Câu hỏi: EMPULSE là thử nghiệm đầu tiên cho thấy một thuốc làm giảm tử vong và/hoặc tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim cấp. Có một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân suy tim cấp có tổn thương thận cấp. Vậy, sử dụng Empaglifozin ở nhóm bệnh nhân tổn thương thận cấp có làm nặng thêm chức năng thận và rối loạn điện giải dẫn đến biến cố MACE trong thử nghiệm EMPULSE không ạ? Em xin cảm ơn!
Câu trả lời: EMPULSE là một thử nghiệm lâm sàng được thực hiện trên bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp nhưng sau đó đã ổn định trên lâm sàng (huyết áp tâm thu ≥100 mmHg, không tăng liều lợi tiểu tĩnh mạch trong 6 giờ trước, không dùng thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch trong 6 giờ trước, không dùng thuốc tăng co bóp đường tĩnh mạch trong 24 giờ trước). Bệnh nhân có eGFR trung vị 50 ml/phút/1,73m2. Đó là các thông tin tóm tắt về nghiên cứu EMPULSE. Trong thực hành, nếu bệnh nhân có tổn thương thận cấp thì không vội dùng empagliflozin (empagliflozin chỉ có hiệu quả khi eGFR >20 ml/phút/1,73m2). Ưu tiên trong tình huống đó là cải thiện tình trạng huyết động (vì tổn thương thận cấp trong suy tim cấp thường liên quan với rối loạn huyết động). Khi tình trạng huyết động của bệnh nhân đã ổn định và eGFR >20 ml/phút/1,73m2, xem xét bắt đầu dùng empagliflozin.
Câu hỏi: Thưa thầy cô, cho em hỏi đối với BN phân suất tống máu giảm nhẹ và bảo tồn thì vai trò của các thuốc chẹn beta như thế nào vì các nghiên cứu kinh điển thực hiện trên các BN phân suất tống máu giảm? xin thầy cô chia sẻ ý kiến. Em cảm ơn.
Câu trả lời: Ở người bệnh suy tim với PSTM giảm (<40%), thuốc chẹn beta cải thiện tiên lượng (giảm tử vong và nhập viện vì suy tim). Ở người bệnh suy tim với PSTM giảm nhẹ hoặc bảo tồn, thuốc chẹn beta không có chứng cứ cải thiện tiên lượng. Tuy nhiên nếu người bệnh có một chỉ định khác của chẹn beta (ví dụ tăng huyết áp kèm tim nhanh hoặc đau thắt ngực) thì việc dùng chẹn beta là hợp lý.
Câu hỏi: Thưa thầy cô, bệnh nhân suy tim PSTM giảm có huyết áp thấp nhưng tần số tim cao. Nên ưu tiên thêm ức chế SGLT2 hay cố gắng dùng chẹn beta/ivabradine ạ?
Câu trả lời: Việc dùng thuốc ức chế SGLT2 và chẹn beta/ivabradine không loại trừ lẫn nhau mà có thể được thực hiện song song. Thuốc ức chế SGLT2 có một ưu điểm quan trọng là không ảnh hưởng đến huyết áp nên dùng an toàn cho người có huyết áp thấp. Trong tình huống cụ thể này có thể vừa bắt đầu thuốc ức chế SGLT2 vừa cho chẹn beta liều thấp (ví dụ bisoprolol 1,25 mg) hoặc ivabradine (ivabradine cũng không ảnh hưởng đến huyết áp, tuy nhiên ivabradine là lựa chọn hàng thứ 2 trong suy tim với PSTM giảm).
Câu hỏi: Thưa các Thầy, cho em hỏi, trên bệnh nhân sau can thiệp tái thông nhưng tái thông mạch chưa hoàn toàn nên dùng chẹn beta trong thời gian kéo dài bao lâu?
Câu trả lời: Ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, tái thông động mạch vành hoàn toàn hay không hoàn toàn không ảnh hưởng đến thời gian dùng thuốc chẹn beta. Theo hướng dẫn 2020 của Hội Tim châu Âu, thuốc chẹn beta được khuyến cáo dùng dài hạn cho bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp có PSTM <40% (class I) và cho mọi bệnh nhân đã từng bị nhồi máu cơ tim (class IIa).
Câu hỏi: Thưa Thầy Trí, xin Thầy chia sẻ trong thực hành lâm sàng hiện tại, bệnh nhân nào sẽ hưởng lợi ích nhiều nhất từ phối hợp bisoprolol và amlodipine?
Câu trả lời: Bisoprolol là một thuốc chẹn beta chọn lọc trên thụ thể β1 có hiệu quả hạ huyết áp mạnh, ngừa đau thắt ngực ở người bệnh mạch vành mạn và có lợi ích giảm tử vong/nhập viện vì suy tim ở người bệnh suy tim với PSTM giảm (được chứng minh trong nghiên cứu CIBIS II). Amlodipine là một thuốc chẹn canxi nhóm DHP có hiệu quả hạ huyết áp mạnh, ngừa đau thắt ngực ở người bệnh mạch vành mạn và an toàn ở bệnh nhân suy tim. Từ đó suy ra những bệnh nhân hưởng lợi ích nhiều nhất từ phối hợp bisoprolol + amlodipine là những người có tăng huyết áp độ 2 trở lên (cần phối hợp thuốc) kèm tăng trương lực giao cảm (biểu hiện là tim nhanh) và tăng huyết áp kèm đau thắt ngực ổn định. Bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy tim với PSTM giảm cũng có thể dùng phối hợp này.
Câu hỏi: Thưa thầy Trí, theo như bài giảng của thầy thì sự phối hợp của chẹn beta và chẹn canxi có lợi trên 3 cơ chế tăng HA, tại sao sơ đồ phối hợp thuốc của ESC 2013 thì là đường đứt, nghĩa là không khuyến khích?
Câu trả lời: Hướng dẫn điều trị tăng HA của ESC/ESH 2018 đã có thay đổi so với hướng dẫn điều trị tăng HA của ESC/ESH 2013. Theo hướng dẫn 2018, trong qui trình điều trị tăng HA không biến chứng thuốc chẹn beta được khuyến cáo dùng phối hợp thêm ở tất cả các bước (từ bước 1 đến bước 3) khi có những chỉ định đặc hiệu: suy tim, đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, phụ nữ trẻ định có thai hoặc thai phụ. Trong qui trình điều trị tăng HA ở người bệnh mạch vành, phối hợp chẹn beta và chẹn canxi là một phối hợp được ưu tiên lựa chọn. Trong qui trình điều trị tăng HA ở người bệnh rung nhĩ (với đáp ứng thất nhanh), phối hợp chẹn beta và chẹn canxi cũng là một phối hợp được ưu tiên lựa chọn.
Câu hỏi: Mình uống luôn 3 thuốc cùng một thời điểm tốt hơn hay chia 2 lần: ƯCMC+ lợi tiểu sáng, chẹn canxi chiều; hoặc chẹn canxi + lợi tiểu sáng, ƯCMC chiều ạ? Trường hợp em không có loại phối hợp 3 loại ấy ạ.
Câu trả lời: Nếu dùng các thuốc có tỉ lệ đáy-đỉnh cao (cụ thể là perindopril trong nhóm ức chế men chuyển, amlodipine hoặc nifedipine GITS trong nhóm chẹn canxi, indapamide trong nhóm lợi tiểu) thì nên uống một lần vào buổi sáng để người bệnh dễ nhớ, không bỏ quên cữ thuốc.
Câu hỏi: Thưa các thầy, với bệnh nhân suy tim PSTM giảm có huyết áp bình thường nhưng có tần số tim cao ~90 nhịp/phút, các thầy có thể chia sẽ chiến lược điều trị với chẹn beta và ivabradine như thế nào để tối ưu cho bệnh nhân ạ? Em cảm ơn.
Câu trả lời: Trong điều trị suy tim với PSTM giảm có 4 nhóm thuốc được xếp vào hàng thứ nhất, bắt buộc phải dùng trừ khi có chống chỉ định. Đó là ARNI, chẹn beta, kháng aldosterone và ức chế SGLT2. Khuynh hướng hiện nay là cố gắng phối hợp sớm đủ 4 thuốc cho bệnh nhân (trong vòng 4 tuần). Ivabradine là một thuốc được xếp vào hàng thứ hai. Như vậy điều trị đúng bài bản là phải bắt đầu thuốc chẹn beta trước, khởi trị bằng liều thấp và tăng từ từ để đạt liều đích hoặc liều tối đa dung nạp được. Khi đã đạt liều đích hoặc liều tối đa dung nạp được của thuốc chẹn beta mà bệnh nhân vẫn còn triệu chứng với PSTM ≤35% và nhịp xoang với tần số tim ≥70/phút thì phối hợp thêm ivabradine. Một ngoại lệ cho qui trình này là bệnh nhân không dung nạp chẹn beta hoặc có chống chỉ định với thuốc chẹn beta. Trong tình huống này, ivabradine được chỉ định khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng với PSTM ≤35% và nhịp xoang với tần số tim ≥70/phút (bệnh nhân cũng cần được điều trị bằng ARNI và một thuốc kháng aldosterone).
Câu hỏi: Bệnh nhân mới mắc đái tháo đường, dùng metformin 1500 mg và ức chế DDP4 nhưng có tăng men gan, đã xác định tăng men gan không do rượu, xin hỏi Liraglutide có bằng chứng trên bệnh nhân này không? Và với mức tăng men gan không do rượu bao nhiêu thì dùng được? Cám ơn quý thầy cô.
Câu trả lời: Theo các hướng dẫn điều trị đái tháo đường týp 2 hiện hành (ADA, ESC/EASD), ở người có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao hoặc bệnh thận mạn, nên dùng một thuốc ức chế SGLT2 hoặc một thuốc đồng vận GLP-1, ví dụ liraglutide, bất kể mức HbA1c ban đầu và mục tiêu HbA1c cần đạt. Thuốc đồng vận GLP-1 còn được ưu tiên chỉ định cho người bệnh đái tháo đường týp 2 cần giảm cân. Phối hợp liraglutide với một thuốc ức chế DPP4 không phải là một phối hợp hiệp đồng nên không được khuyến cáo thường qui.
Theo thông tin từ nhà sản xuất, dữ liệu về việc dùng liraglutide cho người có rối loạn chức năng gan còn hạn chế, do vậy cần thận trọng khi kê toa liraglutide cho các đối tượng này. Trên thực tế, nếu men transaminase (ALT, AST) tăng không quá 3 lần giới hạn trên thì vẫn có thể dùng liraglutide.
Câu hỏi: Cho em hỏi điều trị một bệnh nhân suy tim không đái tháo đường bằng empagliflozin cần lưu ý gì để không gây hạ đường huyết?
Câu trả lời: Trong các thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích của empagliflozin ở người bệnh suy tim là EMPEROR-Reduced và EMPEROR-Preserved, tỉ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết ở nhóm dùng empagliflozin và nhóm dùng placebo hoàn toàn không khác biệt, bất kể người bệnh có hay không có đái tháo đường. Nói chung, trong thực hành chúng ta không phải quá e ngại vấn đề hạ đường huyết khi dùng một thuốc ức chế SGLT2 điều trị người bệnh suy tim không đái tháo đường. Chỉ lưu ý một tình huống là bệnh nhân bị đau ốm nặng không ăn uống được hoặc bị ói mửa, tiêu chảy gây mất nước nhiều. Trong tình huống này thì nên tạm ngưng thuốc ức chế SGLT2 vài ngày cho đến khi bệnh nhân ăn uống lại được hoặc hết tiêu chảy, ói mửa.
Câu hỏi: Xin thầy chia sẻ thêm bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp, sau đó ổn định, có thể dựa vào đặc điểm lâm sàng nào để đánh giá bệnh nhân đã ổn định và phù hợp để thêm dapagliflozin trước khi bệnh nhân xuất viện?
Câu trả lời: Về việc dùng một thuốc ức chế SGLT2 cho bệnh nhân suy tim cấp đã ổn định trước khi xuất viện, có thể tham khảo các tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu EMPULSE mới được công bố tại Hội nghị khoa học thường niên của American Heart Association 13-15/11/2021. Các tiêu chuẩn đó là: huyết áp tâm thu ≥100 mmHg và không có triệu chứng tụt huyết áp trong 6 giờ trước, không tăng liều lợi tiểu tĩnh mạch trong 6 giờ trước, không dùng thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch trong 6 giờ trước, không dùng thuốc tăng co bóp đường tĩnh mạch trong 24 giờ trước. Khi bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn này thì có thể kê toa ngay một thuốc ức chế SGLT2 (dapagliflozin hoặc empagliflozin).
Câu hỏi: Mong Thầy chia sẻ thêm có thể dựa vào biomarker hay thay đổi trên lâm sàng/cận lâm sàng nào để đánh giá hiệu quả của SGLT2i trong điều trị suy tim?
Câu trả lời: Các dấu ấn sinh học (biomarker) như BNP hay NT-proBNP đã được chứng minh là mang lại lợi ích khi dùng để chẩn đoán và đánh giá tiên lượng của bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên để theo dõi hiệu quả của điều trị suy tim thì lợi ích của BNP và NT-proBNP chưa được chứng minh. Các thử nghiệm lâm sàng dựa vào các dấu ấn sinh học này để hướng dẫn điều trị suy tim cho kết quả không đồng nhất. Do vậy, BNP và NT-proBNP không được khuyến cáo thường qui để đánh giá hiệu quả của điều trị suy tim. Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2 cũng không phải trường hợp ngoại lệ.
Câu hỏi: Kính thưa thầy Hiền, em xin được hỏi bệnh nhân bệnh cơ tim chu sinh gây suy tim PSTM giảm hay hồi phục một phần thì có được điều trị suy tim mạn giống các phác đồ hiện tại của suy tim mạn không? Và nhóm nào được ưu tiên điều trị trong nhóm bệnh nhân này trong 4 trụ điều trị suy tim ạ?
Câu trả lời: Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim với PSTM giảm bằng thuốc (ức chế hệ RAA, ức chế SGLT2, ivabradine) nhưng những thuốc này không được nghiên cứu trên thai phụ và phụ nữ cho con bú. Điều trị bệnh cơ tim chu sinh vẫn là chẹn beta, lợi tiểu, digoxin, hydralazine và nitrate. Các thuốc enalapril, captopril và spironolactone có thải qua sữa nên cân nhắc ở thời kỳ sau sinh.
Bạn có thể xem bảng phân loại thuốc mới dưới đây để lựa chọn thuốc cho bệnh nhân sau sinh, cũng như các bệnh tim mạch trong thai kỳ khác.
Quan điểm của tôi là nếu bệnh nhân không cho con bú thì dùng các thuốc thuận lợi. Nếu cho con bú thì cân nhắc thuốc thải qua sữa, có thể dùng những thuốc mà hướng dẫn cho là an toàn, đặc biệt người mẹ cho con bú ít (không nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ). Thuốc ức chế SGLT2 vì chưa được xếp loại nên chưa nên dùng.
PSTM cải thiện một phần vẫn phải điều trị. Về diễn tiến của bệnh, thường thì sẽ hồi phục hoàn toàn sau 6 tháng, nhưng không phải tất cả. Bạn nên đánh giá lại sau 6 tháng để quyết định có nên điều trị tiếp hay không. Và bệnh nhân vẫn nên được tiếp tục theo dõi sau đó. Khuyên không nên có thai tiếp vì nguy cơ tái phát bệnh cơ tim chu sinh cao. Ở nước ngoài có thuốc ức chế tiết prolactin (bromocriptine) nhưng chỉ là chứng cứ IIb nên tôi cũng chưa dùng.
Cảm ơn bạn đã đặt câu hỏi.
BS. CK2. Nguyễn Thanh Hiền
