Bản tin tổng hợp – Tháng 11/2021

0
506

MỤC TIÊU HUYẾT ÁP KHÁC NHAU CHO TIM VÀ NÃO

Một phân tích mới của thử nghiệm ALLHAT cho thấy: Các mục tiêu huyết áp có thể cần được điều chỉnh tùy thuộc vào kết cục tim mạch mà bệnh nhân có nguy cơ cao nhất. Kết quả cho thấy rằng đối với một bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao, hạ huyết áp tích cực thì tốt hơn so với bệnh nhân có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim cao.

Đối với phân tích mới này, các nhà nghiên cứu đã sử dụng dữ liệu từ nghiên cứu mang tính bước ngoặt ALLHAT về điều trị hạ áp để đánh giá các kiểu nguy cơ cho biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân liên quan với các giá trị huyết áp tâm thu và tâm trương khác nhau. Họ trình bày kết quả của họ dưới dạng “bản đồ nhiệt” – một đại diện trực quan về nguy cơ thấp nhất và cao nhất đối với bất kỳ một sự kết hợp huyết áp tâm thu / tâm trương nào.

Với thời gian theo dõi trung bình là 4,4 năm trong thử nghiệm gồm 33.357 người tham gia, có 2.636 trường hợp bị nhồi máu cơ tim, 866 trường hợp bị suy tim, 936 trường hợp bị đột quỵ và 3.700 trường hợp tử vong.

Kết quả cho thấy đối với kết cục tổng hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim và suy tim, mối liên quan hình chữ U đã được quan sát với cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, nhưng trị số huyết áp liên quan đến các nguy cơ thấp nhất khác nhau đối với mỗi kết cục.

Ví dụ, huyết áp tâm thu / tâm trương là 140-155 / 70-80 mmHg có liên quan với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp nhất, so với 110-120 / 85-90 mmHg đối với nhồi máu cơ tim và 125-135 / 70-75 mmHg đối với suy tim. Ngược lại, mối liên hệ giữa huyết áp tâm thu và tâm trương và đột quỵ là tuyến tính, với các giá trị thấp hơn của cả hai phép đo đều liên quan đến nguy cơ đột quỵ thấp hơn.

Phân tích mới được công bố trên tạp chí Journal of the American College of Cardiology ngày 26 tháng 10. Nghiên cứu này cho thấy rằng, huyết áp mục tiêu tối ưu cũng có thể phụ thuộc vào kết cục mà chúng ta quan tâm nhất – nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc đột quỵ. Mức độ tích cực của thầy thuốc trong việc hạ huyết áp có thể bị ảnh hưởng bởi liệu bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao hoặc nguy cơ cao bị một biến cố tim mạch trong tương lai.

Khi chỉ xem xét các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim và suy tim, chúng ta thấy đường cong hình chữ J truyền thống với nguy cơ cao hơn ở cả hai cực. Nhưng chúng ta không thấy điều đó đối với đột quỵ, nơi các giá trị thấp hơn luôn tốt hơn cho cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.

Dữ liệu của chúng tôi cũng cố quan niệm cho rằng ‘một mức huyết áp mục tiêu phù hợp với tất cả’ có lẽ là không phù hợp. Chúng ta với tư cách là bác sĩ lâm sàng đã biết điều đó. “Chúng ta gặp bệnh nhân hàng ngày khi chúng ta xem xét tuổi, bệnh đi kèm và các loại thuốc khác nhau nhằm cố gắng tìm mục tiêu huyết áp tối ưu cho họ. Nhưng chúng tôi hiện đang đề xuất rằng huyết áp tối ưu cũng có thể phụ thuộc vào kết cục mà người thầy thuốc quan tâm và có thể khác nhau đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao bị đột quỵ, khác với những bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao về các biến cố tim mạch khác.

Nhóm nghiên cứu thừa nhận rằng việc xác định những bệnh nhân có nhiều nguy cơ mắc một loại biến cố tim mạch này nhiều hơn một loại biến cố tim mạch khác có thể rất khó khăn. Không có công cụ tính toán đơn giản nào để cố gắng tìm ra liệu bệnh nhân có nguy cơ bị đột quỵ cao hay nguy cơ cao bị biến cố tim, và rất nhiều yếu tố nguy cơ thì giống nhau. Nhưng nếu ai đó có tiền sử đột quỵ, điều đó khiến chúng ta phải tập trung nhiều hơn về đột quỵ như một biến cố trong tương lai, mà chúng ta đặc biệt cố gắng ngăn chặn. Và tương tự, những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim có thể có nguy cơ cao bị biến cố tim. Chúng ta phải sử dụng kinh nghiệm lâm sàng của mình trong việc này.

Về lời khuyên dành cho các bác sĩ lâm sàng thì: “Nhìn chung, chúng tôi biết huyết áp là dưới mức tối ưu – một nửa số bệnh nhân thậm chí không đạt được các mục tiêu thấp nhất. Nhưng khi nói đến các mục tiêu cụ thể hơn, chúng ta có thể xem xét các yếu tố nguy cơ và những gì chúng ta biết về tiền sử của bệnh nhân. Tất cả là phải cá thể hóa. Các hướng dẫn cung cấp cho chúng ta một ước tính, nhưng mục tiêu cụ thể phải được cá thể hóa cho từng bệnh nhân. Đây là nghệ thuật của y học”.

Sau khi xem xét dữ liệu của chúng tôi, một số người có thể nói rằng họ sẽ tích cực hơn một chút ở những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao, nhưng tác giả nghiên cứu này có xu hướng bắt đầu với một mục tiêu tích cực và sau đó hạ thấp lại cho thích hợp.

Các tác giả lưu ý rằng, với dữ liệu hiện tại không thể xác định mục tiêu huyết áp tối ưu cho bệnh nhân tại thời điểm này, vì đó là một phân tích quan sát hồi cứu. Hơn nữa, huyết áp đạt được liên quan đến nguy cơ thấp nhất của các kết cục đặc biệt trong nghiên cứu ALLHAT có thể khác với việc kết hợp trị số huyết áp được báo cáo trong các nghiên cứu khác và có thể đã sử dụng các phương pháp đo khác nhau.

Nhóm nghiên cứu kết luận rằng, việc xem xét đồng thời huyết áp tâm thu / tâm trương và “bản đồ nhiệt” liên quan của nguy cơ tim mạch được cá thể hóa theo các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân để hướng dẫn quản lý huyết áp lâm sàng sẽ cần được đánh giá trong các thử nghiệm tiền cứu trong tương lai.

“Một lựa chọn không thoải mái” cho các bác sĩ

Trong một bài xã luận kèm theo, Bác sĩ Franz H. Messerli, nhà Tim mạch học ở Bern, Thụy Sĩ; bác sĩ Evgeniya Shalaeva, Viện y khoa Tashkent, Uzbekistan và bác sĩ Emrush Rexhaj, bệnh viện đại học Bern, Thụy Sĩ, cho biết phát hiện quan trọng nhất trong phân tích này là không có đường cong hình chữ J giữa nguy cơ đột quỵ và huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương, với mối liên hệ vẫn tuyến tính ở mức huyết áp dưới 110/55 mm Hg.

Để phòng ngừa đột quỵ, câu châm ngôn cũ của huyết áp ‘càng thấp càng tốt’ là đúng. Đây là một thông điệp quan trọng dành cho các bác sĩ tim mạch thực hành – nếu không gây rủi ro cho tim, não sẽ thích một huyết áp tâm thu bảo vệ não tối ưu là 110-120 mm Hg.

Điều này phù hợp với cơ chế tự điều hòa, não có thể duy trì lưu lượng máu tương đối ổn định mặc dù có sự dao động lớn về áp lực tưới máu. Nhưng ngược lại với não, sự tưới máu của tim chủ yếu xảy ra trong thời kỳ tâm trương, do đó huyết áp tâm trương thấp không thích hợp dễ làm ảnh hưởng đến tưới máu cơ tim.

Messerli và các cộng sự lưu ý rằng những phát hiện này từ thử nghiệm ALLHAT phù hợp với các quan sát trong nghiên cứu INVEST năm 2003, trong đó chiếm ưu thế của nhồi máu cơ tim tiến triển nhiều hơn đột quỵ với huyết áp tâm trương thấp trong số 22.576 người tham gia bị tăng huyết áp và bệnh mạch vành.

Họ báo cáo rằng trong INVEST, huyết áp tâm trương thấp nhất gây nhồi máu cơ tim là 82,7 mm Hg, gần với giá trị ALLHAT là 84 mm Hg.

Họ lưu ý rằng tăng huyết áp và bệnh mạch vành là nguyên nhân chính gây ra sự không đồng nhất của tổn thương cơ quan đích. Không có gì đáng ngạc nhiên, cả bệnh nhân ALLHAT và INVEST đều có tỷ lệ mắc bệnh mạch vành cao. Ở một số dân số trẻ hơn, khỏe mạnh hơn – nhiều người không bị tăng huyết áp hay bệnh mạch vành – không thấy sự không đồng nhất về tổn thương cơ quan đích nào sau nhiều lần điều chỉnh.

Các nhà nghiên cứu nói rằng thực tế là hai thử nghiệm tăng huyết áp ngẫu nhiên tiền cứu lớn đều cho thấy sự không đồng nhất của cơ quan đích (với huyết áp bảo vệ tối ưu khác nhau đối với nguy cơ đột quỵ và nguy cơ nhồi máu cơ tim) khiến các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với sự lựa chọn không thoải mái nhằm mục đích ngăn ngừa các biến cố tim, tai biến mạch máu não hoặc ngược lại.

Họ đưa ra một ví dụ về một bệnh nhân ổn định, 76 tuổi, bị bệnh mạch vành, và gần đây đã bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và có huyết áp là 148/68 mm Hg. Để bảo vệ não tối ưu theo phân tích ALLHAT mới nhất này, huyết áp tâm thu nên được giảm 28 mm Hg xuống dưới 120 mm Hg; tuy nhiên, do bệnh mạch vành ổn định, huyết áp tâm trương của bệnh nhân nên duy trì trong khoảng 80 mm Hg, tức là tăng 16 mm Hg.

“Rõ ràng đây là một nỗ lực khó khăn, ngay cả đối với bác sĩ lâm sàng giỏi nhất!”.

Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng một giải pháp khả thi cho tình huống này là cố gắng giảm thiểu một trong các yếu tố nguy cơ bằng tái thông mạch, trích dẫn các nghiên cứu cho thấy đường cong hình chữ J với huyết áp tâm trương thấp hơn và nhồi máu cơ tim chỉ xuất hiện ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành không tái thông mạch, trong khi mô hình như vậy không còn rõ ràng sau khi tái thông mạch.

Họ lưu ý rằng điều này dẫn đến một câu hỏi khó: Khi có nhu cầu cấp bách về huyết áp thấp ở những bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định do bệnh mạch máu não, động mạch vành có nên được tái thông mạch dự phòng hay không, mặc dù điều này sẽ đi ngược lại với những phát hiện gần đây của thử nghiệm ISCHEMIA? Nghiên cứu năm 2020 này cho thấy ít lợi ích của việc tái thông mạch máu ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định không có triệu chứng. Các tác giả cho biết thêm: “Rõ ràng đây vẫn là một vấn đề phức tạp và không rõ tái thông mạch có cải thiện khả năng dung nạp của huyết áp tâm trương thấp hơn hay không”.

Họ kết luận rằng việc quản lý huyết áp của những bệnh nhân có cả bệnh mạch vành ổn định và bệnh mạch máu não vẫn còn nhiều thách thức và cần tìm ra quyết định chung một cách cẩn thận. “Các câu hỏi vẫn là liệu chúng ta có nên tiếp tục điều trị nội khoa nhằm làm giảm huyết áp, hay chúng ta nên xem xét các lựa chọn khác để giảm thời gian huyết áp tâm trương giảm, như tái thông động mạch vành dự phòng?”

(Dịch từ Different Blood Pressure Targets for Heart and Brain? (medscape.com))