TÓM TẮT KHUYẾN CÁO NĂM 2014 CỦA ESC VỀ VAI TRÒ KHÁNG ĐÔNG TRONG XỬ TRÍ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP
Khuyến cáo cho điều trị giai đoạn cấp
Thuyên tắc phổi (PE) nguy cơ cao(khi có sốc hoặc tụt HA) (Sốc hoặc tụt HA được định nghĩa là khi HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc khi độ giảm HA tâm thu ≥ 40 mmHg kéo dài > 15 phút mà không phải gây ra bởi các nguyên nhân loạn nhịp mới khởi phát, giảm thể tích hay sốc nhiễm trùng):
Heparin không phân đoạn tiêm TM cần được bắt đầu không trì hoãn ở bệnh nhân có PE nguy cơ cao (I-C).
Thuyên tắc phổi nguy cơ không cao(không có sốc hoặc tụt HA) hay thuộc nhóm nguy cơ trung bình hoặc thấp:
Kết hợp kháng đông đường tiêm với kháng vitamin K (VKA):
Kháng đông đường tiêm được khuyến cáo không trì hoãn ở bệnh nhân với khả năng lâm sàng ở mức trung bình hoặc cao cho PE trong khi công việc chẩn đoán vẫn đang tiến hành (I-C).
Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc fondaparinux là dạng heparin đường tiêm được khuyến cáo trong hầu hết các bệnh nhân (I-A).
Song song với heparin đường tiêm, điều trị với VKA được khuyến cáo đạt đích INR 2-3 (I-A).
Kháng đông mới đường uống:
Kháng đông rivaroxaban (15mg X 2 lần/ngày trong 3 tuần, sau đó là 20mg X 1 lần/ngày) được khuyến cáo như một thay thế cho điều trị kết hợp kháng đông đường tiêm với VKA (I-B).
Kháng đông apixaban (10mg X 2 lần/ngày trong 7 ngày, sau đó là 5mg X 2 lần/ngày) được khuyến cáo như một thay thế cho điều trị kết hợp kháng đông đường tiêm với VKA (I-B).
Sau khi điều trị kháng đông đường tiêm cho giai đoạn cấp, dabigatran (150mg X 2 lần/ngày hoặc 110 mg X 2 lần/ngày cho bệnh nhân ≥ 80 tuổi hoặc có điều trị verapamil đồng thời) được khuyến cáo như là điều trị thay thế VKA (I-B).
Sau khi điều trị kháng đông đường tiêm cho giai đoạn cấp, apixaban được khuyến cáo như là điều trị thay thế VKA (I-B).
Kháng đông mới đường uống không được khuyến cáo ở bệnh nhân có suy thận nặng (Clcr < 30 ml/p cho rivaroxaban, dabigatran và edoxaban; < 25 ml/p cho apxaban). (III-A).
Bảng 1: Các thử nghiệm lâm sàng pha 3 của kháng đông mới đường uống trong giai đoạn điều trị PE cấp
|
Thuốc |
TNLS |
Thiết kế NC |
Điều trị và liều |
Kéo dài |
Bệnh nhân |
Kết cục về hiệu quả |
Kết cục về an toàn |
|
Dabigatran |
RE-COVER |
Mù đôi, double dommy |
Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ warfarin |
6 tháng |
2539 BN với VTE cấp |
VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.4%/ dabigatran >< 2.1%/ warfarin |
Chảy máu nặng: 1.6%/dabigatran >< 1.9%/warfarin |
|
|
RE-COVER II |
Mù đôi, double dommy |
Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ warfarin |
6 tháng |
2589 BN với VTE cấp |
VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.3%/ dabigatran >< 2.2%/ warfarin |
Chảy máu nặng: 15 BN/ dabigatran >< 22 BN/ warfarin |
|
Rivaroxaban |
EINSTEIN-DVT |
Mở nhãn |
Rivaroxaban (15mg X 2lần/ngày trong 3 tuần, sau đó 20mg 1lần/ngày) so với enoxaparin/ wafarin |
3, 6, hoặc 12 tháng |
3449 BN với DVT cấp |
VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.1%/ rivaroxaban >< 3.0%/ warfarin |
Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 8.1%/ rivaroxaban >< 8.1%/ wafarin |
|
|
EINSTEIN-PE |
Mở nhãn |
Rivaroxaban (15mg X 2lần/ngày trong 3 tuần, sau đó 20mg 1lần/ngày) so với enoxaparin/ wafarin |
3, 6, hoặc 12 tháng |
4832 BN với DVT cấp |
VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.1%/ rivaroxaban >< 1.8%/ warfarin |
Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 10.3%/ rivaroxaban >< 11.4%/ wafarin |
|
Apixaban |
AMPLFY |
Mù đôi, double dummy |
Apixaban (10mg X 2lần/ngày trong 7 ngày, sau đó 5mg X 2lần/ngày) >< enoxaparin/ warfarin |
6 tháng |
5395 BN với DVT hoặc PE cấp |
VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.3%/ apixaban >< 2.7%/ warfarin |
Chảy máu nặng: 0.6%/apixaban >< 1ă%/warfarin |
|
Edoxaban |
Hokusai-VTE |
Mù đôi, double dommy |
Heparin TLPTT/ edoxaban (60mg 1 lần/ngày; 30mg 1lần/ngày nếu Clcre 30-50 ml/p hoặc CN < 60 kg) >< heparin chuẩn hoặc heparin TLPTT/ wafarin |
Biến đổi, 3-12 tháng |
8240 BN với DVT hoặc PE cấp |
VTE tái phát hoặc PE tử vong: 3.2%/ edoxaban >< 3.5%/ warfarin |
Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 8.5%/ edoxaban >< 10.3%/ wafarin |
Khuyến cáo về thời gian dùng kháng đông sau thuyên tắc phổi (PE):
Những bệnh nhân bị PE thứ phát từ những yếu tố nguy cơ thoáng qua (có thể hồi phục được), kháng đông uống được khuyến cáo dùng 3 tháng (I-B).
Những bệnh nhân PE không yếu tố kích phát, kháng đông uống được khuyến cáo ít nhất 3 tháng (I-A).
Kháng đông kéo dài hơn nên được xem xét ở những bệnh nhân bị PE lần đầu và không yếu tố kích phát có nguy cơ chảy máu thấp (IIa-B).
Điều trị kháng đông độ dài không hạn định được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị PE tái phát và không yếu tố kích phát (I-B).
Rivaroxaban (20 mg X 1 lần/ngày), dabigatran (150 mg X 2 lần/ngày hoặc 110 mg X 2 lần/ngày cho bệnh nhân ≥ 80 tuổi hoặc có điều trị verapamil đồng thời) hoặc apixaban (2.5 mg X 2 lần/ngày) nên được xem xét như điều trị thay thế cho VKA (trừ khi bệnh nhân có suy thận nặng) nếu việc sử dụng kháng đông kéo dài hơn là cần thiết (IIa-B).
Trong những bệnh nhân nhận kháng đông kéo dài, tỷ lệ lợi ích -nguy cơ nên được tái đánh giá tại mỗi lần tái khám (I-C)
Bệnh nhân từ chối hoặc không thể dung nạp với bất kỳ dạng kháng đông nào, aspirin có thể được xem xét sử dụng kéo dài cho dự phòng thứ phát VTE (IIb-B).
Ở những bệnh nhân bị PE và ung thư, heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da nên được xem xét cho 3-6 tháng đầu sau PE (IIa-B).
Những bệnh nhân bị PE và ung thư, kháng đông mở rộng kéo dài (dùng hơn 3-6 tháng) nên xem xét cho với thời gian không hạn định hoặc cho đến khi ung thư được chữa khỏi (IIa-C).
Bảng 2: Các thử nghiệm lâm sàng trong điều trị mở rộng kéo dài của huyết khối thuyên tắc TM
|
Nghiên cứu |
Can thiệp |
So sánh |
Thiết kế |
Độ giảm mong đợi |
Độ dài điều trị |
Số BN tham gia |
Tần suất VTE ở nhóm chứng |
Độ giảm nguy cơ VTE tái phát |
Chảy máu LS nặng hay không nặng trong nhóm can thiệp |
|
RE-SONATE |
Dabigatran 150mg X 2lần/ngày |
Giả dược |
So sánh hơn |
70% |
6 tháng |
1343 |
5.6% |
92% |
5.3% |
|
RE-MEDY |
Dabigatran 150mg X 2lần/ngày |
Warfarin (INR 2-3) |
Không kém hơn |
Tăng tuyệt đối, < 2.8 |
Ang18-36 tháng |
2856 |
1.3% |
Khác biệt nguy cơ 0.38% so với VKA |
5.6% (so với 10.2% trong nhóm warfarin) |
|
EINSTEIN Ext |
Rivaroxaban 20mg 1lần/ngày |
Giả dược |
So sánh hơn |
70% |
6-12 tháng |
1196 |
7.1% |
82% |
6.0% |
|
AMPLIFY Ext |
Apixaban 5mg X 2lần/ngày |
Giả dược |
So sánh hơn |
41% |
12 tháng |
2486 |
8.8% |
80% |
4.2% |
|
Apixaban 2.5mg X 2lần/ngày |
81% |
3.0% |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WARFASA |
Aspirin |
Giả dược |
So sánh hơn |
40% |
≥ 24 tháng |
402 |
11.2% |
40% |
1.0% |
|
ASPIRE |
Aspirin |
Giả dược |
So sánh hơn |
30% |
4 năm (thực sự, 27 tháng |
822 |
6.5% |
26% |
1.7% |
KHUYẾN CÁO MỚI VỀ PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ SAU PHẪU THUẬT CỦA HỘI PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC HOA KỲ
Hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ đã ban hành khuyến cáo mới giúp ngăn ngừa sự phát triễn của rung nhĩ trong hoặc sau phẫu thuật cũng như điều trị bệnh nhân rung hoặc cuồng nhĩ sau phẫu thuật.
Ngoài ra, khuyến cáo cũng đưa ra những hướng dẫn chính để điều trị bệnh nhân rung nhĩ có từ trước phải thực hiện phẫu thuật lồng ngực, và lưu ý đó là những bệnh nhân có nguy cơ cao bị đột quỵ, suy tim và những biến chứng khác. Sử dụng thuốc chống loạn nhịp và kháng đông quanh phẫu thuật là một thách thức nên tư vấn tim mạch tiền phẫu có thể có ích cho những bệnh nhân này.
Theo tiến sĩ Gyorgy Frendl (Bệnh viện phụ nữ ở Boston): sự thật là chúng ta không thể nói chính xác lý do tại sao rung nhĩ xảy ra, nhưng rõ ràng là nếu bạn bị mổ tim hoặc phổi, bạn sẽ có nguy cơ rất cao bị rung nhĩ sau phẫu thuật. Vì vậy, các phẫu thuật viên trong phẫu thuật lồng ngực và tim rất thận trọng ngăn ngừa để rung nhĩ không xảy ra, cố gắng tìm lý do tại sao rung nhĩ xảy ra và tìm cách để ngăn chặn rung nhĩ. Nhưng câu trả lời không đơn giản.
Các thành viên của Hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ chịu trách nhiệm soạn thảo các khuyến cáo là các nhà tim mạch học, điện sinh lý học, chuyên gia hồi sức, bác sĩ gây mê, bác sĩ phẫu thuật lồng ngực và tim và một dược sĩ lâm sàng. Khuyến cáo được công bố vào ngày 23 tháng 9 năm 2014 trong Tạp chí phẫu thuật Tim mạch và lồng ngực.
Làm thế nào để ngăn ngừa rung nhĩ sau phẫu thuật?
Theo Frendl, những bệnh nhân bị rung nhĩ sau phẫu thuật có thời gian nằm trong phòng hồi sức lâu hơn, thời gian nằm viện dài ngày hơn, sự hồi phục phức tạp hơn và tốn kém hơn. Vật lý trị liệu sau phẫu thuật là tối quan trọng trong phẫu thuật phổi, mục tiêu là để bệnh nhân có thể đi lại được và đi bộ giúp người bệnh có thể lực tốt nhưng rung nhĩ làm trì hoãn việc này.
Trong khuyến cáo mới, các chuyên gia đề nghị rằng tất cả các bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta trước khi phẫu thuật nên tiếp tục uống trong giai đoạn hậu phẫu để ngăn ngừa sự khởi phát của rung nhĩ hay cuồng nhĩ (class I, mức chứng cứ A). Frendl nói rằng, sau phẫu thuật, huyết áp của bệnh nhân có thể giảm đáng kể và điều này có thể dẫn đến việc một số bác sĩ ngưng dùng thuốc và điều đó là không đúng.
Nếu bạn đang dùng thuốc chẹn beta vì những lý do khác, điều không đúng là bạn ngưng chẹn beta. Ngay sau hậu phẫu, nhiều bệnh nhân có huyết áp giảm thấp hơn. Nếu họ có huyết áp lúc bình thường là 120 hoặc 140 mm Hg, vì những lý do khác nhau, huyết áp sau mổ của họ có thể khoảng 100 mm Hg. Đa số thầy thuốc sợ rằng dùng thuốc chẹn bêta, huyết áp sẽ thấp hơn.
Thay vì ngưng thuốc chẹn beta khi có huyết áp thấp, Frendl đề nghị Hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ là giảm liều đáng kể hoặc kéo dài thời gian giữa hai lần dùng thuốc.
Nên xem xét bổ sung magiê đường tĩnh mạch để phòng ngừa rung nhĩ hậu phẫu nếu nồng độ magiê trong huyết thanh thấp hoặc nếu nghi ngờ tổng lượng magiê trong cơ thể bị giảm (class IIb, mức chứng cứ C). Các tác giả cũng cho rằng digoxin không nên được sử dụng để phòng ngừa rung nhĩ và cũng không nên cắt đốt tĩnh mạch phổi qua catheter hoặc phẫu thuật tại thời điểm phẫu thuật để phòng ngừa rung nhĩ hay cuồng nhĩ.
Phòng ngừa rung nhĩ hay cuồng nhĩ ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao bị rung nhĩ hay cuồng nhĩ quanh phẫu thuật, chẳng hạn như những người lớn tuổi, tăng huyết áp, hoặc tiền sử trước đây bị rung nhĩ, diltiazem có thể được xem xét ở những bệnh nhân có chức năng tim bảo tồn và những người này không dùng chẹn beta trước phẫu thuật (class IIa, mức chứng cứ B).
Dùng amiodarone sau phẫu thuật có thể được xem xét ở những bệnh nhân thực hiện một số phẫu thuật nhất định, như phẫu thuật cắt phổi hoặc cắt thực quản. Frendl lưu ý độc tính của amiodarone trên phổi nếu dùng lâu dài và với liều cao. Amiodarone có thể gây tổn thương phổi, và nếu đã bị cắt một lá phổi, người bệnh chỉ còn lại một lá phổi duy nhất nên thầy thuốc rất e ngại dùng amiodarone. Tuy nhiên, ông lưu ý các nghiên cứu đơn trung tâm cho thấy amiodarone có thể được sử dụng một cách an toàn dài hạn với liều thấp.
Atorvastatin cũng có thể được xem xét để phòng ngừa rung nhĩ ở bệnh nhân chưa dùng statin thực hiện phẫu thuật có nguy cơ trung bình hoặc có nguy cơ cao, nhưng các bằng chứng ủng hộ thì yếu (class IIb, mức chứng cứ C).
Phẫu thuật ở bệnh nhân rung nhĩ
Đối với bệnh nhân rung nhĩ đang dùng warfarin dài hạn hoặc một trong các thuốc kháng đông đường uống mới, thời gian ngưng thuốc kháng đông, cũng như có nên bắc cầu bằng heparin không phụ thuộc vào nguy cơ đột quỵ của người bệnh, được đánh giá bằng thang điểm CHA2DS2-VASC. Khi phẫu thuật, có thể ngưng kháng đông mà không cần bắc cầu heparin cho bệnh nhân với số điểm CHA2DS2-VASC dưới 2. Ngoài heparin, enoxaparin có thể được coi như một cầu nối tác dụng ngắn nếu bệnh nhân có độ lọc cầu thận > 50%. Nếu phải ngưng thuốc kháng đông, nên ngưng trong thời gian ngắn nhất có thể.
Theo Frendl, điều trị bệnh nhân rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ quanh phẫu thuật, thì điều trị phụ thuộc vào sự ổn định huyết động. Đối với bệnh nhân có huyết động ổn định, việc điều trị chủ yếu là kiểm soát tần số, kiểm soát nhịp là mục tiêu thứ hai. Nên chỉnh thuốc đề tần số khoảng 110 nhịp trong một phút. Đối với người bệnh có huyết động không ổn định, mục đích là phục hồi về nhịp xoang khẩn cấp.
Các khuyến cáo mới đưa ra một loạt các thuốc dùng điều trị nội khoa cho bệnh nhân rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ mới khởi phát quanh phẫu thuật cũng như chuyển nhịp bằng điện cho người bệnh ổn định.
Nhìn chung, Frendl cho biết tỷ lệ rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ quanh phẫu thuật phụ thuộc vào loại phẫu thuật và đặc điểm bệnh nhân. Ví dụ, việc sử dụng ống soi phế quản mềm để đánh giá khí quản, phế quản, tiểu phế quản được coi là một tiểu phẫu và nguy cơ rung nhĩ thấp (<5%). Các thủ thuật lớn hơn, như ghép phổi hoặc cắt thùy phổi qua nội soi do ung thư phổi có nguy cơ rung, cuồng nhĩ quanh phẫu thuật cao hơn (> 15%).
Đối với đặc điểm bệnh nhân và các bệnh đi kèm, người tăng huyết áp, suy tim, nhồi máu cơ tim trước đây, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, cường giáp, phì đại thất trái và bệnh van tim, cũng như những người hút thuốc lá, béo phì hoặc không hoạt động, hoặc uống quá nhiều rượu đều có nguy cơ cao bị rung cuồng nhĩ quanh phẫu thuật.
Frendl cũng phân biệt rung cuồng quanh phẫu thuật với rung cuồng nhĩ ngoài phẫu thuật. Rung nhĩ sau phẫu thuật có xu hướng về nhịp xoang trong vòng 6 đến 12 tuần và chỉ là vấn đề tạm thời. Nếu tiếp tục hồi phục sau phẫu thuật, nhiều bệnh nhân có thể ngưng thuốc dùng điều trị rung nhĩ quanh phẫu thuật.
(Dịch từ New AATS Guidance for the Prevention and Management of Postop AF. http://www.medscape.com/viewarticle/832218#vp_2)
