Bản tin tổng hợp – Tháng 07/2022

SUY GIẢM VỀ MẶT KINH TẾ – XÃ HỘI: MỘT YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG CHƯA ĐƯỢC CÔNG NHẬN TRONG PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT BỆNH LÝ TIM MẠCH

Đăng trên tạp chí CIRCULATIONngày 24 tháng 6 năm 2022

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Tình trạng suy giảmvề mặt kinh tế xã hội có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch. Liệu ta có nên đưatình trạng suy giảmthêmvào điểm ước tính nguy cơ tim mạch hay không? Nghiên cứu này đánh giá tình trạng suy giảm về mặtkinh tế xã hội ảnh hưởng như thế nào trên 3 thang điểm phòng ngừa tiên phát nguy cơ tim mạch.

PHƯƠNG PHÁP:

Nghiên cứu Generation Scotland Scottish Family Health được sử dụng để đánh giá hiệu quả của  3 thang điểm nguy cơ tim mạch (ASSIGN [Assessing Cardiovascular Risk Using SIGN], SCORE2 [Systematic Coronary Risk Evaluation 2 Algorithm], phương trình đoàn hệ gộp) với hiệp biến là sự suy giảm về mặt kinh tế- xã hội trong mô hình dự báo rủi ro. Sự suy giảm được xác định bằng thang điểm chỉ số suy giảm đa yếu tố của Scotland. Nguy cơ dự báo trong 10 năm được đánh giá dựa trên tỷ lệ biến cố quan sát được đối với kết cục tim mạch của từng thang điểm nguy cơ. So sánh được thực hiện trên 3 nhóm được xác định bằng điểm chỉ số thiếu thốn bao gồm nhóm 1 được xác định là thiếu thốn nhất, nhóm 3 được xác định là ít thiếu thốn nhất và nhóm 2, bao gồm các cá nhân thuộc các loại thiếu thốn trung bình.

KẾT QUẢ:

Quần thể nghiên cứu bao gồm 15 506 cá thể (60,0% nữ, tuổi trung bình 51). Trên toàn dân số, 1808 (12%) cá nhân được phân vào nhóm 1 (thiếu thốn nhất), 8119 (52%) cho nhóm 2, và 4708 (30%) vào nhóm 3 (ít thiếu thốn nhất) và 871 cá nhân (6%) không đủ tiêu chuẩn xếp nhóm. Trong nhóm 1, điểm nguy cơ dựa trên các mẫu không bao gồm tình trạng thiếu thốn thấp hơn đáng kể so với mức dự đoán (6,43% quan sát đượcso với 4,63% được dự đoán cho SCORE2 [P = 0,001] và 6,69% quan sát ​​được so với 4,66% được dự đoán cho phương trình đoàn hệ gộp [P <0,001 ]). Trong nhóm ít bị thiếu thốn nhất, cả hai thang điểm nguy cơ cũng cho kết quảvượt trên nguy cơ dự đoán (3,97% quan sát đượcso với 4,72% được dự đoán cho SCORE2 [P = 0,007] và 4,22% quan sát đượcso với 4,85% được dự đoán cho phương trình đoàn hệ gộp [P = 0,028]). Ngược lại, không có sự khác biệt đáng kể nào được chứng minh trong nguy cơ quan sát đượcvà dự đoán khi sử dụng thang điểm nguy cơ ASSIGN, đã bao gồm tình trạng suy giảm về mặt kinh tế xã hội trong mô hình rủi ro.

KẾT LUẬN:

Tình trạng kinh tế xã hội là một yếu tố nguy cơ lớn chưa được công nhận trong phòng ngừa tiên phát bệnh lý tim mạch. Đối với những cá nhân trong nhóm thiếu thốn nhất thì thang điểm nguy cơ bỏ qua hiệp biến suy giảm kinh tế xã hội lại được ước tính nguy cơ quá thấp, còn ở những cá nhân ít thiếu thốn nhất thì lại được ước tính nguy cơ quá cao. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kết hợp tình trạng suy giảm về mặt kinh tế xã hội trong các hệ thống ước tính nguy cơ để mục đích cuối cùng là giảm bớt sự bất bình đẳng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các bệnh tim mạch.

Socioeconomic Deprivation: An Important, Largely Unrecognized Risk Factor in Primary Prevention of Cardiovascular Disease | Circulation (ahajournals.org)

HIỆU QUẢ VỀ CHI PHÍ CỦA VIỆC CẮT ĐỐT QUA CATHETER SO VỚI LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG RUNG NHĨ: THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN CABANA

Đăng trên tạp chí CIRCULATION ngày 21 tháng 6 năm 2022

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Trong thử nghiệm CABANA (cắt đốt qua catheter so với liệu pháp thuốc chống loạn nhịp tim trong rung nhĩ), cắt đốt qua catheter không làm giảm có ý nghĩa tiêu chí tử vong chính, đột quỵ tàn phế, chảy máu nghiêm trọng hoặc ngừng tim so với điều trị bằng thuốc theo mục đích điều trị, nhưng cải thiện được chất lượng cuộc sống và không bị rung nhĩ tái phát. Trong phân nhóm suy tim, cắt đốt cải thiện cảsống còn và chất lượng cuộc sống. Hiệu quả về chi phí là tiêu chí phụ mà thử nghiệm CABANA đề cập.

PHƯƠNG PHÁP:

Dữ liệu được thu thập từ tất cả bệnh nhân trong thử nghiệm CABANA (N = 2204). Chi phí cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện được tính bằng cách thu thập các hóa đơn từ các bệnh nhân tại Hoa Kỳ (n = 1171); chi phí bác sĩ và thuốc men được tính  theo biểu phí Medicare và chi phí mua thuốc trung bình quốc gia. Tuổi thọ dự tính được ước tính bằng cách sử dụng các mô hình sống sót dựa trên độ tuổi. Các điều chỉnh về chất lượng cuộc sống dựa trên công cụ EQ-5D được đo trong quá trình thử nghiệm. Kết cục chính làtỷ lệ gia tăngchi phí hiệu quả, so sánh cắt đốt với điều trị bằng thuốc trên cơ sở điều trị theo mục đích và được đánh giá từ quan điểm của ngành chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ.

KẾT QUẢ:

Chi phí trung bình của cắt đốt trong 3 tháng đầu tiên cao hơn từ $ 20,794 ± 1,069 so với điều trị bằng thuốc. Chênh lệch chi phí tích lũy trong vòng 5 năm thử nghiệm là $19,245 (95% CI, $11,360– $27,170) và chênh lệch chi phí trung bình suốt đời là $15,516 (95% CI, $2,963 đến $35,512) của cắt đốt so với điều trị bằng thuốc. Nhóm điều trị bằng thuốc tích lũy trung bình 12,5 năm sống (LY) và 10,7 năm sống được điều chỉnh theo chất lượng (QALY). Đối với nhánh cắt đốt, ước tính tương ứng là 12,6 LYs và 11,0 QALYs. Tỷ lệ gia tăng chi phí hiệu quả là $57,893 trên mỗi QALY đạt được, với 75% bản sao từ bản khởi đầu mang lại tỷ lệ hiệu quả chi phí gia tăng <$100,000 cho mỗi QALY đã đạt được. Còn nếu không có điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống, tỷ lệ gia tăng chi phí hiệu quả là $183,318 trên mỗi LY đã đạt được.

PHẦN KẾT LUẬN:

Cắt đốt rung nhĩ bằng catheter hấp dẫn hơn về mặt kinh tế so với liệu pháp điều trị bằng thuốc trong thử nghiệm CABANA trên tổng thể các tiêu chuẩn hiện tại, mang đến giá trị chăm sóc sức khỏe ở Hoa Kỳ trên cơ sở gia tăng số năm sống chất lượng ​​chứ không phải chỉ riêng số năm sống dựa trên số liệu đã được nghiên cứu.

Cost-Effectiveness of Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial | Circulation (ahajournals.org)

TÓM TẮT NỘI DUNG HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG CỦA JAMA

LIỆU PHÁP CHỐNG HUYẾT KHỐI CHO HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

 TIÊU ĐỀ HƯỚNG DẪN Liệu pháp chống huyết khối cho huyết khối tĩnh mạch (VTE): Cập nhật lần thứ hai của Hướng dẫn CHEST và báo cáo của ban chuyên gia.

NHÀ PHÁT TRIỂN VÀ NGUỒN TÀI TRỢ American College of Chest Physicians

PHÁT HÀNH NGÀY 2 tháng 8 năm 2021

PHIÊN BẢN TRƯỚC Tháng 12 năm 2012 (Liệu pháp chống huyết khối và phòng ngừa huyết khối) và tháng 2 năm 2016 (Liệu pháp chống huyết khối cho VTE)

DÂN SỐ MỤC TIÊU Người trưởng thành mắc VTE

KHUYẾN CÁO CHÍNH

• Bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ thấp nên được điều trị ngoại trú (khuyến cáo mạnh, bằng chứng ít chắc chắn).
• Thuốc chống đông máu đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) nên được sử dụng để điều trị VTE cấp tính trong giai đoạn điều trị 3 tháng (khuyến cáo mạnh, bằng chứng vừa phải).
• Thuốc ức chế Xa đường uống nên được sử dụng để điều trị VTE cấp tính ở bệnh nhân ung thư cho cả giai đoạn điều trị ban đầu và giai đoạn điều trị kéo dài (khuyến cáo mạnh, bằng chứng vừa phải).
• Ở những bệnh nhân bị VTE cấp tính, điều trị bằng DOAC liều đầy đủ trong 3 tháng (khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình), sau đó dùng DOAC liều giảm để điều trị kéo dài nếu có chỉ định (khuyến cáo yếu, bằng chứng trung bình).
• Liệu pháp chống đông kéo dài hơn 3 tháng không được khuyến cáo thường quy ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ chính hoặc phụ thoáng qua (khuyến cáo mạnh, bằng chứng vừa phải).

TÓM TẮT VẤN ĐỀ LÂM SÀNG

Huyết khối tĩnh mạch (VTE) bao gồm huyết khối tĩnh mạch nông và sâu của chân hoặc vùng chậu và thuyên tắc phổi (PE). VTE ảnh hưởng đến ước tính khoảng 600,000 người ở Hoa Kỳ, với khoảng 60,000 đến 100,000 người chết vì VTE và PE hàng năm. Mặc dù có tỷ lệ phổ biến, 25% đến 40% tất cả các trường hợp VTE là vô căn, gây khó khăn cho việc chẩn đoán và phòng ngừa.

ĐẶC ĐIỂM CỦA KHUYẾN CÁO

Ủy ban giám sát hướng dẫn của The American College of Chest Physicians  đã chỉ định người biên tập cho bản hướng dẫn cập nhật. Người biên tập có trách nhiệm đề cử các thành viên tham luận đã được ủy ban phê duyệt dựa trên trình độ của họ và các xung đột lợi ích (Bảng). Các tham luận viên bao gồm chuyên gia nội khoa tổng quát, chuyên gia khoa huyết khối, chuyên giahô hấp, chuyên gia huyết học, chuyên gia phương pháp học và thủ thư y tế. Ủy ban đã đánh giá các xung đột lợi ích về tài chính và trí tuệ và phân loại chúng là chính hoặc phụ. Các thành viên ban hội thẩm có xung đột chính được yêu cầu bỏ phiếu trắng nhưng có thể tham gia thảo luận. Sau khi được tất cả các thành viên hội đồng phê duyệt, bản thảo đã được xem xét tổng thể. Bản thảo cuối cùng đã được xem xét và thông qua bởi ủy ban giám sát hướng dẫn Chest và Chủ tọa đoàn.

 Cơ sở bằng chứng

Ban hội thẩm đã thực hiện một cuộc đánh giá có hệ thống để xác định các bài báo giải quyết các câu hỏi được quan tâm. Phân tích chỉ giới hạn trong các thử nghiệm lâm sàng bằng tiếng Anh, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và các đánh giá có hệ thống. Mỗi khuyến cáo được đánh giá là mạnh hoặc yếu. Các khuyến cáo mạnh là những khuyến cáo mà các bác sĩ nên tuân theo trên hầu hết các bệnh nhân. Độ mạnh của xếp hạng bằng chứng phản ánh độ tin cậy của các thành viên của ban hướng dẫn đối với các dữ liệu hỗ trợ. Các yếu tố được xem xét về độ mạnh của xếp hạng bằng chứng bao gồm thiết kế nghiên cứu, nguy cơ sai số, tính mơ hồ và khả năng áp dụng kết quả nghiên cứu. Các thành viên ban hội thảo hiếm khi thảo luận và bỏ phiếu, nâng cấp hoặc hạ cấp hướng dẫn (ví dụ: từ “đề xuất” thành “khuyến cáo” hoặc ngược lại) khi họ cho rằng các hướng dẫn đó đáp ứng các tiêu chí trên.

Các hướng dẫn khuyến cáo rằng bệnh nhân PE nguy cơ thấp được điều trị tại cơ sở ngoại trú. Các nghiên cứu trước đây đã xác định PE nguy cơ thấp bằng điểm chỉ số mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi (PESI) dưới 85 hoặc điểm simplified PESI là 0. Điểm PESI là một công cụ dự đoán lâm sàng để phân loại nguy cơ tử vong của bệnh nhân PE. Điểm PESI từ 85 trở xuống tương quan với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 3,5% hoặc ít hơn. Trong một thử nghiệm lâm sàng gần đây trên 1980 bệnh nhân có PE mà không ảnh hưởng đến huyết động, tỷ lệ tái phát trong 30 ngày tương tự của VTE, chảy máu lớn và tử vong do mọi nguyên nhân được ghi nhận ở những bệnh nhân được phân loại là có nguy cơ thấp theo điểm Hestia hoặc điểm simplifiedPESI. Đối với khuyến cáo này, các thành viên hội thảo đã nâng cấp hướng dẫn điều trị ngoại trú cho những bệnh nhân đủ điều kiện với PE mặc dù cơ sở “bằng chứng để quyết định” thì cho kết quả khuyến cáo yếu. Những thành viên ban hội thảo đánh giá cao vào việc tránh được các tác hại tiềm ẩn liên quan đến việc nằm viện.

Trong giai đoạn điều trị ban đầu của VTE cấp tính, hướng dẫn khuyến cáo điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) thay vì liệu pháp kháng vitamin K vì DOAC làm giảm nguy cơ tái phát VTEtương tự (tỷ số nguy cơ [RR], 0,51 [95% CI, 0,15-1,67] đối với dabigatran và RR, 0,91 [95% CI, 0,56-1,48] đối với thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống) với nguy cơ chảy máu lớn thấp hơn. Đối với những bệnh nhân bị VTE cấp tính và ung thư, hướng dẫn này đề xuất dùng thuốc ức chế yếu tố Xa hơn là sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị ban đầu và kéo dài. Khuyến cáo này dựa trên 4 thử nghiệm cho thấy giảm đáng kể các biến cố VTE tái phát (RR, 0,62 [95% CI , 0,43-0,91]) mà không có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê các biến cố chảy máu lớn (RR, 1,31 [CI 95%, 0,83-2,08]). Điều trị bằng thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống nên tiếp tục trong 3 tháng, sau đó là đánh giá cho liệu pháp kéo dài.

Quyết định kéo dài thời gian điều trị chống đông máu cho VTE hơn 3 tháng là rất khác nhau. Thời gian điều trị chống đông máu kéo dài không được xác định rõ trong hướng dẫn, với những người tham gia thử nghiệm được điều trị chống đông máu từ 2 đến 4 năm. Hướng dẫn này không khuyến cáo việc sử dụng thường quy liệu pháp điều trị kéo dài ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ chính (ví dụ: chấn thương, phẫu thuật cần gây mê toàn thân trong> 30 phút) và nhẹ (ví dụ: đi ô tô hoặc máy bay kéo dài, mang thai) thoáng qua. Ban hội thẩm xác định rằng tác hại có thể nhiều hơn lợi ích ở nhóm bệnh nhân này. Ngược lại, những bệnh nhân có VTE do các yếu tố nguy cơ hiện hữu (ví dụ, ung thư, hội chứng kháng phospholipid) có thể được hưởng lợi từ việc dùng kháng đông kéo dài. Ngoài ra, những bệnh nhân có VTE và không xác định được yếu tố nguy cơ có thể được hưởng lợi từ điều trị chống đông kéo dài (được định nghĩa là chống đông không có kế hoạch dừng, định kỳ xem lại thời gian chống đông) dựa trên việc giảm các biến cố VTE (RR, 0,43 [95% CI, 0,28- 0,67]), mặc dù có sự gia tăng các biến cố chảy máu lớn (RR, 1,98 [KTC 95%, 1,18-3,32]).

LỢI ÍCH VÀ TÁC HẠI

Tránh nhập viện không cần thiết ở bệnh nhân PE cấp tính nguy cơ thấp là một lợi ích của các hướng dẫn này. Vận động sử dụng thuốc ức chế yếu tố Xa cho hầu hết bệnh nhân VTE, ngoại trừ trường hợp hội chứng kháng phospholipid (ưu tiên điều trị bằng thuốc đối kháng vitamin K), sẽ giúp việc điều trị dễ dàng hơn. Các hướng dẫn hiện tại chưa chắc chắn về thời gian sử dụng chống đông.

THẢO LUẬN

Các hướng dẫn của hội lồng ngực về VTE tương tự như các khuyến nghị năm 2012 và 2016 của American College of Chest Physicians.Cả hai hướng dẫn cũ đều đề xuất liệu pháp chống đông máu cho ít nhất 3 tháng ở bệnh nhân đang điều trị VTE. Loại biến cố VTE không ảnh hưởng đến thời gian điều trị. Đối với kháng đông đường uống, DOAC được ưu tiên sử dụng vì dễ kiểm soát, hiệu lực và hiệu quả tốt trong việc ngăn ngừa VTE và ít tác dụng ngoại ý. Việc sử dụng DOAC giúp tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bệnh nhân VTE ổn định tại nhà nếu không có bằng chứng về suy tim phải và cân bằng nguồn lực để điều hướng điều trị VTE bên ngoài bệnh viện.

CÁC LĨNH VỰC CẦN NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI HOẶC ĐANG NGHIÊN CỨU

Cần có những nghiên cứu sâu hơn xác định xem điều trị PE ở các nhánh động mạch phổi nhỏ có làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng hay không. Tương tự, những lợi ích và rủi ro của việc điều trị PE ở các phân nhánh động mạch phổi cần được nghiên cứu thêm. Các hướng dẫn đề cập đến phương thức điều trị loại bỏ huyết khối bằng dụng cụ qua catheter, nhưng các thử nghiệm chứng minhhiệu quả của phương pháp này vẫn còn thiếu. Cần các thử nghiệm lớn hơn và thời giandài hơn để xác định các nhóm bệnh nhân được hưởng lợi từ thời gian sử dụng kháng đông lâu hơn hoặc kháng đông vĩnh viễn.

Lược dịch từ Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolism, đăng trên tạp chí JAMA 16 tháng 5 năm 2022 (doi:10.1001/jama.2022.7325)