Nhồi máu hoặc tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không tim mạch: Chẩn đoán và điều trị (Myocardial infarction or injury after noncardiac surgery – MINS) – P2

BS. NGUYỄN THANH HIỀN

BS. NGÔ NHƯ NGỌC

(…)

VI. QUẢN LÝ NHƯ THẾ NÀO TỔN THƯƠNG CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT KHÔNG TIM MẠCH?

VI.1. Chiến lược tầm soát cTn quanh PT

Các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu lớn, tiến hành trên đối tượng người lớn trải qua NCS, được đo troponin một cách có hệ thống sau khi phẫu thuật, chứng minh rằng 13–18% phát hiện MINS trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Trong số những BN MINS, có 22–29% BN đáp ứng đầy đủ định nghĩa chung về MI. Hầu hết các cơn MINS xảy ra trong vòng 48 giờ đầu tiên sau phẫu thuật và nó có thể xảy ra mà không có bất kỳ triệu chứng thiếu máu cục bộ nào (1, 3,5,6).

BN có nguy cơ cao biến cố tim được sàng lọc bằng cách sử dụng xét nghiệm hs-cTn, bắt đầu bằng xét nghiệm đo lường hs-cTn trước phẫu thuật. Nếu phép đo trước khi phẫu thuật bị bỏ sót, chẳng hạn như trong tình huống phẫu thuật khẩn cấp, thì có thể yêu cầu lấy kết quả hs-cTn từ các mẫu máu trước phẫu thuật được lưu trữ. Sau phẫu thuật xét nghiệm đo lường hs-cTn được thực hiện vào các ngày hậu phẫu thứ 1, 2 và có thể thứ 3, vào buổi sáng, cùng với các xét nghiệm hậu phẫu thông thường khác. Điều này là do hầu hết các biến cố tổn thương cơ tim chu phẫu được phát hiện trong vòng 48 đến 72 giờ đầu tiên sau phẫu thuật (11).

Hình 4. Ví dụ về chương trình tiềm năng chăm sóc và sàng lọc cTn chu phẫu (11).

 VI.2. Chẩn đoán

Trong bối cảnh phẫu thuật ngoài tim, chẩn đoán PMI được xác định bằng troponin độ nhạy cao với ít nhất một trong các dấu hiệu sau: triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim, thay đổi ST-T đáng kể mới xuất hiện trên điện tâm đồ (ECG), hoặc LBBB mới xuất hiện trên ECG, hoặc xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG, bằng chứng hình ảnh học mất mới vùng cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới, hoặc nhận diện huyết khối trong lòng mạch vành bằng chụp mạch hoặc tử thiết.

Vì chìa khóa để chẩn đoán NMCT là sự hiện diện của thay đổi tăng và/hoặc giảm giá trị của troponin tim, nên cần cố gắng so sánh sự thay đổi giá trị troponin trước và sau phẫu thuật.

Ở những BN không được đo giá trị troponin hoặc chỉ một thời điểm có thể bỏ sót biến cố lâm sàng, chúng ta dựa vào sóng Q bệnh lý mới trên ECG có thể xác định MI cấp. Đối với những BN mà chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn sau khi xem xét các triệu chứng, thay đổi trên ECG và kết quả xét nghiệm dấu ấn sinh học, thông tin từ các cận lâm sàng không xâm lấn (chẳng hạn như rối loạn vận động vùng mới hoặc vô động trên siêu âm tim hay xạ hình tưới máu) có thể cần thiết.

Những BN tăng troponin, một dấu ấn sinh học trong tổn thương cơ tim, nhưng không có triệu chứng và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ hay các test hình ảnh khác được coi là tổn thương cơ tim sau NCS (1,3,6).

VI.3. Chẩn đoán phân biệt tăng troponin sau PT

Để xác định sinh lý bệnh cơ bản và xác định nhân quả, cần đánh giá có hệ thống và sớm phân biệt các nguyên nhân chính không phải do tim (ví dụ: nhiễm trùng huyết nặng, PE) so với các nguyên nhân tim khác nhau—bao gồm MI loại 1, MI loại 2, nhịp nhanh, và HF cấp tính—có tầm quan trọng lớn (hình 5). Siêu âm tim qua thành ngực rất hữu ích trong việc chẩn đoán đoán tăng troponin sau phẫu thuật.

Hình 5. Chẩn đoán phân biệt tăng nồng độ troponin tim sau phẫu thuật. CK – creatinine kinase; cTn I – troponin tim I; cTn T – troponin tim T; NMCT – nhồi máu cơ tim; PMI – nhồi máu cơ tim chu phẫu. Xin lưu ý rằng độ chính xác trong đánh giá của bác sĩ trong việc phân loại MI loại 1 so với MI loại 2 trong môi trường chu phẫu có thể thấp hơn so với không phẫu thuật (5).

 VI.4. Điều trị

Chiến lược quản lý tối ưu cho những BN MINS có hoặc không có MI trong giai đoạn chu phẫu vẫn chưa được biết do có rất ít dữ liệu để có thể đưa ra các khuyến nghị. Chúng ta cần cá thể hóa khi chăm sóc những BN nay dựa trên các đặc điểm như cơ chế có thể xảy ra của MI, rủi ro điều trị, thông tin thu được từ phân tầng rủi ro tiếp theo và bệnh đi kèm. Ở mức tối thiểu, tất cả những người như vậy nên nhận aspirin và statin. Các vấn đề cần quan tâm trước khi điều trị:

(1). Loại PT: nhằm mục đích để biết nguy cơ chảy máu có cao hay không? có ảnh hưởng đến việc uống thuốc hay không?

(2). Thời gian bị PMI sau PT và nguy cơ chảy máu còn hay hết (PT thần kinh…) để quyết định có dùng được kháng đông (HEPARIN) hay không?

(3). PT có ảnh hưởng đến việc uống thuốc chống HK lâu dài hay không để cho thuốc kháng tiểu cầu và chọn stent phù hợp nếu phải can thiệp.

(4). BN với MINS nên hội chẩn với chuyên gia TM, và cá thể hóa quyết định dùng test hình ảnh TM. Siêu âm tim nên thực hiện đầu tiên để đánh giá cấu trúc và chức năng thất, đo EF. Xác định RLVĐ vùng và loại trừ bệnh van tim có ý nghĩa …

VI.4.1. BN nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

BN xuất hiện biến cố STEMI trong thời gian chu phẫu có nguy cơ tử vong cao nếu không được xử lý STEMI như thường qui bao gồm cả liệu pháp tái tưới máu và có nguy cơ cao bị biến chứng chảy máu với liệu pháp tái tưới máu. Ở hầu hết các BN, liệu pháp tiêu sợi huyết không phải là một lựa chọn đầu tiên (do mới phẫu thuật gần đây). Chúng ta nên tiến hành can thiệp mạch vành cấp cứu khẩn sau khi thảo luận đầy đủ về lợi ích và rủi ro. BN và gia đình cũng tham gia vào quá trình thảo luận này. Thời điểm can thiệp nên được cân nhắc kỹ tùy theo nguy cơ chảy máu của BN (bảng 5) (12, 13). Trong hoàn cảnh của chúng ta, không có các thuốc kháng tiểu cầu tác dụng ngắn, nên cần cân nhắc kỹ trước khi quyết định can thiệp.

Bảng 5. Cách tiếp cận trong quản lý STEMI dựa trên nguy cơ chảy máu như là một chức năng của thời điểm STEMI sau phẫu thuật. STEMI – nhồi máu cơ tim ST chênh lên; NICE – National Institute for Health and Care Excellence (12,13).

Chúng ta nên dùng aspirin và statin cho mọi BN STEMI nếu không có chống chỉ định. Thuốc chẹn thụ thể P2Y₁₂ được thêm ngay khi có quyết định đặt stent nội mạch. Đối với những BN không được điều trị tái tưới máu, chúng ta cũng nên dùng aspirin cộng với thuốc ức chế thụ thể P2Y₁₂ (liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép) trong thời gian một năm. Chẹn beta cũng nên bắt đầu ở những BN này. Tuy nhiên, nên xem xét chọn thời gian và liều lượng điều trị phù hợp vì khả năng hạ huyết áp (3,5,6).

VI.4.2. BN nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)

Cách tiếp cận quản lý BN NSTEMI chu phẫu như sau:

Chúng ta bắt đầu dùng aspirin (khi nguy cơ chảy máu có thể chấp nhận được) và statin ở tất cả những BN này, vì tỷ lệ lợi ích so với rủi ro có thể ủng hộ cho việc sử dụng aspirin. Các chuyên gia có những cách tiếp cận khác nhau đối với việc sử dụng thuốc chẹn beta, trong đó một số khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta cho tất cả BN và một số khác khuyến cáo chỉ sử dụng cho BN MI mức độ trung bình hoặc nặng, tăng huyết áp chưa điều trị hoặc những BN cần kiểm soát tần số trong rung nhĩ. Nếu có thể, chúng ta nên đợi đến ngày thứ hai, thứ ba sau phẫu thuật để khởi động thuốc chẹn beta (ở những BN chưa dùng thuốc chẹn beta trước đó) nhằm mục đích tránh gây tụt huyết áp trong giai đoạn này.

Đối với BN huyết động không ổn định hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát, chúng ta nên chụp mạch vành sớm. Quyết định tái thông mạch máu và sử dụng tích cực liệu pháp chống huyết khối (bao gồm cả liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép) sẽ cần cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro của phương pháp này trên BN mới phẫu thuật.

Đối với BN huyết động ổn định không có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát, cần  thực hiện phân tầng nguy cơ sau phẫu thuật ngay khi khả thi. Phân tầng nguy cơ có thể sử dụng xét nghiệm không xâm lấn, chụp động mạch vành hoặc cả hai. Chúng tôi khuyên nên chụp mạch vành khi các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý bệnh mạch vành nặng và sẽ ảnh hưởng đến các quyết định liên quan đến tái thông mạch vành hoặc thay đổi điều trị nội khoa (3,5,6)

VI.4.3. BN tổn thương cơ tim không có NMCT

Đối với những BN có troponin dương tính nhưng không đủ tiêu chuẩn cho MI, chúng ta cần bắt đầu với aspirin và statin, vì những BN này có khả năng mắc bệnh động mạch vành tắc nghẽn cố định. Vì troponin tăng có thể là do mất cân bằng cán cân cung cầu, chứ không phải do vỡ hoặc nứt mảng xơ vữa, nên không khuyến cáo thêm thuốc chống kết tập tiểu cầu thứ hai. Khuyến cáo sử dụng aspirin và statin, dựa trên phép ngoại suy bằng chứng về lợi ích trên quần thể lớn BN mắc bệnh mạch vành. Các chuyên gia có các cách tiếp cận khác nhau đối với việc sử dụng thuốc chẹn beta trong nhóm dân số này, một số bắt đầu sử dụng trong khi một số khác thì không.

Hiện tại, có nhiều bằng chứng hỗ trợ cho việc bắt đầu các biện pháp phòng ngừa thứ cấp sau MINS (được điều trị tăng cường ≥ 1 trong 4 loại thuốc tim mạch như aspirin, statin, thuốc chẹn beta hoặc thuốc ức chế men chuyển angiotensin). Đối với BN MINS có nhịp tim nhanh và tăng huyết áp, bác sĩ nên xem xét thêm thuốc chẹn beta, và đối với những BN MINS bị tăng huyết áp mà không có nhịp tim nhanh, bác sĩ nên xem xét thuốc ức chế men chuyển.

Dựa trên NC MANAGE, những BN này (nguy cơ chảy máu thấp) cũng cân nhắc việc bắt đầu sử dụng dabigatran, cho thấy có thể có lợi khi bắt đầu dùng dabigatran ngay sau khi MINS được chẩn đoán và tiếp tục lâu dài (HÌNH 6) (14).

Dựa trên bằng chứng và hiểu biết hiện tại, hầu hết BN MINS chỉ nên được cân nhắc tái thông mạch vành nếu BN có những bất thường tái đi tái lại (ví dụ như thiếu máu cục bộ cơ tim) (3,5,6)

Hình 6: Kaplan-Meier ước tính kết quả kếtcục chính của nghiên cứu MANAGE (14).

VII. TÓM TẮT VÀ NHỮNG ĐIỂM CHÍNH (HÌNH 7)

• Nhồi máu cơ tim (MI) ở BN trải qua phẫu thuật ngoài tim được định nghĩa là sự gia tăng troponin kết hợp với các triệu chứng gợi ý hoặc có thay đổi điện tâm đồ. Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim chỉ cần tăng troponin sau phẫu thuật khi không có bằng chứng về nguyên nhân không do thiếu máu cục bộ
• Liên quan đến phép đo troponin:
  • Khuyến cáo đo troponin ở tất cả BN chu phẫu có triệu chứng hoặc thay đổi điện tâm đồ gợi ý TMCBCT hoặc NMCT (hai hoặc ba giá trị troponin nối tiếp).
  • Đối với các BN có YTNC tim mạch cao không có triệu chứng, khuyên nên sàng lọc bằng troponin có độ nhạy cao (Grade 1B). Nguy cơ cao được định nghĩa là trải qua phẫu thuật trong bệnh viện với một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ bổ sung của bảng điểm nguy cơ tim mạch sửa đổi, tuổi ≥65 hoặc bệnh xơ vữa động mạch đã biết. Khuyến cáo lấy troponin trước khi phẫu thuật và sau 6 đến 12 giờ, và ngày thứ nhất, thứ hai và thứ ba sau khi phẫu thuật. Một số chuyên gia cũng thường xuyên thực hiện sàng lọc những BN có nguy cơ thấp hơn.
• Đối với việc đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo
  • Khuyến cáo đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho tất cả BN có triệu chứng thiếu máu cơ tim.
  • Đối với tất cả các BN không có triệu chứng nhưng có yếu tố nguy cơ cao đối với MI quanh phẫu thuật, khuyến cáo đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo (Grade 2C). Khuyến cáo thực hiện đo một lần lúc ban đầu và sau đó mỗi ngày trong hai và có thể ba ngày.
• Đối với tất cả BN PMI hoặc tổn thương cơ tim, khuyến cáo khởi trị bằng Statin và Aspirin (Grade 1B). Vào ngày đầu tiên, thường cho Atorvastatin 80 mg và Aspirin 81 đến 325 mg; sau đó tiếp tục với cùng một liều Atorvastatin (tại Việt nam, có thể chỉ dùng liều 40mg) và duy trì liều Aspirin 75 đến 100 mg mỗi ngày.
• Đối với tất cả BN tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không có nguy cơ chảy máu cao, chúng ta xem xét điều trị với Dabigatran (Grade2B). Liều Dabigatran 110 mg hai lần mỗi ngày trong hai năm.
• Đối với BN STEMI, khuyến cáo điều trị bằng thuốc chẹn beta (Grade1B). Ngoài ra, chúng ta cũng cần tiến hành can thiệp mạch vành cấp cứu sau khi thảo luận cẩn thận về lợi ích và rủi ro.
• Đối với BN NSTEMI, các chuyên gia có nhiều cách tiếp cận khác nhau đối với việc sử dụng thuốc chẹn beta, một số khuyến nghị sử dụng thuốc này cho tất cả bệnh nhân và một số khuyến nghị chỉ sử dụng cho những người bị MI mức độ trung bình hoặc lớn, tăng huyết áp chưa được điều trị hoặc những người cần kiểm soát tần số tim trong rung nhĩ.

Hình 7. Tóm tắt những điểm chính trong chẩn đoán và điều trị MINS. a. Hoặc chảy máu đang hoạt động, b. Hoặc yếu tố khởi phát MI type 2 khác như: thiếu oxy máu, nhịp nhanh, tăng huyết áp, c. Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép sau đặt stent mạch vành, d. Có thể kết hợp với dabigatran 110 mg hai lần/ ngày (5).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. PJ and Szczeklik. W: Myocardial injury after non-cardiac surgery: diagnosis and management. European Heart Journal (2019) 0, 1–9. doi:10.1093/eurheartj/ehz30
2. Curtis Benesch et al: Perioperative Neurological Evaluation and Management to Lower the Risk of Acute Stroke in Patients Undergoing Noncardiac, Nonneurological Surgery A Scientific Statement From the American Heart Association/American Stroke Association. Circulation. 2021;143: e923–e946. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000968
3. PJ: Perioperative myocardial infarction or injury after noncardiac surgery. Uptodate 2023
4. Botto F et al: Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology 2014;120:564–578
5. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery
6. K et al: Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Injury After Noncardiac Surgery A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;144:e287–e305. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001024
7. Sheth T et al: Incidence of thrombosis in perioperative and nonoperative myocardial infarction. Br J Anaesth 2018;120:725–7
8. Sheth T et al: Prognostic capabilities of coronary computed tomographic angiography before non-cardiac surgery: prospective cohort study. BMJ 2015;350:h1907
9. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol 2018; 72:2231.
10. K et al: Perioperative Myocardial Injury After Noncardiac Surgery Incidence, Mortality, and Characterization. Circulation. 2018;137:1221–1232.
11. K et al: Expert consensus on peri-operative myocardial injury screening in noncardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 2021; 38:600–608.
12. FM, Kharbanda. R and Foex: Perioperative ST-elevation myocardial infarction: with time of the essence, is there a case for guidelines? British Journal of Anaesthesia, 123 (5): 548e554 (2019).
13. Myocardial infarction with ST-segment elevation overview 2018. Available from: https://pathways.nice.org. uk/…/myocardial-infarction…/myocardial-infarctionwith-st-segment-elevation
14. PJ et al: Dabigatran in patients with myocardial injury after non-cardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391:2325–2334