TROPONIN DƯƠNG TÍNH Ở NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ BÁO HIỆU NGUY CƠ TỬ VONG
Theo một nghiên cứu mới: Nồng độ Troponin tăng ở người bệnh đột qụydo thiếu máu cục bộ cấp có liên quan độc lập với tăng nguy cơ tử vong dài hạn.
Nghiên cứu này được tiến hành bởi nhóm nghiên cứu của Tiến sĩ Peter Wrigley, Đại học Cincinnati, Ohiovà được đăng trực tuyến trên tờ Stroke vào ngày 5 tháng 4.
Tiến sĩ Wrigley nói với Medscape rằng: “Chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân đột qụivới xét nghiệm troponin dương tính có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều vào ngày thứ 30, sau 1 năm và sau 3 năm”. Trong nghiên cứu này, nồng độ troponin tăng cao là dấu hiệu nguy cơ cao hơn so với tuổi hoặc kích thước của đột qụy.
Tiến sĩ Wrigley cho biết: “Dân số nghiên cứu của chúng tôi có đột quỵ tương đối nhỏ (điểm đột quỵ trung bình là 3) và tuổi trung bình là 69. Họ thuộc nhóm nguy cơ rất thấp, nhưng 60% những bệnh nhân này với nồng độ troponin tăng đã tử vong sau 3 năm. Đây là điều rất đáng ngạc nhiên. Điểm hạn chế của nghiên cứu này là chúng tôi không biết bệnh nhân tử vong do nguyên nhân gì, nhưng tôi nghi ngờ rằng họ tử vong do nguyên nhân tim mạch”.
Ông nói thêm: “Những phát hiện này cho thấy sự liên quan chặt chẽ của bộ não và trái tim”. Trong thực tế hiện nay, chúng ta thường theo dõi troponin ở bệnh nhân đột qụy, nhưng chúng ta thực sự không biết phải làm gì khi kết quả dương tính. Chúng tôi nói chuyện với các bác sĩ tim mạch, nhưng họ thường cho rằng nếu bệnh nhân đó không thực sự có nhồi máu cơ tim, troponins tăng có thể chỉ là dấu hiệu của stress cấp tính do đột quỵ, nhưng kết quả của chúng tôi không phù hợp với điều này.
Một biểu hiện của gắng sức tim mạch
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đột quỵcó thể được xem là một biểu hiện của gắng sức tim mạch- một cảnh báo về chứng xơ vữa động mạchbên dưới- và tăng troponin là một dấu hiệu khác của nguy cơ tim mạch trong nhóm này.Tôi đề nghị là những bệnh nhân đột qụydo thiếu máu cục bộ cấp kèm tăng troponin nên được thăm khám tim mạch toàn diện.
Tuy nhiên, kết quả này cần phải được khẳng định trong một nghiên cứu tiền cứu để xác định liệu thăm khám tim mạch toàn diệntrong nhóm này có thể ngăn ngừa được tỷ lệ tử vong dài hạn cao hơn hay không? Chúng tôi hy vọng các kết quả của chúng tôi sẽ dẫn đến cuộc thảo luận giữa các bác sĩ đột qụyvà các nhà tim mạch học và khuyến khích nghiên cứu thêm trong lĩnh vực này.
Nghiên cứu hiện nay là một phần của một nghiên cứu dịch tễ học lớn hơn liên quan đến tất cả các bệnh nhân nhập viện vì đột qụy do thiếu máu cục bộ ở khu vực Cincinnati. Các nhà nghiên cứu đã kiểm tra việc nhập viện cấp cứu từ năm 2010, sử dụng mã số xuất viện theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế và xác định tất cả các trường hợp đột qụy do thiếu máu cục bộ cấp đã được xác nhận của bác sĩ bằng cách hồi cứuhồ sơ. Troponin dương tính được định nghĩa là tăngtroponin tim trên bách phân vị thứ 99. Phân tích hồi quy đa biến đã được thực hiện, mức độ nặng của đột qụy, bệnh sử bệnh timmạchvà tất cả các yếu tố nguy cơ đột qụy khácđược kiểm soát.
Kết quả cho thấy, có 1.999 các trường hợp bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp;1.706 trường hợp (85,3%) có thử troponin timvà 1.590 trường hợp (79,5%) được làm siêu âm tim.
Troponin dương tính xảy ra ở 353 trường hợp (20,7%) trong số 1.706 bệnh nhân, và 160 trường hợp (10.1%)có kết quả siêu âm tim “cần quan tâm” trong số 1.590 bệnh nhân. Trong số 1.377 người bệnh có cả hai xét nghiệm đều được thực hiện, troponin tăng có liên quan độc lập với các dấu hiệucủa siêu âm tim (tỉ số chênh là 2,9; khoảng tin cậy 95% là từ 2 đến 4,2).
Đối với 1.377 người bệnh có cả hai xét nghiệm và có troponin dương tính, tử vong là 26% sau 30 ngày, 47% sau 1 năm và 60% sau3 năm. Tăng troponin liên quan độc lập đến tử vong ở tất cảthời điểm.
Mối liên hệ này tương tự khi các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tínhtái phát, được chẩn đoán bởi bác sĩ điều trị trong 49/1.377trường hợp(3,5%), đã được loại bỏ khỏi phân tích, với việc tăng troponins có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong gấp ba lần sau 1 năm và 3 năm (nguy cơ tử vong sau 1 năm là 3,45 (khoảng tin cậy 95%là từ2,1 đến 5,6), nguy cơ tử vong sau 3 năm là 2,91 (khoảng tin cậy 95% là từ 2,06 đến 4,11).
Các dấu hiệu trên siêu âm tim không liên quan đáng kể đến tử vong trong 30 ngày hoặc 1 năm, nhưng có liên quan đến tử vong ở thời điểm 3 năm.
Trong một bài xã luận đi kèm, Leonardo Roever, từ Đại học Liên bang Uberlândia, Brazil và các đồng nghiệp nói rằng kết quả của mô hình thống kê tinh vi này nên được sử dụng để chính thức thực hiện các tiêu chuẩn đánh giá tử vong sớm và các tiêu chuẩn phòng ngừa trên bệnh nhân có biểu hiện đột quỵ, tăng troponin tim và bệnh tim cấu trúc.
(Dịch từ Positive Cardiac Troponin in Stroke Signals Mortality Risk. http://www.medscape.com/viewarticle/878551)
SỬ DỤNG THUỐC CHẸN BETA TRONG THAI KỲ KHÔNG GÂY RA KHUYẾT TẬT TIM CỦA THAI NHI
Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn gồm những phụ nữ mang thai được bảo hiểmchi trả, những người uống thuốc chẹn beta, chủ yếu là labetalol để điều trị tănghuyết áp không bị tăng nguy cơ có con bị dị tật tim bẩm sinh hơn những phụ nữ khác, sau khi điều chỉnh sự khác biệt giữa hai nhóm phụ nữ.
Theo Lewel Duan,nam California và các cộng sựbáo cáo trong một công bố trực tuyến ngày 17 tháng 4 năm 2017 trong JAMA Internal Medicine: Mặc dù những phát hiện này không loại trừ tuyệt đối khả năng bị dị tật tim bẩm sinh của bào thai có liên quanvới việc sử dụng thuốc chẹn beta, nhưng kết quả này cung cấp sự đảm bảo về việc sử dụng chẹn betađể điều trị bệnh tim ở phụ nữ có thai.
Duan và các đồng nghiệp lưu ý: “Mặc dù chẹn beta là loại thuốc thường được sử dụng phổ biến nhất để điều trị bệnh tim ở phụ nữ có thai, nhưng một phân tích gộp gần đây cho thấy loại thuốc này có liên quan đến các khuyết tật tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh”.
Họ đã xác định được 379.238 phụ nữ trong cơ sở dữ liệu Kaiser Permanente, nam California,sinh con trong khoảng từ năm 2003 đến năm 2014.
Trong số những phụ nữ này, 4.847 phụ nữ (1,3%) đã được kê thuốc có chẹn beta trong suốt thai kỳ.
Hầu hết những phụ nữ này đã được kê toavớiLabetalol (3.357 phụ nữ, 69%) và được kê toa với số lượng ít hơn là Atenolol (638 phụ nữ, 13%), Propranolol (489 phụ nữ, 10%), Metoprolol (324 phụ nữ, 7%) hoặc một thuốc chẹn beta khác (39 phụ nữ, 0,01%).
Khoảng một nửa số phụ nữ đã dùng thuốc chẹn beta trong tam cá nguyệt đầu của thai kỳ(2.628 phụ nữ, 54%).
So với các phụ nữ mang thai khác, những người được kê thuốc chẹn beta trong thời gian mang thai thì lớn tuổi hơn (tuổi trung bình là 33 tuổi so với 30 tuổi) và có chỉ số khối cơ thể lớn hơn(32 so với 26).
(Dịch từ Beta-blockers in Pregnancy Don’t Cause Fetal Heart Defects: Study. http://www.medscape.com/viewarticle/878881)
===============================================================
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism – VTE) là nguyên nhân tim mạch gây tử vong xếp hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Theo khuyến cáo của ACCP 2016, bệnh nhân VTE được điều trị kháng đông trong 3 tháng hoặc lâu hơn tùy thuộc vào nguy cơ tắc mạch và xuất huyết. Ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết thấp, điều trị kháng đông mở rộng (kéo dài trên 3 tháng) được ưu tiên lựa chọn hơn điều trị chỉ giới hạn trong 3 tháng. Một loạt vấn đề liên quan đến dự phòng VTE được nhiều nhà lâm sàng quan tâm: điều trị mở rộng với kháng đông liệu có đem lại lợi ích nhiều hơn nguy cơ xuất huyết? Lựa chọn thuốc chống huyết khối nào trong giai đoạn điều trị mở rộng?
1. Kết quả nghiên cứu EINSTEIN CHOICE: được giáo sư Phlip. S. Wells công bố tại hội nghị ACC vào ngày 18/03/2017. Đây là nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, tiến hành trên 3,396 bệnh nhân VTE đã hoàn thành 6 – 12 tháng điều trị kháng đông trước đó
Mục tiêu nghiên cứu này nhằm so sánh hiệu quả và tính an toàn ở 2 mức liều của rivaroxaban 10 mg, 20 mg với aspirin 100 mg trong dự phòng VTE trong giai đoạn mở rộng.
Các tiêu chí chính trong nghiên cứu: tiêu chí về hiệu quả: VTE tái phát có triệu chứng (VTE có/không gây tử vong hoặc tử vong không giải thích được nguyên nhân trong đó không loại trừ do PE); tiêu chí về an toàn: xuất huyết nặng.
Các dữ liệu chính từ nghiên cứu: Rivaroxaban 20 mg giảm 66% nguy cơ tái phát VTE so với aspirin 100mg (1,5% vs 4,4%; HR 0,34; 95% CI 0,20-0,59; p<0,001). Rivaroxaban 10 mg giảm 74% nguy cơ tái phát VTE so với asprin 100 mg (1,2% vs 4,4%; HR 0,26; 95% CI 0,14-0,47; p<0,001). Tỷ lệ xuất huyết nặng giữa 3 nhóm rivaroxaban 20 mg, 10 mg và aspirin lần lượt là 0,5%, 0,4% và 0,3%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Hiệu quả và độ an toàn của rivaroxaban trong EINSTEIN CHOICE cho thấy có sự đồng nhất với kết quả từ phân tích gộp EINSTEIN DVT/PE và nghiên cứu pha 3 EINSTEIN EXT. Với kết quả này, “..các nhà lâm sàng lựa chọn chiến lược điều trị này (điều trị mở rộng với rivaroxaban) có thể tự tin vào hiệu quả vượt trội và nguy cơ xuất huyết thấp tương tự aspirin” – theo giáo sư Crowther và Cuker.
(Nguồn: N Engl J Med 2017; 376:1211-1222)
2. Điều trị mở rộng sau 6 tháng với rivaroxaban mang lại hiệu quả dự phòng VTE tốt hơn so ngưng điều trị ở thời điểm 6 tháng là kết quả được rút ra từ nghiên cứu trên thực tế lâm sàng của Kaart và cộng sự. Kết quả nghiên cứu đã được trình bày tại ACC 2017:
Nghiên cứu được thiết kế nhằm đánh giá lợi ích – nguy cơ trong thực tế lâm sàng giữa tiếp tục điều trị và ngưng rivroxaban tại thời điểm 6 tháng trong chỉ định dự phòng thứ phát VTE.
Dân số nghiên cứu là những bệnh nhân bắt đầu được sử dụng rivaroxaban trong vòng 7 ngày kể từ lúc được chẩn đoán VTE. Nguồn dữ liệu lấy từ hồ sơ của bệnh nhân được hưởng dịch vụ bảo hiểm từ tháng 2/2011 – 4/2015 trong hệ thống dữ liệu Truven Health Analytics MarketScan®.
Bệnh nhân trong nghiên cứu được phân làm 2 nhóm: “nhóm can thiệp” – những bệnh nhân được điều trị rivaroxaban mở rộng sau 6 tháng và “nhóm chứng” –những bệnh nhân được điều trị rivroxaban giới hạn trong 6 tháng.
Tiêu chí đánh giá: tái phát VTE cần nhập viện, xuất huyết nặng cần nhập viện
Kết quả nghiên cứu ghi nhận: Trong 2.676 bệnh nhân thuộc “nhóm can thiệp” có 65,9% bệnh nhân VTE vô căn, tỷ lệ này trong 1.227 bệnh nhân thuộc “nhóm chứng” là 70,4%. Sau 1 năm, tỷ lệ tái phát VTE ở nhóm điều trị mở rộng là 1,72% so với nhóm ngưng điều trị sau 6 tháng là 3,70%. Tỷ lệ xuất huyết nặng giữa nhóm điều trị mở rộng (1,53%) và nhóm ngưng điều trị (1,32%) khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Như vậy tiếp tục điều trị mở rộng với rivaroxaban sau 6 tháng làm giảm tỷ lệ tái phát VTE, không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng so với ngưng điều trị. Kết quả nghiên cứu đồng nhất với kết quả nghiên cứu phase 3 EINSTEIN EXT.
