Ban Biên soạn Phác đồ Điều trị
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh
- PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
1.1. Phình động mạch chủ ngực:
Tần suất phình động mạch chủ (ĐMC) ngực 6-10 trường hợp/100 000 bệnh nhân mỗi năm. Gặp ở nam gấp 2 lần nữ. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu, chiếm hơn 60% các trường hợp. Khoảng 25% trường hợp có phình động mạch chủ bụng đi kèm.
Đường kính trung bình ĐMC là 14-30 mm. Đường kính các đoạn khác nhau của ĐMC ngực được nêu trên bảng 1.
Bảng 1: Đường kính các đoạn khác nhau của ĐMC ngực.
| Nam | Nữ | |
| Xoang ĐMC | 36 – 39 mm | 35 – 37 mm |
| ĐMC lên | 28,5 mm | 28,5 mm |
| Đoạn giữa ĐMC xuống | 24 – 30 mm | 24.5 – 26,5 mm |
| Đoạn ngay cơ hoành | 24 – 27 mm | 24 – 24,5 mm |
Chẩn đoán phình động mạch chủ
Gọi là phình ĐMC khi đường kính ĐMC > 30 mm hoặc lớn hơn 50% đường kính của đoạn ĐMC bình thường.
Khi phát hiện phình ĐMC cần khảo sát toàn bộ ĐMC (hình 1) và các mạch máu ngoại biên để tầm soát những chỗ phình khác đi kèm.
Hình 1: Các phần của động mạch chủ.
| Ascending aorta: ĐMC lên
Aortic root: Gốc ĐMC Sinotubular junction: chỗ tiếp nối ống xoang Sinuses of Valsalva: xoang Valsava Aortic annulus: Vòng van ĐMC Aortic arch: Cung ĐMC |
Descending aorta: ĐMC xuống
Thoracic aorta: ĐMC ngực Abddominal aorta: ĐMC bụng Suprarenal: ĐMC bụng trên thận Infrarenal: ĐMC bụng dưới thận Diaphragm: ĐMC đoạn ngay cơ hoành |
Lâm sàng
Triệu chứng rất thay đổi, có thể không có triệu chứng hoặc đau ngực lan ra sau lưng, có thể kèm ho, khó nuốt, khàn giọng, thiếu máu não, khó thở …
Cận lâm sàng
Gồm siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản, X-quang ngực, MSCT, MRI, chụp mạch máu, xạ hình (PET).
MSCT đóng vai trò quan trọng nhất, có thể tái tạo 3D, đo chính xác các đường kính, phát hiện được chỗ bóc tách lan đến đâu, sự lan rộng đến các nhánh xuất phát từ ĐMC, mức độ vôi hoá, huyết khối trong thành mạch. MSCT có thể phân biệt được huyết khối, túi phình giả, vỡ túi phình và có thể xác định bệnh mạch vành đi kèm.
Chụp MSCT cản quang: cho hình ảnh lớp trong và lớp ngoài của thành mạch, thấy được lòng giả, lòng thật giúp đo được đường kính, chiều dài chỗ hẹp, mức độ gấp khúc của ĐMC, lưu ý nếu bệnh nhân có chỉ định đặt stent graft cần yêu cầu chụp động mạch đùi, động mạch chậu, động mạch cổ, động mạch thận, động mạch mạc treo tràng dưới, để có kế hoạch chuẩn bị trước cho thủ thuật.
MRI có thể giúp ích cho việc chẩn đoán cũng như theo dõi sau thủ thuật trong trường hợp sử dụng stent bằng chất liệu nitinol, tuy nhiên chất cản từ Gadolium cũng có thể gây suy thận.
Chụp mạch máu: rất hạn chế vì chỉ thấy được lòng trong, không thấy được thành mạch, không đánh giá được đường kính thật của động mạch, sai số khi đo đạc vì góc chụp khác nhau.
Điều trị
Điều trị các bệnh đi kèm: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu.
Thay đổi lối sống: ngưng hút thuốc lá, tránh thể thao đối kháng.
Trường hợp có bóc tách ĐMC cần cho thuốc chẹn bêta (nếu không có hở van ĐMC đi kèm) để giảm tần số tim và huyết áp tâm thu về mục tiêu 100-120 mmHg.
Để đạt mục tiêu huyết áp dài hạn < 140/90 mmHg: phối hợp thêm một thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin.
Chỉ định can thiệp phình ĐMC ngực được nêu trên bảng 2.
Bảng 2: Chỉ định can thiệp phình động mạch chủ ngực (ESC, 2014)
| Phẫu thuật ĐMC lên
– Đường kính gốc ĐMC ≥ 50 mm kèm hội chứng Marfan (class I). |
| – Đường kính gốc ĐMC ≥ 45 mm kèm hội chứng Marfan và yếu tố nguy cơ: tiền sử gia đình bóc tách ĐMC, kích thước chỗ phình tăng > 3 mm/năm, hở van ĐMC nặng hoặc hở van 2 lá nặng, bệnh nhân muốn có thai (class IIa).
– Đường kính gốc ĐMC ≥ 50 mm kèm van ĐMC 2 mảnh và yếu tố nguy cơ (class IIa). – Đường kính gốc ĐMC ≥ 55 mm cho các đối tượng khác (class IIa). |
| – Có thể chỉ định sớm hơn trong các trường hợp: bệnh nhân có diện tích da nhỏ, kích thước phình phát triển nhanh, hở van ĐMC, bệnh nhân muốn có thai (class IIb). |
| Phẫu thuật cung ĐMC
Phẫu thuật phình cung ĐMC đơn độc nếu đường kính chỗ phình ≥ 55 mm (class IIa). |
| Đặt stent graft ĐMC xuống
· – Nên xem xét đặt stent graft ĐMC xuống ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nếu giải phẫu học thích hợp cho đặt stent (class IIa). |
| · – Đường kính chỗ phình ĐMC xuống ≥ 55 mm (class IIa). |
| · – Đối với bệnh nhân không đặt stent graft được thì chỉ định phẫu thuật ĐMC xuống khi đường kính ≥ 60 mm (class IIa). |
| · – Đối với bệnh nhân có kèm hội chứng Marfan hay bệnh lý mô đàn hồi (Ehlers Danlos, Loeys Dietz syndrom) khi có chỉ định can thiệp phình ĐMC xuống thì nên chọn phương pháp phẫu thuật hơn là đặt stent (class IIa). |
1.2. Phình động mạch chủ bụng:
Phình ĐMC được định nghĩa khi mất sự song song của thành mạch hoặc đường kính ĐMC > 30 mm hoặc tăng hơn 50% đường kính bình thường.
Phình ĐMC bụng không triệu chứng
– Đường kính ĐMC bụng 25-29 mm: theo dõi siêu âm sau 4 năm.
– ĐMC bụng < 55 mm, tiến triển chậm (< 10 mm/năm): theo dõi, điều trị nội khoa.
- ĐMC bụng 30-39 mm: theo dõi mỗi 3 năm.
- ĐMC bụng 40-44 mm: theo dõi mỗi 2 năm.
- ĐMC bụng > 45 mm: theo dõi mỗi năm.
Điều trị nội khoa: Ngưng thuốc lá, dùng statin và thuốc ức chế men chuyển.
– Chỉ định can thiệp phình ĐMC bụng không triệu chứng:
- Đường kính ĐMC bụng > 55 mm.
- Đường kính chỗ phình tiến triển nhanh (> 10 mm/năm).
Phương pháp can thiệp: Phẫu thuật hoặc đặt stent đều có thể chọn lựa nếu giải phẫu học phù hợp.
Phình ĐMC bụng có triệu chứng
– Phình ĐMC bụng có triệu chứng, vỡ hoặc dọa vỡ: chỉ định can thiệp (loại I).
– Nếu giải phẫu học phù hợp thì có thể chọn lựa đặt stent graft ĐMC bụng (loại I).
1.3. Chỉ định phẫu thuật phình quai động mạch chủ:
– Với những trường hợp phình ĐMC ngực kèm đoạn gần của quai ĐMC, phẫu thuật thay một phần quai ĐMC cùng với sửa chữa ĐMC lên.
– Thay toàn bộ quai ĐMC nếu tách cấp tính khi quai ĐMC phình hoặc nếu có tổn thương lan rộng và rò rỉ.
– Thay toàn bộ quai ĐMC nếu có phình toàn bộ hoặc khi có tách thành mạn tính mà quai ĐMC to lên, và phình quai ĐMC đoạn xa, liên quan với ĐMC xuống đoạn gần với thủ thuật thân voi.
– Với những bệnh nhân nguy cơ cho phẫu thuật thấp, có phình quai ĐMC do thoái hóa hay xơ vữa đơn độc, sẽ hợp lý nếu phẫu thuật cho những bệnh nhân không có triệu chứng khi đường kính quai ĐMC > 55 mm.
– Ở những bệnh nhân phình quai ĐMC đơn độc đường kính < 40 mm, sẽ hợp lý khi đánh giá lại bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ mỗi 12 tháng để theo dõi tiến triển của khối phình.
– Ở những bệnh nhân phình quai ĐMC đơn độc đường kính ≥ 40 mm, sẽ hợp lý khi đánh giá lại bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ mỗi 6 tháng để theo dõi tiến triển của khối phình.
- BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
Là tình trạng cấp cứu, do rách lớp nội mạc tạo thông nối hay khối máu tụ giữa lớp nội mạc và lớp giữa của thành ĐMC, hình thành lòng thật và lòng giả (xem thêm phác đồ 12). Được gọi là cấp nếu xuất hiện < 14 ngày, bán cấp nếu 15-90 ngày và mạn nếu > 90 ngày.
2.1. Phân loại bóc tách ĐMC:
Có thể phân loại theo De Bakey (týp I, II, III), Stanford (týp A và týp B) hoặc Svensson (5 class) (hình 2).
– Class 1: Bóc tách ĐMC thể điển hình có lòng thật lòng giả, có hoặc không có thông nối giữa 2 lòng.
– Class 2: Huyết khối trong thành.
– Class 3: Bóc tách ĐMC nhẹ có phần nhô ra của thành ĐMC.
– Class 4: Loét của mảng xơ vữa ĐMC.
– Class 5: Bóc tách ĐMC do tổn thương vô ý gây ra bởi dụng cụ.
Hình 2: Phân loại bóc tách ĐMC theo De Bakey và Stanford (bên trái) và theo Svensson (bên phải)
2.2. Biểu hiện lâm sàng:
Bảng 3: Biểu hiện lâm sàng bóc tách ĐMC
| Lâm sàng | Týp A | Týp B |
| Đau ngực | 80% | 70% |
| Đau lưng | 40% | 70% |
| Đau chỗ khác | < 15% | 20% |
| Hở van ĐMC | 40-75% | – |
| Chèn ép tim | < 20% | – |
| Nhồi máu cơ tim | 10-15% | 10% |
| Suy tim | < 10% | < 5% |
| Tràn dịch màng phổi | 15% | 20% |
| Ngất | 15% | < 5% |
| Khiếm khuyết thần kinh (hôn mê, đột quị) | < 10% | < 5% |
| Tổn thương tủy sống | < 1% | – |
| Thiếu máu cục bộ mạc treo | < 5% | – |
| Suy thận cấp | < 20% | 10% |
| Thiếu máu cục bộ chi dưới | < 10% | < 10% |
2.3. Cận lâm sàng:
* Xét nghiệm
– Tổng phân tích tế bào máu: phát hiện mất máu, đang chảy máu, thiếu máu, nhiễm khuẩn, phản ứng viêm.
– CRP: đáp ứng viêm.
– Procalcitonin: phân biệt viêm và nhiễm khuẩn.
– Creatinine kinase: xem tổn thương cơ do kém tưới máu.
– Troponin tim: xem tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ, NMCT.
– D-dimer: dấu hiệu thuyên tắc phổi.
– Creatinin/huyết thanh: tổn thương thận cấp.
– ALT, AST: thiếu máu cục bộ ở gan, bệnh gan đi kèm.
– Lactate: thiếu máu cục bộ ở ruột, rối loạn chuyển hóa.
– Glucose: đái tháo đường đi kèm.
– Khí máu động mạch: rối loạn chuyển hóa, tình trạng oxy hóa.
* Hình ảnh học: Chụp cắt lớp điện toán (CT), cộng hưởng từ (MRI), siêu âm
– Bóc tách ĐMC: chẩn đoán hình ảnh có thể thấy được mảnh nội mạc, độ lan rộng chỗ bóc tách, xác định lòng thật, lòng giả, xác định điểm vào và điểm ra của bóc tách, xác định bóc tách xuôi dòng và ngược dòng, xác định mức độ và cơ chế hở van ĐMC, các nhánh bên liên quan, tìm rối loạn tưới máu (dòng chảy chậm hoặc mất dòng chảy), thiếu máu cục bộ các cơ quan (não, cơ tim, ruột, thận), tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, chảy máu quanh ĐMC, chảy máu trung thất.
– Khối máu tụ trong thành ĐMC: xác định được vị trí và mức độ lan rộng, bệnh xơ vữa đi kèm, vết rách lớp nội mạc.
– Tổn thương loét ĐMC gây xuyên thủng: xác định vị trí, chiều dài và độ sâu, tụ máu trong thành mạch, tổ chức mô quanh ĐMC, mức độ chảy máu, độ dày thành còn lại.
– Ngoài ra còn phát hiện các tổn thương đi kèm khác như: phình, mảng xơ vữa, dấu hiệu viêm động mạch.
2.4. Điều trị:
Ổn định nội khoa bằng thuốc giảm đau, hạ huyết áp. Bóc tách ĐMC týp A tỉ lệ tử vong 50% trong 48 giờ nếu không được phẫu thuật. Tỉ lệ tử vong chu phẫu 25%, biến chứng thần kinh sau mổ 18%.
Chỉ định can thiệp bóc tách động mạch chủ:
– Bóc tách ĐMC týp A: phẫu thuật cấp cứu (class I C).
– Bóc tách ĐMC týp A kèm rối loạn tưới máu cơ quan: phẫu thuật phối hợp can thiệp qua da (hydrid) nên được xem xét (class IIa C).
– Bóc tách ĐMC týp B không biến chứng: điều trị nội khoa (class I C).
– Bóc tách ĐMC týp B không biến chứng: can thiệp đặt stent (class IIa B).
– Bóc tách ĐMC týp B có biến chứng: can thiệp đặt stent (class I C).
– Bóc tách ĐMC týp B có biến chứng: can thiệp phẫu thuật (class IIb).
2.5. Huyết khối trong thành ĐMC:
Tình trạng huyết khối trong lớp giữa của thành mạch không có rách nội mạc, thành ĐMC dày hơn 5 mm không có dòng máu bên trong.
Chỉ định can thiệp:
– Týp A: phẫu thuật khẩn (class I).
– Týp B: theo dõi nội khoa.
– Týp B có biến chứng (đau ngực, rối loạn tưới máu…): chỉ định đặt stent (IIa) hoặc phẫu thuật (IIb).
2.6. Tổn thương loét xuyên ĐMC (penetrating aortic ulcer):
Do loét mảng xơ vữa xuyên qua lớp mỏng bên trong vào lớp giữa dẫn đến huyết khối trong thành mạch, túi phình giả, bóc tách ĐMC thậm chí gây vỡ ĐMC.
Chỉ định can thiệp:
– Týp A: phẫu thuật khẩn (class IIa).
– Týp B: theo dõi nội khoa.
– Týp B có biến chứng: chỉ định đặt stent (IIa) hoặc phẫu thuật (IIb).
III. STENT GRAFT ĐỘNG MẠCH CHỦ
3.1. Stent graft ĐMC:
* ĐMC ngực
– Stent graft là lựa chọn đầu tiên khi bóc tách ĐMC týp B có biến chứng (huyết áp không kiểm soát được bằng thuốc, bệnh nhân còn đau, có dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan sau chỗ bóc tách, ĐMC phình to, có dấu hiệu xuất huyết: màng phổi, trung thất) (I-C).
– Nếu không đặt được stent graft trong bóc tách ĐMC týp B có biến chứng thì chuyển phẫu thuật (IIb-C).
Hình 3: Stent graft phủ đường vào bóc tách ĐMC týp B.
– Đối với bóc tách ĐMC týp B không biến chứng, huyết khối trong thành ĐMC không biến chứng, tổn thương loét xuyên ĐMC biến chứng, chấn thương ĐMC: stent graft ĐMC đều thuộc nhóm khuyến cáo IIa.
– Nếu chỗ stent sau khi bung bám vào (landing zone) < 2 cm, hoặc chỗ phình, bóc tách ngay sát động mạch dưới đòn trái, hoặc chỗ phình trước thân cánh tay đầu: có thể kết hợp phẫu thuật với stent graft.
- Phẫu thuật tạo cầu nối từ ĐMC lên đến các nhánh của cung ĐMC, sau đó phủ stent graft từ ĐMC lên.
- Phẫu thuật nối 2 nhánh động mạch cảnh với nhau; sau đó phủ stent graft từ ĐMC lên, và đặt 1 stent (Chimey) từ ĐMC lên đến động mạch cảnh phải.
Hình 4: Kết hợp phẫu thuật và can thiệp qua da.
* ĐMC bụng
– Bệnh nhân phình ĐMC bụng lớn có chỉ định can thiệp: Stent graft (I-A) nếu giải phẫu của ĐMC cho phép thực hiện; hoặc phẫu thuật (I-A) nếu nguy cơ phẫu thuật có thể chấp nhận.
– Bệnh nhân phình ĐMC bụng lớn có chỉ định can thiệp: nếu không phù hợp với phẫu thuật, thì đặt stent graft và điều trị nội khoa tối ưu là lựa chọn hợp lý (IIb-B).
3.2. Điều cần biết khi đặt stent graft:
– Stent graft: cần thiết trước và sau tổn thương stent 2 cm là ĐMC không bị phình để tránh biến chứng dò sau khi đặt stent (I-C).
– Đường kính stent graft lớn hơn đường kính ĐMC đoạn gần (hoặc xa) chỗ stent sau khi bung bám vào (landing zone) từ 10-15% (I-C).
– Trong khi đặt stent graft: theo dõi huyết áp xâm lấn và kiểm soát tốt huyết áp (I-C).
3.3. Biến chứng khi đặt stent graft:
Biến chứng khi đặt stent graft ĐMC chiếm tỉ lệ khoảng 10%.
Tổn thương động mạch đùi, động mạch chậu, stent không cố định đủ, không áp hết chỗ phình, gẫy khung stent. 50% trường hợp đường kính túi phình sẽ nhỏ lại sau 12 tháng. Hình dạng stent, vị trí stent có thể thay đổi khi đường kính túi phình thay đổi.
Biến chứng dò bên trong (endoleak) gồm 4 týp (hình 5):
– Týp I: khoảng 10% các biến chứng, dòng chảy ngoài stent vào túi phình do stent không áp sát thành mạch ở đầu gần hoặc đầu xa của stent. Khi phát hiện biến chứng này cần sửa chữa càng sớm càng tốt bằng cách nong lại bằng bóng hoặc đặt thêm 1 stent graft khác.
– Týp II: 10-25% các biến chứng, dòng chảy từ các nhánh động mạch bị stent graft phủ qua dò ngược vào và ra túi phình do các nhánh này được tưới máu từ tuần hoàn bàng hệ, đa số các trường hợp sẽ tự bít lại, chỉ can thiệp khi túi phình tăng kích thước hoặc dò kéo dài hơn 6-12 tháng.
– Týp III: ít gặp, do tách các thành phần của stent hoặc rách stent, cần đặt thêm stent graft khác khi phát hiện biến chứng này.
– Týp IV: hiếm gặp do máu dò qua các lỗ li ti của stent, không cần điều trị.
Hình 5: Phân loại các biến chứng dò bên trong.
Hội chứng sau đặt stent: sốt, tăng bạch cầu, tăng CRP, có khí bên ngoài stent kéo dài 7-10 ngày sau thủ thuật. Cơ chế không rõ, có thể do tăng nội độc tố, interleukin 6, nhưng không phải do nhiễm trùng.
Stent di lệch là một trong những biến chứng nặng.
- HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
Vị trí hẹp thường khu trú chỗ nối ống động mạch, chiếm 5-8% bệnh tim bẩm sinh, khoảng 3/10.000 trẻ mới sinh.
Chẩn đoán dựa vào độ chênh huyết áp giữa chi trên và chi dưới (> 20 mmHg), dày thất trái.
Cận lâm sàng: siêu âm, MRI, CT. Chụp mạch máu là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, độ chênh áp lực trước và sau chỗ hẹp > 20 mmHg được xem là có ý nghĩa huyết động.
Chỉ định can thiệp:
– Khi khác biệt huyết áp chi trên và chi dưới > 20 mmHg (huyếp áp chi trên > 140/90 mmHg), đáp ứng huyết áp bất thường khi gắng sức, dày thất trái (class I).
– Bệnh nhân có tăng huyết áp, ĐMC hẹp > 50% so với đường kính ĐMC tại chỗ cơ hoành (dựa trên CT, MRI hoặc chụp mạch máu) (class IIa).
– Đối với người lớn phương pháp nong đặt stent có thể được lựa chọn thay thế cho phẫu thuật.
– Vấn đề chọn stent thường hay covered stent còn bàn cãi. Tuy nhiên sau thủ thuật vẫn phải kiểm soát huyết áp bằng thuốc.
- CÁC HỘI CHỨNG DI TRUYỀN BỆNH ĐMC
– Khi đã xác định bệnh nhân bị phình bóc tách ĐMC ngực do di truyền (ví dụ hội chứng Turner, Marfan, Ehlers Danlos, Loeys-Dietz, aneurysms-osteoarthritis syndrome): khuyến cáo khảo sát tìm phình ĐMC ngực đối với anh, chị, em và cha mẹ của bệnh nhân, vì những người này có 50% nguy cơ mang gen phình bóc tách ĐMC ngực (I-C).
– Một khi phát hiện bệnh nhân bị phình bóc tách ĐM chủ ngực có tính chất di truyền gia đình, cần gửi bệnh nhân đến chuyên gia di truyền và xét nghiệm gen (I-C).
– Người thân khỏe mạnh (anh, chị, em hoặc cha, mẹ) của người bị phình bóc tách ĐMC ngực cần được tầm soát mỗi 5 năm cho đến khi phát hiện bệnh (lâm sàng hoặc phân tích phân tử) hoặc được loại trừ là không có bệnh đột biến gen (I-C).
- THEO DÕI SAU CAN THIỆP
Siêu âm, X-quang bụng, CT theo dõi kích thước chỗ phình: sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng, mỗi năm.
VII. TẦM SOÁT PHÌNH ĐMC BỤNG
Siêu âm tầm soát phình ĐMC bụng:
– Tất cả nam > 65 tuổi (I-A).
– Nữ > 65 tuổi nếu có tiền sử hoặc đang hút thuốc lá (IIb-C).
– Không khuyến cáo tầm soát cho nữ > 65 tuổi nếu không hút thuốc lá và gia đình không có ai bị phình ĐMC bụng (III-C).
– Cần tầm soát cho người có cha (hoặc mẹ) bị phình ĐMC bụng (IIa-B).
Tài liệu tham khảo
1/ Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J 2014. DOI:10.1093/eurheartj/ehu281.
2/ Cao P, De Rango P, Czerny M, et al. Systematic review of clinical outcomes in hybrid procedures for aortic arch dissections and other arch diseases. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:1286-1300.
3/ Shreibati JB, Baker LC, Hlatky MA, Mell MW. Impact of the Screening Abdominal Aortic Aneurysms Very Efficiently (SAAAVE) Act on abdominal ultrasonography use among Medicare beneficiaries. Arch Intern Med 2012;172:1456-1462.
4/ Hiroshi Kubota. Endovascular stent graft repair of the ascending aorta – final frontier in the endovascular treatment of the aorta. J Thorac Dis 2016;8:E1358-E1360.
5/ Muetterties C, Menon R, Wheatley G. Ascending TEVAR: A Systematic Review of Isolated Endovascular Repair of the Ascending Aorta. J Vasc Surg 2016;63 suppl:152S-153S.
