THÔNG ĐIỆP TỪ PHIÊN HỌP THƯỜNG NIÊN CỦA ĐẠI HỌC KHOA HỌC TIM MẠCH HOA KỲ DIỄN RA TẠI NEW ORLEANS 4 – 6/03/2023
Các đóng góp này đến từ:
Chủ tịch Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Michelle A. Albert, MD, MPH, FA, Đại học California, San Francisco;
Megan Coylewright, MD, MPH, FACC, FSCAI, Hệ thống Y tế Erlanger;
Robert A. Harrington, MD, FAHA, Đại học Stanford;
Alice H. Lichtenstein, DSc, Đại học Tufts
Sumeet S. Mitter, MD, Trường Y khoa Icahn, Mount Sinai;
và Howard Weintraub, MD, Đại học New York, Langon Health.
KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU CLEAR – Howard Weintraub
Bác sĩ Howard Weintraub nhận định rằng nghiên cứu CLEAR (Nexletol, Esperion Therapeutics) thiết thực và quan trọng vì nó chứng minh tính hiệu quả và an toàn của axit bempedoic, một loại thuốc thuộc nhóm tương đối mới – Nonstatin, có tác dụng làm giảm LDL hiệu quả và được dung nạp tốt bởi những bệnh nhân “không dung nạp statin”. Hơn nữa, nó có thể làm giảm tần suất các tác dụng phụ nghiêm trọng đối với tim mạch như nhu cầu phẫu thuật tim, nhồi máu cơ tim (NMCT) gây tử vong, tử vong do tim mạch và đột quỵ không gây tử vong.
Nghiên cứu tiến hành trên 13.970 người trưởng thành từ 1.250 địa điểm trên 32 quốc gia, nhóm bệnh nhân này không thể hoặc không muốn dùng statin do các tác dụng phụ không thể chấp nhận được và có hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch. Sau thời gian theo dõi trung bình 40,6 tháng, tiêu chí chính về tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đột quỵ không gây tử vong hoặc tái thông mạch vành ở nhóm dùng axit bempedoic thấp hơn so với nhóm dùng giả dược (11,7% so với 13,3%; HR = 0,87; KTC 95% 0,79-0,96; p = 0,004). Tương tự, tỷ lệ bệnh tim mạch tử vong và không tử vong, đột quỵ không tử vong thấp hơn ở nhóm sử dụng axit bempedoic so với giả dược (HR = 0,85; KTC 95% 0,76-0,96; p = 0,006), cũng như tỷ lệ mắc NMCT tử vong và không tử vong (HR = 0,77; KTC 95% 0,66-0,91; p = 0,002) và tái thông mạch vành (HR = 0,81; KTC 95% 0,72-0,92; p < 0,001).
Những phát hiện này có ý nghĩa quan trọng vì đem đến hy vọng cho việc có thể có một loại thuốc hữu ích và an toàn đối với nhóm bệnh nhân thường xuyên không được điều trị. Nó cũng chứng minh rằng ngay cả một lượng giảm LDL khiêm tốn trong khoảng thời gian 3,5 năm cũng có thể có tác động rất có ý nghĩa đối với rủi ro tim mạch. Cuối cùng, và rất quan trọng, đây là một trong số ít nghiên cứu có một tỷ lệ lớn người tham gia thử nghiệm là phụ nữ, chiếm 48%; và có 46% bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường.
Tình trạng thực tế nhiều bệnh nhân không muốn sử dụng bất kỳ loại thuốc hạ cholesterol nào do các triệu chứng bất lợi khi sử dụng statin, có thể sẽ thay đổi. Hai điểm khác biệt quan trọng là tỷ lệ đau cơ thấp và tỷ lệ phát triển bệnh tiểu đường típ 2 thấp. Đau cơ là tác dụng phụ phổ biến nhất, nhưng sự phát triển của bệnh tiểu đường típ 2 cũng được đã báo cáo từ các nghiên cứu trên statin. Các tác dụng phụ khác của statin như có nhiều bệnh nhân bị tăng men gan hơn và tăng axit uric thường xuyên hơn nhiều.
Trong thử nghiệm này, các nhà nghiên cứu đã quan sát những bệnh nhân đã từng mắc các biến cố tim mạch trước đó cũng như những người có nguy cơ cao tim mạch. Nhóm nghiên cứu đã báo cáo có sự giảm đáng kể trong kết cục chính. Có không ít bệnh nhân thuộc nhóm dân số không dung nạp hoặc được cho là không dung nạp statin. Một thuốc mới được coi là nhiều hứa hẹn nếu có thể chứng minh có tác dụng cũng như hiệu quả trong việc làm giảm các biến cố cho quần thể bệnh nhân này.
Một khả năng khác cũng được xem xét là việc kết hợp ezetimibe với axit bempedoic, dưới dạng một viên thuốc duy nhất và đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng giúp giảm LDL từ 35% đến 38%.
NGHIÊN CỨU TRILUMINATE – Megan Coylewright
Theo giáo sư Coylewright, việc chăm sóc những người bị hở van ba lá nghiêm trọng thực sự rất khó khăn. Bệnh nhân phải chịu đựng bệnh tật và những liệu pháp y tế được cung cấp thì hạn chế. Hầu hết những bệnh nhân này là người già yếu và rất khó dùng thuốc lợi tiểu liều cao. Chúng tôi thường không đề nghị phẫu thuật cho những trường hợp hở van ba lá đơn độc. Đây là một nhu cầu rất lớn chưa được đáp ứng.
Các bác sĩ đa khoa và bác sĩ tim mạch rất hy vọng rằng chúng tôi có thể làm cho bệnh nhân cảm thấy tốt hơn. Trong phần phương pháp nghiên cứu, các tác giả mô tả rằng định nghĩa sự cải thiện trong chất lượng cuộc sống là đạt điểm số 15 trên bảng câu hỏi KCCQ – bảng đánh giá chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim của Thành phố Kansas (the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire). Chúng tôi thường coi sự thay đổi 10 điểm là một sự cải thiện vừa phải. Việc đo lường và sử dụng thang điểm này trong các thử nghiệm khác đã được các tác giả John Spertus, và Suzann Arnold hướng dẫn trong bài đánh giá ‘JACC State of the Art’ vào năm 2020. Họ lưu ý rằng sự khác biệt có ý nghĩa có thể khó giải thích, chẳng hạn như thang điểm này có thể trái ngược với tỷ lệ ban đầu trên nhóm bệnh nhân đã trải qua một can thiệp có lợi.
Tiêu chí đánh giá chính của TRILUMINATE — tổng hợp tỷ lệ tử vong hoặc phẫu thuật van ba lá, nhập viện vì suy tim, và sự cải thiện chất lượng cuộc sống ít nhất 15 điểm khi sử dụng KCCQ, được đánh giá sau 1 năm theo kiểu phân cấp — thể hiện rõ hơn sự vượt trội của kỹ thuật sửa chữa bờ mép van qua ống thông (TEER) so với chỉ điều trị nội khoa (tỷ số chênh = 1,48; KTC 95% 1,06-2,13; p = 0,02).
Kết quả không cho thấy sự khác biệt, ít nhất là 1 năm, về kết quả tử vong hoặc nhu cầu phẫu thuật (nhóm TEER, 90%; nhóm điều trị nội khoa, 89,4%; p = 0,75) hoặc nhập viện vì suy tim (85,1% so với 87,9 %, tương ứng; p = 0,41). Chúng tôi cũng không thấy sự thay đổi lớn về chất lượng cuộc sống. Tôi muốn nói rằng điều đó trái ngược với một số trải nghiệm của chính chúng tôi tại phòng khám sau khi thực hiện thủ thuật này; chúng tôi thực sự thấy rằng bệnh nhân đang cảm thấy tốt hơn rất nhiều. Có khả năng trải nghiệm của chính chúng ta về việc mọi người cảm thấy tốt hơn và kết quả thử nghiệm có thể bị hạn chế do không kiểm soát được các yếu tố giả tạo.
Một điều mà tất cả chúng tôi đều rất tò mò là thành công của các thử nghiệm can thiệp suy tim sẽ như thế nào. Chúng tôi đang tiếp tục học hỏi khi tiến xa hơn về cách định nghĩa thành công khi nói đến chất lượng cuộc sống. Trong lĩnh vực tim mạch can thiệp, chúng tôi đã thu nhận hàng chục nghìn người và đo lường tỷ lệ tử vong hoặc đo lường việc nhận một ống đỡ động mạch khác. Hiện chúng tôi đang hợp tác với các đồng nghiệp chuyên gia về suy tim để hiểu thêm một chút về lĩnh vực được thúc đẩy bởi chất lượng cuộc sống này. Khi chúng tôi nghe kết quả từ TRILUMINATE, chúng tôi tự hỏi liệu việc tăng điểm chất lượng cuộc sống KCCQ lên 12 điểm có đủ ý nghĩa để dẫn đến việc phê duyệt thiết bị và do đó tạo ra sự thay đổi trong thực hành lâm sàng của chúng tôi không? Mọi người vui mừng vì nó an toàn, nhưng chúng tôi cũng cần phải cung cấp những kết quả hữu ích. Nếu chúng ta cho bệnh nhân ngồi xuống và cùng thảo luận để đưa ra quyết định, trong đó chúng ta thảo luận về những ưu và nhược điểm và lắng nghe điều gì là quan trọng nhất đối với họ, nếu chúng ta không thể thông báo rằng họ sẽ cảm thấy tốt hơn, thì việc điều trị sẽ không thể tiếp tục.
Tôi không nghĩ thử nghiệm này kết luận việc sửa chữa van ba lá là vô ích, bởi kết quả chỉ mới sau một năm theo dõi. Chúng tôi phải xem xét kỹ các bệnh nhân được đưa vào, nhưng chúng tôi cũng phải suy nghĩ xem liệu cách chúng tôi đo lường chất lượng cuộc sống có phù hợp hay không. Liệu rằng thang điểm KCCQ có đủ để phản ánh kết quả của những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật sửa chữa ba lá, chẳng hạn như khả năng giảm liều thuốc lợi tiểu, hoặc khả năng cúi xuống và buộc giày, hoặc khả năng bước ra khỏi xe mà không cần sự hỗ trợ của người thân? Đây mới thực sự là những thay đổi cuộc sống cho các bệnh nhân.
NUDGE-FLU – Robert A. Harrington
NUDGE-FLU là một nghiên cứu rất thú vị. Các nhà nghiên cứu đã xem xét liệu việc thúc đẩy hành vi có phải là một chiến lược khả thi để đẩy mạnh cập nhật tiêm chủng ở cấp độ dân số hay không. Hơn 964.000 người dân từ 65 tuổi trở lên (tuổi trung bình 74 tuổi; 51% là phụ nữ) ở Đan Mạch được chỉ định ngẫu nhiên nhận một trong chín thư điện tử hoặc dịch vụ chăm sóc thông thường, đây là thư từ tiêu chuẩn hàng năm về việc tiêm vắc xin cúm từ Cơ quan Y tế Đan Mạch. Thông tin liên lạc đã được gửi trước mùa cúm 2022-2023 thông qua hệ thống thư điện tử của chính phủ tại Đan Mạch.
Tỷ lệ tiếp nhận vắc-xin cúm sau đó cao hơn ở hai nhóm: những người nhận được thư điện tử nêu bật khả năng phù hợp với lợi ích tim mạch (81% so với 80,12%; p <0,0001) và những người nhận được thư nhắc nhở hai tuần sau lần đầu tiên (80,8 so với 80,12%; p = 0,0006).
Chúng tôi đã từng làm một vài điều tương tự trong hệ thống y tế địa phương của mình cách đây vài năm, điều này rất giống với việc cố gắng thúc đẩy những người có kiểu tiếp xúc khác nhau. Dù đó chỉ là một hệ thống y tế địa phương, nhưng đây là một nỗ lực đem lại lợi ích lớn hơn nhiều. Bạn không thể nỗ lực trên toàn quốc ở mọi nơi, nhưng trong một số hệ thống y tế nhất định, bạn có thể.
Các loại thúc đẩy hành vi khác nhau cũng đem lại kết quả ấn tượng, và các nhà nghiên cứu đã thực sự nhận định rằng một vài điều có thể hiệu quả. Có lẽ không có gì đáng ngạc nhiên, việc cung cấp cho mọi người cái nhìn sâu sắc về vắc-xin cúm làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch trực tiếp là một trong những thắng lợi của nghiên cứu. Đối với các bác sĩ tim mạch, điều này thật sự tốt. Tôi nghĩ rằng lựa chọn vì lợi ích xã hội có thể giành chiến thắng, do nhận thức của các quốc gia phương Tây coi lợi ích xã hội là một ưu tiên.
Không có gì đáng ngạc nhiên từ góc độ hành vi của con người là nếu bạn làm điều gì đó lặp đi lặp lại, bạn sẽ tăng năng suất. Điều này có ý nghĩa thực tiễn. Ở Hoa Kỳ, có thể khó đạt được điều này ở cấp quốc gia, nhưng chúng tôi có thể đạt được ở cấp tiểu bang, khu vực. Thật tuyệt khi thấy một thứ như thế này được triển khai ở các tiểu bang trên khắp Hoa Kỳ. Tôi cũng có thể thấy các hệ thống y tế riêng lẻ đang làm điều này. Tôi nhận được tin nhắn từ chính quyền địa phương về việc tạm dừng một vài tuyến đường giao thông; thì tại sao tôi không thể nhận được thông báo nhắc tôi đi tiêm phòng cúm?
Một lưu ý là người Đan Mạch đồng nhất về mặt sắc tộc hơn Hoa Kỳ khi xem xét về nguồn gốc chủng tộc, kinh nghiệm, kinh tế xã hội, v.v.. Sẽ rất tuyệt nếu có thêm dữ liệu về các phân nhóm chủng tộc và kinh tế xã hội khác nhau, vì giả thuyết cho rằng các thúc đẩy hành vi khác nhau có thể hiệu quả trong các nhóm khác nhau.
CHẤT ỨC CHẾ PCSK 9 ĐƯỜNG UỐNG – Michelle A. Albert
Một số bệnh nhân từ các bối cảnh lâm sàng khác nhau vẫn không đạt được mức LDL tối ưu khi chỉ dùng statin. Thêm chất ức chế PCSK9 vào statin cho phép hiệu quả điều trị tiến gần hơn đến mức tối ưu. Đây là một giải pháp thay thế quan trọng cho những người không thể sử dụng statin ở mức tối ưu và cho những người không dung nạp với liều statin cao hơn. Việc thêm một chất mới vào statin có thể rất hiệu quả.
Dân số của nghiên cứu có nguy cơ mắc bệnh mạch vành từ trung bình đến cao và khoảng 55% mắc bệnh tiểu đường. Nhiều bệnh nhân trong số này lẽ ra phải dùng statin cường độ cao; tỷ lệ được điều trị statin liều cao được kỳ vọng phải gần tương đương với tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường trong nghiên cứu. Mặc dù vậy, thực tế chỉ có 20% dùng statin cường độ cao theo hướng dẫn.
Các nhà nghiên cứu đã chỉ định ngẫu nhiên 381 người tham gia dùng giả dược hoặc thuốc ức chế PCSK9 đường uống với một trong bốn liều: 6 mg, mg, 18 mg hoặc 30 mg, tất cả đều dùng thuốc một lần mỗi ngày.
Sau 8 tuần, sự khác biệt về bình phương nhỏ nhất có nghĩa là phần trăm thay đổi LDL so với giả dược được ghi nhận như sau: –41,2% đối với nhóm 6 mg; –55,7% đối với nhóm 12 mg; –59,1% đối với nhóm 18 mg; và –60,9% đối với nhóm 30 mg (tất cả p < 0,001). Điều rất thú vị là nồng độ lipoprotein(a) ở những người dùng thuốc ức chế PCSK9 đường uống đã giảm khoảng 20%, mặc dù đó không phải là điều mà các tác giả đang muốn nghiên cứu. Kết quả này có ý nghĩa rất quan trọng đối với nhóm người da đen có mức Lp(a) cao hơn các nhóm khác.
Có rất ít người da đen trong nghiên cứu này, nhưng thật hài lòng khi thấy rằng mỗi nhóm nghiên cứu được can thiệp đều có 17% đến 23% là người châu Á và có một số người Mỹ gốc Ấn Độ/Thổ dân Alaska tham gia, những nhóm người này thường không đại diện trong các nghiên cứu trước đây.
STOP-CA – Sumeet S. Mitter
Thông điệp quan trọng nhất rút ra từ thử nghiệm STOP-CA là statin có khả năng giúp làm giảm sự suy giảm phân suất tống máu (PSTM) ở những bệnh nhân tiếp xúc với anthracycline khi điều trị bệnh ung thư hạch.
Thật không may, bệnh nhân cần điều trị bệnh ác tính như ung thư hạch hoặc ung thư vú với anthracycline, đôi khi có tác dụng phụ, chẳng hạn như tổn thương cơ tim. Chúng tôi đã cố gắng tìm cách giảm bớt sự suy giảm của PSTM và kết cục cuối là suy tim.
Trước khi điều trị bằng anthracycline, 300 bệnh nhân được chỉ định dùng atorvastatin hoặc giả dược trong 12 tháng. Kết quả chính của tỷ lệ người tham gia có PSTM thất trái giảm từ 10% đến dưới 55% sau 12 tháng, cụ thể 9% ở nhóm atorvastatin so với 22% ở nhóm giả dược (P = 0,002). Khả năng giảm rối loạn chức năng tim sau khi sử dụng anthracycline gần gấp ba lần ở những bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên giả dược (OR = 2,9; KTC 95% 1,4-6,4). Việc thúc đẩy bắt đầu dùng statin liều cao — chẳng hạn như atorvastatin 40 trong thử nghiệm này có ý nghĩa đối với bệnh nhân là khả năng để làm giảm sự suy giảm PSTM.
Điều chúng ta không biết từ nghiên cứu STOP-CA, và điều mà tôi nghĩ rằng hầu hết các bác sĩ tim mạch sẽ mong muốn từ điều này và mong đợi tương lai trong các nghiên cứu tiếp theo, là liệu điều này có giúp giảm các biến cố suy tim hay không? Kết quả mong đợi này bao hàm hai giá trị ý nghĩa, hơn nữa là ở những bệnh nhân dùng giả dược so với những bệnh nhân dùng atorvastatin; chúng tôi không nhất thiết phải đo lường hội chứng suy tim thực sự, các biến cố, số lần nhập viện hoặc chất lượng cuộc sống ở đây. Điều đó rất khác với những gì chúng ta giải thích trên siêu âm tim. Cuối cùng, mức độ khác biệt về PSTM trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu chỉ là 1%, điều này thực sự không có nhiều về ý nghĩa về mặt lâm sàng.
Tuy nhiên, tương lai được kỳ vọng tươi sáng. Nếu chúng tôi tiếp tục tiến hành các nghiên cứu được thực hiện tốt để xem xét các tác nhân có thể giúp làm giảm sự suy giảm PSTM, một ngày nào đó chúng tôi cũng có thể tìm ra một liệu pháp ngăn chặn sự suy giảm PSTM có thể dẫn đến giảm các biến cố suy tim, nhưng cuối cùng cũng sẽ được liên kết với việc giảm các biến cố suy tim và cải thiện tổng thể về khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân của chúng tôi với những khối u ác tính này.
NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH CỦA CHẾ ĐỘ ĂN KIÊNG KETO – Alice H. Lichtenstein: Trong một nghiên cứu với 305 người tham gia theo chế độ ăn kiêng keto và 1.220 người theo chế độ ăn kiêng tiêu chuẩn không điều trị giảm lipid, tỷ lệ chung của tăng cholesterol máu nghiêm trọng (> 5 mmol/L) cao hơn ở những người theo chế độ keto (11,1% so với 6,2%; p < 0,001). Nguy cơ biến cố mắc bệnh mạch vành cấp cao hơn gấp đôi ở những bệnh nhân theo chế độ ăn keto so với chế độ ăn tiêu chuẩn (HR = 2,18; KTC 95% 1,39-3,43; p < 0,001).
Kết quả của việc tiêu thụ lâu dài chế độ ăn kiêng kiểu keto có thể phụ thuộc vào loại thực phẩm – với chất béo chiếm ưu thế. Nếu chất béo động vật, bao gồm thịt và sữa, chiếm ưu thế, chứa nhiều chất béo bão hòa, thì không có gì ngạc nhiên khi các nhà nghiên cứu báo cáo mối liên hệ trực tiếp với nguy cơ bệnh mạch vành cao. Trong nghiên cứu này, mức cholesterol LDL được ghi nhận cao hơn. Nếu một người quyết định theo chế độ ăn kiêng kiểu keto và lấy chất béo chủ yếu từ các nguồn thực vật, chứa nhiều chất béo không bão hòa như dầu thực vật, đậu tương, cải dầu, ngô, ô liu, quả hạch và hạt, thì có thể kết quả sẽ rất có khả năng khác biệt.
