Tóm tắt khuyến cáo thực hành năm 2013 của Hiệp hội nhịp tim Châu Âu (Ehra) về sử dụng thuốc kháng đông mới đường uống trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

0
502

Kháng đông mới đường uống (New oral anticoagulants-NOACs) là một thay thế cho kháng vitamin K (Vitamin K Antagonists-VKAs) trong dự phòng đột quị ở bệnh nhân (BN) rung nhĩ không do bệnh van tim.

Kháng đông mới đường uống (New oral anticoagulants-NOACs) là một thay thế cho kháng vitamin K (Vitamin K Antagonists-VKAs) trong dự phòng đột quị ở bệnh nhân (BN) rung nhĩ không do bệnh van tim. Người BS và cả BN cần phải học để biết sử dụng những thuốc này một cách hiệu quả và an toàn trong thực hành lâm sàng. Còn nhiều câu hỏi về sử dụng những thuốc này cho tối ưu trong các tình huống lâm sàng đặc biệt vẫn chưa được giải quyết. Mới đây, 5/2013 EHRA đã xuất bản khuyến cáo thực hành về sử dụng những thuốc này. Nhóm các tác giả của khuyến cáo đưa ra 15 chủ đề của những bối cảnh lâm sàng cụ thể và cho câu trả lời thực tế dựa trên những bằng chứng sẵn có: (1) kế hoạch khởi đầu điều trị và theo dõi, (2) đo lường hiệu quả KĐ như thế nào, (3) tương tác thuốc và dược động của NOACs, (4) chuyển đổi giữa các chế độ KĐ, (5) đảm bảo dung nạp khi uống NOAC, (6) có sai lầm về liều lượng xử trí như thế nào, (7) sử dụng NOAC ở BN có bệnh thận mạn, (8) cần làm gì khi có hoặc nghi ngờ quá liều mà không chảy máu hoặc những XN nào chỉ ra nguy cơ chảy máu, (9) xử trí biến chứng chảy máu, (10) BN đang dùng NOAC cần cắt đốt hoặc can thiệp phẫu thuật chương trình, (11) BN cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, (12) BN với rung nhĩ (RN) và bệnh mạch vành (BMV), (13) chuyển nhịp ở BN đang điều trị NOAC, (14) BN đang dùng NOAC bị đột quị cấp, (15) NOAC so với VKAs ở BN rung nhĩ có bệnh lý ác tính.

1.Khởi trị và theo dõi:

Chỉ định KĐ nói chung đã được lý giải đầy đủ trong các khuyến cáo chuyên ngành và chỉ định đặc biệt cho NOACs cũng được trình bày trong các tóm tắt về đặc tính sản phẩm và sự đồng ý/luật pháp địa phương.

Bảng 1: NOACs được chấp thuận cho dự phòng thuyên tắc hệ thống và đột quị ở BN rung nhĩ không do bệnh van tim

 

Dabigatran

Apixaban

Edoxapan

Rivaroxaban

Tác động

Ức chế thrombin trực tiếp

Ức chế Xa

Ức chế Xa

Ức chế Xa

Liều

150 mg X 2 lần/ngày

110 mg X 2 lần/ngày

5 mg X 2 lần/ngày

2.5 mg X 2 lần/ngày

60 mg X 1 lần/ngày

30 mg X 1 lần/ngày

15 mg X 1 lần/ngày

 

20 mg X 1 lần/ngày

15 mg X 1 lần/ngày

 

TNLS pha 3

RE-LY

ARISTOLE

AVERROES

ENGARE-AF

ROCKET-AF

 

Hình 1: Lưu đồ theo dõi bắt buộc để đảm bảo an toàn và hiệu quả ở BN điều trị NOACs

2. Đo lường hiệu quả KĐ:

NOAC không đòi hỏi theo dõi hiệu quả KĐ thường qui, tuy nhiên đánh giá định lượng tác dụng này rất cẩn thiết trong những tình huống cấp cứu như khi có biến cố thuyên tắc hoặc chảy máu nặng, cần PT khẩn cấp hoặc trong những tình huống đặc biệt như BN có suy gan, suy thận, có dùng thuốc gây tương tác hoặc nghi ngờ quá liều.
Không giống như VKAs, kiểm tra hoạt tính NOAC phụ thuộc nhiều vào thời điểm lấy mẫu máu. Hiệu quả tối đa (nồng độ đỉnh) đạt được 3 giờ sau uống và hiệu quả thấp (nồng độ đáy) khoảng 12-24 sau uống thuốc. Do đó, thời gian từ lúc uống đến lúc lấy máu cần ghi lại cẩn thận khi theo dõi hoạt tính chống đông.
Có thể định tính hoạt tính KĐ của Dabigatran bằng aPTT và của thuốc ức chế Xa (như Rivaroxaban) bằng PT (Prothrombin time) nhưng nó không nhạy cho việc đánh giá định lượng. Xét nghiệm định lượng cho chất ức chế thrombin trực tiếp (Direct thrombin Inhibitors-DTIs) và ức chế yếu tố Xa đã có nhưng lại không có thường qui ở tất cả các bệnh viện. Không sử dụng INR để đánh giá hiệu quả KĐ cho các BN điều trị NOACs.

Bảng 2: Những mẫu thử hoạt tính KĐ ở BN điều trị NOACs khác nhau

 

Dabigatran

Apixaban

Edoxaban

Rivaroxaban

Nồng độ đỉnh/HT

2 giờ sau uống

1-4 giờ sau uống

1-2 giờ sau uống

2-4 giờ sau uống

Nồng độ đáy/HT

12-24 giờ sau uống

12-24 giờ sau uống

12-24 giờ sau uống

16-24 giờ sau uống

PT

Không dùng

Không dùng

Kéo dài nhưng không biết liên quan NC chảy máu

Kéo dài: có thể tăng NC chảy máu nhưng tùy vào giá trị cài đặt địa phương

INR

Không dùng

Không dùng

Không dùng

Không dùng

aPTT

Tại mức độ đáy: > 2 lần giới hạn trên là tăng NC chảy máu

Không dùng

Kéo dài nhưng không biết liên quan NC chảy máu

Không dùng

dTT

Tại mức độ đáy: > 200 ng/ml hoặc > 65 giây: tăng NC chảy máu

Không dùng

Không dùng

Không dùng

Hoạt tính chống Xa

Không áp dụng

Chưa có dữ liệu

Định lượng: không có dữ liệu giá trị ngưỡng cho chảy máu hoặc huyết khối

Định lượng: không có dữ liệu giá trị ngưỡng cho chảy máu hoặc huyết khối

ECT

Tại mức độ đáy: ≥  3 lần giới hạn trên là tăng NC chảy máu

Không ảnh hưởng

Không ảnh hưởng

Không ảnh hưởng

 

3. Dược động và tương tác thuốc:

Hình 2: Hấp thu và chuyển hóa của các NOAC khác nhau

 

Bảng 3: Hiệu quả trên nồng độ huyết tương của NOACs từ tương tác thuốc và khuyến cáo hướng đén liều NOACs

 

Thông qua

Dabigatran

Apixaban

Edoxaban

Rivaroxaban

Atorvastatin

Cạnh tranh P-gp và ức chế CYP3A4

 

+ 18%

 

Chưa có dữ liệu

Không ảnh hưởng

Không ảnh hưởng

Digoxin

Cạnh tranh P-gp

Không ảnh hưởng

Chưa có dữ liệu

Không ảnh hưởng

Không ảnh hưởng

Verapamil

Cạnh tranh P-gp và ức chế yếu CYP3A4

+ 12-180% (giảm liều)

Chưa có dữ liệu

+ 53% (giảm 50% liều)

Ảnh hưởng nhẹ (thận trọng khi Clcre 15-50 ml/p

Diltiazem

Cạnh tranh P-gp và ức chế yếu CYP3A4

Không ảnh hưởng

+ 40%

Chưa có dữ liệu

Ảnh hưởng nhẹ (thận trọng khi Clcre 15-50 ml/p

Amiodarone

Cạnh tranh P-gp

+ 12-60%

Chưa có dữ liệu

Không ảnh hưởng

Ảnh hưởng nhẹ (thận trọng khi Clcre 15-50 ml/p

Clarithromycin, Erythromycin

Cạnh tranh P-gp và ức chế CYP3A4

+ 15-20%

Chưa có dữ liệu

Chưa có dữ liệu

+ 30-54%

Antacid, PPI, H2

Hấp thu đường tiêu hóa

-12-30%

Chưa có dữ liệu

Không ảnh hưởng

Không ảnh hưởng

Thuốc khác tăng NC chảy máu

Tương tác dược lực (ức chế kết tập TC, NSAID, steroid đường toàn thân, thuốc KĐ khác);

Tiền sử  hoặc đang XHTH; Phẫu thuật những cơ quan quan trọng gần đây (mắt, não); Giảm tiểu cầu (như hóa trị); điểm HAS-BLED ≥ 3

 

4. Chuyển chế độ KĐ:

VKAs àNOACs:

Cho NOAC ngay khi INR < 2. Nếu INR 2-2.5 NOAC bắt đầu ngay hay tốt hơn nên cho vào ngày tiếp theo. INR > 2.5, dựa vào bán hủy của VKA để ước tính thời gian INR dưới ngưỡng: acenocoumarol 8-14 giờ, warfarin 36-42 giờ.

KĐ ngoài đường uống àNOACs:

NOAC có thể bắt đầu ngay khi ngưng heparin không phân đoạn (UFH, bán hủy 2 giờ), và bắt đầu tại liều kế tiếp của heparin TLPT thấp (LMWH) ở BN đang sử dụng thuốc này.

NOACs àVKA:

Vì VKA khởi phát chậm, có thể 5-10 ngày INR mới đạt ngưỡng, do đó NOAC cần cho cùng VKA cho đến khi INR đạt ngưỡng. Liều tải VKA không được khuyến cáo. Vì NOAC có ảnh hưởng trên INR (đặc biệt thuốc ức chế Xa) nên cần đo INR ngay trước khi bắt đầu liều kế tiếp NOAC trong tiến trình kết hợp này và tái đánh giá INR 24 giờ sau liều NOAC cuối cùng để đảm bảo hiệu quả KĐ đã thích hợp. Theo dõi sát INR trong tháng đầu cho đến khi giá trị đạt ổn định (3 mẫu liên tiếp INR 2-3).

NOACs àKĐ ngoài đường tiêu hóa:

UFH và LMWH có thể bắt đầu tại thời điểm dùng liều NOAC kế tiếp.

Aspirin, clopidogrel àNOACs:

NOACs có thể bắt đầu ngay tức khắc và ngừng aspirin, clopidogrel, trừ khi điều trị kết hợp này là cần thiết mặc dù làm tăng nguy cơ chảy máu.

6. Sai lầm liều:

Quên liều:

Không được uống gấp đôi ở những BN quên liều

Đối với NOACs uống 2 lần/ngày (mỗi 12 giờ), BN có thể vẫn uống liều thuốc bị quên trong vòng 6 giờ tính từ thời điểm liều đã bị quên, nếu quá thời gian này, bỏ qua liều quên và dùng lại tiếp theo như chế độ liều điều trị.
Đối với NOACs uống 1 lần/ngày, BN có thể vẫn uống liều thuốc bị quên trong vòng 12 giờ tính từ thời điểm liều đã bị quên, nếu quá thời gian này, bỏ qua liều quên và dùng lại tiếp theo như chế độ liều điều trị.

Uống gấp đôi:

Đối với NOACs dùng 2 lần/ngày, ngưng liều kế tiếp và bắt đầu lại chế độ 2 lần/ngày sau 24 giờ.
Đối với NOACs dùng 1 lần/ngày, BN vẫn tiếp tục chế độ bình thường, không ngưng thuốc ở ngày kế tiếp.

(Còn nữa)