Khuyến cáo (2023) của Liên chi Hội Tim mạch Tp. Hồ Chí Minh về chẩn đoán và điều trị bệnh van tim (Phần 11)

Trưởng ban:  PGS.TS. PHẠM NGUYỄN VINH

Tham gia biên soạn:

GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT, PGS.TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ,

TS.BS. TRẦN VŨ MINH THƯ, BS CKII. LÊ THỊ ĐẸP,

BS CKII. TRẦN THỊ TUYẾT LAN, ThS.BS. HUỲNH THANH KIỀU,

ThS.BS. PHẠM ĐỖ ANH THƯ, BS CKI. PHẠM THỤC MINH THỦY

Biên tập: LƯƠNG BÍCH NHUNG, TRẦN THỊ THANH NGA

(…)

20. Những cân nhắc phẫu thuật

Những phẫu thuật đi kèm có thể thích hợp tại thời điểm can thiệp bệnh van tim, để làm giảm nguy cơ chu phẫu (ví dụ: điều trị bệnh mạch vành có ý nghĩa) hoặc cho tối ưu hóa những kết cục lâu dài (ví dụ: thêm phẫu thuật maze cho điều trị rung nhĩ). Cân nhắc có thể cũng đưa ra điều trị bệnh ở mức độ trung bình, để giảm sự cần thiết của mổ lại sau đó, ví dụ: điều trị dãn ĐMC khi có bệnh van ĐMC hai mảnh. Đó thật sự đặc biệt khi có thể tiên đoán sự khó khăn nhất định khi thực hiện mổ lại sau đó, như là trong trường hợp can thiệp van hai lá sau khi thay van ĐMC hoặc ở bệnh nhân đã xạ trị trung thất trước đó, gây ra dính thường nghiêm trọng sau phẫu thuật. Lợi ích của những phẫu thuật đi kèm phải được cân bằng với nguy cơ chu phẫu tiềm tàng do sự phức tạp cộng thêm. Đặc biệt, những can thiệp làm tăng đáng kể thời gian kẹp ĐMC, có thể bị hạn chế ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm hoặc tăng áp phổi nặng. Kéo dài thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, có thể tăng tổn thương thận, nhất là ở những người có rối loạn chức năng thận trước đó. Những phẫu thuật phức tạp hơn có thể cũng đưa ra những nguy cơ đặc biệt ở bệnh nhân với cấu trúc mô lỏng lẻo hoặc thể trạng yếu, và sự cần thiết phải bóc tách nhiều trong giai đoạn mổ lại, có thể giảm sự cân bằng do có thêm nguy cơ khi thực hiện những phẫu thuật kèm theo.

20.1.Đánh giá và điều trị bệnh mạch vành ở bệnh nhân có bệnh van tim

20.1.1. Điều trị bệnh mạch vành ở bệnh nhân thực hiện TAVI

Hình 23. Điều trị bệnh mạch vành ở bệnh nhân thực hiện can thiệp van tim

Bệnh mạch vành thường gặp ở bệnh nhân có hẹp van ĐMC, nhất là người lớn tuổi. Trong kinh nghiệm phẫu thuật, tái tưới máu mạch vành cùng lúc thường phù hợp và ảnh hưởng đến sống còn lâu dài. Có sự tranh luận tái tưới máu mạch vành khi bệnh nhân thực hiện TAVI, mặc dù ảnh hưởng trên kết cục muộn chưa được xác định và có thể không giống như thay van ĐMC bằng phẫu thuật, do sự thống kê nhân khẩu học và bệnh đi kèm khác nhau ở dân số TAVI so với dân số thay van ĐMC bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, ở điểm này, hình ảnh chẩn đoán và cân nhắc tái tưới máu là thích hợp (Hình 23).

Nội dung khuyến cáo

Tỉ lệ mắc bệnh mạch vành ở người hẹp van ĐMC nặng dao động từ 15 -80%⁽²⁵¹⁾ và thay đổi tùy thuộc vào định nghĩa bệnh mạch vành được sử dụng và dân số nghiên cứu⁽²⁵²⁾. Ảnh hưởng của bệnh mạch vành trên kết cục tim mạch còn tranh cãi^(253,254), mặc dù một báo cáo đã chọn ra bệnh mạch vành nặng (được định nghĩa khi điểm SYNTAX trên 22) và can thiệp không hoàn toàn là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong sau TAVI⁽²⁵⁵⁾. Đánh giá giải phẫu mạch vành quan trọng ở người hẹp van ĐMC nặng để loại trừ tắc nghẽn mạch vành. Chụp động mạch vành xâm nhập thường được thực hiện. Ở người có khả năng bệnh mạch vành thấp, chụp CT mạch vành có cản quang⁽²⁵⁶⁾ có giá trị tiên đoán âm tính tốt^(257,258). Ở người có chức năng thận bình thường, kết hợp chụp CT có cản quang mạch vành với đánh giá tuần hoàn ngoại biên và cấu trúc tim được lựa chọn đầu tiên. Tính dự trữ mạch vành khi chụp CT mạch vành có cản quang không thể chẩn đoán hoặc không phát hiện hẹp động mạch vành nặng. Đánh giá chức năng của tổn thương mạch vành bằng phương pháp xâm nhập ở người có chỉ định TAVI, bằng sử dụng FFR hoặc iFR an toàn và khả thi^(259–261). iFR được đặc biệt ưa chuộng vì không cần dùng thuốc dãn mạch và ít bị ảnh hưởng do hẹp van ĐMC, mặc dù những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên công nhận hiệu quả của hai phương pháp này đang được tiến hành.

Không có những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đưa ra trong thực hành lâm sàng về lợi ích và thời điểm PCI ở bệnh nhân thực hiện TAVI. Do đó, quyết định thực hiện PCI được đưa ra dựa vào vô số yếu tố lâm sàng (ví dụ như có triệu chứng đau ngực hoặc thiếu máu cục bộ, khả năng dùng kháng kết tập tiểu cầu kép trước TAVI) và những yếu tố về giải phẫu mạch vành (ví dụ như vị trí và độ phức tạp của tổn thương, tính khả thi của kĩ thuật) và nên được cá thể hóa. Nhìn chung, những nghiên cứu không ngẫu nhiên đề nghị PCI trước TAVI thì an toàn và khả thi, ngay cả ở người có hẹp thân chung⁽²⁴⁸⁾. Theo nhận thức, PCI trước TAVI cũng là thủ thuật an toàn hơn tránh được PCI sau TAVI trong tương lai, đôi khi là một thách thức. PCI giai đoạn trước TAVI cũng thường được thực hiện trong thực hành lâm sàng và liên quan với sử dụng lượng cản quang thấp hơn và ít suy thận hơn PCI cùng lúc với TAVI⁽²⁴⁷⁾, mặc dù thời điểm PCI trước TAVI vẫn còn tranh cãi.

Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã được tiến hành để đưa ra cách điều trị tốt nhất bệnh mạch vành ở người không có bệnh van tim, dựa trên điểm SYNTAX để định nghĩa những người có thể điều trị tối thiểu bằng can thiệp qua da. Nhóm bệnh nhân thường xảy ra biến cố tim mạch chính bao gồm người có bệnh thân chung phức tạp và điểm SYNTAX trên 33⁽²⁴⁹⁾. Theo đó, phẫu thuật thì hợp lý ở những đối tượng này. Trong số những người phẫu thuật thay van ĐMC, can thiệp khi có bệnh mạch vành có ý nghĩa (hẹp trên 50%) đã làm giảm nguy cơ tử vong muộn⁽²⁵⁰⁾.

20.1.2. Điều trị bệnh mạch vành ở bệnh nhân cần phẫu thuật van tim

Nội dung khuyến cáo

Bệnh mạch vành thường gặp ở người có bệnh van tim^(262–265)và làm tăng đau thắt ngực ở người có bệnh van ĐMC ^(264,265). Hiểu biết về giải phẫu mạch vành giúp phân tầng nguy cơ, trực tiếp hướng dẫn can thiệp mạch vành. Tỉ suất mắc bệnh mạch vành rất thấp ở nam dưới 40 tuổi và phụ nữ chưa mãn kinh không có yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch^{(263,266–268)} hoặc tiền sử xạ trị trung thất⁽²⁶⁹⁾.

Hở van hai lá chức năng xảy ra người có cấu trúc lá van và dây chằng bình thường, do rối loạn chức năng thất trái, bao gồm rối loạn vận động vùng hoặc dãn toàn bộ thất trái gây dịch chuyển vị trí cơ nhú, co kéo lá van, dãn vòng van, và giảm lực đóng van do giảm co bóp thất trái^(270–272). Vì rối loạn chức năng thất trái này có thể do bệnh mạch vành và đi kèm thiếu máu cục bộ cơ tim, đánh giá giải phẫu mạch vành cần thiết để chẩn đoán và giúp lựa chọn phương pháp can thiệp.

Chụp CT mạch vành có cản quang được thay thế chụp mạch vành bằng thông tim ở những bệnh nhân có khả năng bệnh mạch vành thấp đến trung bình, trước phẫu thuật van tim⁽²⁷³⁾.  Những bệnh nhân đang có triệu chứng của cơn đau thắt ngực, có thiếu máu cục bộ cơ tim, hoặc có tiền sử bệnh mạch vành, nên được chụp mạch vành bằng thông tim. Những nghiên cứu gần đây, thường đánh giá trước TAVI, đã chứng minh độ nhạy chẩn đoán trên 90%, độ đặc hiệu 60 – 90%^{(274,275,280,281)}, và độ chính xác trên 90%⁽²⁸¹⁾. Chụp CT mạch vành có cản quang có thể an toàn hơn chụp mạch vành bằng thông tim ở những dân số bệnh nhân chọn lọc, như là những người có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc sùi trên van ĐMC. Tuy nhiên, hình ảnh trên CT mạch vành dương tính, được định nghĩa có bệnh mạch vành thượng tâm mạc, cần được xác định bằng chụp mạch vành xâm nhập, để thiết lập sự cần thiết của CABG. Nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ và suy thận vì tiêm thuốc cản quang nên được cân nhắc.

Hiện diện bệnh mạch vành không chính xác đã ảnh hưởng xấu cả đến kết cục chu phẫu^(282,283) và kết cục muộn sau phẫu thuật van tim⁽²⁵⁰⁾. Do đó, CABG đồng thời đã được ưu chuộng. Những nghiên cứu CABG cùng lúc tại thời điểm phẫu thuật van tim đã chứng minh rất ít hoặc không có ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong cấp chu phẫu, mặc dù thời gian kẹp ĐMC và chạy tuần hoàn tim phổi kéo dài. Hơn nữa, kết hợp CABG và phẫu thuật van tim giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu, và tái tưới máu không hoàn toàn làm rối loạn chức năng tâm thu thất trái nhiều hơn sau phẫu thuật và giảm tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật khi so sánh với bệnh nhân được tái tưới máu hoàn toàn. Hơn một thập kỉ qua, những kĩ thuật bảo tồn cơ tim cải tiến, đã làm giảm tỉ lệ tử vong phẫu thuật chung, và đã trở thành thực hành chuẩn để bắc cầu tất cả những tổn thương mạch vành có ý nghĩa, khi có thể, ở những bệnh nhân phẫu thuật van tim. Ở bệnh nhân hẹp có ý nghĩa động mạch liên thất trước, cầu động mạch ngực trong trái nên được sử dụng nếu có thể. PCI theo sau sửa hoặc thay van tim đã được báo cáo được ưa chuộng nhưng hạn chế ở bệnh nhân có nguy cơ cao khi tiếp cận phẫu thuật kết hợp⁽²⁷⁹⁾.

 20.2. Điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân có bệnh van tim

Hình 24. Điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân có bệnh van tim ⁽¹⁾

Ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật van tim, có rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ có triệu chứng, phẫu thuật maze cùng lúc với hoặc không với bít/ cắt bỏ tiểu nhĩ trái, là điều trị  được chứng minh cho rối loạn nhịp nhĩ, nhưng cần uống kháng đông ít nhất 3 tháng sau phẫu thuật (Hình 24).

Nội dung khuyến cáo

Cắt đốt bằng phẫu thuật, bao gồm cô lập tĩnh mạch phổi và phẫu thuật maze tại thời điểm phẫu thuật van tim và những phẫu thuật tim hở khác, đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu để giảm tái phát rung nhĩ^(288–294). Nhiều tiếp cận cô lập tĩnh mạch phổi và phẫu thuật maze nhĩ trái, nhĩ phải, và hai nhĩ cải biên, đã có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, với nguy cơ xảy ra biến chứng phẫu thuật cao hơn và phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn^(284–287). Những kết cục xấu này, đi kèm với thiếu những dữ kiện từ những nghiên cứu ngẫu nhiên lớn nhằm xác định tử vong và lợi ích đột quỵ, nên được bàn bạc với bệnh nhân.

Phẫu thuật maze được đề cập đến là phẫu thuật tạo ra tổn thương hai nhĩ do kĩ thuật “cắt và khâu” hoặc kĩ thuật cắt đốt mô bằng năng lượng lạnh hoặc sóng tần số radio. Chú ý rằng, thuật ngữ “maze” thường được áp dụng không chặt chẽ với nhiều thay đổi của tổn thương gốc, mà có thể ít hiệu quả. Khi thực hiện co lập tĩnh mạch phổi hoàn toàn, thường nhất là kết hợp không những với sửa hoặc thay van hai lá, mà còn kết hợp với phẫu thuật van động mạch chủ hoặc van ba lá, phẫu thuật maze có đủ khả năng làm mất rung nhĩ, với hiệu quả tương tự với tiếp cận qua catheter^{(284,285,295–297,306)}. bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật maze tại thời điểm phẫu thuật hở van hai lá, có tỉ lệ mắc rung nhĩ tái phát thấp hơn người không thực hiện phẫu thuật maze⁽²⁹⁴⁾. Ở bệnh nhân rung nhĩ tái phát, có chỉ định phẫu thuật sửa hở van hai lá, cắt đốt qua catheter tốt nhất nên được trì hoãn, ưu tiên phẫu thuật maze cùng lúc, do đó tránh được biến chứng nặng của cắt đốt bằng catheter và phẫu thuật lần hai cho bệnh nhân.

Giảm huyết khối thuyên tắc đã được chứng minh khi cột hoặc cắt bỏ tiểu nhĩ trái, mặc dù lợi ích ít rõ ràng ở những người vẫn duy trì kháng đông^(298–301). Ngưng thuốc kháng đông uống cũng đã có liên quan với đột quỵ muộn, nhấn mạnh rằng tiểu nhĩ trái không phải là nguồn duy nhất của tất cả huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ. Do đó, không có đủ dữ kiện ủng hộ ngưng thuốc kháng đông thường quy ở bệnh nhân rung nhĩ, người đã cột hoặc cắt bỏ tiểu nhĩ trái.

Cắt đốt rung nhĩ bằng sóng tần số radio hoặc năng lượng lạnh hoặc những đường khâu trong nhĩ, dẫn đến môi trường tạo huyết khối nội mạc, và thêm vào đó, bít tiểu nhĩ trái bằng phẫu thuật có thể không hoàn toàn^(302–304). Trong phạm vi loạn nhịp tim, thao tác trong nhĩ trái, và đờ nhĩ trái sau sốc điện hoặc phá rung, chức năng cơ học của nhĩ có thể chậm hồi phục. Hậu quả là tình trạng ứ trệ và tổn thương nội mạc dễ tạo huyết khối, dẫn đến nguy cơ đột quỵ cho bệnh nhân. Dữ kiện sổ bộ không ngẫu nhiên, cho thấy đột quỵ trong 3 tháng đầu sau cắt đốt bằng catheter, xảy ra chủ yếu do ngưng kháng đông uống⁽³⁰³⁾. Cả hướng dẫn của Mỹ và châu Âu đối với cắt đốt bằng catheter, khuyến cáo (chỉ dựa vào ý kiến chuyên gia), kháng đông trong giai đoạn chu phẫu, khi nội mạc lành dần sau cắt đốt. Tương tự, bệnh nhân đã cắt đốt bằng phẫu thuật, nên được điều trị kháng đông ít nhất 3 tháng, bất kể điểm CHA₂DS₂– VASc. Kháng đông sau đó nên dựa vào đánh giá sự tái phát của rung nhĩ theo thang điểm CHA₂DS₂-VASc. Kháng đông cũng nên dùng ít nhất 3 tháng sau cột hoặc cắt bỏ tiểu nhĩ trái. bệnh nhân có van sinh học, thuốc kháng vitamin K là thuốc kháng đông được ưa chuộng trong 3 tháng đầu.

Tỉ lệ cao hơn tái phát rung nhĩ sớm ở bệnh nhân bít hoặc cắt bỏ tiểu nhĩ trái đã được chứng minh⁽³⁰⁵⁾. Cùng với nhận thức rằng hầu hết bệnh nhân không xuất hiện rung nhĩ sau phẫu thuật, bít tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân không có rung nhĩ trước đó có thể không được khuyến cáo. Không có lợi ích về phòng ngừa đột quỵ đã được thấy ở nhóm bệnh nhân không có tiền sử rung nhĩ trước đó.

21. Phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân bệnh van tim

21.1. Chẩn đoán

• Phẫu thuật ngoài tim làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch chu phẫu ở bệnh nhân có bệnh van tim nặng. Người bệnh trước khi phẫu thuật ngoài tim nên được đo điện tim và siêu âm tim khi:
  • Tiền sử biết có bệnh van tim trước đây.
  • Có triệu chứng suy tim hoặc nghe có âm thổi bất thường ở tim nghi ngờ bệnh van tim
  • Người lớn tuổi kèm có yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá,…

Đánh giá nguy cơ phẫu thuật ngoài tim trên bệnh nhân có bệnh van tim cần dựa vào:

• Loại phẫu thuật đó có nguy cơ thấp, trung bình hay cao
• Van tim nào bị tổn thương, độ nặng, phân xuất tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi
• Triệu chứng cơ năng (NYHA) và khả năng gắng sức của người bệnh

Trường hợp bệnh nhân hẹp van nặng (van hai lá, van ĐMC), có triệu chứng cơ năng có chỉ định mổ hoặc can thiệp van tim trước khi mổ ngoài tim chương trình. Hở van hai lá, hở van ĐMC thường dung nạp tốt hơn, nhưng người bệnh có nguy cơ suy tim sau mổ tăng.

Bệnh nhân cần phẫu thuật ngoài tim cấp cứu, có bệnh van tim đi kèm nên được phẫu thuật dưới sự theo dõi chặt chẽ về mặt huyết động. Đối với phẫu thuật chương trình thì cân nhắc can thiệp bệnh van tim trước dựa vào triệu chứng cơ năng, độ nặng của bệnh, phân xuất tống máu thất trái và áp lực động mạch phổi.

21.2. Điều trị bệnh nhân có triệu chứng

Tất cả bệnh nhân có bệnh van tim nặng có chỉ định điều trị can thiệp theo hướng dẫn (sửa hoặc thay van) dựa trên triệu chứng cơ năng, độ nặng của bệnh thì nên can thiệp van tim trước khi phẫu thuật chương trình ngoài tim (loại I – MCC C).

Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng có chỉ định can thiệp van ĐMC bằng phẫu thuật hay qua thông tim trước khi mổ chương trình ngoài tim.

Hẹp van hai lá nặng (dưới 1,5 cm²), hẹp van hai lá nặng có triệu chứng hoặc có tăng áp động mạch phổi (PAPs trên 50 mmHg) có chỉ định nong van bằng bóng hoặc phẫu thuật sửa/thay van hai lá trước khi mổ ngoài tim.

Hở van ha lá nặng, hở van ĐMC nặng có triệu chứng hoặc PSTM giảm có chỉ định mổ van tim trước khi phẫu thuật ngoài tim.

21.3. Điều trị bệnh nhân không triệu chứng

Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng, chức năng tâm thu thất trái bình thường, cần phẫu thuật ngoài tim đối với loại phẫu thuật có nguy cơ trung bình hoặc thấp thì có thể mổ ngoài tim được nhưng lưu ý huyết động sau mổ do tăng nguy cơ suy tim sau phẫu thuật (loại IIa – MCC B).

Bệnh nhân hẹp van hai lá hậu thấp không triệu chứng, mức độ trung bình trở lên, áp lực ĐMP tâm thu dưới 50 mmHg có thể thực hiện phẫu thuật chương trình ngoài tim (loại IIa – MCC C).

Hở van hai lá trung bình đến nặng, không triệu chứng, chức năng tâm thu thất trái bình thường, áp lực ĐMP tâm thu dưới 50 mmHg, có thể mổ chương trình ngoài tim được (loại IIa – MCC C).

Hở van ĐMC trung bình đến nặng không triệu chứng, chức năng tâm thu thất trái bình thường có thể thực hiện mổ chương trình ngoài tim (loại IIa – MCC C).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1, Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):e25-e197. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.018

2. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(1):1-23. https://doi.org/10.1016/J.ECHO.2008.11.029
3. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010;11(4):307-332. https://doi.org/10.1093/EJECHOCARD/JEQ031
4. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):303-371. https://doi.org/10.1016/J.ECHO.2017.01.007
5. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Recommendations on the Echocardiographic Assessment of Aortic Valve Stenosis: A Focused Update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):372-392. https://doi.org/10.1016/J.ECHO.2017.02.009
6. Currie PJ, Seward JB, Reeder GS, et al. Continuous-wave Doppler echocardiographic assessment of severity of calcific aortic stenosis: a simultaneous Doppler-catheter correlative study in 100 adult patients. Circulation. 1985;71(6):1162-1169. https://doi.org/10.1161/01.CIR.71.6.1162
7. Medvedofsky D, Maffessanti F, Weinert L, et al. 2D and 3D Echocardiography-Derived Indices of Left Ventricular Function and Shape: Relationship With Mortality. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(11):1569-1579. https://doi.org/10.1016/J.JCMG.2017.08.023
8. Quiñones MA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15(2):167-184. https://doi.org/10.1067/MJE.2002.120202
9. Habib G, Lancellotti P. The 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36(44):3036-3037. https://doi.org/10.1093/EURHEARTJ/EHV488
10. Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation. 2005;111(24):3290-3295. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.495903
11. Rosenhek R, Iung B, Tornos P, et al. ESC Working Group on Valvular Heart Disease Position Paper: assessing the risk of interventions in patients with valvular heart disease. Eur Heart J. 2012;33(7). https://doi.org/10.1093/EURHEARTJ/EHR061

(….)