Tóm tắt hướng dẫn về rung nhĩ năm 2023
GIỚI THIỆU
Hướng dẫn năm 2023 của ACC/AHA/ACCP/HRS về chẩn đoán và quản lý rung nhĩ (Hướng dẫn về Rung nhĩ của ACC/AHA/ACCP/HRS) cung cấp các hướng dẫn cho các bác sĩ về quản lý bệnh nhân bị rung nhĩ (AF). Hướng dẫn nhấn mạnh chiến lược kiểm soát nhịp tương tự như những gì được khuyến cáo trong hướng dẫn mới nhất về rung nhĩ của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC). Các khuyến cáo cũng nêu bật nhu cầu thay đổi lối sống và các yếu tố nguy cơ bên cạnh việc điều trị bằng thuốc. Trong Hướng dẫn tóm tắt này, các khuyến cáo thay đổi thực hành từ hướng dẫn được làm nổi bật để thúc đẩy việc áp dụng vào thực hành lâm sàng.
Việc phổ biến các hướng dẫn của ACC là một nỗ lực trên toàn tổ chức được giám sát bởi Ủy ban Giám sát Bộ công cụ Giải pháp, với mục tiêu đảm bảo rằng nội dung của hướng dẫn được tích hợp thông qua các chính sách lâm sàng, giáo dục, đăng ký, hội viên và nỗ lực bào chữa của ACC. Các công cụ lâm sàng được trình bày ở đây là một phần của chiến lược lớn hơn của ACC nhằm tạo điều kiện cho việc thực hiện các thay đổi chính trong thực hành.
Ba trong số 10 thông điệp quan trọng từ Hướng dẫn về Rung nhĩ của ACC/AHA/ACCP/HRS được trình bày ở đây để cung cấp một khung cho việc phổ biến ban đầu. Ba thông điệp được chọn tập trung vào các giai đoạn mới của rung nhĩ (thông điệp mang về số 1), tầm quan trọng của kiểm soát nhịp sớm (thông điệp mang về số 5), và việc sử dụng cắt đốt như liệu pháp ban đầu ở một số bệnh nhân được chọn (thông điệp mang về số 6). Các thông điệp này được nhấn mạnh trong các công cụ lâm sàng của ACC: các minh họa trung tâm JACC, cũng như các bảng so sánh để làm nổi bật những thay đổi giữa Hướng dẫn về Rung nhĩ của ACC/AHA/ACCP/HRS và phiên bản trước đó, cũng như hướng dẫn ESC năm 2020 liên quan.
10 THÔNG ĐIỆP MANG VỀ
Các Thông điệp Quan trọng dưới đây được lấy trực tiếp từ Hướng dẫn về Rung nhĩ của ACC/AHA/ACCP/HRS. Các thông điệp được in đậm đã được chọn làm chủ đề chính cho Hướng dẫn Tóm tắt này vì chúng đại diện cho những thay đổi tác động lớn nhất trong các khuyến cáo này so với các hướng dẫn trước đó và giải quyết các khoảng trống đã biết trong thực hành lâm sàng.
- Các giai đoạn của rung nhĩ (AF): Phân loại rung nhĩ trước đây, dựa trên thời gian của rối loạn nhịp, mặc dù hữu ích, nhưng có xu hướng nhấn mạnh các can thiệp điều trị. Phân loại mới được đề xuất, sử dụng các giai đoạn, công nhận rung nhĩ là một quá trình bệnh liên tục đòi hỏi nhiều chiến lược khác nhau ở các giai đoạn khác nhau, từ phòng ngừa, thay đổi lối sống và yếu tố nguy cơ đến sàng lọc và điều trị.
- Thay đổi yếu tố nguy cơ và phòng ngừa rung nhĩ: Hướng dẫn này công nhận thay đổi lối sống và yếu tố nguy cơ là trụ cột của quản lý rung nhĩ để ngăn ngừa khởi phát, tiến triển và các kết cục bất lợi. Hướng dẫn nhấn mạnh quản lý yếu tố nguy cơ trong suốt quá trình bệnh và cung cấp các khuyến cáo chi tiết hơn, bao gồm quản lý béo phì, giảm cân, hoạt động thể chất, ngừng hút thuốc, điều chỉnh rượu, tăng huyết áp và các bệnh đi kèm khác.
- Tính linh hoạt trong việc sử dụng các thang điểm nguy cơ lâm sàng và mở rộng vượt ra ngoài CHA2DS2-VASc để dự đoán đột quỵ và thuyên tắc hệ thống: Các khuyến cáo về việc sử dụng thuốc chống đông hiện được đưa ra dựa trên nguy cơ biến cố thuyên tắc hằng năm sử dụng một thang điểm nguy cơ lâm sàng được xác nhận, chẳng hạn như CHA2DS2-VASc. Tuy nhiên, những bệnh nhân có điểm nguy cơ trung bình hàng năm, người còn đang chưa chắc chắn về lợi ích của việc dùng thuốc chống đông, có thể cân nhắc các biến số nguy cơ khác để giúp đưa ra quyết định, hoặc sử dụng các thang điểm nguy cơ lâm sàng khác để cải thiện dự đoán, hỗ trợ đưa ra quyết định chung và tích hợp vào bệnh án điện tử.
- Cân nhắc các yếu tố điều chỉnh nguy cơ đột quỵ: Những bệnh nhân bị rung nhĩ với nguy cơ đột quỵ do thiếu máu não từ trung bình đến thấp (<2%) hàng năm có thể hưởng lợi từ việc cân nhắc các yếu tố có thể điều chỉnh nguy cơ đột quỵ của họ, chẳng hạn như đặc điểm của rung nhĩ (ví dụ: tgánh nặng), các yếu tố không thể điều chỉnh (giới tính), và các yếu tố động khác hoặc yếu tố có thể điều chỉnh được (kiểm soát huyết áp) có thể đưa vào các cuộc thảo luận đưa ra quyết định chung.
- Kiểm soát nhịp sớm: Với sự xuất hiện của các bằng chứng mới và nhất quán, hướng dẫn này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý sớm và liên tục các bệnh nhân bị rung nhĩ, tập trung vào việc duy trì nhịp xoang và giảm thiểu tần suất rung nhĩ.
- Cắt đốt rung nhĩ nhận được khuyến cáo Class 1 như liệu pháp đầu tay ở những bệnh nhân được chọn: Các nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây đã chứng minh sự vượt trội của cắt đốt so với dùng thuốc để kiểm soát nhịp ở những bệnh nhân được chọn phù hợp. Dựa trên các bằng chứng gần đây nhất, chúng tôi đã nâng cấp mức khuyến cáo.
- Cắt đốt rung nhĩ ở những bệnh nhân phù hợp với suy tim có phân suất tống máu giảm nhận được khuyến cáo class 1: Các nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây đã chứng minh sự vượt trội của cắt đốt so với dùng thuốc để kiểm soát nhịp ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm. Dựa trên các dữ liệu, chúng tôi đã nâng cấp mức khuyến cáo cho nhóm bệnh nhân này.
- Các khuyến cáo đã được cập nhật cho rung nhĩ phát hiện qua thiết bị: Dựa trên các nghiên cứu gần đây, các khuyến cáo chi tiết hơn được cung cấp cho những bệnh nhân có rung nhĩ phát hiện qua thiết bị, xem xét sự tương tác giữa thời gian xảy ra rung nhĩ và nguy cơ thuyên tắc tiềm ẩn của bệnh nhân. Điều này bao gồm cả các cân nhắc cho bệnh nhân có rung nhĩ được phát hiện qua các thiết bị cấy ghép và thiết bị đeo.
- Các thiết bị bít tiểu nhĩ trái nhận được mức khuyến cáo cao hơn: Dựa trên dữ liệu bổ sung về tính an toàn và hiệu quả của các thiết bị bít tiểu nhĩ trái, Mức khuyến cáo đã được nâng cấp lên 2a so với Bản cập nhật tập trung năm 2019 về rung nhĩ đối với việc sử dụng các thiết bị này ở những bệnh nhân có chống chỉ định lâu dài với việc dùng thuốc chống đông.
- Các khuyến cáo được đưa ra cho bệnh nhân có rung nhĩ được phát hiện trong quá trình mắc bệnh hoặc phẫu thuật (yếu tố kích hoạt): Hướng dẫn nhấn mạnh nguy cơ tái phát rung nhĩ sau khi rung nhĩ được phát hiện trong quá trình mắc bệnh ngoài tim hoặc các yếu tố kích hoạt khác, chẳng hạn như phẫu thuật.
MINH HỌA CỦA JACC
Minh họa Trung tâm: Chiến lược quản lý cho Phân loại Mới của Rung Nhĩ
Một thông điệp quan trọng của hướng dẫn mới nhất là hệ thống phân loại mới của rung nhĩ. Hệ thống phân loại trước đây dựa trên thời gian rối loạn nhịp và tập trung chủ yếu vào các can thiệp điều trị. Phân loại mới xác định rung nhĩ là một quá trình bệnh liên tục đòi hỏi nhiều chiến lược khác nhau ở các giai đoạn khác nhau — từ phòng ngừa đến thay đổi lối sống và yếu tố nguy cơ, sàng lọc và điều trị. Hệ thống phân loại mới này song song với ý tưởng về quá trình bệnh liên tục trong các hướng dẫn khác với mục tiêu ngăn chặn sự tiến triển của rung nhĩ.
Minh họa Trung tâm JACC cho Hướng dẫn về Rung Nhĩ của ACC/AHA/ACCP/HRS tập trung vào tầm quan trọng của rung nhĩ như một quá trình bệnh liên tục trong hệ thống phân loại mới của rung nhĩ. Công cụ lâm sàng này tập trung vào Thông điệp mang về số 1 và nhằm thay đổi thực hành lâm sàng. Công cụ giáo dục này được thiết kế để truyền đạt thông tin nhanh chóng và dễ nhớ từ hướng dẫn, đặc biệt là liên quan đến các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh cần được điều trị trong suốt quá trình tiến triển rối loạn nhịp nhĩ. Để biết thêm thông tin, xem phần 2.2.1 của hướng dẫn, “Phân loại rung nhĩ.”
Minh họa tương tác: Cắt đốt như liệu pháp ban đầu cho kiểm soát nhịp
Một thông điệp quan trọng khác của hướng dẫn là sự vượt trội của cắt đốt so với dùng thuốc để kiểm soát nhịp ở một số bệnh nhân được chọn. Hướng dẫn đã nâng cấp Mức khuyến cáo từ 2a (mức trung bình) trong Hướng dẫn về Rung nhĩ của AHA/ACC/HRS năm 2014 lên Mức khuyến cáo 1 (mức mạnh) vào năm 2023. Các bằng chứng từ các nghiên cứu EARLY-AF (Can thiệp xâm lấn sớm cho rung nhĩ) và STOP AF First (Cắt đốt bằng bóng áp lạnh cho rung nhĩ kịch phát mới phát hiện không dung nạp thuốc) là nền tảng cho sự thay đổi này.
Minh họa tương tác của JACC cho Hướng dẫn về Rung Nhĩ của AHA/ACC/ACCP/HRS tập trung vào việc hiểu những bệnh nhân nào có khả năng hưởng lợi từ cắt đốt như liệu pháp ban đầu cho kiểm soát nhịp. Công cụ này có thể truy cập tại https://www.jacc.org/guidelines/AtrialFibrillation/interactive.
Công cụ lâm sàng tương tác này tập trung vào Thông điệp mang về số 5, 6, và 7 và đại diện cho một thay đổi trong thực hành lâm sàng. Trong công cụ tương tác, các bác sĩ có thể chọn các nhóm biến số lâm sàng mô tả tốt nhất bệnh nhân. Các khuyến cáo liên quan của hướng dẫn được trình bày để giúp xác định xem các biến số lâm sàng đã chọn có ủng hộ chiến lược kiểm soát nhịp hoặc kiểm soát tần số và nếu bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ cắt đốt như liệu pháp ban đầu. Trong công cụ tương tác, các bác sĩ có thể chọn các nhóm biến số lâm sàng để hiểu rõ tác động của chúng đối với các khuyến cáo điều trị.
BẢNG SO SÁNH VỚI CÁC HƯỚNG DẪN TRƯỚC ĐÂY CỦA ACC/AHA/ACCP/HRS
Phạm vi của Hướng dẫn về Rung Nhĩ của ACC/AHA/ACCP/HRS năm 2023 bao gồm và cập nhật nội dung đã được đề cập trong 2 hướng dẫn khác trước đó. Bảng 1 nêu rõ những thay đổi về phân loại rung nhĩ, chiến lược kiểm soát nhịp, và cắt đốt giữa Bản cập nhật Tập trung năm 2019 của AHA/ACC/HRS về Hướng dẫn năm 2014 của AHA/ACC/HRS về Quản lý Bệnh nhân Rung Nhĩ và Hướng dẫn năm 2023 của ACC/AHA/ACCP/HRS về Rung Nhĩ.
Để biết thêm thông tin, hãy xem Mục 8.4 của hướng dẫn, “Cắt đốt rung nhĩ bằng catheter”, Mục 9.2, “Quản lý rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim” và Mục 8.1 “Mục tiêu của liệu pháp kiểm soát nhịp” .
Màu sắc trong Bảng 2 tương thích với hệ thống phân loại, “Áp dụng hệ thống phân loại của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ đối với các chiến lược lâm sàng, can thiệp, điều trị hoặc kiểm tra chẩn đoán trong chăm sóc bệnh nhân” trong Hướng dẫn năm 2023 của ACC/AHA/ACCP/HRS về rung nhĩ.
SO SÁNH HƯỚNG DẪN CỦA ACC/AHA/ACCP/HRS VỚI HƯỚNG DẪN CỦA ESC
ESC đã công bố hướng dẫn thực hành lâm sàng về rung nhĩ vào năm 2020. Bảng 2 nêu rõ những khác biệt nhỏ về phân loại, kiểm soát nhịp so với kiểm soát tần số, và khuyến cáo về cắt đốt giữa Hướng dẫn năm 2023 của ACC/AHA/ACCP/HRS về rung nhĩ và Hướng dẫn năm 2020 của ESC về chẩn đoán và quản lý rung nhĩ. Bảng so sánh tập trung vào Thông điệp Quan trọng số 1, 5, và 6
Thông tin cho Bảng 2 có thể được tìm thấy trong các phần sau của Hướng dẫn về Rung Nhĩ năm 2023 của ACC/AHA/ACCP/HRS:
– Mục 2.2.1 ‘Phân loại Rung nhĩ’;
– Mục 8.1 ‘Mục tiêu của liệu pháp kiểm soát nhịp tim’;
– Mục 8.4 ‘Cắt đốt bằng catheter đối với Rung nhĩ.’
Thông tin cũng có thể được tìm thấy trong các phần sau của Hướng dẫn về Rung Nhĩ năm 2020 của ESC:
– Mục 6.1 ‘Phân loại Rung nhĩ’;
– Mục 10.2.2 ‘Kiểm soát nhịp tim’;
– Mục 10.2 ‘Kiểm soát triệu chứng tốt hơn.’
Màu sắc trong Bảng 2 tương thích với hệ thống phân loại, “Áp dụng hệ thống phân loại của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ đối với các chiến lược lâm sàng, can thiệp, điều trị hoặc kiểm tra chẩn đoán trong chăm sóc bệnh nhân” trong Hướng dẫn năm 2023 của ACC/AHA/ACCP/HRS về rung nhĩ.
Lược dịch từ 2023 Atrial Fibrillation Guideline-at-a-Glance
