Đái tháo đường típ 2 là yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra bệnh lý tim mạch xơ vữa. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 vẫn còn nguy cơ cao bị biến chứng tim mạch, suy tim và tử vong.[1]
Lược dịch và hiệu đính: TS.BS TRẦN QUANG NAM
Bộ môn Nội tiết, Đại học Y dược TPHCM
Khoa Nội tiết Bệnh viện Đại học Y Dược
Đối với thuốc đái tháo đường mới, ngoài yêu cầu kiểm soát đường huyết còn được mong đợi có tính an toàn hay lợi ích giảm được biến cố tim mạch. Hiện nay đã có 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng về an toàn tim mạch của thuốc ức chế kênh SGLT-2 (Sodium-glucose Cotransporter-2) bao gồm nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME (với Empagliflozin) và nghiên cứu CANVAS (CANagliflozin cardioVascular Assessment Study) (với Canagliflozin) cho thấy trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch xơ vữa dùng empagliflozin and canagliflozin làm giảm biến cố bệnh tim mạch.[2,3,4].Trong nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME, empagliflozin làm giảm 32% tử vong mọi nguyên nhân, giảm 38% tử vong nguyên nhân tim mạch và giảm 35% nhập viện vì suy tim có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng giả dược.[2] Nghiên cứu CANVAS cũng cho thấy nhóm bệnh nhân dùng canagliflozin giảm 14% nguy cơ mắc các kết cục tim mạch gộp (bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột qui không tử vong) và giảm 33% nhập viện do suy tim có ý nghĩa thống kê [4].Trong cả 2 nghiên cứu trên, nhóm dùng empagliflozin và canagliflozin giảm có ý nghĩa thống kê trị số trung bình HbA1c so với nhóm dùng giả dược. Tuy nhiên chỉ có sự khác biệt nhỏ HbA1c giữa 2 nhóm bệnh nhân, do đó tác dụng giảm đường huyết không lý giải được cho hiệu quả giảm biến cố tim mạch. Cho đến nay cơ chế làm giảm các biến cố tim mạch của empagliflozin và canagliflozin cũng chưa được xác định rõ.[2,4] Những kết quả từ 2 nghiên cứu trên cho thấy tác dụng giảm biến cố tim mạch của thuốc ức chế kênh SGLT-2 có thể có tính chất hiệu ứng nhóm.[2,3,4]. Cũng chưa biết rõ liệu những lợi ích trên tim mạch thu được trong 2 nghiên cứu trên có thấy được khi điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có kèm theo hoặc không có bệnh lý tim mạch xơ vữa trong điều kiện điều trị thực tế thường qui hay không.
Giá trị của các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng được xem như là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá kết cục điều trị và cung cấp thông tin về hiệu lực (efficacy) và an toàn của thuốc. Các nghiên cứu này được thiết kế phân nhóm ngẫu nhiên, kiểm định giả thiết trong điều kiện tối ưu, loại bỏ tối đa các yếu tố gây nhiễu và điều kiện tiến hành nghiên cứu rất chặt chẽ khác với thực tế lâm sàng hàng ngày. Chính vì thế mà tính ứng dụng khái quát hoá của nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cũng bị hạn chế. Gần đây nghiên cứu từ số liệu thực tế (real world study) như thu thập từ sổ bộ, hồ sơ bảo hiểm,hồ sơ bệnh án điện tử đã được thực hiện khá nhiều để cung cấp thông tin về tính hiệu quả (effectiveness) của điều trị trong thực hành điều trị thường qui.
TÓM TẮT KẾT QUẢ TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN DỮ LIỆU ĐIỀU TRỊ THỰC TẾ CVD-REAL
Nghiên cứu CVD–REAL (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors) được báo cáo ở Hội nghị thường niên lần thứ 66 của Hội Tim Mạch Mỹ diễn ra vào tháng 3 năm 2017. Đây là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu quan sát về số liệu điều trị thực tế qui mô lớn đầu tiên được công bố. Số liệu được đưa vào phân tích gồm khoảng 309.056 bệnh nhân từ 6 quốc gia (Mỹ, Anh, Đức, Thuỵ Điển, Đan Mạch và Na Uy) [5].
Mục tiêu chính của nghiên cứu CVD-REAL là so sánh nguy cơ nhập viện vì suy tim và mục tiêu phụ là so sánh nguy cơ tử vong mọi nguyên nhân, tiêu chí đánh giá gộp (gồm nhập viện do suy tim hoặc tử vong do mọi nguyên nhân) ở 2 nhóm bệnh nhân: đái tháo đường típ 2 mới dùng thuốc ức chế kênh SGLT-2 (canagliflozin, dapagliflozin and empagliflozin) (n=154.528) so sánh với những người đái tháo đường típ 2 mới dùng các thuốc uống hạ đường huyết khác (n=154.528). Đặc điểmdân số nghiên cứu có tuổi trung bình là 57 tuổi (44% nữ). Chỉ có 13% bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đã có bệnh tim mạch từ trước, 67% đang dùng statin, 80% đang dùng thuốc huyết áp, 74% là thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể, có 79% dùng metformin. Như vậy trong nghiên cứu này có 87% số bệnh nhân không có tiền căn bệnh lý tim mạch[5]
Thuốc ức chế SGLT-2 và tiêu chí nhập viện vì suy tim (bảng 1)
Phân tích về biến cố nhập viện do suy tim được tiến hành trên số liệu từ các bệnh nhân dùng thuốc ức chế kênh SGLT-2: 42% bệnh nhân dùng dapagliflozin, 53% dùng canagliflozin, và 5% dùng empagliflozin. Kết quả cho thấy điều trị bằng thuốc ức chế kênh SGLT-2 có nguy cơ nhập viện vì suy tim thấp hơn cácnhómthuốc đái tháo đường khác [HR(tỉ số nguy cơ) = 0,61; 95% CI, 0,51-0,73; p<0,001)] (Bảng 1).[5]
Bảng 1: Kết quả phân tích tỷ lệ nhập viện vì suy tim (chụp từ tài liệu gốc)
Thuốc ức chế SGLT-2 và tiêu chí tử vong do mọi nguyên nhân (bảng 2)
Phân tích về biến cố tử vong do mọi nguyên nhân được thực hiện trên số liệu của những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với tỉ lệ bệnh nhân dùng dapagliflozin, cangliflozin và empagloflozin lần lượt là 51%, 42% và 7%. Kết quả thuốc ức chế kênh SGLT-2 có nguy cơ tử vong mọi nguyên nhân thấp hơn so với các nhóm thuốc hạ đường huyết khác (HR = 0,49; 95%CI = 0,41-0,57; p<0,001) (Bảng 2).[5]
Bảng 2: Kết quả phân tích tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (chụp từ tài liệu gốc)
Thuốc ức chế SGLT-2 và tiêu chí đánh giá gộp gồm nhập viện vì suy tim và tử vong (bảng 3)
Kết quả phân tích tiêu chí đánh giá gộp, nhóm bệnh nhân dùng ức chế SGLT-2 có nguy cơ nhập viện vì suy tim hoặc tử vong mọi nguyên nhân thấp hơn (HR=0,54; 95%CI=0,48-0,60; p<0,001) (Bảng 3).[5]
Bảng 3: Kết quả phân tích nhập viện do suy tim hoặc tử vong do mọi nguyên nhân (chụp từ tài liệu gốc)
TÓM TẮT
Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên EMPA-REG OUTCOME và CANVAS, thuốc empagliflozin và canagliflozin cho thấy giảm các biến cố tim mạch trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao bệnh tim mạch hoặc đã có bệnh tim mạch xơ vữa. Trong khi đó, nghiên cứu CVD-REAL là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, quan sát, đa quốc gia, qui mô lớn trên bệnh nhân đái tháo đuờng típ 2 trong điều trị thực tế thường qui, bao gồm cả bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch. Kết quả cho thấy khi so sánh với các thuốc đái tháo đường khác thì thuốc ức chế kênh SGLT-2 có nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn. Do đa số bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trong nghiên cứu không có bệnh lý tim mạch (87% dân số nghiên cứu) nên nên kết quả nghiên cứu này có thể sẽ áp dụng cho cả bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp. Cũng cần chờ đợi kết quả nghiên cứu Declare TIMI 58 đánh giá an toàn tim mạch của dapagliflozin sẽ công bố trong thời gian sắp tới để khẳng định liệu lợi ích trên biến cố tim mạch có phải là hiệu ứng của cả nhóm thuốc ức chế SGLT-2 hay không.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Matsushita 2K, Blecker S, Pazin-Filho A, Bertoni A, Chang PP, Coresh J, Selvin E. The association of hemoglobin a1c with incident heart failure among people without diabetes: The atherosclerosis risk in communities study. Diabetes. 2010;59:2020-2026
2. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-28.
3. Fitchett D, Zinman B, Wanner C, et al. Heart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: Results of the empa-reg outcome trial. Eur Heart J. 2016;37:1526-1534.
4. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377:644-57.
5. Kosiborod M, Cavender MA, FuAZ, et al, on behalf of the CVD-REAL Investigators and Study Group. Lower risk of heart failure and death in patients initiated on SGLT-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs: the CVD-REAL Study. Circulation 2017; 136: 249–59.
