Cập nhật một số thông tin từ Hội nghị khoa học thường niên 2023 của Hiệp hội tim Hoa Kỳ

PGS. TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

Hội nghị khoa học thường niên 2023 của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association) đã được tổ chức tại thành phố Philadelphia từ ngày 11/11 đến ngày 13/11/2023. Như mọi năm, tại Hội nghị có nhiều nghiên cứu mới được công bố. Trong phạm vi bài này, người viết tóm tắt kết quả của một số nghiên cứu chính có ý nghĩa quan trọng về mặt thực hành.

1. Đồng vận GLP-1: Tiếp cận mới trong điều trị bệnh tim mạch xơ vữa

  Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 từ lâu đã được dùng để kiểm soát đường huyết và cân nặng ở người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2. Nghiên cứu SUSTAIN-6 (công bố 2016) trên người bệnh ĐTĐ típ 2 có bệnh tim mạch xơ vữa hoặc nguy cơ tim mạch cao cho thấy thuốc đồng vận GLP-1 semaglutide giảm có ý nghĩa nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim (NMCT) không chết hoặc đột quỵ không chết. Câu hỏi được các nhà nghiên cứu đặt ra là liệu semaglutide có mang lại lợi ích tương tự ở người bệnh tim mạch xơ vữa có thừa cân/béo phì nhưng không có ĐTĐ hay không. Nghiên cứu SELECT (Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People with Overweight or Obesity) được thiết kế để trả lời cho câu hỏi này. SELECT là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, thực hiện trên 17.604 người tuổi ≥45, có bệnh tim mạch xơ vữa (tiền sử NMCT, đột quỵ hoặc bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng) và BMI ≥27 kg/m² (loại trừ: đã biết ĐTĐ, có HbA1c ≥6,5% lúc tầm soát, suy tim NYHA IV, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc chạy thận nhân tạo). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng semaglutide (2,4 mg tiêm dưới da 1 lần mỗi tuần) hoặc placebo và theo dõi trong 40 tháng. Tiêu chí đánh giá (TCĐG) chính là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT không chết và đột quỵ không chết. Kết quả SELECT được công bố đồng thời tại Hội nghị AHA và trên báo The New England Journal of Medicine, cho thấy điều trị bằng semaglutide giảm có ý nghĩa các biến cố thuộc TCĐG chính (HR 0,80; KTC 95% 0,72-0,90; P <0,001). Tuy nhiên tỉ lệ biến cố ngoại ý dẫn đến ngưng hẳn thuốc thử nghiệm là 16,6% ở nhóm semaglutide và 8,2% ở nhóm placebo (P <0,001) [1]. Khác biệt giữa 2 nhóm chủ yếu là do biến cố ngoại ý đường tiêu hóa ở nhóm semaglutide cao hơn rõ rệt so với ở nhóm placebo. Kết quả SELECT mở ra một hướng tiếp cận mới trong điều trị bệnh tim mạch xơ vữa ở người không có ĐTĐ nhưng có thừa cân/béo phì.

2. Điều trị bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp

  DAPA-MI (Dapaglliflozin in patients with MI) là một nghiên cứu mà kết quả của nó được y giới mong đợi vì nghiên cứu này đề ra mục tiêu là đánh giá lợi ích của liệu pháp ức chế SGLT2 đối với bệnh nhân mới bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau NMCT cấp. Trong DAPA-MI, 4017 bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp (tuổi trung bình 63 ± 11, nam giới 80%, NMCT ST chênh lên 72%) có rối loạn chức năng tâm thu toàn bộ hay từng vùng của thất trái trên khảo sát hình ảnh hoặc có sóng Q trên điện tim (loại trừ: đã biết ĐTĐ hoặc suy tim mạn có triệu chứng và nhập viện vì suy tim trong vòng 1 năm trước với phân suất tống máu thất trái ≤40%) được phân ngẫu nhiên cho dùng dapagliflozin 10 mg/ngày hoặc placebo trên nền điều trị chuẩn. TCĐG chính là phối hợp các biến cố (xếp theo thứ tự tầm quan trọng giảm dần): chết, nhập viện vì suy tim, NMCT không chết, rung/cuồng nhĩ, mắc ĐTĐ típ 2, phân độ NYHA ở lần khám cuối và giảm cân nặng ≥5% ở lần khám cuối. Phân tích được thực hiện theo phương pháp “win ratio” (win ratio >1 có nghĩa là liệu pháp nghiên cứu có lợi). Kết quả DAPA-MI được công bố đồng thời tại Hội nghị AHA 2023 và trên báo NEJM Evidence, cho thấy điều trị bằng dapagliflozin có lợi hơn placebo (win ratio 1,34; KTC 95% 1,20-1,50; P <0,001). Lợi ích của dapagliflozin được thể hiện chủ yếu qua việc giảm nguy cơ ĐTĐ típ 2 mới mắc (HR 0,53; KTC 95% 0,36-0,77) và giảm cân nặng so với placebo [2]. TCĐG phụ là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch và nhập viện vì suy tim không khác biệt giữa 2 nhóm. Kết quả DAPA-MI không đáp ứng hoàn toàn kỳ vọng của các nhà nghiên cứu, nhưng dù sao cũng cho thấy lợi ích về mặt chuyển hóa của liệu pháp ức chế SGLT2 sau NMCT cấp có biến chứng rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

  Một nghiên cứu trên bệnh nhân sau NMCT cấp mà kết quả cũng rất được quan tâm là MINT (Myocardial Ischemia and Transfusion). MINT là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên 3504 bệnh nhân sau NMCT cấp (típ 1, 2, 4b hoặc 4c) có thiếu máu (Hb <10 g/dL) (tuổi trung bình 72,1 ± 11,6, nữ giới 45,5%, NMCT không ST chênh lên 81,3%, NMCT típ 1 41,7%, NMCT típ 2 55,8%). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm chỉ định truyền máu chặt chẽ (cho phép truyền máu nếu Hb <8 g/dL và khuyến cáo mạnh nếu Hb <7 g/dL) hoặc nhóm chỉ định truyền máu rộng rãi (ngưỡng truyền máu là <10 g/dL). TCĐG chính là phối hợp các biến cố NMCT và chết sau 30 ngày. Kết quả MINT như sau: Số đơn vị hồng cầu lắng được truyền ở nhóm chỉ định truyền máu chặt chẽ là 0,7 ± 1,6 và ở nhóm chỉ định truyền máu rộng rãi là 2,5 ± 2,3. Mức Hb đạt được từ ngày 1 đến ngày 3 sau khi phân nhóm ngẫu nhiên của nhóm chỉ định truyền máu chặt chẽ thấp hơn từ 1,3 g/dL đến 1,6 g/dL so với nhóm chỉ định truyền máu rộng rãi. Tần suất biến cố thuộc TCĐG chính của 2 nhóm không khác biệt (16,9% ở nhóm chỉ định truyền máu chặt chẽ và 14,5% ở nhóm chỉ định truyền máu rộng rãi; RR 1,15; KTC 95% 0,99-1,34; P = 0,07). Phân tích dưới nhóm cho thấy nguy cơ bị biến cố thuộc TCĐG chính khi chỉ định truyền máu chặt chẽ cao hơn có ý nghĩa so với khi chỉ định truyền máu rộng rãi ở bệnh nhân NMCT típ 1 (RR 1,32; KTC 95% 1,04-1,67) và bệnh nhân NMCT không ST chênh lên (RR 1,19; KTC 95% 1,00-1,41) [3]. Từ kết quả MINT có thể rút ra kết luận là ở bệnh nhân sau NMCT cấp, chỉ định truyền máu rộng rãi không giảm nguy cơ NMCT hoặc chết so với chỉ định truyền máu chặt chẽ, tuy nhiên có một số đối tượng có thể hưởng lợi từ chỉ định truyền máu rộng rãi là bệnh nhân NMCT típ 1 (NMCT do nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến hình thành huyết khối gây tắc động mạch vành) và NMCT không ST chênh lên.

3. Vai trò của can thiệp mạch vành qua da trong điều trị đau thắt ngực

  Một trong các chỉ định chính của can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) là điều trị triệu chứng đau thắt ngực (ĐTN) ở người bệnh mạch vành. Một số nghiên cứu trước đây như ORBITA (Objective Randomized Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy of Angioplasty in Stable Angina) cho thấy ở bệnh nhân ĐTN ổn định được điều trị nội khoa tối ưu bằng thuốc chống ĐTN, CTMVQD không cải thiện thời gian gắng sức trên thảm lăn. Trong thực hành lâm sàng, việc tối ưu hóa điều trị ĐTN bằng thuốc có thể khó đạt được do các tác dụng ngoại ý của thuốc cũng như sự không tuân trị của bệnh nhân. Nghiên cứu ORBITA-2 được thiết kế nhằm đánh giá hiệu quả chống ĐTN của CTMVQD ở bệnh nhân ĐTN ổn định không có dùng thuốc chống ĐTN.

  ORBITA-2 là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm  ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm thực hiện trên những bệnh nhân ĐTN ổn định có ít nhất một chỗ hẹp nặng của động mạch vành (ĐMV) được xác định bằng chụp ĐMV cản quang hoặc CT ĐMV và bằng chứng thiếu máu cục bộ dựa trên khảo sát hình ảnh không xâm nhập hoặc FFR/iFR. Bệnh nhân được ngưng tất cả thuốc chống ĐTN và đánh giá triệu chứng trong 2 tuần. Chỉ những người có ít nhất một cơn ĐTN trong thời gian này mới được tuyển vào nghiên cứu. Trong phòng thông tim bệnh nhân được gây mê bằng benzodiazepine và opiate và được phân ngẫu nhiên theo tỉ lệ 1:1 vào nhóm CTMVQD hoặc nhóm thủ thuật placebo. Thông tin về thủ thuật đã được thực hiện cho bệnh nhân không được bàn giao cho ê-kíp chăm sóc sau thủ thuật và những nhân viên y tế tham gia ca thủ thuật không tiếp xúc với bệnh nhân sau đó. TCĐG chính là điểm triệu chứng ĐTN được tính dựa vào số cơn ĐTN trong ngày, số thuốc chống ĐTN được kê trong ngày và các biến cố lâm sàng gồm ngưng làm mù do bệnh nhân bị ĐTN không chịu đựng được, hội chứng mạch vành cấp hoặc chết (Điểm được tính từ 0 đến 79, điểm càng cao tương ứng với tình trạng ĐTN càng nặng).

  Kết quả ORBITA-2 được công bố đồng thời tại Hội nghị AHA 2023 và trên báo The New England Journal of Medicine [4]. Tổng cộng 301 bệnh nhân (tuổi trung bình 64 ± 9, nam giới 79%) được tuyển vào nghiên cứu. Thiếu máu cục bộ hiện diện tại 1 vùng tim ở 242 người (80%), 2 vùng tim ở 52 người (17%) và 3 vùng tim ở 7 người (2%). Tại ĐMV đích, FFR trung vị là 0,63 và iFR trung vị là 0,78. Sau 12 tuần theo dõi, điểm triệu chứng ĐTN trung bình của nhóm CTMVQD là 2,9 và của nhóm thủ thuật placebo là 5,6 (OR 2,21; KTC 95% 1,41-3,47; P <0,001). Một bệnh nhân trong nhóm thủ thuật placebo bị ĐTN không chịu đựng được khiến phải ngưng làm mù. Có 4 bệnh nhân trong nhóm CTMVQD và 6 bệnh nhân trong nhóm thủ thuật placebo bị hội chứng mạch vành cấp. Kết quả của ORBITA-2 chứng minh là ở bệnh nhân ĐTN ổn định không có dùng thuốc chống ĐTN và có bằng chứng thiếu máu cục bộ, CTMVQD giúp giảm điểm triệu chứng ĐTN. Với kết quả này, bệnh nhân ĐTN ổn định có thêm một lựa chọn điều trị triệu chứng bên cạnh việc dùng thuốc dài hạn.

4. Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân mang LVAD: ARIES-HM3

  Dụng cụ hỗ trợ thất trái (left ventricular assist device – LVAD) với bơm từ toàn phần (fully magnetically levitated pump) giúp cải thiện sống còn của bệnh nhân suy tim nặng. Theo qui ước hiện nay, bệnh nhân mang LVAD cần được điều trị chống huyết khối bằng phối hợp thuốc kháng vitamin K (KVK) với aspirin. Mục tiêu của nghiên cứu ARIES-HM3 (Antiplatelet Removal and Hemocompatibility Events With the HeartMate 3 Pump) là xác định liệu việc bỏ aspirin khỏi phác đồ thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân mang LVAD có an toàn hay không và có giảm nguy cơ xuất huyết hay không [5]. Trong ARIES-HM3, 589 bệnh nhân suy tim nặng mang máy LVAD HeartMate 3 (tuổi trung bình 58, nam giới 77%) được điều trị chống đông bằng thuốc KVK (INR đích 2,0-3,0) được phân ngẫu nhiên vào nhóm aspirin 100 mg/ngày hoặc nhóm placebo. TCĐG chính là sống sót không bị các biến cố ngoại ý liên quan với tương thích máu (hemocompatibility) gồm đột quỵ, huyết khối bơm, xuất huyết nặng và thuyên tắc huyết khối động mạch ngoại biên sau 12 tháng. Kết quả ARIES-HM3 cho thấy việc loại aspirin khỏi phác đồ thuốc chống huyết khối không tăng các biến cố ngoại ý liên quan với tương thích máu, đồng thời giảm có ý nghĩa các biến cố xuất huyết không liên quan với phẫu thuật (RR 0,66; KTC 95% 0,51-0,85; P = 0,002). Với kết quả này, y giới có thể yên tâm loại aspirin khỏi phác đồ thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân suy tim nặng mang máy LVAD HeartMate 3.

5. Phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ

  Kết quả nghiên cứu ARTESIA (Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients with Device-Detected Subclinical Atrial Fibrillation) được công bố đồng thời tại Hội nghị AHA 2023 và trên báo The New England Journal of Medicine được y giới đặc biệt quan tâm. Rung nhĩ dưới lâm sàng được phát hiện khi theo dõi dài hạn nhịp tim bởi máy tạo nhịp hoặc máy phá rung cấy trong người có liên quan với tăng gấp 2,5 lần nguy cơ đột quỵ, tuy nhiên lợi ích của điều trị chống đông uống cho người có rung nhĩ dưới lâm sàng chưa được chứng minh. ARTESIA là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm thực hiện trên 4012 người có rung nhĩ dưới lâm sàng kéo dài từ 6 phút đến 24 giờ (tuổi trung bình 76,8 ± 7,6, nữ giới 36,1%, CHA₂DS₂-VASc trung bình 3,9 ± 1,1). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng apixaban 5 mg x 2/ngày (giảm liều 2,5 mg x 2/ngày khi có chỉ định) hoặc aspirin 81 mg/ngày. TCĐG chính về hiệu quả là phối hợp các biến cố đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống, TCĐG chính về tính an toàn là xuất huyết nặng. Sau thời gian theo dõi trung bình 3,5 ± 1,8 năm, các nhà nghiên cứu ghi nhận tần suất đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống là 0,78%/bệnh nhân-năm ở nhóm apixaban và 1,24%/bệnh nhân-năm ở nhóm aspirin (HR 0,63; KTC 95% 0,45-0,88; P = 0,007), tần suất xuất huyết nặng là 1,71%/bệnh nhân-năm ở nhóm apixaban và 0,94%/bệnh nhân-năm ở nhóm aspirin (HR 1,80; KTC 95% 1,26-2,57; P = 0,001) [6]. Như vậy, kết quả ARTESIA cho thấy ở bệnh nhân rung nhĩ dưới lâm sàng, apixaban giảm nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống nhưng tăng nguy cơ xuất huyết nặng so với aspirin liều thấp. Một kết luận có thể rút ra từ ARTESIA là ở bệnh nhân rung nhĩ dưới lâm sàng, chỉ định điều trị chống đông nhằm phòng ngừa đột quỵ cần được cá thể hóa với sự tham gia của người bệnh vào việc đưa ra quyết định điều trị (shared decision making) và cần giải quyết các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được của xuất huyết trước khi bắt đầu điều trị chống đông.

  Một nghiên cứu mở ra triển vọng mới trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ là AZALEA-TIMI 71. AZALEA-TIMI 71 là một thử nghiệm lâm sàng pha 2b thực hiện trên 1287 bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ từ trung bình đến cao. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm abelacimab 90 mg tiêm dưới da 1 lần mỗi tháng (abelacimab là một thuốc ức chế yếu tố XI), nhóm abelacimab 150 mg tiêm dưới da 1 lần mỗi tháng hoặc nhóm rivaroxaban uống 20 mg/ngày (15 mg/ngày nếu CrCl <50 ml/phút). Sau 3 tháng, nồng độ yếu tố XI giảm 97% ở nhóm abelacimab 90 mg và giảm 99% ở nhóm abelacimab 150 mg. So với rivaroxaban, cả 2 liều abelacimab giảm rõ rệt các biến cố xuất huyết nặng hoặc xuất huyết không nặng nhưng có ý nghĩa lâm sàng vào thời điểm sau 2 năm: HR của abelacimab 90 mg so với rivaroxaban là 0,23 (KTC 95% 0,13-0,42; P <0,001), HR của abelacimab 150 mg so với rivaroxaban là 0,33 (KTC 95% 0,19-0,55; P <0,001) [7]. Tổng số ca đột quỵ là 25, phân bố đều trong cả 3 nhóm, tương ứng với tần suất 1-1,5%/năm. Từ kết quả thuận lợi này, một thử nghiệm lâm sàng pha 3 sẽ sớm được tiến hành để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của abelacimab liều 150 mg trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.

6. Điều trị hạ cholesterol

  Có 2 nghiên cứu về điều trị hạ cholesterol thu hút sự quan tâm của các đại biểu tham dự hội nghị. Nghiên cứu thứ nhất là REMAIN-2 (Recaticimab Add-on Therapy in Patients With Non-Familial Hypercholesterolemia and Mixed Hyperlipidemia) là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện tại 62 trung tâm ở Trung Quốc trên 689 bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao (70% có bệnh tim mạch xơ vữa, 25% có ĐTĐ típ 2) không đạt mục tiêu LDL-C <1,8 mmol/l dù đã thay đổi lối sống và điều trị bằng statin hoạt lực trung bình đến cao ± ezetimibe. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng một thuốc ức chế PCSK9 mới là recaticimab với nhiều liều khác nhau (150 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần, 300 mg tiêm dưới da mỗi 8 tuần, 450 mg tiêm dưới da mỗi 12 tuần) hoặc placebo. Kết quả REMAIN-2 cho thấy tất cả các liều recaticimab đều có hiệu quả hạ LDL-C mạnh: mức giảm LDL-C là 53-62% sau 24 tuần và mức giảm này được duy trì đến tuần 48. Bên cạnh đó, recaticimab cũng giảm 47-56% non-HDL-C, giảm 44-53% ApoB và giảm 28-36% Lp(a) [8].

  Nghiên cứu thứ hai là VERVE-101. Cơ sở của nghiên cứu này như sau: Từ năm 2012 công nghệ CRISPR (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats) đã được đề xuất dùng như một công cụ chỉnh sửa gen. VERVE-101 là một công nghệ CRISPR thế hệ 2, gồm 2 phân tử RNA được bao bọc trong một phần tử nano lipid, một phân tử mRNA chỉnh sửa các base adenine trong DNA và một phân tử RNA “dẫn đường” để nhận diện PCSK9. Sau khi được tiêm vào cơ thể, các phần tử nano lipid này sẽ đi vào trong nhân của tế bào gan. Tại đây phân tử mRNA điều chỉnh lại một cặp base trong trình tự của gen PCSK9 (thay adenosine bằng guanine) và bằng cách này khóa một cách thường trực gen PCSK9 khiến các tế bào gan không còn sản sinh protein PCSK9 nữa. Nghiên cứu VERVE-101 tuyển 10 bệnh nhân (8 nam, 2 nữ, tuổi trung bình 54) tăng cholesterol gia đình dị hợp tử, có tổn thương xơ vữa nặng của ĐMV và đang dùng statin liều tối đa dung nạp được. Bệnh nhân có mức LDL-C khởi điểm trung bình là 193 mg/dL. Ở thời điểm 28 ngày sau khi được tiêm VERVE-101, mức PCSK9 của bệnh nhân giảm 84% và mức LDL-C của bệnh nhân giảm 55%. Mức giảm LDL-C này vẫn được duy trì sau 6 tháng [9]. Kết quả VERVE-101 mở ra một triển vọng mới trong điều trị tăng cholesterol máu: Tiêm một mũi duy nhất giúp kiểm soát LDL-C dài hạn (có thể là suốt đời). Tuy nhiên tính an toàn của liệu pháp gen mới này cần được đánh kỹ hơn về lâu dài trước khi liệu pháp có thể được áp dụng rộng rãi.

7. Điều trị bệnh nhân tăng huyết áp

  CARDIA-SSBP (Coronary Artery Risk Development in Young Adults-Salt Sensitivity of Blood Pressure) là một nghiên cứu quan sát đa trung tâm được thực hiện tại 2 thành phố Chicago và Birmingham nhằm đánh giá ảnh hưởng của lượng muối trong chế độ ăn trên mức huyết áp. Tổng cộng 213 người tuổi từ 50 đến 75 (tuổi trung bình 61, nam giới 35%) gồm 25% có huyết áp bình thường, 20% có tăng huyết áp được kiểm soát, 30% có tăng huyết áp không được kiểm soát và 25% có tăng huyết áp chưa được điều trị được tuyển vào nghiên cứu. Những người tham gia được khám ban đầu trong khi đang ăn chế độ thường ngày, sau đó được cho ăn chế độ nhiều muối (thêm khoảng 2200 mg Na vào chế độ ăn thường ngày) và chế độ ăn lạt (khoảng 500 mg Na/ngày) lần lượt trong 1 tuần. Những người tham gia được theo dõi huyết áp bằng máy đo lưu động 24 giờ. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về huyết áp tâm thu giữa chế độ ăn nhiều muối và chế độ ăn lạt trung bình là 8 mmHg (KTC 95% 4-11 mmHg; P <0,001) và điều này không phụ thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc, tình trạng tăng huyết áp, mức huyết áp ban đầu, tình trạng ĐTĐ và BMI. Sự khác biệt về huyết áp trung bình giữa chế độ ăn nhiều muối và chế độ ăn lạt là 4 mmHg (P <0,001). Nếu chọn ngưỡng huyết áp trung bình giảm ≥5 mmHg khi chuyển từ chế độ ăn nhiều muối sang chế độ ăn lạt để định nghĩa là có nhạy với muối (salt sensitive) thì có 46% người tham gia được xếp loại là nhạy với muối [10]. Kết quả của nghiên cứu CARDIA-SSBP chứng minh một cách thuyết phục sự góp phần quan trọng của chế độ ăn lạt trong việc kiểm soát huyết áp.

  Sau các nghiên cứu SPRINT (Hoa Kỳ, 2015) và STEP (Trung Quốc, 2021), lại có thêm một nghiên cứu lớn chứng minh lợi ích của việc kiểm soát huyết áp chặt chẽ được công bố tại Hội nghị AHA 2023 là ESPRIT (Effects of Intensive Blood Pressure Lowering Treatment in Reducing Risk of Cardiovascular Events). ESPRIT là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, nhãn mở, đa trung tâm thực hiện tại Trung Quốc. Tổng cộng 11.255 người (tuổi trung bình 65, nữ giới 41%, ĐTĐ 39%) có huyết áp tâm thu trong khoảng 130-180 mmHg (trung bình 147 mmHg) và nguy cơ tim mạch cao (bệnh tim mạch xơ vữa hoặc ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch chính) được phân ngẫu nhiên vào nhóm kiểm soát huyết áp chặt chẽ (huyết áp tâm thu đích <120 mmHg) hoặc nhóm kiểm soát huyết áp qui ước (huyết áp tâm thu đích <140 mmHg). Sau 1 năm, huyết áp tâm thu trung bình của nhóm kiểm soát chặt chẽ là 120,3 mmHg và của nhóm kiểm soát qui ước là 135,6 mmHg. Sau thời gian theo dõi trung vị 3,4 năm, các nhà nghiên cứu ghi nhận kiểm soát huyết áp chặt chẽ giảm có ý nghĩa nguy cơ bị các biến cố thuộc TCĐG chính (NMCT, tái tưới máu, nhập viện vì suy tim, đột quỵ hoặc chết do nguyên nhân tim mạch) so với kiểm soát huyết áp qui ước: HR 0,88; KTC 95% 0,78-0,99; số bệnh nhân cần điều trị (number needed to treat) = 74. Hơn nữa, kiểm soát huyết áp chặt chẽ còn giảm có ý nghĩa tử vong do mọi nguyên nhân so với kiểm soát huyết áp qui ước: HR 0,79; KTC 95% 0,64-0,97; số bệnh nhân cần điều trị = 132 [11].

  Một nghiên cứu lớn cũng được thực hiện tại Trung Quốc và công bố tại Hội nghị AHA 2023 tiếp tục củng cố xu hướng kiểm soát huyết áp chặt chẽ ở người bệnh tăng huyết áp. Tổng cộng 33.995 người tuổi ≥40 (tuổi trung bình 63, nam giới 39%) từ 326 làng ở vùng nông thôn của 3 tỉnh Trung Quốc được tuyển vào nghiên cứu. Những người này có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg (đo 6 lần vào 2 ngày khác nhau) hoặc huyết áp ≥130/80 mmHg nếu đã biết có bệnh mạch vành, bệnh thận mạn hoặc ĐTĐ. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên theo cụm vào nhóm kiểm soát huyết áp chặt chẽ (huyết áp đích <130/80 mmHg) hoặc nhóm kiểm soát huyết áp qui ước (<140/90 mmHg). Nhánh kiểm soát huyết áp chặt chẽ sử dụng các bác sĩ địa phương trong làng, được huấn luyện và giám sát bởi các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu và chuyên gia về tăng huyết áp. Các bác sĩ địa phương khởi trị và điều chỉnh liều thuốc theo phác đồ, cung cấp thuốc miễn/giảm phí cho bệnh nhân, hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống và tự theo dõi huyết áp ở nhà. Kết quả nghiên cứu như sau: Sau 48 tháng, huyết áp của nhóm kiểm soát chặt chẽ giảm từ 157,0/87,9 mmHg xuống 127,6/72,6 mmHg và của nhóm kiểm soát qui ước giảm từ 155,4/87,2 mmHg xuống 147,7/81,0 mmHg (khác biệt trung bình 22/9,3 mmHg). Số thuốc điều trị tăng huyết áp trung bình được dùng là 3,0 ở nhóm kiểm soát chặt chẽ và 1,3 ở nhóm kiểm soát qui ước. Các nhà nghiên cứu ghi nhận là kiểm soát huyết áp chặt chẽ giảm 15% (P = 0,0035) nguy cơ bị mất trí nhớ và 16% (P <0,0001) nguy cơ rối loạn nhận thức so với kiểm soát huyết áp qui ước [12]. Bên cạnh lợi ích rõ rệt của việc kiểm soát huyết áp chặt chẽ trên mất trí nhớ và nhận thức, mô hình kiểm soát huyết áp tại nông thôn của Trung Quốc trong nghiên cứu này cũng rất đáng được chúng ta quan tâm để học hỏi.

  Kiểm soát huyết áp dài hạn ở phụ nữ bị tăng huyết áp trong thai kỳ là chủ đề của nghiên cứu POP-HT (Physician Optimized Postpartum Hypertension Treatment Trial). POP-HT là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, nhãn mở, thực hiện trên 220 phụ nữ tuổi ≥18 (tuổi trung bình 33 ± 5) đã được chẩn đoán tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật và vẫn dùng thuốc điều trị tăng huyết áp khi xuất viện. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm chăm sóc tích cực hoặc nhóm chăm sóc thông thường. Ở nhóm chăm sóc tích cực, bệnh nhân được cấp một máy đo huyết áp OMRON Evolv có kết nối bluetooth, được cài ứng dụng trên điện thoại thông minh để truyền kết quả tự đo huyết áp đến một nền tảng do Bộ Y tế Anh (National Health Service) quản lý. Bệnh nhân tự đo huyết áp tại nhà mỗi ngày và kết quả đo sẽ được dùng để điều chỉnh từ xa liều thuốc điều trị tăng huyết áp. Bệnh nhân trong cả 2 nhóm được khám 4 lần: lần 1 trong khoảng ngày 1 đến ngày 6 sau sinh, lần 2 vào tuần 1, lần 3 vào tuần 6 và lần 4 giữa tháng thứ 6 và tháng thứ 9 sau sinh. Kết quả POP-HT cho thấy ở thời điểm 9 tháng sau sinh, nhóm chăm sóc tích cực có huyết áp tâm thu (trung bình 24 giờ) thấp hơn 6,5 mmHg (P <0,001) và huyết áp tâm trương (trung bình 24 giờ) thấp hơn 5,8 mmHg (P <0,001) so với nhóm chăm sóc thông thường [13].

  KARDIA-1 là một nghiên cứu có cỡ mẫu tương đối nhỏ nhưng được xem là một trong các công bố nổi bật tại Hội nghị AHA 2023. Cơ sở của KARDIA-1 như sau: Zilebesiran là một tác nhân can thiệp RNA, khi được tiêm vào cơ thể sẽ nhắm đến sự tổng hợp angiotensinogen ở gan. Thông qua việc ức chế một cách thường trực sự tổng hợp angiotensinogen, zilebesiran gây hạ huyết áp. Tổng cộng 394 bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch cao (tuổi trung bình 57, nam giới 56%) được tuyển vào KARDIA-1 và được phân ngẫu nhiên vào 1 trong 5 nhóm: Zilebesiran 150 mg tiêm dưới da mỗi 6 tháng, zilebesiran 300 mg mỗi 3 tháng, zilebesiran 300 mg mỗi 6 tháng, zilebesiran 600 mg mỗi 6 tháng hoặc placebo tiêm dưới da mỗi 3 tháng. Trước đó bệnh nhân đã được ngưng thuốc điều trị tăng huyết áp 2-4 tuần. TCĐG chính là thay đổi huyết áp tâm thu (trung bình của 24 giờ đo) sau 3 tháng so với ban đầu. Kết quả KARDIA-1 cho thấy sau 3 tháng tất cả các liều zilebesiran đều hạ huyết áp tâm thu rõ rệt so với ban đầu và hiệu quả này được duy trì đến 6 tháng. Trên bảng 1 là thay đổi huyết áp tâm thu ở thời điểm 3 tháng so với ban đầu của 4 nhóm zilebesiran [14]. Không có biến cố ngoại ý liên quan với thuốc được ghi nhận trong quá trình theo dõi. Kết quả thuận lợi của KARDIA-1 mở ra một hướng mới trong điều trị tăng huyết áp. Hiện một nghiên cứu pha 2 là KARDIA-2 đang được tiến hành để tiếp tục đánh giá hiệu quả và tính an toàn của zilebesiran.

Bảng 1: Thay đổi huyết áp tâm thu ở thời điểm 3 tháng so với ban đầu.

8. Điều trị bệnh cơ tim amyloid transthyretin

  Bệnh cơ tim amyloid transthyretin (transthyretin amyloid cardiomyopathy – ATTR-CM) là một thể bệnh cơ tim hạn chế được đặc trưng bởi sự tích tụ các sợi transthyretin trong cơ tim. ATTR-CM là một trong các nguyên nhân quan trọng gây suy tim ở người trên 60 tuổi. Mặc dù lợi ích của empagliflozin đã được chứng minh ở người bệnh suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, vai trò của empagliflozin trong ATTR-CM vẫn chưa được xác định rõ. Tại Hội nghị AHA 2023, Zemljic và cộng sự báo cáo kết quả của một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đơn trung tâm trên 15 người bệnh ATTR-CM đã được cho dùng tafamidis 61 mg/ngày và liệu pháp điều trị suy tim chuẩn trong ít nhất 6 tháng. Tại thời điểm thu nhận, tất cả bệnh nhân được bắt đầu cho dùng empagliflozin 10 mg/ngày. Các thông số sinh hóa và siêu âm tim được đánh giá lúc ban đầu và sau 6 tháng. Bệnh nhân có tuổi trung bình 74,8 ± 5,7, 14 người (93%) là nam và 14 người (93%) có triệu chứng NYHA II. 10 người (67%) đang dùng ARNI/ACEI/ARB, 5 người (33%) được điều trị bằng thuốc chẹn beta và 3 người (20%) đang dùng MRA. Sau 6 tháng theo dõi, nồng độ NT-proBNP, nồng độ hs-cTnI và eGFR không thay đổi có ý nghĩa so với ban đầu. Các thông số siêu âm tim như thể tích cuối tâm trương thất trái, phân suất tống máu thất trái, khối lượng thất trái và kích thước tâm trương thất phải cũng không thay đổi có ý nghĩa so với ban đầu. Tuy nhiên, sau 6 tháng tỉ số E/e’ giảm có ý nghĩa so với ban đầu (14,9 ± 5,4 so với 19,2 ± 5,1; P = 0,05). Khi phân loại bệnh nhân theo E/e’ ban đầu, các nhà nghiên cứu ghi nhận có sự cải thiện có ý nghĩa của phân suất thay đổi diện tích (FAC) của thất phải (44,1 ± 6,2% so với 31,9 ± 8,9%; P = 0,04) và chênh áp dòng hở van 3 lá (26,0 ± 5,7 mmHg so với 39,7 ± 5,2 mmHg; P = 0,04) ở những bệnh nhân có E/e’ thấp hơn trung vị so với những bệnh nhân có E/e’ cao hơn trung vị [15].

  Kết quả nghiên cứu này gợi ý là ở bệnh nhân ATTR-CM, empagliflozin giảm áp lực đổ đầy thất trái và có thể cải thiện chức năng tâm thu thất phải trong một phân nhóm bệnh nhân. Nghiên cứu này tuy nhỏ nhưng kết quả của nó có thể là một tiền đề cho việc tiến hành những nghiên cứu lớn hơn trong tương lai đánh giá tiềm năng của empagliflozin ở người bệnh ATTR-CM.

9. Cải thiện tái cấu trúc tâm thất phải và chức năng tâm thu thất phải ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm

  Ngoài hiệu quả cải thiện kết cục lâm sàng của bệnh nhân suy tim, thuốc ức chế SGLT2 còn được chứng minh là giúp đảo ngược quá trình tái cấu trúc tim ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Cho đến nay, các nghiên cứu đều tập trung vào ảnh hưởng của thuốc ức chế SGLT2 trên tâm thất trái và hầu như không có thông tin về lợi ích của thuốc trên tâm thất phải. Tại Hội nghị AHA 2023, Santos-Gallego và cộng sự báo cáo kết quả của một nghiên cứu vừa trên động vật thí nghiệm vừa trên người có mục tiêu là tìm hiểu ảnh hưởng của empagliflozin trên tái cấu trúc thất phải và chức năng tâm thu thất phải trong HFrEF không kèm ĐTĐ.

  Nghiên cứu trên động vật thí nghiệm: HFrEF được gây ra bằng cách gây tắc đoạn gần động mạch vành xuống trước trái trong 2 giờ ở lợn không mắc ĐTĐ. Sau đó lợn được phân ngẫu nhiên cho dùng empagliflozin 10 mg/ngày hoặc placebo trong 2 tháng. Khảo sát bằng MRI tim cho thấy sau 2 tháng lợn được điều trị bằng empagliflozin có thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDV) và thể tích cuối tâm thu thất phải (RVESV) nhỏ hơn so với lợn nhóm placebo. Lợn được điều trị bằng empagliflozin cũng có phân suất tống máu thất phải (RVEF) cao hơn và ghép cặp thất phải-động mạch phổi (RV-PA coupling) đánh giá bằng Ees/Ea tốt hơn so với lợn nhóm placebo (bảng 2) [16].

  Nghiên cứu trên người: Thử nghiệm lâm sàng EMPATROPISM phân ngẫu nhiên các bệnh nhân HFrEF không ĐTĐ vào nhóm empagliflozin 10 mg/ngày hoặc placebo. Tất cả bệnh nhân được đánh giá bằng MRI tim. Một báo cáo đã được công bố trước đây cho thấy empagliflozin giảm thể tích thất trái, đồng thời cải thiện VO2 đỉnh, phân suất tống máu thất trái và chất lượng cuộc sống (Santos-Gallego, JACC 2021). Kết quả khảo sát mới nhất bằng MRI tim cho thấy bệnh nhân nhóm empagliflozin có RVESV giảm có ý nghĩa so với bệnh nhân nhóm placebo. Hơn nữa, bệnh nhân được điều trị bằng empagliflozin có sự cải thiện rõ rệt về RVEF và ghép cặp thất phải-động mạch phổi (Ees/Ea) so với bệnh nhân nhóm placebo (bảng 2) [16]. Kết quả nghiên cứu này cung cấp chứng cứ thuyết phục về hiệu quả chống tái cấu trúc thất phải và cải thiện chức năng tâm thu thất phải của empagliflozin ở bệnh nhân HFrEF.

Bảng 2: Kết quả khảo sát bằng MRI tim ở lần khám gần nhất.

Tài liệu tham khảo

1) Linkoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al, for the SELECT Trial Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med 2023. DOI:10.1056/NEJMoa2307563.

2) James S, Erlinge D, Storey RF, et al, for the DAPA-MI investigators. Dapagliflozin in myocardial infarction without diabetes or heart failure. NEJM Evidence 2023. DOI:10.1056/EVIDoa2300286.

3) Carson JL, Brooks MM, Hébert PC, et al, for the MINT Investigators. Restrictive or liberal transfusion strategy in myocardial infarction and anemia. N Engl J Med 2023. DOI:10.1056/NEJMoa2307983.

4) Rajkumar CA, Foley MJ, Ahmed-Jushuf F, et al, for the ORBITA-2 Investigators. A placebo-controlled trial of percutaneous coronary intervention for stable angina. N Engl J Med 2023. DOI:10.1056/NEJMoa2310610.

5) Mehra MR, Netuka I, Uriel N, et al, for the ARIES-HM3 Investigators. Aspirin and hemocompatibility events with a left ventricular assist device in advanced heart failure. The ARIES-HM3 randomized clinical trial. JAMA. doi:10.1001/jama.202323204.

6) Healey JS, Lopes RD, Granger CB, et al, for the ARTESIA Investigators. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med 2023. DOI:10.1056/NEJMoa2310234.

7) Ruff CT et al. LBS.05. Shocking decision in AFib care. Presented at American Heart Association Scientific Sessions; Nov 13, 2023; Philadelphia.

8) Du X et al. Recaticimab add-on therapy in patients with non-familial hypercholesterolemia and mixed hyperlipidemia (REMAIN-2). AHA 2023.

9) Vafai SB et al. Safety and pharmacodynamic effects of VERVE-101. AHA 2023.

10) Gupta DK, Lewis CE, Varady KA, et al. Effect of sodium on blood pressure. A crossover trial. JAMA. doi:10.1001/jama.2023.23651.

11) Li J. Effects of intensive blood pressure lowering treatment in reducing risk of cardiovascular events. AHA 2023.

12) He J. Effectiveness of blood pressure lowering intervention on risk of total dementia among patients with hypertension: A cluster-randomized effectiveness trial. AHA 2023.

13) Kitt J, Fox R, Frost A, et al. Long-term blood pressure control after hypertensive pregnancy following physician-optimized self-management. The POP-HT randomized clinical trial. JAMA. doi:10.1001/jama.2023.21523.

14) Bakris GL et al. LBS.04. Using drugs, diet and delivery to optimize hypertension outcomes. Presented at: American Heart Association Scientific Sessions; Nov. 11-13, 2023; Philadelphia.

15) Gregor Zemljic et al. Empagliflozin therapy is associated with improved left ventricular diastolic function in patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. Presented at: American Heart Association Scientific Sessions; Nov. 11-13, 2023; Philadelphia.

16) Santos-Gallego CG et al. Empagliflozin improves right ventricular remodeling and right ventricular systolic function in non-diabetic HFrEF: Insights from porcine and human studies. Presented at: American Heart Association Scientific Sessions; Nov. 11-13, 2023; Philadelphia.