Bản tin tổng hợp – Tháng 03/2016

NGỪNG HAY TIẾP TỤC ASPIRIN TRƯỚC PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH (NGHIÊN CỨU ATACAS)

Bối cảnh

Hầu hết bệnh nhân (BN) bệnh mạch vành (BMV) đều được điều trị aspirin dự phòng tiên phát hoặc thứ phát cho nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quỵ và tử vong.

Tuy nhiên aspirin lạilàm tăng nguy cơ chảy máu ở BN cần phẫu thuậtvàviệc cần ngưng nó hay không vẫn chưa rõ ràng. Trong thực hành kinh điển hằng ngàyhầu hết các trung tâm phẫu thuật mạch vành ngưng aspirin 5-7 ngày trước phẫu thuật để giảm nguy cơ chảy máu. Tuy nhiên việc làm tăng nguy cơ chảy máu quanh phẫu thuật cần phải được cân bằng với lợi ích của aspirin trên lưu lượng cầu  mạch vành và tác dụng làmgiảm nguy cơ huyết khối cầu mạch vành, NMCT và đột quỵ. Aspirin được khuyến cáo thường quytrong vòng 24 giờ sau phẫu thật mổ bắc cầu (CABG), nhưng chiến lược thực hành này chưacho thấy ngăn ngừa huyết khối nghiêm trọng trong giai đoạn sớm sau mổ. Mặt khác, một vài nghiên cứu quan sát lại ghi nhận aspirin cho trước hoặc giai đoạn sớm sau mổ CABG cólàm giảm tử vong, tỷ lệ các biến chứng nặng hoặc cả hai. Mục đích của nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi đa trung tâm ATACAS này là để xác định xem có hay không aspirin giúp làm giảm tử vong và những biến chứng huyết khối ở những BN đang tại mức nguy cơ và cần phẫu thuật CABG.

Phương pháp

Nghiên cứu sử dụng thiết kế 2 x 2 để phân bố ngẫu nhiên những BN có kế hoạch phẫu thuật CABG và ở tại mức nguy cơ có biến chứng quanh phẫu thuật, nhận aspirin hoặc giả dược và tranexamic acid hoặc giả dược. Kết quả của nhánh thử nghiệm lâm sàng về aspirin được báo cáo ở đây. Bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên hoặc nhận 100mg aspirin hoặc giả dược trước phẫu thuật. Kết cục tiên phát là tiêu chí gộp bao gồm tử vong và các biến chứng huyết khối (NMCT không tử vong, đột quỵ, thuyên tắc phổi, suy thận, hoặc nhồi máu ruột) trong vòng 3 ngày sau phẫu thuật.

Kết quả

Trong số 5784 BN là ứng cử viên cho nghiên cứu, 2100 BN được đưa vàophân bố ngẫu nhiên; 1047 BN được phân ngẫu nhiên nhận aspirin và 1053 BN nhận giả dược. Biến cố về kết cục tiên phát xảy ra 202 BN trong nhóm aspirin (19,3%) và 215 BN trong nhóm giả dược (20,4%) (RR 0,94; 95% CI 0,80-1,12; P = 0,55). Xuất huyết nặng đòi hỏi phải mổ lại xảy ra 1,8% BN trong nhóm aspirin và 2,1% BN trong nhóm giả dược (P = 0,75), và chèn ép tim cấp xảy ra tương ứng với tần suất 1,1% và 0,4% (P = 0,08).

Kết luận

Ở những BN cần phẫu thuật CABG, việc cho aspirin trước mổ không làm giảm nguy cơ tử vong hoặc biến chứng huyết khối và cũng không làm tăng nguy cơ chảy máu so với giả dược.

 (Nguồn: N Engl J Med 25/2/2016;374:728-37)

PIOGLITAZONE SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU VÀ CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (NGHIÊN CỨU IRIS)

Bối cảnh

Bệnh nhân (BN) bị đột quỵ thiếu máu hoặc cơn thoáng thiếu máu não (TIA) sẽtăng nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai mặc dù hiện tại đã thực hiện những điều trị ngăn ngừa. Tình trạng đề kháng insulin đã được xác định như  1 yếu tố nguy cơ cho đột quỵ và NMCT làm tăng khả năng rằng pioglitazone, một tác nhân cải thiện tình trạng đề kháng insulin, có thể có lợi ở những BN có bệnh lý mạch máu não.

Phương pháp

Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâmIRIS,3876 BN có đột quỵ thiếu máu hoặc TIA gần đây hoặc được nhận pioglitazone (liều đích 45mg / ngày) hoặc được nhận giả dược. Bệnh nhân là ứng cử viên vào nghiên cứu khi không có đái tháo đường (ĐTĐ) nhưng có biểu hiện tình trạng đề kháng insulin với chỉ số điểm HOMA-IR lớn hơn 3. Kết cục tiên phát là NMCT hoặc đột quỵ  tử vong hoặc không tử vong.

Kết quả

Qua 4,8 năm theodõi, kết cục tiên phát xảy ra 175 BN trong 1939 BN (9%) nhóm pioglitazone và 228 BN trong 1937 BN (11,8%) nhóm giả dược (HR trong nhóm pioglitazole 0,76; 95% CI 0,62-0,93; P = 0,007). Đái tháo đường mới mắc tương ứng trong các nhóm là 73 BN (3,8%) và 149 BN (7,7%) (HR, 0,48; 95% CI 0,33-0,69; P < 0,001). Không có sự khác biệt ý nghĩa về tử vong do mọi nguyên nhân giữa các nhóm (HR, 0,93; 95% CI, 0,73-1,17; P = 0,52).Nhóm Pioglitazone cao hơn  so với giả dược khi xét về tăng cân vượt quá 4,5 kg (52,2% so với 33,7%; P < 0,001), phù (35,6% so với 24,9%; P <0,001)và gãy xương đòi hỏi phải phẫu thuật hoặc nhập viện  (5,1% so với 3,2%, P = 0,003).

Kết luận

Trong thử nghiệm lâm sàng này, những BN không bị ĐTĐ nhưng có tình trạng đề kháng insulin đã từng bị đột quỵ thiếu máu hoặc TIA gần đây, so với giả dược pioglitazone cho thấy làm giảm hơn nguy cơ bị đột quỵ hoặc NMCT. Pioglitazone còn đi kèm với nguy cơ ĐTĐ thấp hơn nhưng lại làm tăng cân, phù và gãy xương.

(Nguồn:N Engl J Med 17/2/2016)

HỘI TIM MẠCH HOA KỲ CÔNG BỐ KHUYẾN CÁO KHOA HỌC ĐẦU TIÊN VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở PHỤ NỮ

            Trái tim của người phụ nữ là một đại dương sâu bí mật – đó là tuyên bố từ một bộ phim nổi tiếng, nhưng Hội Tim mạch Hoa Kỳ muốn khắc phục điều đó, ít nhất là trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp.

Trong tuyên bố khoa học đầu tiên của mình về nhồi máu cơ tim ở phụ nữ, Hội tim mạch Hoa Kỳ lưu ý rằng, nguyên nhân và triệu chứng của các biến cố này thường khác nhau rất nhiều giữa hai giới, dẫn đến dễ chẩn đoán nhầm và điều trị chưa đúng mức [2].

Theo tiến sĩ Laxmi S Mehta (Đại học bang Ohio) và các cộng sự: Bệnh tim mạch là một kẻ giết người, không phân biệt nam hay nữ… Chụp động mạch vành thường ít được sử dụng ở phụ nữ hơn, chủ yếu là do các nguy cơ của họ được đánh giá thấp, nhưng phụ nữ có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với nam, không phân biệt tuổi tác.

Giám đốc khoa học, Tiến sĩ Rose Marie Robertson cho rằng: Tôi nghĩ, tất cả mọi người, từ bệnh nhân, đến không phải bệnh nhân và nhân viên y tế cần phải thay đổi suy nghĩ của họ. Các thầy thuốc đã quen với hình ảnh của một người đàn ông trung niên hoặc người già tay bóp chặt ngực và ngã khuỵu xuống đất… Họ không suy nghĩ về một người phụ nữ trẻ tuổi hơn, than phiền về khó chịu ở ngực hoặc khó thở. Nhưng vì đây là một vấn đề có thể gây chết người, chúng tôi muốn các nhân viên y tế phải suy nghĩ ngay từ đầu rằng “người phụ nữ này có thể đang có một cơn đau tim không?” để bệnh nhân sẽ có nhiều cơ hội nhận được sự điều trị cần thiết.

(Khuyếncáo khoa học này đã được công bố trực tuyến vào ngày 25 tháng 1 năm 2016 trên Circulation)

Thống kê Grim

Mặc dù tử vong tim mạch đã giảm đáng kể ở Hoa Kỳ do nhận thức của cộng đồngvề bệnh tim tăng lên, nhưng tỷ lệ nhận biết nhồi máu cơ tim ở phụ nữ vẫn còn thấp hơn so với nam giới. Bệnh tim mạch ảnhhưởng đến 6,6 triệu phụ nữ ở Hoa Kỳ mỗi năm, nhưng bệnh vẫn chưa được chẩn đoán và điều trị đúng mức trong nhóm này.

Hơn 53.000 phụ nữ chết mỗi năm do nhồi máu cơ tim và khoảng 262.000 người nhập viện vì nhồi máu cơ timcấp và hoặc đau thắt ngực không ổn định. Ngoài ra, 26% phụ nữ so với 19% nam giớitử vongtrong vòng một năm sau nhồi máu cơ timlần đầu tiên của họ; 47% so với 36%, tương ứng, tử vongtrong vòng 5 năm sau biến cố.

Đối với khuyến cáokhoa học mới này, Hội tim mạch Hoa Kỳ tìm cách cung cấp “một đánh giá toàn diện các chứng cứ hiệncó” về nhồi máu cơ tim ở phụ nữ, bao gồm triệu chứng lâm sàng, sinh lý bệnh, điều trị và kết cục.

Theo các nhà nghiên cứu, y văn cho thấy rằng,phụ nữ có nhiều khả năng bị đái tháo đường, suy tim, tănghuyết áp, trầm cảm và rối loạn chức năng thận và thường có biểu hiện của nhồi máu cơ tim không ST chênh lên hoặc co thắt động mạch vành. Họ cũng có nhiều biến chứng chảy máu hơn, thời gian nằm viện dài hơn và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn sau khi thực hiện tái thông mạch vành.

Nhồi máu cơ tim cấp đầu tiên xảy ra ở độ tuổi trung bình là 71,8 tuổi ở phụ nữ so với 65 tuổi ở nam giới. Tuy nhiên, hơn 30.000 phụ nữ ở Hoa Kỳ, với tuổi dưới 55 phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp mỗi năm. Và mặc dù tử vong do bệnh tim mạch hàng năm đã giảm cho tất cả phụ nữ trong những năm 1980, năm 1990 và đầu những năm 2000, sự giảm này đã ngừng ở tuổi 35 đến 54, và thật sự tăng 1,5% từ năm 2000 – 2002.

Theo TS. Robertson: Chúng ta làm tốt chẩn đoán bệnh nhân đau ngực trong phòng cấp cứu ở bệnh viện, nhưng chúng ta chưa làm tốt chẩn đoán nhồi máu cơ tim ở phụ nữ, đặc biệt là những người ở độ tuổi dưới 50, bởi vì nhân viên y tế ít khi nghĩ đến cơn đau tim có thể xảy ra trên đối tượng này.

Cơ chế dẫn đến nguy cơ ở phụ nữ trẻ “vẫn còn chưa rõ ràng”. Ở phụ nữ lớn tuổi hơn, tăng rối loạn chức năng nội mô và lắng đọng lipid gây ra bởi sự suy giảm estrogen sau mãn kinh có thể ảnh hưởng đến nguy cơ bệnh mạch vành. Tuy nhiên, các nghiên cứu đánh giá liệu pháp hormone estrogen ngoại sinh để phòng ngừa tiên phát bệnh mạch vành ở phụ nữ sau mãn kinh thiếu tính thuyết phục.

Các triệu chứng không điển hình

Mặc dù đau ngực hoặc khó chịu ở ngực là triệu chứng điển hình của nhồi máu cơ tim ở cả nam giới và phụ nữ, song phụ nữ thường có những triệu chứng không điển hình như buồn nôn/nôn ói, đau ở lưng, cổ, hoặc hàm; khó thở; mệt mỏi bất thường; và lo âu. Ngoài ra, đau vai và cánh tay giúp tiên đoán bệnh mạch vành ở phụ nữ gấp đôi so với nam giới. 

Trong thực tế, khi được hỏi đau ngực bắt đầu lúc nào, nhiều bệnh nhân sẽ trả lời “không bao giờ có đau ngực” và thay vào đó họ mô tả sự đè nặng, ép chặt. Điều đó đúng cho cả hai giới, nhưng nhiều khả năng là đúng đối với phụ nữ và nhất là phụ nữ lớn tuổi. Điều đó cũng đặc biệt đúng ở những bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường.

So với nam giới, mảng xơ vữa ở phụ nữ có những điểm khác biệt. Một cuộc khảo sát trên thế giới cho thấy rằng 76% nhồi máu cơ tim cấp gây tử vong ở nam giới là do vỡ mảng xơ vữa và tỷ lệ này là 55% ở phụ nữ. Mặt khác, các nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy loét ở mảng xơ vữa thường gặp hơn ở phụ nữ.

Các nhà nghiên cứu lưu ý rằng, phụ nữ thường có biểu hiện tắc nghẽn động mạch ít nghiêm trọng hơn so với nam giới, dẫn đến chẩn đoán sai và không được dùng các biện pháp điều trị hiệu quả. Tuy nhiên, điều trị nội khoa thì tương tự, bất kể nguyên nhân của cơn đau tim hoặc mức độ nặng của sự tắc nghẽn.

Sự tuân thủ thấp

Tương tự như điều trị bằng thuốc, phục hồi chức năng tim mạch ít được kê toa cho phụ nữ hơn ở nam giới và kể cả khi được kê toa, mức tuân thủ cũng thấp.

Tiến sỹ Robertson cho rằng, nguyên nhân có thể là do những lo ngại về việc vận chuyển đến trung tâm phục hồi chức năng, bao gồm cả việc họ không thể tự lái xe, cũng không muốn trở thành gánh nặng cho người khác (nhờ chở đi đến trung tâm phục hồi chức năng) ba lần mỗi tuần.

“Chúng tôi biết rằng phụ nữ không muốn gây phiền phức cho người xung quanh và việc đi lại không dễ dàng, đặc biệt là nếu chỉ có một chiếc xe hơi trong một gia đình. Phụ nữ thường không đặt lợi ích riêng của họ lên trên”.

Tiến sỹ Robertson cũng cho rằng, đặc biệt với những phụ nữ không lớn lên trong một cộng đồng ít coi trọng tầm quan trọng của việc tập thể dục, thầy thuốc lâm sàng nên dành thời gian để giảng giải cho họ về nguy cơ mắc bệnh tim mạch nếu không tập thể dục và cần nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.

Khác biệt chủng tộc, sắc tộc

Các nhà nghiên cứu đã ghi nhận những khác biệt về chủng tộc và sắc tộc ở phụ nữ bị nhồi máu cơ tim cấp. Mặc dù phụ nữ đa sắc tộc như một nhóm có tuổi trẻ hơn phụ nữ da trắng tại thời điểm bị nhồi máu cơ tim lần đầu tiên, nhóm có tỷ lệ nhồi máu cơ tim cao nhất là phụ nữ da đen. Sau khi ngừng tim ngoài bệnh viện, tỷ lệ sống cho nhóm này là chỉ một phần ba so với phụ nữ da trắng.

Nhiều phụ nữ da đen và gốc Tây Ban Nha đã có bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim và bệnh béo phì tại thời điểm nhồi máu cơ tim so với phụ nữ da trắng. Tuy nhiên, những người phụ nữ Tây Ban Nha ít bị đột tử do tim hơn phụ nữ không phải Tây Ban Nha.

Khoảng 54% đến 60% phụ nữ da đen đã có ít nhất ba yếu tố nguy cơ kèm theo và ở phụ nữ Mỹ gốc Ấn là 33%. Điều ngạc nhiên là 78% các biến cố tim mạch ở phụ nữ Mỹ gốc Ấn xảy ra ở những người cũng đã có bệnh đái tháo đường.

Vào thời điểm khi các nhóm bệnh nhân khác đang giảm, tỷ lệ biến cố mạch vành ở phụ nữ Mỹ gốc Ấn đang gia tăng đến mức gần gấp đôi so với dân số Hoa Kỳ.

Cuối cùng, mặc dù tất cả các phụ nữ ít thực hiện can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành so với nam giới, phụ nữ da đen ít được chụp mạch vành và tái tưới máu hơn so với phụ nữ da trắng.

(Dịch từ AHA Releases First Scientific Statement on Acute MI in Women. http://www.medscape.com/viewarticle/857980)