PGS. TS. Hồ Huỳnh Quang Trí
BS. CK1 Khương Đại Phong
Viện Tim TP HCM
TÓM TẮT
Mở đầu: Phương pháp Rosendaal là phương pháp chuẩn đánh giá chất lượng điều trị chống đông bằng thuốc KVK nhưng ở Việt Nam chưa có số liệu với phương pháp này. Nghiên cứu dưới đây áp dụng phương pháp Rosendaal trong đánh giá chất lượng điều trị chống đông bằng thuốc KVK ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được theo dõi tại Viện Tim TP HCM.
Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu quan sát trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được điều trị bằng thuốc KVK và theo dõi tại phòng khám Viện Tim trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2016. Bệnh nhân được tính các chỉ số TTR theo Rosendaal và FIR.
Kết quả: 31 bệnh nhân (13 nam, tuổi trung bình 69,2 ± 11,1, CHA2DS2-VASc trung bình 4,0 ± 1,5) được tuyển vào nghiên cứu. Thời gian theo dõi trung bình là 126,1 ± 30,5 ngày. TTR trung vị là 37,6% (14,1%–49,9%). 16,1% bệnh nhân có TTR đạt mức ≥ 60%. FIR trung vị là 40%.
Kết luận: Chất lượng điều trị chống đông bằng thuốc KVK còn kém ở một tỉ lệ cao bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được theo dõi tại Viện Tim. Đây là nghiên cứu bước đầu đánh giá thực trạng của vấn đề.
Từ khóa: Rung nhĩ không do bệnh van tim; Rosendaal; TTR.
ABSTRACT: Quality assessment of anticoagulation treatment with vitamin K antagonists (VKA) in patients with nonvalvular atrial fibrillation (NVAF)
Introduction: The Rosendaal method is the standard method for assessment of anticoagulation treatment with VKA, but currently there is no data concerning this method in Vietnam. In this study, we applied the Rosendaal method to assess the quality of anticoagulation treatment with VKA in patients with NVAF.
Methods: Observational study in patients with NVAF treated with VKA and followed at the Heart Institute from January to June 2016. We calculated the TTR and FIR of each patients.
Results: 31 patients (13 men, mean age 69,2 ± 11,1, mean CHA2DS2-VASc score 4,0 ± 1,5) were included. Mean follow up was 126,1 ± 30,5 days. The median TTR was 37,6% (14,1%–49,9%). 16,1% of patients had a TTR ≥ 60%. The median FIR was 40%.
Conclusion: The quality of anticoagulation treatment with VKA was poor in a high proportion of patients with NVAF followed at the Heart Institute.
Key words: Nonvalvular atrial fibrillation; Rosendaal method; TTR.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Trước khi xuất hiện các thuốc chống đông uống ức chế trực tiếp thrombin và Xa, thuốc kháng vitamin K (KVK) được xem là liệu pháp chuẩn để phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có nguy cơ đột quị cao [1]. Khi dùng thuốc KVK, cần duy trì xét nghiệm INR (International Normalized Ratio) của bệnh nhân trong khoảng trị liệu từ 2,0 đến 3,0 để vừa phòng ngừa hữu hiệu đột quị vừa giảm thiểu nguy cơ chảy máu [2]. Ở nước ngoài phương pháp Rosendaal được dùng rộng rãi để đánh giá chất lượng của điều trị chống đông bằng thuốc KVK, tuy nhiên ở Việt Nam hiện chưa có dữ liệu với phương pháp này. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu dưới đây nhằm đánh giá chất lượng điều trị chống đông bằng thuốc KVK theo phương pháp Rosendaal ở những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được theo dõi tại Viện Tim TP HCM.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu quan sát. Đối tượng là những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được điều trị bằng thuốc KVK và theo dõi tại phòng khám Viện Tim trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2016. Rung nhĩ không do bệnh van tim được định nghĩa là rung nhĩ ở người không có hẹp van hai lá hậu thấp, không có van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học và không từng được phẫu thuật sửa van hai lá [2]. Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có số lần xét nghiệm INR ít hơn 3 hoặc khoảng thời gian giữa hai lần xét nghiệm INR dài hơn 60 ngày. Chúng tôi cũng loại bỏ kết quả xét nghiệm INR đầu tiên của mỗi bệnh nhân. Thời gian prothrombin (trong công thức tính INR) được đo trên mẫu huyết tương chống đông bằng citrate với hệ thống máy STAGO COMPACT MAX hoạt động theo nguyên tắc dao động từ.
Các số liệu được thu thập ở từng bệnh nhân gồm tuổi, giới, các thành phần của thang điểm CHA2DS2-VASc (có suy tim hoặc phân suất tống máu thất trái dưới 40% hay không, có tăng huyết áp hay không, có đái tháo đường hay không, có tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua hay không, có bệnh mạch máu như bệnh mạch vành hoặc bệnh động mạch ngoại vi hay không), điểm CHA2DS2-VASc và tổng số ngày theo dõi.
Để đánh giá chất lượng điều trị chống đông bằng thuốc KVK theo phương pháp Rosendaal, chúng tôi tính chỉ số TTR (Time in Therapeutic Range). Theo nguyên lý Rosendaal, INR của bệnh nhân uống thuốc KVK thay đổi tuyến tính dần theo thời gian giữa hai lần xét nghiệm [3]. TTR được tính bằng cách lấy số ngày ước đoán có INR trong khoảng trị liệu chia cho tổng số ngày điều trị. Lấy ví dụ như sau: Một bệnh nhân được xét nghiệm INR cách nhau 14 ngày với INR lần 1 là 2,4 và lần 2 là 3,2. Như vậy INR của bệnh nhân thay đổi 0,8 đơn vị (hiệu số của 3,2 trừ 2,4). INR trong khoảng trị liệu giữa hai lần xét nghiệm là 0,6 (hiệu số của 3,0 trừ 2,4). Tỉ lệ INR trong khoảng trị liệu so với tổng thay đổi INR là 0,6/0,8 = 0,75. Số ngày ước đoán có INR trong khoảng trị liệu là 0,75 x 14 = 10,5. Giả sử 10 ngày sau bệnh nhân được xét nghiệm INR lần 3 cho kết quả 1,8. Như vậy lần này INR của bệnh nhân thay đổi 1,4 đơn vị (hiệu số của 3,2 trừ 1,8). Tỉ lệ INR trong khoảng trị liệu so với tổng thay đổi INR là 1,0/1,4 = 0,71. Số ngày ước đoán có INR trong khoảng trị liệu là 0,71 x 10 = 7,1. Chung cuộc ở bệnh nhân này sau 3 lần xét nghiệm INR, ta tính được TTR là (10,5 + 7,1)/(14 + 10) = 73,3%. Chỉ số TTR của bệnh nhân được chúng tôi tính bằng cách nạp số liệu (ngày xét nghiệm và kết quả INR) vào phần mềm excel được tải về từ địa chỉ www.inrpro.com/rosendaal.asp. Chất lượng điều trị chống đông bằng thuốc KVK được gọi là kém nếu TTR dưới 60% [4]. Bên cạnh đó, chúng tôi tính chỉ số FIR (Fraction in therapeutic Range) của mỗi bệnh nhân bằng cách lấy số lần xét nghiệm INR nằm trong khoảng trị liệu chia cho tổng số lần xét nghiệm INR.
Biến liên tục được biểu diễn ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. TTR và FIR không có phân phối bình thường nên được biểu diễn ở dạng trung vị kèm khoảng tứ phân vị và trị số tối thiểu (min) – trị số tối đa (max).
KẾT QUẢ
Có 31 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu. 28 trong số này có bệnh mạch vành (tiền sử hội chứng mạch vành cấp hoặc đã được can thiệp mạch vành qua da theo chương trình). Đặc điểm bệnh nhân được nêu trên bảng 1. Có 30 bệnh nhân dùng acenocoumarol và 1 bệnh nhân dùng warfarin. Liều acenocoumarol trung bình là 1,1 ± 0,45 mg/ngày (thấp nhất 0,4 mg/ngày, cao nhất 2,6 mg/ngày).
Tổng số ngày theo dõi là 126,1 ± 30,5 (ít nhất 79 ngày, nhiều nhất 222 ngày). Tổng cộng có 154 xét nghiệm INR được thực hiện. Kết quả đánh giá TTR và FIR được nêu trên bảng 2. Điều trị chống đông bằng thuốc KVK được xem là có chất lượng kém ở 83,9% bệnh nhân. Trong thời gian theo dõi không có trường hợp nào bị chảy máu nặng hoặc biến cố huyết khối thuyên tắc.
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân (n = 31).
| Tuổi (năm) | 69,2 ± 11,1
(nhỏ nhất 40, lớn nhất 92) |
| Giới nam | 13 (41,9%) |
| Suy tim / PSTM thất trái < 40% | 3 (9,7%) |
| Tăng huyết áp | 25 (80,6%) |
| Tiền sử đột quị /cơn TMCBNTQ | 3 (9,7%) |
| Đái tháo đường | 11 (35,5%) |
| Bệnh mạch máu | 28 (90,3%) |
| Điểm CHA2DS2-VASc
Trung bình 1 2 3 4 5 6 |
4,0 ± 1,5 2 (6,5%) 3 (9,7%) 7 (22,6%) 4 (12,9%) 10 (32,3%) 5 (16,1%) |
Ghi chú: PSTM = phân suất tống máu; TMCBNTQ = thiếu máu cục bộ não thoáng qua.
Bảng 2: Kết quả đánh giá TTR và FIR.
| Trung vị | Khoảng tứ phân vị | Trung bình | Min | Max | |
| TTR | 37,6% | 14,4% – 49,9% | 34,9% | 0 | 85% |
| FIR | 40,0% | 20,0% – 40,0% | 32,9% | 0 | 80% |
BÀN LUẬN
Ngay từ năm 2007, nghiên cứu của Hart và cộng sự đã chứng tỏ điều trị chống đông bằng thuốc KVK giảm 64% nguy cơ đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim [5]. Theo các khuyến cáo hiện hành, điều trị chống đông bằng thuốc KVK được chỉ định cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 [2,6]. Hiệu quả và tính an toàn của thuốc KVK trong phòng ngừa đột quị phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của điều trị, thể hiện qua thời gian xét nghiệm INR nằm trong khoảng trị liệu. Nghiên cứu của White công bố năm 2007 và của Bjorck công bố mới đây đều cho thấy thời gian này càng dài (so với tổng thời gian dùng thuốc KVK) thì tần suất đột quị lẫn tần suất chảy máu càng thấp [4,7].
Kể từ năm 1993 khi Rosendaal và cộng sự đề nghị tính TTR để đánh giá chất lượng của điều trị chống đông bằng thuốc KVK, phương pháp này được sử dụng rộng rãi trong tất cả các thử nghiệm lâm sàng cũng như nghiên cứu quan sát ở nước ngoài. Tuy nhiên ở Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu đánh giá chất lượng điều trị chống đông bằng thuốc KVK với phương pháp Rosendaal. Nghiên cứu của chúng tôi dù được thực hiện trên một số lượng nhỏ bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim nhưng cũng cung cấp một số thông tin đáng lưu ý. Thứ nhất, TTR trung vị trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi là 37,6% (trung bình 34,9%) và chỉ có 16,1% bệnh nhân có TTR ≥ 60%. Nghiên cứu sổ bộ RE-LY trên 15400 bệnh nhân từ 46 quốc gia cho thấy TTR trung bình là 62,4% ở Tây Âu và 50,9% ở Bắc Mỹ, nhưng đều thấp hơn 40% ở Ấn Độ, Trung Quốc, khu vực Đông Nam Á và Châu Phi [8]. Nhóm tác giả lý giải là ở các nước đang phát triển hạ tầng y tế không đàm bảo tốt cho việc theo dõi điều trị chống đông bằng thuốc KVK. Tuy nhiên tại Viện Tim việc theo dõi điều trị bằng thuốc KVK được tổ chức chặt chẽ và đa số bệnh nhân được xét nghiệm INR định kỳ mỗi tháng. Chúng tôi cho rằng sự khác biệt giữa các chủng tộc trong đáp ứng với điều trị bằng thuốc KVK, một yếu tố được nhiều nhà nghiên cứu như El Rouby và Johnson nhắc đến, có lẽ đã đóng vai trò quan trọng trong sự dao động của trị số INR [9,10]. Một thông tin đáng lưu ý thứ hai trong nghiên cứu của chúng tôi là dù TTR và FIR của toàn bộ bệnh nhân không khác nhau nhiều (bảng 2), ở từng bệnh nhân có thể có sự cách biệt rất rõ giữa 2 chỉ số này. Có thể dẫn một ví dụ cụ thể sau: Một bệnh nhân nữ 77 tuổi được xét nghiệm INR lần lượt vào ngày 4/8 cho kết quả 2,1, ngày 8/9 (35 ngày sau) cho kết quả 2,7, ngày 6/10 (28 ngày sau) cho kết quả 3,4, ngày 3/11 (28 ngày sau) cho kết quả 3,0 và ngày 3/12 (30 ngày sau) cho kết quả 3,9. Nếu đánh giá dựa vào FIR (bằng 60%) thì chất lượng điều trị chống đông của bệnh nhân có thể xem là đạt. Nhưng nếu đánh giá dựa vào TTR thì chất lượng điều trị chống đông của bệnh nhân là kém vì TTR bằng 38,8% (trong 121 ngày bệnh nhân dùng thuốc KVK chỉ có 47 ngày INR nằm trong khoảng trị liệu). Từ kết quả này, chúng tôi có kiến nghị như sau: Cần tính TTR theo phương pháp Rosendaal cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được điều trị bằng thuốc KVK. Những bệnh nhân có TTR dưới 60% nên được xét nghiệm INR thường xuyên hơn (ví dụ mỗi 2 tuần thay vì mỗi tháng) để chỉnh liều thuốc KVK và nên được ưu tiên chuyển sang dùng các thuốc chống đông uống không phải KVK (rivaroxaban, apixaban hoặc dabigatran) nếu có điều kiện kinh tế.
KẾT LUẬN
Chất lượng điều trị chống đông bằng thuốc KVK còn kém ở một tỉ lệ cao bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được theo dõi tại Viện Tim. Nghiên cứu này giúp bước đầu đánh giá thực trạng của vấn đề. Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi kiến nghị tính TTR cho tất cả bệnh nhân điều trị dài hạn bằng thuốc KVK và xác định những trường hợp có chất lượng điều trị kém để có hướng xử trí phù hợp.
Tài liệu tham khảo
- You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. Chest 2012;141(suppl):e531S-e575S.
- 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130:e199-e267.
- Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJM, Briet E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thrombosis and Haemostasis 1993;69:236-239.
- White HD, Gruber M, Feyzi J, et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and V. Arch Intern Med 2007;167:239-245.
- Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857-867.
- 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehw210.
- Bjorck F, Renlund H, Lip GYH, et al. Outcomes in a warfarin-treated population with atrial fibrillation. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2016.0199.
- Oldgren J, Healey JS, Ezekowitz M, et al. Variations in cause and management of atrial fibrillation in a prospective registry of 15400 emergency department patients in 46 countries: the RE-LY atrial fibrillation registry. Circulation 2014;129:1568-1576.
- El Rouby S, Mestres CA, LaDuca FM, Zucker ML. Racial and ethnic differences in warfarin response. J Heart Valve Dis 2004;13:15-21.
- Johnson JA. Ethnic differences in cardiovascular drug response: Potential contribution of pharmacogenetics. Circulation 2008;118:1383-1393.
