Kết quả bước đầu điều trị tái đồng bộ bằng tạo nhịp hai buồng thất tại Viện tim TP.HCM

Đặt vấn đề:

Điều trị suy tim đang là một thách thức lớn thường gặp của các bác sĩ tim mạch, số lượng các bệnh nhân suy tim ngày càng tăng do  tỷ lệ các bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành

Đặt vấn đề:

Điều trị suy tim đang là một thách thức lớn thường gặp của các bác sĩ tim mạch, số lượng các bệnh nhân suy tim ngày càng tăng do  tỷ lệ các bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành … đang ngày càng tăng. Khoảng 30% bệnh nhân tử vong trong năm đầu sau chẩn đoán (1) mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc tìm ra các loại thuốc có lợi trong điều trị suy tim trong thời gian gần đây.

Có đến 40% bệnh nhân suy tim bị rối loạn dẫn truyền trong tâm thất mà biểu hiện là bloc nhánh trái (2), sự chậm dẫn truyền sẽ dẫn đến chậm kích thích co bóp  các vùng cơ tim, có những vùng kích thích sớm và những vùng kích thích muộn làm mất đồng bộ hoạt động co bóp cơ thất trái và làm nặng thêm tình trạng suy tim.

Trong vài năm gần đây tái đồng bộ thất trái bằng cách tạo nhịp đồng bộ hai tâm thất được các bác sĩ lâm sàng sử dụng như là một phương pháp điều trị suy tim cho các bệnh nhân có kèm mất đồng bộ trong thất trái hoặc giữa 2 tâm thất. Kể từ lần đầu tiên áp dụng vào năm 1994 (3) phương pháp này đã được hoàn thiện dần và chứng minh được lợi ích giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện, cải thiện chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân suy tim (4, 5, 6, 7, 8, 9). Trong thực hành lâm sàng hiện nay, hướng dẫn điều trị của Trường Môn Tim mạch /Hiệp Hội Tim Hoa kỳ (10) và Hội Tim mạch Châu âu (11) đều chỉ định tái đồng bộ thất trái cho các bệnh nhân suy tim mạn, suy tim NYHA class III-IV, có EF ≤ 0.35 và độ rộng QRS ≥ 120ms (class IA).

Tại Viện Tim TPHCM điều trị tái đồng bộ thất trái được tiến hành từ năm 2004 trên các bệnh nhân suy tim độ III-IV, từ nguyên nhân thiếu máu cục bộ hoặc bệnh cơ tim dãn nở vô căn . Chúng tôi  tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân này nhằm mục đích đánh giá tỷ lệ tử vong và nhập viện vì suy tim sau tái đồng bộ thất trái bằng tạo nhịp 2 buồng thất. Các biến chứng liên quan đến máy tạo nhịp và thủ thuật đặt máy cũng được ghi nhận.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu là mô tả hồi cứu các trường hợp bệnh.

Đối tượng nghiên cứu là các trường hợp suy tim nặng NYHA độ III-IV được chỉ định tái đồng bộ bằng tạo nhịp 2 buồng thất từ tháng 10/2004 đến tháng 6/2011 tại Viện Tim TPHCM. Các bệnh nhân này được chẩn đoán suy tim ít nhất 3 tháng, suy tim nặng dù đã được điều trị nội khoa tích cực, siêu âm tim trước tái đồng bộ có đường kính cuối tâm trương thất trái ≥ 60 mm, phân suất tống máu ≤ 35%,  có nhịp xoang,  độ rộng QRS ≥ 120ms, trong trường hợp QRS < 120ms cần có siêu âm Doppler  đánh giá có mất đồng bộ trong thất trái (Pre-ejection delay ≥ 40 ms , septal to posterior wall motion delay ≥ 130 ms và intraventricular delay ≥ 65ms ). Các bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp 2 buồng thất nhưng không đúng chỉ định trên được loại ra khỏi nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân này đều được đặt máy tạo nhịp đồng bộ 2 buồng thất với dây thất trái được đặt qua xoang tĩnh mạch vành, thủ thuật được tiến hành dưới màn hình DSA, gây tê tại chỗ. Các bệnh nhân sau đặt máy được lập trình vàkiểm tra các thông số trong tuần đầu, 1 tháng và sau đó mỗi 6 tháng hoặc 1 năm. Việc khám lâm sàng định kỳ và điều trị nội khoa, siêu âm tim được tiến hành  theo lịch tại phòng khám Viện Tim. Việc thu thập số liệu được tiến hành trong tháng 8 và tháng 9 năm 2011, các bệnh nhân ở xa được lấy thông tin bằng điện thoại, các thông tin gồm tình trạng khó thở, đau ngực, khả năng gắng sức với hoạt động hằng ngày, khả năng tập luyện gắng sức , nếu bệnh nhân tử vong thì nguyên nhân tử vong và các thông tin về tình trạng bệnh trước đó được khai thác từ người thân của bệnh nhân. Các số liệu được xử lý và tính toán dựa trên phần mềm SPSS 20.

Mục tiêu chính là xác định tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phải nhập viện điều trị suy tim trong vòng 6 tháng sau đặt máy tái đồng bộ. Ngoài ra mục tiêu phụ là ghi nhận các biến chứng quanh thủ thuật như thuyên tắc, thủng xoang vành, nhiễm trùng và các biến chứng xa như  tăng ngưỡng tạo nhịp, giảm biên độ sóng R, sút dây tạo nhịp, nhiễm trùng.

Kết quả:

Từ tháng 10/2004 đến tháng 6/2011 có 22 trường hợp suy tim được điều trị tái đồng bộ thất trái bằng cách tạo nhịp 2 buồng thất với dây điện cực thất trái được đặt  trong xoang vành, các bệnh nhân này có tuổi trung bình lúc đặt máy là 56,7 (nhỏ nhất 34, lớn nhất 82 tuổi), hầu hết là nam giới, đa số có độ NYHA III, nguyên nhân suy tim là bệnh tim dãn nở vô căn trong 19 ca và 3 ca là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Các bệnh nhân này có thời gian  theo dõi trung bình là 25,3 tháng (ngắn nhất là 4 tháng, dài nhất là 75 tháng), không có bệnh nhân nào mất theo dõi, đặc điểm của các bệnh nhân này được liệt kê tóm tắt trên bảng 1.

Về thủ thuật đặt máy có 11 ca máy có thêm chức năng sốc (CRT-D), 14 ca có dây thất trái nằm ở nhánh bên, 8 ca có dây nằm ở nhánh dưới, tất cả đều có dây thất phải nằm ở mỏm tim, việc lập trình A-V delay và V-V delay dựa trên siêu âm Doppler đo vận tốc máu qua van 2 lá sau thủ thuật.

Tử vong:

Có 6 trường hợp tử vong đều do suy tim nặng, thời gian sống thêm tính từ lúc đặt máy tái đồng bộ đến lúc tử vong trung bình là 24,3 tháng (tối thiểu 4 tháng, tối đa 58 tháng), tuổi trung bình của các bệnh nhân này lúc tử vong là 58,2.

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng các ca tử vong

Nhập viện điều trị suy tim trong vòng 6 tháng sau tái đồng bộ:

Có 5 bệnh nhân suy tim nặng phải nhập viện điều trị trong 6 tháng sau, trong đó có 3 ca đã tử  vong.

Hiện các bệnh nhân còn sống có 14 ca ở độ suy tim I-II, 2 ca ở độ suy tim III.

Các biến chứng quanh thủ thuật và biến chứng xa:

Không có biến chứng thuyên tắc, thủng xoang vành hay nhiễm trùng quanh thủ thuật. Trong quá trình theo dõi có 2 trường hợp tăng ngưỡng tạo nhịp , 1 trường hợp tăng ngưỡng dây thất trái và 1 trường hợp tăng ngưỡng ở dây thất phải đến 3,5V/0,5ms trong khoảng 1 năm sau đặt, các bệnh nhân này được tăng output của máy, không đặt lại dây. Các biến chứng sút dây, nhiễm trùng, giảm ngưỡng nhận cảm không quan sát thấy.

Bàn luận:

Trong 6 trường hợp tử vong, có 3 trường hợp không đáp ứng với điều trị tái đồng bộ, phải nhập viện ngay trong 6 tháng đầu sau đặt máy vì suy tim. Đặc điểm các bệnh nhân này được trình bày trong bảng 2. Tỷ lệ tử vong là 27% trong thời gian theo dõi 25 tháng  cao hơn tỷ lệ tử vong 20% của các trường hợp điều trị tái đồng bộ trong nghiên cứu CARE-HF (8) với thời gian theo dõi 29 tháng.  Tuy nhiên thấp hơn tỷ lệ 16,1% tử vong/1 năm trong nhóm bệnh nhân có bloc nhánh trái điều trị thuốc đơn thuần (12) hay 30% của nhóm điều trị bằng thuốc trong CARE-HF(8) , hay 19%/năm trong nhóm điều trị bằng thuốc của nghiên cứu COMPANION (7).

Tỷ lệ tử vong cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do tái đồng bộ thực hiện trên cả các bệnh nhân có QRS hẹp (nhưng có mất đồng bộ trên siêu âm tim) và trên các bệnh nhân có bloc nhánh phải.

Trong 6 ca tử vong có 3 ca có QRS dạng  bloc nhánh phải, 2 ca có phức bộ QRS # 110ms , trong 5 ca phải nhập viện trong vòng 6 tháng sau đặt máy vì suy tim cũng có 2 ca có phức bộ hẹp # 110ms. Đặc biệt có 1 trường hợp bệnh nhân tử vong chỉ 4 tháng sau tái đồng bộ vừa có  QRS hẹp vừa có dạng bloc nhánh phải,  gợi ý điều trị tái đồng bộ không có lợi ở những bệnh nhân này. Các tiêu chí hiện nay đánh giá mất đồng bộ cơ học bằng phương tiện siêu âm tim chưa dự báo được cải thiện lâm sàng với điều trị tái đồng bộ (13, 14) ở bệnh nhân có QRS < 120 ms. Ngoài ra trong nghiên cứu chúng tôi có 4 bệnh nhân có bloc nhánh phải đã có 3 ca tử vong với thời gian sống thêm trung bình 30 tháng, ca còn lại hiện đang ở NYHA I sau 10 tháng theo dõi, do đó cần cân nhắc khi chỉ định tái đồng bộ ở những bệnh nhân này nhất là khi  lợi ích của điều trị bằng tái đồng bộ  ở bệnh nhân bloc nhánh phải còn chưa rõ ràng qua  tổng kết các nghiên cứu  gần đây (7, 15, 16, 17)

Về các biến chứng có liên quan đến thủ thuật:

Không có biến chứng thuyên tắc phổi, thủng xoang vành, sút dây cấp hay nhiễm trùng quanh thủ thuật. Để đề phòng nhiễm trùng các bệnh nhân này đều được dùng kháng sinh Cefazolin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, bắt đầu 1 giờ trước thủ thuật và kéo dài đủ 48 giờ. Tất cả các bệnh nhân đều được rửa túi máy bằng Vancomycin 500mg pha loãng trong dung dịch NS 9‰  trước khi đóng da. Khó khăn thường gặp nhất là kích thích (giật) cơ hoành với điện cực thất trái, có 3 trường hợp bị giật cơ hoành với ngưỡng giật là 3,5V/0,5ms  các ca này không phải đặt lại dây vì ngưỡng tạo nhịp tốt và hết giật khi  thay đổi lập trình tạo nhịp ( LV ring – LV tip).

Biến chứng xa thường gặp là tăng ngưỡng tạo nhịp ở dây thất , có 2 ca tăng ngưỡng tạo nhịp, trong đó có 1 ca tăng đến 3,5 V/0,5ms khoảng 10 tháng sau đặt, tiếp tục theo dõi thêm 6 tháng nữa thấy ngưỡng không tăng lên thêm  nên quyết định không đặt lại dây. Như  vậy bước đầu có thể  xem thủ thuật đặt máy tái đồng bộ 2 buồng thất là an toàn và không gây biến chứng làm nặng thêm tình trạng suy tim của bệnh nhân.

Hạn chế của ngiên cứu: đây là  nghiên cứu hồi cứu mô tả với số lượng bệnh nhân nhỏ nên kết quả chỉ có giá trị gợi ý và cần những nghiên cứu lớn hơn.

Kết luận:

Điều trị tái đồng bộ bằng tạo nhịp 2 buồng thất tại Viện Tim TPHCM có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim nặng với EF ≤ 0,35, QRS rộng ≥ 120 ms và có dạng bloc nhánh trái, đồng thời là một thủ thuật có thể thực hiện an toàn và ít biến chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. McMurray JJ, Pfeffer MA: Heart failure. Lancet 2005, 365, 1877-1889.
2. Leclerq C, Kass D, Retiming the failing heart: principle and current clinical status of cardiac resynchronization. J Am Coll Cardiol 2002;39:194-201
3. Bakker P, Meijerburg de Jonge et al: Beneficial effects of biventricular pacing in congestive heart failure. Pacing Clin.Electrophysiol. 17 , 1994.
4. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al: Long term clinical effect of hemodynamicaly optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-33.
5. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al. Effect of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873-80
6. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. MIRACLE study group, Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J  Med 2002. 346, 1845-1853.
7. Bristol MR, Saxon LA, Boehmer J et al; COMPANION investigators. Cardiac Resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart disease. N Engl J Med 2004. 350:2140-2150.
8. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E et al. CARE-HF study investigators. The effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49.
9. Tang AS, Wells GA, Talajic M et al. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. RAFT trial. N Engl J Med 2010;363:2385-95.
10. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Deviced-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American college of Cardiology/American heart association task force on practice guidelines: developed in collaboration with the American Association for thoracic surgery and society of thoracic surgeon. Circulation 2008;27:117(21), E350-E408.
11. Varda VE, Auricchio A, Blanc JJ et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of ESC. Developed in collaboration with Tha Europe heart rhythm association. Europace 2009; 9: 959-998.
12. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al: Left bundle-branch block is associated with  increased 1-year sudden and total mortaliry rate in 5517 outpatients with congestive heart  failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398-405.
13. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, et al: Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) Trial. Circulation 2008;117:2608-16
14. Nathaniel M, Mark C, Malcolm B: Selecting patients for Cardiac Resynchronization Therapy. The Fallacy of Echocardiographic Dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2009;53:1944-59
15. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. MADIT-CRT  investigators. Cardiac-Resynchronization Therapy for the prevention of heart failue events. N Engl J Med 2009;361:1329-38.
16. Higgin SL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac Resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42(8):1454.
17. Byrne MJ, Helm RH, Daya S et al. Diminished left ventricular dyssynchrony and impact of resynchronization in failing heart with right versus left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2007;50:1484-1490