Bác sĩ ở tất cả các chuyên khoa đều biết rằng bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2. Với sự ra đời của các thuốc chống tăng đường huyết mới có tác dụng bảo vệ tim mạch, tại sao phần lớn các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và bệnh đái tháo đường không muốn kê thuốc này cho bệnh nhân của họ?
Tần suất mắc bệnh đái tháo đường cao hơn trước
Trong bối cảnh điều trị nội trú và ngoại trú, các bác sĩ tim mạch thường tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường. Robert Chilton, tại Trung tâm Khoa học Y tế Đại học Texas đã chứng kiến sự gia tăng đáng kể số lượng bệnh nhân tim mạch mắc bệnh đái tháo đường. “Tôi là bác sĩ tim mạch can thiệp, và 20 năm trước, tôi gặp một bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường sau mỗi 2 tuần. Hiện nay, 80% bệnh nhân của tôi bị đái tháo đường”. Ông lưu ý thêm rằng các bác sĩ tim mạch cần tham gia nhiều hơn vào chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường vì không có đủ bác sĩ nội tiết để chăm sóc cho số lượng bệnh nhân ngày càng tăng được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường.
Theo một nghiên cứu được trình bày tại Hội nghị thường niên của Hội nội tiết năm 2019 ở New Orleans, các bác sĩ tim mạch hiện đang gặp nhiều bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường hơn so với các bác sĩ nội tiết. Trong số 78.878 người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường, bao gồm 31.639 người mắc bệnh tim mạch, số lần khám ở các bác sĩ tim mạch vượt trội so với các bác sĩ nội tiết gần gấp ba lần. Khi chỉ xem xét các bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường và tim mạch, số lần khám bác sĩ tim mạch (n = 43.482) nhiều hơn năm lần so với các bác sĩ nội tiết (n = 8.624). Mặc dù số liệu là vậy, nhiều chuyên gia tim mạch cho rằng họ còn chưa thuần thục trong việc sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường mới. Để đáp ứng với tình trạng này, có sự gia tăng các chương trình đào tạo liên tục về đái tháo đường cho các bác sĩ tim mạch.
Cơ hội hợp tác
Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến nghị các biện pháp đặc hiệu để điều trị đái tháo đường nhằm làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Như vậy, có một cơ hội đáng kể để cải thiện chất lượng chăm sóc và kết cục cho bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường thông qua mô hình hệ thống chăm sóc hợp tác.
Các phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường nhằm làm giảm nguy cơ mắc các biến cố xơ vữa động mạch nặng, suy tim, bệnh thận tiến triển và tử vong tim mạch sớm đã dẫn đến sự quan tâm đáng kể trong quản lý bệnh đái tháo ở tất cả các chuyên khoa, kể cả tim mạch. Gregg Fonarow, giám đốc Trung tâm Bệnh lý cơ tim Ahmanson-UCLA, khẳng định: “Một sự thay đổi mô hình là cần thiết để đảm bảo rằng tất cả các bác sĩ lâm sàng tham gia chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường cung cấp cho bệnh nhân dịch vụ chăm sóc tối ưu, dựa trên bằng chứng và các khuyến cáo. Điều này bao gồm các bác sĩ tim mạch”.
Các tác nhân mới, thêm lợi ích bảo vệ tim mạch
Các tác nhân hạ đường huyết mới hơn, như các chất đồng vận thụ thể GLP-1 và các chất ức chế SGLT-2, đã được chứng minh là an toàn tim mạch nhưng giảm biến cố tim mạch chưa được hiểu đầy đủ và rõ ràng là không liên quan đến kiểm soát đường huyết. Ngoài lợi ích bảo vệ tim mạch, các chất ức chế SGLT-2 và chất đồng vận thụ thể GLP-1 có liên quan đến giảm cân và làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và đái tháo đường.
Một số các tác nhân mới này đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận không chỉ để hạ đường huyết mà còn ngăn ngừa bệnh tim mạch. Liraglutide (Victoza), một loại thuốc tiêm tác động lên GLP-1, đã được FDA phê chuẩn, làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong tim mạch. Empagliflozin (Jardiance), một chất ức chế SGLT-2 đường uống, đã được FDA phê chuẩn để giảm nguy cơ tử vong tim mạch. Thuốc ức chế SGLT-2 đường uống Canagliflozin (Invokana) được chấp thuận để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch nặng.
Đạt được mục tiêu cuối cùng
Mục tiêu cuối cùng của mỗi bác sĩ tim mạch là giảm nguy cơ mắc biến cố tim mạch, suy tim và tử vong liên quan đến tim mạch cho bệnh nhân. Vì vậy, các bác sĩ tim mạch nên lưu ý vào việc quản lý khía cạnh này trong chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường. Việc sử dụng các liệu pháp bảo vệ tim mạch khác, đặc biệt là các thuốc ức chế SGLT-2, nên được các bác sĩ tim mạch kê đơn cho bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường.
Chilton khẳng định rằng cách để tăng cường sử dụng các loại thuốc này là giáo dục sức khỏe cho các bác sĩ tim mạch. Các chất ức chế SGLT-2 gần như tương đương về độ mạnh trong việc làm giảm biến cố tim mạch như statin, và các bác sĩ tim mạch sử dụng statin mọi lúc.
Hiện tại chúng ta đang ở một thời điểm thú vị, không giống với cuối thập niên 80/đầu thập niên 90 khi các bác sĩ tim mạch không được đào tạo về lipid nhưng cần phải tăng tốc một khi các thử nghiệm statin cho thấy lợi ích về tim mạch.
Dữ liệu liên quan đến thuốc ức chế SGLT-2 và nhóm thuốc đồng vận GLP-1 quá hấp dẫn với các bác sĩ tim mạch. Các tác nhân này dường như là thuốc có hiệu quả cao trong việc làm giảm HbA1c, nhưng không giống như các nhóm thuốc khác, chúng đã cho thấy, thậm chí trong ngắn hạn, lợi ích trong việc giảm các biến cố tim mạch, tránh nhập viện do suy tim và bảo vệ thận đáng kể. Những lợi ích này dường như không nhất thiết là do HbA1c, nhưng các phát hiện tạo ra giá trị gia tăng đáng kể trong lựa chọn thuốc tối ưu cho bệnh nhân đái tháo đường và những lợi ích này về cơ bản là quan trọng đối với các chuyên gia tim mạch.
Con đường giảm thiểu rủi ro bệnh tim mạch
Các bác sĩ lâm sàng có thể phát triển các chiến lược điều trị bằng cách sử dụng quyết định đồng thuận của chuyên gia ACC năm 2018 về các liệu pháp để giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.
Trong bài trình bày tại cuộc họp thường niên của Hội nội tiết 2019, Keith Ferdinand, giáo sư y khoa tại Đại học Y khoa Tulane và Viện tim và mạch máu Tulane, đã đề cập đến vai trò quan trọng của bác sĩ tim mạch trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường. Ông nhấn mạnh sự cần thiết của các bác sĩ tim mạch trong việc làm quen với các chỉ định thuốc mới và các tác dụng phụ tiềm ẩn để kê toa các loại thuốc trị đái tháo đường mới một cách nhất quán hơn.
Ferdinand chỉ ra rằng có tới 50% bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có thể bị suy tim. Sự tồn tại song song của bệnh đái tháo đường và suy tim liên quan đến nguy cơ nhập viện, tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch cao hơn. Ở những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, nguy cơ đột quỵ cao gấp 1,6 – 1,8 lần, và tỷ lệ của suy tim sung huyết cao hơn bất kỳ biến chứng nào khác sau hội chứng mạch vành cấp. Nam và nữ trên 50 tuổi mắc bệnh đái tháo đường sẽ có tuổi thọ giảm tương ứng là 7,5 năm và 8,2 năm.
Các bác sĩ lâm sàng đang háo hức chờ đợi kết quả từ một số thử nghiệm lâm sàng đang tiến hành đánh giá các thuốc ức chế SGLT-2 như một phương pháp điều trị suy tim cấp và mạn tính. Ở những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường và hội chứng mạch vành cấp gần đây, tiền sử bệnh võng mạc và hoặc bệnh lý thần kinh và thời gian mắc bệnh đái tháo đường lâu hơn là những dấu hiệu lâm sàng cho thấy nguy cơ cao của các biến cố tim mạch tái phát.
Thách thức chính là đảm bảo rằng các năng lực hiểu, chẩn đoán và quản lý nguy cơ tim mạch thường thấy ở bệnh nhân đái tháo đường là một phần cốt lõi của đào tạo và thực hành tim mạch tổng quát và cơ bản, để các bác sĩ tim mạch có thể tương tác hiệu quả hơn với các bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ nội tiết.
Chăm sóc toàn diện, giảm thiểu nguy cơ toàn diện
Mặc dù kiểm soát đường huyết rất quan trọng đối với bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, nhưng đây chỉ là một phần chăm sóc cho nhóm bệnh nhân này. Dù không phải quản lý lượng đường trong máu của bệnh nhân, các bác sĩ tim mạch vẫn có thể tham gia vào chương trình giảm nguy cơ tim mạch toàn diện cho bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường – lựa chọn lối sống lành mạnh, kiểm soát huyết áp, kiểm soát nồng độ lipid và điều trị chống kết tập tiểu cầu.
Theo một khảo sát gần đây của Medscape và ACC, trong số 621 bác sĩ lâm sàng thực hành toàn thời gian liên quan đến chẩn đoán và/hoặc điều trị bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, hầu hết các bác sĩ tim mạch và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác tin rằng chế độ ăn uống và lối sống là các yếu tố quan trọng trong giảm rủi ro tim mạch và nên được thảo luận với bệnh nhân. Tuy nhiên, nhiều người nói rằng họ không có các công cụ cần thiết để tư vấn chính xác cho bệnh nhân.
Chẩn đoán tiền đái tháo đường, thường thấy rõ một thập kỷ trước khi chẩn đoán bệnh đái tháo đường, cũng rất cần thiết để giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh đái tháo đường. Có lẽ một trong những điều dễ nhất là dành thời gian với những bệnh nhân thừa cân và làm xét nghiệm kiểm tra.
Các bác sĩ tim mạch không còn là đối tác thầm lặng trong việc đảm bảo sử dụng thuốc đái tháo đường với lợi ích tim mạch, suy tim và thận. Trong các trường hợp thông thường, các bác sĩ tim mạch có thể khuyến khích và/hoặc thực hiện điều trị tối ưu. Trong những trường hợp phức tạp hơn, họ có thể trao đổi với các bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ nội tiết để tối ưu hóa việc chăm sóc”.
(Dịch từ Cardiologists Must ‘Get Up To Speed’ on Treating Diabetes. https://www.medscape.com/viewarticle/914378)
