Hội chứng Takotsubo – Ca lâm sàng và tổng quan y văn

ThS. LÊ THỊ LAN HƯƠNG, BS CK I. TRẦN CÔNG TRÌNH,

BS CKI. TÔ KHẢI LIÊL, PGS. TS. BS. PHẠM NGUYỄN VINH

Bệnh viện đa khoa Tâm Anh, TP.Hồ Chí Minh

TÓM TẮT

Tổng quan: Hội chứng Takotsubo hay còn được gọi là bệnh cơ tim do stress, thường có biểu hiện tượng tự hội chứng mạch vành cấp với các triệu chứng xảy ra cấp tính như đau thắt ngực hoặc khó thở. Đặc điểm của bệnh cơ tim Takotsubo là rối loạn vận động vùng có thể hồi phục, không tuân theo chi phối mạch vành và đa phần không liên quan đến tắc nghẽn động mạch vành. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), hội chứng Takotsubo không còn được phân loại là nhồi máu cơ tim với động mạch vành không tắc nghẽn (MINOCA) mà được coi là bệnh lý riêng được chẩn đoán bằng chụp thất đồ, siêu âm tim và cộng hưởng từ tim. Siêu âm tim qua thành và chụp động mạch vành xâm lấn cộng với tâm thất đồ để loại trừ nhồi máu cơ tim cấp trong giai đoạn cấp tính ngực là phương thức hình ảnh được lựa chọn đầu tay. Hiện nay, MRI tim (CMR) là phương tiện phù hợp để đánh giá bệnh nhân Takotsubo và giúp chẩn đoán phân biệt các trường hợp đau ngực khác như MINOCA hoặc viêm cơ tim, đồng thời tìm biến chứng ở trong giai đoạn cấp tính.

Báo cáo ca lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 76 tuổi, nhập viện để phẫu thuật gãy xẹp đốt sống L1 thắt lưng. Tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2 điều trị liên tục. Sau phẫu thuật bắt vít cột sống 5 ngày, bệnh nhân nôn ói, kèm đau ngực vã mô hôi. Điện tâm đồ ghi nhận sóng T âm sâu lan tỏa từ V1 – V6 kèm ST chênh xuống ở DII và aVF, và diễn tiến động học. Xét nghiệm cho thấy men tim Troponin I – hs tăng động học, NT-pro BNP tăng. Siêu âm tim ghi nhận vô động vùng mỏm, giảm động toàn bộ vùng giữa các thành. Chụp mạch vành ghi nhận các nhánh mạch vành bình thường, không hẹp. Bệnh nhân được chụp MRI tim xác chẩn bệnh cơ tim Takotsubo. Bệnh nhân được điều trị suy tim theo hướng dẫn và cải thiện sau 1 tuần điều trị.

Kết luận: Theo khuyến cáo của ACC/AHA, bệnh cơ tim Takotsubo là bệnh cơ tim duy nhất có thể hồi phục. Và nên chỉ định CMR trong chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân Takotsubo. CMR cung cấp thông tin đầy đủ và chi tiết về rối loạn vận động vùng, đặc tính hóa mô cơ tim, đánh giá biến chứng, cũng như chẩn đoán phân biệt các trường hợp đau ngực cấp, rất quan trọng đối với việc ra quyết định điều trị.

Từ khóa: Bệnh cơ tim Takotsubo, Cộng hưởng từ tim

I. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 76 tuổi, tiền căn tăng huyết áp – đái tháo đường típ 2- rối loạn lipid máu, điều trị liên tục. Bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật gãy xẹp thân sống thắt lưng L1. Sau phẫu thuật 05 ngày, bệnh nhân đau ngực kèm nôn ói. Khám lâm sàng tại thời điểm đó ghi nhận: mạch = 75 lần/ phút, huyết áp = 135/65 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, Sp02 95%/ khí trời. Bệnh nhân than đau ngực lan lên vai kèm nôn ói nhiều lần, không sốt, không khó thở. Khám lâm sàng bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không phù, tim đều không âm thổi, phổi không ran, bụng mềm, không điểm đau khu trú. Điện tâm đồ 2 lần cách nhau 6 giờ ghi nhận động học với sóng T âm sâu lan tỏa từ V2 – V6, D1 aVL và ST chênh xuống 0.5mm ở chuyển đạo D2 + aVF, kèm R cụt từ V1 – V3. Men tim Troponin T-hs tăng từ 127 – 144 ng/L.

Hình 1: Động học trên điện tâm đồ

 XQ không ghi nhận tổn thương nhu mô phổi

Hình 2: XQ ngực thẳng

Siêu âm tim ghi nhận giảm động nặng toàn bộ vùng giữa – mỏm các thành thất trái, kèm tăng động vùng đáy, chức năng tâm thu thất trái giảm với LVEF # 30%.

Hình 3: Mặt cắt 3 buồng trên siêu âm tim: Giảm động vùng giữa – mỏm toàn bộ thành thất trái, tăng động vùng mỏm

Hình 4: Khảo sát biến dạng cơ tim theo chiều dọc ( GLS) ghi nhận: giảm độ biến dạng cơ tim với GLS 4 buồng: -13.5%, GLS 2 buồng : – 10.5%, GLS  3 buồng -11.1%.

Bệnh nhân được chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên – Hậu phẫu mổ bắt vít qua cuống sống ngày 5, được điều trị: Lovenox, ASA, Lipitor và chụp mạch vành khẩn.

Kết quả chụp mạch vành ghi nhận: không hẹp các nhánh mạch vành, cầu cơ LAD II gây hẹp # 30- 40% đường kính thì tâm thu.

Hình 5: Hình ảnh chụp mạch vành

Bệnh nhân ghi nhận có tình trạng nhiễm trùng tiểu, với  bilan nhiễm trùng tăng ( như bảng) và xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu ghi nhận: bạch cầu (+++), Nitrit (-). Cấy nước tiểu giữa dòng ghi nhận E.coli. Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh Ciprofloxacin trong suốt quá trình điều trị.

Bảng 1: Diễn biến cận lâm sàng trong quá trình điều trị

Với bệnh cảnh lâm sàng cấp tính, biến đổi động học ECG, tăng men tim, giảm động các thành tim trên siêu âm nhưng chụp mạch vành không ghi nhận tắc nghẽn mạch vành. Bệnh nhân được chụp CMR để xác chẩn với nhiều chẩn đoán phân biệt khác nhau như: MINOCA, viêm cơ tim hay Takotsubo.

Kết quả CMR ghi nhận: Thất trái không dãn, giảm động toàn bộ vùng giữa – mỏm các thành. Chức năng co bóp thất trái giảm LVEF 42%. Phù cơ tim vùng giữa – mỏm trên hình T2 STIR và T2 mapping, tăng bề dày cơ tim tại vùng bị phù. Tổn thương cơ tim tại vùng này với tăng thời gian thư giãn cơ tim trên T1 mapping, và tăng nhẹ thể tích ngoại bào. Không ghi nhận tăng tín hiệu muộn trên hình ngấm thuốc Gadolinium thì muộn.

Hình 6: Phù cơ tim vùng giữa – mỏm trên hình T2-STIR: vùng cơ tim phù tăng tín hiệu (sáng) hơn so với cơ tim vùng đáy và cơ vân lân cận

Hình 7: T1-T2 mapping Tăng tín hiệu cơ tim vùng giữa – mỏm (tương ứng vùng cơ tim phù) so với vùng đáy

Hình 8: Không ghi nhận tổn thương trên hình LGE

Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, lâm sàng cải thiện và bilan nhiễm trùng giảm. Siêu âm tim sau 01 tuần ghi nhận chức năng thất trái cải thiện và hồi phục sau 06 tháng.

Hình 9: Siêu âm tim theo dõi sau 01 tuần và 6 tháng

II. TỔNG QUAN Y VĂN

1. Định nghĩa

Hội chứng Takotsubo (TTS) hay còn gọi bệnh cơ tim do stress, thường có biểu hiện tượng tự hội chứng mạch vành cấp (ACS) với các triệu chứng xảy ra cấp tính như đau thắt ngực hoặc khó thở ^1,2, những dấu hiệu mới xuất hiện trên điện tâm đồ (ECG) (như biến đổi ST – T bệnh lý, hoặc QT dài)³ và tăng các dấu ấn sinh học (Troponin, peptide bài niệu)⁴. Hội chứng này lần đầu tiên được mô tả vào đầu những năm 1990 bởi tác giả Sato và cộng sự tại Nhật Bản, sau đó được các tác giả khác báo cáo ở châu Âu và trên toàn thế giới^5,6. Đặc tính duy nhất của TTS là rối loạn vận động vùng ( RMWA) có thể hồi phục, không tuân theo chi phối mạch vành và đa phần không liên quan đến bệnh lý tắc nghẽn động mạch vành (CAD)⁷. TTS thường hồi phục sớm ngay sau khi khỏi phát, tuy nhiên một số trường hợp rối loạn chức năng tim nghiêm trọng, khả năng hồi phục kéo dài, có thể xảy ra trong vòng vài tuần đến vài tháng và đi kèm với các biến chứng đe dọa tính mạng tiềm ẩn trong giai đoạn cấp tính như suy tim nặng, sốc tim cũng như rối loạn nhịp tim⁸.

Năm 2004, các tác giả từ Mayo Clinic đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Takotsubo, gồm 4 tiêu chuẩn như sau:

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Takotsubo của Mayo Clinic 2004

Năm 2018, đồng thuận quốc tế từ các chuyên gia về hội chứng Takotsubo (InterTAK), đã công bố các tiêu chuẩn chẩn đoán mới cho TTS, có thay đổi đáng kể so với tiêu chuẩn Mayo Clinic năm 2004, cụ thể như sau:

Năm 2006, TTS đã được đưa vào phân loại bệnh cơ tim của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ như một bệnh cơ tim nguyên phát mắc phải, với các tình trạng như bệnh cơ tim do viêm, bệnh cơ tim chu sinh và nhịp tim nhanh, phản ánh hiểu biết hạn chế về sinh lý bệnh tại thời điểm đó⁹. Năm 2008, đồng thuận từ Hiệp hội Tim mạch Châu Âu đã liệt kê TTS thuộc danh mục nhóm “ không phân loại” –  “unclassifed”, cùng với bệnh cơ tim không lèn chặt¹⁰. Tỷ lệ mắc TTS được ước tính chiếm khoảng 2% của tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán ban đầu hội chứng vành cấp, và ở phụ nữ tỉ lệ này cao hơn chiếm khoảng 5%. Các nghiên cứu phân tích cho thấy TTS được chẩn đoán trong khoảng 0,02% tổng số ca nhập viện ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh đã tăng theo thời gian gần 20 lần từ năm 2006 đến năm 2012. Sự gia tăng này có thể là do nhận thức và hiểu biết bệnh tăng lên và do đó chẩn đoán chính xác hơn.

Trong hướng dẫn mới nhất của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), TTS không còn được phân loại là nhồi máu cơ tim với động mạch vành không tắc nghẽn (MINOCA)¹¹ mà được coi là bệnh lý riêng được chẩn đoán bằng chụp thất đồ, siêu âm tim và CMR. Với biểu hiện lâm sàng cấp tính, trong quá trình loại trừ bệnh mạch vành tắc nghẽn (CAD) bằng chụp mạch vành xâm lấn qua da, TTS thường được chẩn đoán đồng thời bằng chụp thất đồ kèm với rối loạn vận động vùng đặc trưng. Trong báo cáo trường hợp lâm sàng đầu tiên, rối loạn vận động vùng đặc trưng của TTS là giảm động toàn bộ vùng giữa – mỏm và tăng động vùng đáy, các nhà nghiên cứu tại Nhật Bản nhớ đến bẫy bạch tuộc truyền thống và đặt tên bệnh là “Takotsubo” – Hình 10.

Hình 10: Hình chụp tâm thất trái: A : cuối tâm trương B: cuối tâm thu – giảm động vùng mỏm và tăng co bóp ở vùng đáy C: Hình giỏ Takotsubo với đáy tròn cổ hẹp tại Nhật Bản

Và tùy thuộc vào vị trí liên quan đến mô cơ tim choáng váng (stuning) và tăng co thắt, người ta có thể phân biệt bốn loại hình thái chính (Hình 11) gồm: phình vùng giữa – mỏm tim, phình vùng giữa thất trái, phình vùng đáy- giữa tim,và phình khu trú thành thất. Tuy nhiên các trường hợp phình khu trú khá hiếm gặp.

Hình 11: Các kiểu hình lâm sàng của Takotsubo¹

Hơn nữa, các dữ liệu nghiên cứu lớn cho thấy 80% bệnh nhân TTS là phụ nữ mãn kinh¹². Hiện nay, sinh lý bệnh của TTS chưa thật sự rõ ràng. Nhưng trong hầu hết các trường hợp,yếu tố khởi kích là cảm xúc và các chuyên gia xem các kích thích giao cảm làm tăng quá mức catecholamine dẫn đến suy yếu vi tuần hoàn mạch vành¹³ cộng với các vùng não cụ thể được kích hoạt là cơ chế sinh lý được chấp thuận nhiều nhất⁶. Phân loại InterTAK của Ghadri và cs phân chia chi tiết hơn các loại yếu tố khởi kích, với hai phần ba số bệnh nhân trải qua căng thẳng về cảm xúc cấp tính (loại I) và ít gặp hơn về thể chất (loại II) nhưng cũng có một phần ba số bệnh nhân biểu hiện bệnh mà không có yếu tố khởi kích (loại III)⁶.

Bảng 3: Phân loại InterTAK dựa trên các yếu tố khởi kích⁶

2. Sinh lý bệnh¹⁴

Hầu hết bệnh nhân bị bệnh cơ tim Takotsubo đã trải qua sinh thiết cơ tim đều cho thấy kết quả tương tự nhau: thâm nhiễm mô kẽ bao gồm chủ yếu là tế bào lympho đơn nhân, bạch cầu và đại thực bào; xơ hóa cơ tim; và các dải co kéo (contraction band) có hoặc không có hoại tử tế bào cơ tim. Những thay đổi viêm và dải cơ co kéo giúp phân biệt bệnh cơ tim Takotsubo với hoại tử thường gặp trong nhồi máu cơ tim do tắc động mạch vành. Tuy nhiên, cơ sở sinh lý bệnh chính xác của kiểu hình co bóp đặc biệt trong bệnh cơ tim Takotsubo vẫn cần được làm sáng tỏ. Một vài giả thuyết được đưa ra gồm:

2.1 Co thắt các mạch vành thượng mạc

Rối loạn chức năng thất trái hoặc hai thất hồi phục có thể là kết quả của co thắt động mạch vành thượng mạc và choáng váng cơ tim. Sau khi co thắt mạch vành, lưu lượng máu mạch vành bị suy giảm do vỡ mảng xơ vữa nguy cơ cao được đề xuất là nguyên nhân có thể gây ra bệnh cơ tim Takotsubo. Tuy nhiên co thắt các động mạch vành thượng mạc và vùng cơ tim choáng váng kèm theo sẽ không giải thích được sự khác biệt giữa giảm động nặng vùng mỏm nhưng chỉ tăng nhẹ nồng độ men tim, và sau khi vỡ mảng bám trong một động mạch vành, rối loạn vận động vùng sẽ không vượt quá vùng chi phối mạch vành. Hơn nữa, bất thường ECG dường như khác nhau giữa bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính và Takotsubo, mặc dù ECG không có đủ giá trị dự đoán để phân biệt bệnh cơ tim Takotsubo với hội chứng mạch vành cấp tính ở từng bệnh nhân. Ngoài ra, cơ tim choáng váng do thiếu máu cục bộ không tạo ra những thay đổi mô học thường thấy trong bệnh tim Takotsubo. Cuối cùng, co thắt động mạch vành tự phát hoặc cảm ứng (inducible) không có trong hầu hết các trường hợp bệnh Takotsubo. Theo đó, choáng váng cơ tim do co thắt động mạch vành thượng mạc dường như không gây ra bệnh Takotsubo.

2.2 Suy giảm tuần hoàn vi mạch vành

Ở những bệnh nhân TTS, bất thường vận động vùng thất trái xảy ra ở diện rộng ở vùng mỏm tim và các bất thường là động học (dynamic) chứ không phải cố định, một số tác giả đưa ra giả thuyết rối loạn trong tuần hoàn vi mạch vành có thể xảy ra. Nhiều nghiên cứu của đã ghi nhận tình trạng này. Kume và cộng sự¹⁵ ghi nhận rối loạn tuần hoàn vi mạch vành. Tiếp theo, Yoshida và cộng sự¹⁶ đã báo cáo tưới máu mạch vành bị suy giảm và bất thường chuyển hóa cơ tim nghiêm trọng ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim Takotsubo trên cơ sở kết quả chụp PET-CT với hoặc PET với 18F-fluorodeoxyglucose. Sau đó, Elesber và cộng sự¹⁷ đã chứng minh rằng rối loạn chức năng vi mạch ở bệnh nhân TTS chiếm một tỉ lệ đáng kể và ghi nhận mối tương quan giữa rối loạn chức năng vi mạch và mức độ nghiêm trọng của hoại tử cơ tim và bất thường ECG. Tóm lại, những nghiên cứu này cho thấy các bất thường vi tuần hoàn mạch vành có thể đi kèm với bệnh cơ tim Takotsubo. Tuy nhiên, sự liên quan này không ngụ ý mối quan hệ nhân quả. Ví dụ, khả năng vẫn là các bất thường vi tuần hoàn là kết quả của sự gia tăng sức căng thành cơ học (mechanical wall stress) do hậu quả của phình mỏm.

2.3 Độc tính của Catecholamine lên tim

Wittstein và cs¹⁸ đã so sánh nồng độ catecholamine trong huyết tương giữa một nhóm 13 bệnh nhân TTS kèm phình mỏm thoáng qua và một nhóm gồm 7 bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp tính (Killip III). Kết quả ghi nhận nồng độ trong huyết tương của epinephrine và norepinephrine đã tăng đáng kể ở những bệnh nhân mắc Takotsubo. Các tác giả cho rằng nồng độ catecholamine tăng cao có thể là yếu tố gây bệnh chính. Nồng độ catecholamine huyết tương cao ở bệnh nhân u tủy thượng thận (pheochromocytoma) là một trong những nguyên nhân gây ra bệnh Takotsubo. Tuy nhiên, gia tăng nồng độ catecholamine không được tìm thấy một cách rõ ràng ở toàn bộ những bệnh nhân mắc hội chứng này.

Những thay đổi mô học cơ tim trong bệnh cơ tim Takotsubo rất giống với những thay đổi được thấy trong độc tính tim do catecholamine ở cả động vật và người. Những thay đổi này khác với hoại tử tim do thiếu máu cục bộ, bao gồm hoại tử dải co thắt (contraction band necrosis), thâm nhiễm bạch cầu trung tính và xơ hóa. Những phát hiện này có thể phản ánh hậu quả của nồng độ Ca2+ nội bào cao, và người ta đã đề xuất rằng quá tải Ca2+ trong các tế bào cơ tim, gây ra rối loạn chức năng hai thất trong nhiễm độc tim do catecholamine. Mặc dù suy tim lan tỏa có thể tạo ra nồng độ catecholamine lưu hành cao, tuy nhiên mức độ này gần như không cao như trong bệnh cơ tim Takotsubo và sẽ không giải thích được mô hình Takotsubo.

Bởi vì epinephrine trong hệ tuần hoàn có tác dụng nội tiết trên tim mạnh hơn nhiều so với norepinephrine, bệnh Takotsubo đặc biệt có thể phản ánh độc tính do epinephrine gây ra. Đôi khi kích thích đồng thời nội tiết tố thần kinh tim và adrenalin tủy thượng thận có thể xảy ra, và sự kết hợp này thường đi kèm với cảm xúc đau buồn. Lyon và cộng sự đã đưa ra giả thuyết rằng nồng độ epinephrine lưu hành cao có thể kích hoạt sự chuyển đổi tín hiệu nội bào tế bào cơ tim sau khi chiếm giữ  2-adrenoceptor từ protein Gs sang khớp nối protein Gi.

2.4 Choáng váng cơ tim qua cơ chế thần kinh

Các bất thường về chức năng và biến đổi ECG trong bệnh cơ tim Takotsubo có thể phản ánh sự kích hoạt của các cơ chế thần kinh trung ương tương tự như các cơ chế trong xuất huyết dưới nhện. Bệnh lý nội sọ có thể tạo ra những tổn thương mô bệnh học cơ tim tương tự như trong bệnh cơ tim Takotsubo. Bởi vì vùng đáy tim có hàm lượng norepinephrine cao và còn ở mỏm thì mật độ dây thần kinh giao cảm lớn hơn, do đó thoạt nhìn, kích thích giao cảm tim sẽ không giải thích được sự phình mỏm đặc trưng cho bệnh cơ tim Takotsubo. Tuy nhiên, mỏm thất trái chứa nồng độ thụ thể giao cảm (adrenoceptor) cao hơn. Do đó, phản ứng của cơ tim đối với kích thích giao cảm được bắt nguồn từ mỏm. Ngoài ra, cắt giao cảm tim ngăn ngừa tổn thương tim qua trung gian não. Do đó, bệnh Takotsubo có thể phản ánh cơ tim bị choáng váng từ một nguồn thần kinh.

Các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy giảm đáp ứng inotropic với norepinephrine trong trường hợp bệnh cơ tim do catecholamine có liên quan đến việc giảm số lượng thụ thể beta-aderoceptor. Do đó, bệnh cơ tim takotsubo có thể do sự kết hợp của hoại tử cơ tim và giảm đáp ứng của thụ thể beta-aderoceptor với nồng độ catecholamine cao. Trái tim là một trong số các cơ quan của cơ thể phụ thuộc vào sự hấp thu tế bào thần kinh để bất hoạt catecholamine trong dịch ngoại bào. Nồng độ catecholamine lưu hành cao trong máu như trong u tủy thượng thận có thể can thiệp vào quá trình hấp thu tế bào thần kinh và sự tăng cường của thụ thể  giao cảm (adrenoceptor) trên các tế bào cơ tim. Những phát hiện này giúp giải thích tại sao cảm xúc đau buồn sẽ gây ra độc cho tim do nồng độ catecholamine huyết tương cao mặc dù được đưa đến tất cả các cơ quan qua máu động mạch.

Tóm lại, các nghiên cứu sinh lý bệnh đã chỉ ra rằng phình mỏm đặc trưng cho bệnh Takotsubo là do độc tính của nồng độ catecholamine cao, không phải do co thắt động mạch vành hoặc bệnh vi mạch. Kiểu hình rối loạn chức năng thất trái có thể là kết quả của vỡ tế bào cơ tim và mất các thụ thể beta-receptor. Nguyên nhân đầu tiên sẽ là do thần kinh, với những cảm xúc đau buồn đột ngột, bất ngờ, nghiêm trọng. Sự khác biệt của từng cá thể trong giải phẫu thần kinh giao cảm tim hoặc sự phân bố của các thụ thể adrenoreceptor có thể ảnh hưởng đến một vài vùng cơ tim thất trái. Trong trường hợp TTS kèm phình mỏm điển hình, nồng độ norepinephrine cục bộ cao làm tăng động vùng đáy, làm tăng áp lực cơ học trên thành và do đó làm tăng áp lực cuối tâm trương và tăng BNP.

Hình 12: Phân bố thụ thể epinephrine trên cơ tim¹⁹

3. Các phương thức chẩn đoán hình ảnh trong hội chứng Takotsubo

3.1 Chụp mạch vành và thất đồ

Đa phần biểu hiện lâm sàng là STEMI hoặc NSTEMI nguy cơ cao, bệnh nhân TTS bắt buộc cần chụp động mạch vành để loại trừ nhồi máu cơ tim theo hướng dẫn hiện hành^20,21. Tuy nhiên, các bác sĩ can thiệp phải xác định có hay không sự bất tương hợp giữa tưới máu – co bóp cơ tim, để có thể phân biệt AMI và TTS chính xác, vì 23% bệnh nhân TTS có kèm CAD tắc nghẽn và thậm chí 41% kèm CAD không tắc nghẽn²². Theo quy định, sang thương thủ phạm do vỡ mảng xơ vữa, hình thành huyết khối hoặc bóc tách mạch vành không đủ để giải thích bất thường rối loạn vận động vùng. Sau đó, chụp tâm thất đồ bổ sung là bước tiếp theo để quan sát rối loạn vận động vùng điển hình nếu có TTS. Theo Desmet và cộng sự, người ta có thể phân biệt TTS với STEMI thành trước ở những bệnh nhân phình mỏm nếu có thể phát hiện một vùng mỏm nhỏ còn co bóp bảo tồn (“dấu hiệu núm vú vùng mỏm” – “apical nipple sign” – Hình 13)²³.

Hình 13: Dấu hiệu “núm vú” vùng mỏm (apical nipple sign) trong hội chứng Takotsubo

3.2 Siêu âm tim

Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) là phương thức hình ảnh được lựa chọn đầu tay trong những trường hợp ACS hoặc TTS cấp tính, để đánh giá sự thay đổi chức năng và hình thái tim. Siêu âm đánh giá rối loạn vận động vùng hai thất (phình hai thất, “dấu hiệu McConnell ngược”) trong giai đoạn cấp tính, và các biến chứng cơ học (như tắc nghẽn đường ra thất trái (LVOTO), hở van hai lá cấp, vỡ thành thất), huyết khối thất trái, tràn dịch màng ngoài tim và đánh giá áp lực động mạch phổi trong giai đoạn bán cấp và cũng như diễn biến sau đó của bệnh²⁴.

Hơn nữa, với phương pháp speckle tracking, siêu âm tim qua thành ngực có thể đánh giá suy giảm độ biến dạng cơ tim thất trái như: circumferential, longitudinal và radial strain. Theo các nghiên cứu gần đây, suy giảm độ biến dạng cơ tim (strain) tồn tại kéo dài hơn rối loạn vận động vùng và giảm LVEF²⁵.

Theo kết quả các nghiên cứu, đặc điểm siêu âm tim ở bệnh nhân TTS nguy cơ cao có kết cục bất lợi trong nội viện gồm: LVEF < 35% và cung lượng tim thấp, tổn thương thất phải, tắc nghẽn đường ra thất trái, hở van hai lá từ mức độ trung bình trở lên, huyết khối thất trái, tràn dịch màng ngoài tim và vỡ thành thất. Siêu âm tim được sử dụng rộng rãi trong đánh giá theo dõi phục hồi chức năng thất trái, sự tiến triển hoặc hồi phục của rối loạn vận động vùng và xuất hiện các biến chứng cơ học²⁶.

Tuy nhiên, chẩn đoán các thể Takotsubo hiếm gặp ngoài dạng mỏm hoặc giữa thất trái thường khá khó khăn và siêu âm tim đôi khi khó chẩn đoán mà cần thêm các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác hỗ trợ.

3.3 Cộng hưởng từ tim

Siêu âm tim là phương pháp dễ tiếp cận và chi phí thấp, cùng với chụp động mạch vành xâm lấn kèm tâm thất đồ được thực hiện để loại trừ nhồi máu cơ tim cấp (AMI) trong giai đoạn cấp tính. Bên cạnh đó, MRI tim lại đánh giá tốt thể tích và chức năng của thất trái (LV) và thất phải (RV) cũng như phát hiện các rối loạn vận động vùng(RWMA)¹². Hơn nữa, MRI có thể phát hiện các tổn thương khác như tràn dịch màng ngoài tim hoặc màng phổi và huyết khối. MRI tim có thể được sử dụng trong giai đoạn sau cấp tính sau khi ổn định lâm sàng và được sử dụng để phân tích theo dõi sau vài tháng.

Hình 14 : Sơ đồ tiếp cận phương thức chẩn đoán TTS

Hiện nay, CMR là phương tiện phù hợp để đánh giá bệnh nhân TTS với  đánh giá chức năng hai thất với tính lặp lại cao và là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn duy nhất có khả năng đánh giá mô cơ tim. Gần đây đã có tiêu chuẩn CMR để chẩn đoán TTS ở giai đoạn cấp tính, gồm: rối loạn vận động vùng điển hình, phù cơ tim và không có bằng chứng tổn thương mô không hồi phục (không có tăng tín hiệu trên hình LGE) [20]. Đặc biệt, CMR là một giải pháp thay thế ở những trường hợp cửa sổ siêu âm hạn chế, giúp chẩn đoán phân biệt hoặc tìm biến chứng ở trong giai đoạn cấp tính.

Hình 15: MRI ở hội chứng Takotsubo: A: phình mỏm; B: phình giữa buồng tim; C: phình ở vùng đáy

• Tổn thương cơ tim hồi phục

Một trong những điểm ưu việt của CMR là đánh giá đa thông số các đặc tính mô cơ tim nhằm phân biệt các tổn thương cơ tim có thể hồi phục với những tổn thương không hồi phục. Do đó, bằng cách sử dụng thuốc tương phản và đánh giá không có tổn thương cơ tim ngấm thuốc gadolinium thì muộn (LGE), chúng ta có thể phân biệt với viêm cơ tim hoặc nhồi máu do thiếu máu cục bộ cơ tim (trong trường hợp ly giải huyết khối tự phát). Và theo các đồng thuận mới, đây cũng là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán chính của TTS²⁰. Trong viêm cơ tim, tổn thương trên hình LGE là hoại tử cơ tim dạng đốm loang lỗ (patchy) với ngưỡng cường độ tín hiệu cao +5SD. Tuy nhiên đối với TTS tổn thương LGE dạng khu trú với cường độ thấp (ngưỡng + 3SD khi tham chiếu vùng cơ tim bình thường). Những tổn thương này không thể lặp lại khi dùng ngưỡng cao và tổn thương mờ dần trong vòng vài tuần, điều này phản ánh đặc tính thoáng qua của tổn thương LGE trong TTS²⁷. Một số nghiên cứu chứng minh tổn thương LGE trong TTS có thể liên quan đến tình trạng phù, làm gia tăng nước ở khoảng kẽ dẫn đến việc đào thải gadolinium chậm ra khỏi cơ tim²⁸. Phân tích hóa mô miễn dịch của tác giả Rolf và cs cho thấy gia tăng nồng độ collagen-1 ở ngoại bào là dấu hiệu của mất tính toàn vẹn tế bào cơ tim và xơ hóa thoáng qua²⁹. Tóm lại, không có tổn thương LGE ở ngưỡng cao vẫn là một tiêu chí chính của chẩn đoán TTS, và một số hiếm các trường hợp vẫn có tổn thương LGE dạng đốm nhưng cường độ tín hiệu yếu. Tuy nhiên, qua các nghiên cứu hiện tại, về kết cục lâm sàng thì không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm bệnh nhân TTS có và không có LGE ở ngưỡng + 3SD ^12,28.

• Phù cơ tim

Đặc điểm tổn thương khác của TTS đó là tình trạng viêm cấp tính  gây ra phù trong và ngoài tế bào. Tình trạng này có thể là thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc tăng sức căng vận động thành cơ tim, tuy nhiên hiếm khi dẫn đến tổn thương tế bào dai dẳng so với STEMI hoặc viêm cơ tim. Đặc trưng, ở bệnh nhân TTS, vùng cơ tim bị phù không tuân theo chi phối mạch vành; phù lan tỏa ở giai đoạn cấp và biến mất khi chức năng co bóp cơ tim hồi phục, thường trong vòng vài tuần. Do đó, phù là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán chính để xác định mức độ nghiêm trọng cũng như mức độ choáng váng của cơ tim³⁰.

Hình 16: Hình CMR ở bệnh nhân TTS phình mỏm điển hình³⁰.

Hàng trên: Hình T2 STIR ghi nhận cơ tim vùng đáy bình thường và tăng tín hiệu cơ tim vùng giữa – mỏm. Phân tích cường độ tín hiệu hỗ trợ phần mềm: màu xanh dương: tỷ lệ cường độ tín hiệu của cơ tim so với cơ xương ≥  1,9 chứng tỏ phù cơ tim; màu xanh lá cây / màu vàng cho biết tỷ lệ cường độ tín hiệu bình thường < 1,9

Hiện nay, kỹ thuật bản đồ (mapping) để phát hiện các vùng cơ tim bị tổn thương mà không cần dùng thuốc tương phản gadolinium đang phát triển nhanh chóng với nhiều chuỗi xung khác nhau. Để đánh giá chính xác thể tích ngoại bào (ECV) thì cần dùng thuốc tương phản gadolinium và đo nồng độ Haematocrit trong vòng 24 giờ. Trong giai đoạn cấp tính, một số nghiên cứu nhỏ cho thấy thời gian T1 và ECV cao ở vị trí rối loạn vận động vùng ở bệnh nhân TTS, và các giá trị này vẫn tăng ngay cả khi LVEF trở về bình thường. Tương tự như vậy, các giá trị T2 ban đầu bị tăng lên nhưng sau đó trở về bình thường³¹. Các nghiên cứu khác cho thấy kết quả khác nhau với các giá trị T1, T2 và ECV không thay đổi trong quá trình theo dõi^32,33. Tại thời điểm hiện tại, các kỹ thuật mapping cần nghiên cứu thêm trong các thử nghiệm lâm sàng lớn để có đồng thuận và tiêu chuẩn hóa các chuỗi xung và các giá trị cut-off trong các hướng dẫn và triển khai trong thực hành lâm sàng.

Hiện nay, các bác sĩ lâm sàng đã ghi nhận tổn thương thất phải ở bệnh nhân TTS. Tình trạng này làm gia tăng thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ MACE³⁴. Trong nghiên cứu của Citro và cs³⁵, bệnh nhân TTS có kèm tổn thương thất phải chiếm 13% phát hiện bằng siêu âm tim, và ghi nhận tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với nhóm còn lại. Tác giả Scally và cs ghi nhận CMR có thể tăng gấp đôi tỷ lệ phát hiện rối loạn vận động vùng thất phải³⁴.

Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả Stiermaier và cs lần đầu tiên mô tả sự giảm thoáng qua của phân suất tống máu nhĩ trái (LA-EF) trong giai đoạn cấp tính của TTS, và theo dõi sau 3 – 5 tháng, LA-EF cải thiện từ 42 đến 51%³⁶. Do đó, giảm LA-EF có mối liên hệ chặt chẽ với giảm phân suất tống máu thất trái thoáng qua và các thông số tâm trương thất trái. Vì vậy, đánh giá suy giảm LA-EF trong TTS có xu hướng là một tính năng bổ sung cùng với suy giảm LV- và RV-EF.

Hơn nữa, CMR còn có vai trò trong đánh giá các biến chứng chính như huyết khối thất trái, tràn dịch màng ngoài tim hoặc màng phổi và một số ít các trường hợp thủng vách liên thất hoặc vỡ thành tự do ³⁷. Theo tác giả Santoto và cs, mặc dù tỷ lệ huyết khối thất trái tương đối thấp chỉ chiếm 2,2%, nhưng tác động rất lớn trong bệnh TTS, đa phần nếu bỏ sót và hoặc trì hoãn điều trị bằng thuốc chống đông sẽ tăng nguy cơ xảy ra đột quỵ³⁷(Hình 17-18).

Hình 17: Hình CMR của bệnh nhân TTS có biến chứng

Giai đoạn cấp tính: (A) Hình bốn buồng cho thấy phình to hai thất với LVEF giảm (< 30%) và tràn dịch màng phổi hai bên và (B) hình trục ngắn của LV, huyết khối. Giai đoạn theo dõi sau 3 tháng: (C) phục hồi LVEF (C) và (D) huyết khối thất trái biến mất.

Hình 18: Huyết khối mỏm thất trái ở bệnh nhân Takotsubo

4. Quản lý bệnh nhân hội chứng Takotsubo

Hiện tại, trên thực hành lâm sàng, vì khó phân biệt TTS với nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) tại thời điểm nhập viện, việc điều trị ban đầu thường theo hướng nhồi máu cơ tim cấp gồm: theo dõi ECG liên tục và sử dụng kháng kết tập tiểu cầu, heparin, statin và chụp mạch vành cấp cứu. Khi chẩn đoán xác định TTS, ngưng kháng kết tập tiểu cầu nếu không có sự hiện diện của xơ vữa động mạch vành. Việc chẩn đoán nhanh TTS là cần thiết để ngăn chặn nguy cơ nguy hiểm từ việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ở những bệnh viện không có sẵn phương pháp chụp nong động mạch vành xâm lấn. Và trong khi ở giai đoạn cấp tính của TTS, heparin trọng lượng phân tử thấp có thể hữu ích do tăng nguy cơ hình thành cục máu đông ở mỏm tim. Hiện nay, các hướng dẫn chưa đưa ra phương pháp điều trị tối ưu TTS. Tuy nhiên, theo giả thuyết về sinh lý bệnh, việc sử dụng thuốc chẹn β được khuyến nghị cao do độc tính catecholamine trên tim³⁸. Thuốc chẹn β cũng được khuyến nghị khi có tắc nghẽn đường ra thất trái do tăng động vùng đáy.

Suy tim sung huyết là biến chứng thường gặp nhất của TTS, xảy ra khoảng 20% bệnh nhân³⁸, đặc biệt khi có liên quan đến rối loạn chức năng thất phải³⁹. Ở giai đoạn suy tim sung huyết, thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể khá hữu ích. Theo các nghiên cứu, tình trạng tụt huyết áp có thể xuất hiện thường xuyên ở giai đoạn cấp tính của TTS⁴⁰. Tình trạng này có thể là tụt huyết áp nguyên phát do rối loạn chức năng thất trái hoặc tụt huyết áp thứ phát do tắc nghẽn đường ra thất trái (LVOT). Trong hội chứng TTS, nếu có tình trạng rối loạn chức năng thất trái nặng nên được điều trị bằng bóng đối xung động mạch chủ (IABP) thay vì các thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope), vì những thuốc này có thể làm xấu đi tình trạng bệnh bằng cách gia tăng sự dư thừa catecholamine hiện có và/hoặc tăng cường tắc nghẽn LVOT⁴⁰. Để giảm tắc nghẽn LVOT, các tác giả khuyến cáo nên sử dụng dịch truyền tĩnh mạch cẩn thận và kết hợp với thuốc chẹn β ngắn hạn⁴⁰. Khi liệu pháp này bị chống chỉ định, phenylephrine – thuốc co mạch ngoại biên, có thể có hiệu quả, bằng cách tăng hậu tải và tăng kích thước buồng thất trái⁴¹. Trong khi đó các thuốc giãn mạch như nitrat – thường sử dụng trong hội chứng động mạch vành cấp, lại làm gia tăng tắc nghẽn LVOT và nên tránh ở bệnh nhân TTS.

Các rối loạn nhịp tim hiếm khi xuất hiện ở bệnh nhân TTS, tuy nhiên, QT dài hoặc xoắn đỉnh (torsades de pointes) đôi khi có thể xảy ra⁴². Hiện không có dữ liệu về điều trị cụ thể cho các rối loạn nhịp tim này. Rối loạn nhịp nhĩ và thất có thể xảy ra nhưng nhịp nhanh thất và rung thất là biến chứng rất hiếm gặp. Các báo cáo ca lâm sàng ghi nhận, sử dụng magiê có thể có lợi trong TTS nhờ cơ chế ức chế tiết catecholamine từ tủy thượng thận⁴¹.

Các thuốc khác có thể hữu ích trong TTS gồm: thuốc an thần (do khởi kích TTS nguyên nhân stress⁴¹), thuốc chẹn α-adrenergic như clonidine (để cải thiện huyết động và giảm nhu cầu sử dụng opioid)⁴¹.

Prasad và cs khuyến nghị sử dụng thuốc chẹn β và thuốc ức chế ACE lâu dài nhằm giảm thiểu các đợt tái phát⁷. Ngoài ra, những bệnh nhân TTS hồi phục vẫn cần theo dõi lâm sàng lâu dài nhằm đánh giá diễn biến và tiên lượng của bệnh.

5. Tiên lượng

Hội chứng Takotsubo hay bệnh cơ tim Takotsubo là một dạng suy tim cấp tính có thể hồi phục nhanh chóng. Tuy nhiên theo y văn tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của TTS dao động từ 1.2–4.2%^43,44. Nghiên cứu của tác giả Brinjikji và cs trên 24,701 bệnh nhân TTS ghi nhận nam có tỷ lệ tử vong cao hơn nữ (8.4% và 3.6%, p < 0.0001)⁴⁴. Tỷ lệ tử vong nam cao hơn được giải thích là do tỷ lệ bệnh đồng mắc ở nam giới cao hơn nữ (36.6% so 26.8%, p < 0.0001), với tỷ lệ tử vong trung bình ở nam là 12.1% ⁴⁴. Các biến chứng thường gặp chiếm khoảng 19 – 34.5% các trường hợp TTS bao gồm: suy tim nặng, đặt bóng đối xung động mạch chủ (IABP), rung thất/ngừng tim, phù phổi và sốc tim. Trong khi đó, các biến chứng khác như đột quỵ, huyết khối, tràn khí màng phổi, vỡ vách liên thất ít gặp hơn^43,44.

6. Kết luận

Theo khuyến cáo của ACC/AHA, bệnh cơ tim Takotsubo là bệnh cơ tim duy nhất có thể hồi phục. Đa số bệnh nhân đều vượt qua được giai đoạn cấp tính, sau đó chức năng thất trái cải thiện trong vài ngày đầu và hồi phục hoàn toàn trong vòng vài tháng⁴⁵. Nhìn chung, tỷ lệ sống sót lâu dài của bệnh nhân tương tự như dân số chung có cùng độ tuổi¹⁷. Một số trường hợp có thể tái phát, tuy nhiên chỉ gặp ở 3.5–10% bệnh nhân^17,43. Và nên chỉ định CMR trong chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân Takotsubo. CMR cung cấp thông tin đầy đủ và chi tiết về rối loạn vận động vùng, đặc tính hóa mô cơ tim, đánh giá biến chứng, cũng như chẩn đoán phân biệt các trường hợp đau ngực cấp, rất quan trọng đối với việc ra quyết định điều trị ban đầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, et al. Clinical features and outcomes of takotsubo (stress) cardiomyopathy. New England Journal of Medicine. 2015;373(10):929-938.
2. Arcari L, Musumeci MB, Stiermaier T, et al. Incidence, determinants and prognostic relevance of dyspnea at admission in patients with Takotsubo syndrome: results from the international multicenter GEIST registry. Scientific reports. 2020;10(1):13603.
3. Namgung J. Electrocardiographic findings in takotsubo cardiomyopathy: ECG evolution and its difference from the ECG of acute coronary syndrome. Clinical Medicine Insights: Cardiology. 2014;8:CMC. S14086.
4. Stiermaier T, Santoro F, Graf T, et al. Prognostic value of N-terminal Pro-B-type natriuretic peptide in Takotsubo syndrome. 2018;107:597-606.
5. Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: a review of 5 cases. Journal of cardiology. 1991;21(2):203-214.
6. Ghadri J-R, Wittstein IS, Prasad A, et al. International expert consensus document on Takotsubo syndrome (part I): clinical characteristics, diagnostic criteria, and pathophysiology. European heart journal. 2018;39(22):2032-2046.
7. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. American heart journal. 2008;155(3):408-417.
8. Keramida K, Backs J, Bossone E, et al. Takotsubo syndrome in heart failure and World Congress on Acute Heart Failure 2019: highlights from the experts. ESC heart failure. 2020;7(2):400-406.
9. Maron BJ. The 2006 American Heart Association Classification of Cardiomyopathies Is the Gold Standard. 2008;1(1):72-76. doi:doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.108.770826
10. Members ATF, Dickstein K, Cohen-Solal A, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). European heart journal. 2008;29(19):2388-2442.
11. Thygesen K. ‘Ten commandments’ for the fourth universal definition of myocardial infarction 2018. Oxford University Press; 2019.
12. Eitel I, von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Bernhardt P, et al. Clinical characteristics and cardiovascular magnetic resonance findings in stress (takotsubo) cardiomyopathy. Jama. 2011;306(3):277-286.
13. Paur H, Wright PT, Sikkel MB, et al. High levels of circulating epinephrine trigger apical cardiodepression in a β2-adrenergic receptor/Gi–dependent manner: a new model of Takotsubo cardiomyopathy. Circulation. 2012;126(6):697-706.
14. Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T. Takotsubo cardiomyopathy: a new form of acute, reversible heart failure. Circulation. 2008;118(25):2754-2762.
15. Kume T, Akasaka T, Kawamoto T, et al. Assessment of coronary microcirculation in patients with takotsubo-like left ventricular dysfunction. Circulation Journal. 2005;69(8):934-939.
16. Yoshida T, Hibino T, Kako N, et al. A pathophysiologic study of tako-tsubo cardiomyopathy with F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. European Heart Journal. 2007;28(21):2598-2604.
17. Elesber A, Lerman A, Bybee KA, et al. Myocardial perfusion in apical ballooning syndrome: correlate of myocardial injury. American heart journal 2006;152(3):469. e9-469. e13.
18. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. New England journal of medicine. 2005;352(6):539-548.
19. Kazakauskaitė E, Jankauskas A, Lapinskas T, Ordienė R, Ereminienė E. Takotsubo cardiomyopathy: the challenging diagnosis in clinical routine. Medicina. 2014;50(1):1-7.
20. Ghadri J-R, Wittstein IS, Prasad A, et al. International expert consensus document on Takotsubo syndrome (part II): diagnostic workup, outcome, and management. European Heart Journal. 2018;39(22):2047-2062.
21. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2018;39(2):119-177.
22. Napp LC, Ghadri JR, Bauersachs J, Templin C. Acute coronary syndrome or Takotsubo cardiomyopathy: The suspect may not always be the culprit. International journal of cardiology. 2015;187:116-119.
23. Desmet W, Bennett J, Ferdinande B, et al. The apical nipple sign: a useful tool for discriminating between anterior infarction and transient left ventricular ballooning syndrome. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2014;3(3):264-267.
24. Citro R, Lyon AR, Meimoun P, et al. Standard and advanced echocardiography in takotsubo (stress) cardiomyopathy: clinical and prognostic implications. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;28(1):57-74.
25. Dias A, Franco E, Rubio M, et al. Usefulness of left ventricular strain analysis in patients with takotsubo syndrome during acute phase. Echocardiography. 2018;35(2):179-183.
26. Citro R, Bossone E, Parodi G, et al. Independent impact of RV involvement on in-hospital outcome of patients with Takotsubo syndrome. JACC: Cardiovascular Imaging. 2016;9(7):894-895.
27. Nakamori S, Matsuoka K, Onishi K, et al. Prevalence and signal characteristics of late gadolinium enhancement on contrast-enhanced magnetic resonance imaging in patients with takotsubo cardiomyopathy. Circulation Journal. 2012;76(4):914-921.
28. Naruse Y, Sato A, Kasahara K, et al. The clinical impact of late gadolinium enhancement in Takotsubo cardiomyopathy: serial analysis of cardiovascular magnetic resonance images. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2011;13:1-9.
29. Rolf A, Nef HM, Möllmann H, et al. Immunohistological basis of the late gadolinium enhancement phenomenon in tako-tsubo cardiomyopathy. European heart journal. 2009;30(13):1635-1642.
30. Eitel I, Friedrich MG. T2-weighted cardiovascular magnetic resonance in acute cardiac disease. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2011;13(1):13.
31. Vermes E, Berradja N, Saab I, et al. Cardiac magnetic resonance for assessment of cardiac involvement in Takotsubo syndrome: do we still need contrast administration? International Journal of Cardiology. 2020;308:93-95.
32. Aikawa Y, Noguchi T, Morita Y, et al. Clinical impact of native T1 mapping for detecting myocardial impairment in takotsubo cardiomyopathy. 2019;20(10):1147-1155.
33. Dabir D, Luetkens J, Kuetting DL, et al. Cardiac magnetic resonance including parametric mapping in acute Takotsubo syndrome: preliminary findings. European journal of radiology. 2019;113:217-224.
34. Scally C, Ahearn T, Rudd A, et al. Right ventricular involvement and recovery after acute stress-induced (Tako-tsubo) cardiomyopathy. The American Journal of Cardiology. 2016;117(5):775-780.
35. Citro R, Bossone E, Parodi G, et al. Clinical profile and in-hospital outcome of Caucasian patients with takotsubo syndrome and right ventricular involvement. International journal of cardiology. 2016;219:455-461.
36. Stiermaier T, Graf T, Möller C, et al. Transient left atrial dysfunction is a feature of Takotsubo syndrome. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2016;19(1):15.
37. Santoro F, Stiermaier T, Tarantino N, et al. Left ventricular thrombi in Takotsubo syndrome: incidence, predictors, and management: results from the GEIST (German Italian Stress Cardiomyopathy) Registry. Journal of the American Heart Association. 2017;6(12):e006990.
38. Prasad A. Apical ballooning syndrome: an important differential diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation2007;115(5):e56-e59.
39. Elesber AA, Prasad A, Bybee KA, et al. Transient cardiac apical ballooning syndrome: prevalence and clinical implications of right ventricular involvement. Journal of the American College of Cardiology. 2006;47(5):1082-1083.
40. Hurst RT, Prasad A, Askew JW, Sengupta PP, Tajik AJ. Takotsubo cardiomyopathy: a unique cardiomyopathy with variable ventricular morphology. JACC: Cardiovascular Imaging. 2010;3(6):641-649.
41. Pernicova I, Garg S, Bourantas CV, Alamgir F, Hoye A. Takotsubo cardiomyopathy: a review of the literature. J Angiology. 2010;61(2):166-173.
42. Denney SD, Lakkireddy DR, Khan IAJIjoc. Long QT syndrome and torsade de pointes in transient left ventricular apical ballooning syndrome. 2005;100(3):499-501.
43. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. European heart journal. 2006;27(13):1523-1529.
44. Brinjikji W, El-Sayed AM, Salka S. In-hospital mortality among patients with takotsubo cardiomyopathy: a study of the National Inpatient Sample 2008 to 2009. American heart journal. 2012;164(2):215-221.
45. Pilgrim TM, Wyss TR. Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome: a systematic review. International journal of cardiology. 2008;124(3):283-292.