NGUYỄN MINH KHOA, NGUYỄN THẾ PHƯƠNG,
PHẠM CÔNG NHỰT, HUỲNH VĂN THƯỞNG
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hoà
TÓM TẮT
Tổn thương mạch vành canxi hóa mức độ trung bình đến nặng là thách thức lớn trong can thiệp mạch vành qua da với nhiều biến chứng trong quá trình can thiệp và sau thời gian theo dõi, Bóng Scoring có hiệu quả cao trong việc chuẩn bị tổn thương canxi hoá. Tuy nhiên, chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ và toàn diện.
Mục tiêu: Kết quả bước đầu can thiệp tổn thương mạch vành canxi hoá mức độ trung bình đến nặng bằng bóng Scoring.
Phương pháp: Can thiệp lâm sàng không ngẫu nhiên.
Đối tượng: Bệnh nhân chụp mạch vành ghi nhận tổn thương canxi hoá (chia hai nhóm canxi hoá trung bình và nặng). Chuẩn bị tổn thương bằng bóng Scoreflex NC trước khi can thiệp đặt stent.
Kết quả: Tuổi trung bình nghiên cứu là 60,50 ± 7,75 tuổi, nam giới chiếm 76,7%. Tiền sử tăng huyết áp (83,3%) và rối loạn lipid máu (73,3%). Đau thắt ngực không ổn định chiếm 40%. Tổn thương 3 nhánh ĐMV có 73,3%. Tổn thương LAD chiếm 60%. Trên IVUS: có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm trung bình và nặng như Cung canxi (độ), Chiều dài (mm), tổn thương canxi dạng nốt (%) với P< 0,05 (220 ±69,62 so với 282 ±72,23, P =0,009; 8,15 ± 4,78 so với 15,18 ±9,18, P=0,01; 12,5% so với 31,3%, P=0,014). Đường kính bóng sử dụng là 2,57 ± 0,27mm, chiều dài bóng là 14,34 ± 3,61mm với áp lực 21,31 ± 1,36atm. Tỉ lệ thành công thủ thuật đạt 100%, không có biến chứng trong lúc thủ thuật. Diện tích trung bình nhỏ nhất trong stent (MSA) là 7,46 ± 1,99 mm², MSA > 5,5 mm2 chiếm 93%. Không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả giữa nhóm tổn thương canxi trung bình và nặng, khẳng định tính hiệu quả và an toàn của bóng Scoring trong điều trị tổn thương phức tạp.
Kết luận: Bóng Scoring là phương pháp hiệu quả và an toàn trong can thiệp tổn thương mạch vành canxi hóa, đặc biệt đối với tổn thương phức tạp từ mức trung bình đến nặng.
Từ khóa: bóng Scoring, Scoreflex NC, bóng cắt, xơ vữa mạch vành, động mạch vành, tổn thương mạch vành, canxi hóa, đặt stent, hiệu quả điều trị.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương canxi hoá mạch vành làm cản trở dòng máu, giảm độ đàn hồi của thành mạch, và gia tăng nguy cơ biến chứng trong quá trình can thiệp. Do kháng trở mạnh và bề mặt xù xì bất thường của mảng xơ vữa vôi hóa nên gây khó khăn cho việc chuẩn bị tốt tổn thương bằng nong bóng và có thể dẫn đến tình trạng không thể đưa được stent tới vị trí tổn thương, rơi stent hoặc stent không nở hoàn toàn. Can thiệp động mạch vành vôi hóa cũng thường đi kèm với tăng tỉ lệ biến chứng quanh thủ thuật, biến cố tim mạch trong dài hạn như huyết khối và tái hẹp sau can thiệp động mạch vành. Tổn thương vôi hoá từ mức độ trung bình đến nặng dao động từ 18% đến 26% từ các nghiên cứu [2],[4].
Để tối ưu kết quả can thiệp đặt stent, các phương pháp kỹ thuật hiện nay được sử dụng để điều trị tổn thương vôi hóa được chia làm 2 nhóm: phương pháp bào mòn mảng vôi hóa (như RA, OA, Excimer laser) và phương pháp sử dụng bóng (như bóng áp lực cao/siêu cao, bóng cắt, bóng quấn kim loại) [3], trong đó bóng scoring là một phương pháp nổi bật. Bóng scoring, với thiết kế đặc biệt bao gồm các lưỡi nhỏ hoặc cấu trúc sắc bén trên bề mặt, có khả năng tạo ra các rãnh nhỏ trên thành mạch, giúp phá vỡ lớp canxi hóa và mở rộng lòng mạch lòng mạch hiệu quả hơn. So với bóng nong thông thường, bóng scoring giúp phân tán lực đồng đều, giảm nguy cơ vỡ mạch và tối ưu hóa việc đặt stent. Tuy nhiên, mặc dù có nhiều tiềm năng, hiệu quả và an toàn của bóng scoring trong điều trị tổn thương mạch vành canxi hóa mức độ trung bình đến nặng vẫn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ và toàn diện. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tái ứng dụng bóng Scoring can thiệp tổn thương mạch vành canxi hoá với mục tiêu: Kết quả bước đầu can thiệp tổn thương mạch vành canxi hoá bằng bóng Scoring
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không ngẫu nhiên
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ được chụp mạch vành có tổn thương canxi hoá và kết hợp với siêu âm nội mạch (IVUS)
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân từ 18 đến 75 tuổi. Tổn thương động mạch vành nguyên phát. Tổn thương hẹp động mạch vành có ý nghĩa (hẹp > 70% đường kính (QCA) hoặc diện tích lòng mạch tối thiểu < 4 mm2 (IVUS) các nhánh không phải tổn thương thân chung, hẹp > 50% thân chung hoặc diện tích lòng mạch tối thiểu trên IVUS < 6 mm2). Bệnh nhân có tổn thương mạch vành canxi hoá trên chụp mạch và IVUS. Đường kính mạch máu tổn thương từ 2,5 mm đến 4,0 mm
Tiêu chuẩn loại trừ: tổn thương vôi hoá không đi dây dẫn qua được hoặc không đưa bóng Score vượt qua được tổn thương, choáng tim…
Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
Cách thực hiện: Bệnh nhân vào viện với tình trạng bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực ổn định có điều trị nội khoa tích cực, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp). Bệnh nhân được làm các xét nghiệm và thực hiện chụp mạch vành. Kết quả chụp mạch vành ghi nhận có tổn thương mạch vành canxi hoá và hẹp có ý nghĩa được chỉ định can thiệp. Bệnh nhân được can thiệp dưới hướng dẫn chụp mạch hoặc dưới hướng dẫn chụp mạch kết hợp với siêu âm nội mạch (IVUS). Tiến hành can thiệp chuẩn bị đoạn tổn thương bằng bóng Scoring (cụ thể là bóng Scoreflex NC của hãng Orbus Neich); chọn đường kính bóng dựa vào đường kính tham chiếu mạch máu trên chụp mạch hoặc dựa vào đường tại tổn thương trên IVUS sao cho tỉ lệ đường kính bóng so với đường kính mạch máu là 0,8. Dùng bóng nong đoạn tổn thương với áp lực tăng dần để bóng nở trọn, và nong nhiều lần. Sau khi chuẩn bị tốt đoạn tổn thương canxi hoá, tiến hành can thiệp đặt stent và nong trong stent với bóng áp lực cao, kiểm tra lại IVUS – stent đã áp sát thành mạch và nở tốt, chụp mạch DSA kiểm tra và kết thức thủ thuật.
Phương pháp xử lý số liệu: phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 30 bệnh nhân có dùng bóng Scoring để chuẩn bị tối ưu đoạn tổn thương canxi hoá trước khi can thiệp đặt stent. Thực hiện từ 11/2022 đến 11/2023 tại Khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hoà.
Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm nhân khẩu học | Bệnh nhân
(n = 30) |
Tổn thương canxi trung bình | Tổn thương canxi nặng | p |
Tuổi (năm) | 60,50±7,75 | 56,07±8,72 | 64,37±3,98 | 0,02 |
Giới Nam | 23/76,7 | 12/40,0 | 11/36,7 | 0,399 |
Tăng huyết áp (%) | 25/83,3 | 11/36,7 | 14/46,7 | 0,642 |
ĐTĐ type 2 (%) | 11/36,7 | 5/16,7 | 6/20 | 0,610 |
Rối loạn lipid máu (%) | 22/73,3 | 12/40,0 | 10/33,3 | 0,226 |
Hút thuốc lá (%) | 17/56,7 | 9/30,0 | 8/26,7 | 0,484 |
3 YTNC (%) | 17/56,7 | 8/26,7 | 9/30,0 | 0,961 |
Đau thắt ngực ổn định (%) | 9/30 | 6/20,0 | 3/10,0 | 0,20 |
Đau thắt ngực không ổn định (%) | 12/40 | 6/20,0 | 6/20,0 | |
Nhồi máu cơ tim (%) | 9/30 | 2/6,7 | 7/23,3 | |
LDL, TB ± ĐLC | 3,06±0,89 | 3,16±1,03 | 2,97±0,79 | 0,574 |
eGFR, TB ± ĐLC | 82,06±14,37 | 87,30±15,14 | 77,47±12,34 | 0,60 |
EF(Simpson %)TB±ĐLC | 54,93±12,17 | 55,92±13,46 | 54,06±11,29 | 0,880 |
Đặc điểm bệnh nhân can thiệp
Đặc điểm tổn thương | Bệnh nhân
(n = 30) |
tt canxi hóa trung bình | tt canxi hóa nặng | p |
01 Nhánh | 3/10 | 3/10 | 0 | 0,201 |
02 Nhánh | 5/16,7 | 2/6,7 | 3/10 | |
03 Nhánh | 22/73,3 | 9/30 | 13/43,3 | |
Tổn thương thân chung | 10/33,3 | 3/10,0 | 7/23,3 | 0,260 |
Tổn thương tắc mạn tính | 14/46,7 | 7/23,3 | 7/23,3 | 1,0 |
Tổn thương chia đôi | 8/26,7 | 3/10,0 | 5/16,7 | 0,689 |
Tổn thương can thiệp bóng Scoring | Số tổn thương
(n = 35) |
tt canxi trung bình | tt canxi nặng | p |
LM | 1/2,9 | 1/2,9 | 0 | 0,295 |
LM-LAD | 6/17,1 | 1/2,9 | 5/14,3 | |
LM-LCx | 1/2,9 | 0 | 1/2,9 | |
LAD | 15/42,9 | 7/20,0 | 8/22,9 | |
LCx | 3/8,6 | 2/5,7 | 1/2,9 | |
RCA | 9/25,7 | 6/17,1 | 3/8,6 | |
ĐM quay, n (%) | 22/73,3 | 10/33,3 | 12/30 | 0,825 |
Ống thông 6F, n (%) | 22/73,3 | 11/36,7 | 11/36,7 | 0,544 |
L tổn thương (mm) | 58,80±24,77 | 53,60±28,48 | 63,13±21,06 | 0,278 |
ĐK lòng mạch tổn thương (mm) | 0,60±0,45 | 0,70±0,39 | 0,52±0,30 | 0,168 |
ĐK mạch máu tham chiếu(mm) | 2,90±0,461 | 2,83±0,37 | 2,96±0,45 | 0,402 |
% hẹp ĐK trước đặt stent | 81,59±10,96 | 79,80±11,64 | 83,17±10,41 | 0,393 |
% hẹp sau khi đặt stent | 13,90±5,64 | 13,26±5,48 | 14,47±5,88 | 0,556 |
Đặc điểm dụng cụ | ||||
Đường kính bóng Scoring | 2,57±0,27 | |||
Chiều dài bóng Scoring | 14,34±3,61 | |||
Áp lực nong | 21,31±3,61 | |||
Số stent | 1,67±0,68 | |||
Đường kính stent | 3,18±0,4 | |||
Tổng chiều dài stent | 61,5±25,92 | |||
Nong bóng áp lực cao (%) | 100 | |||
Đoạn tham chiếu gần (IVUS) | ||||
ĐK mạch máu | 3,79±0,50 | 3,79±0,59 | 3,78±040 | 0,949 |
Diện tích mạch máu | 15,92±3,70 | 16,25±4,0 | 15,54±3,42 | 0,589 |
Diện tích lòng mạch | 10,98±3,11 | 11,08±3,44 | 10,86±2,80 | 0,841 |
% mảng xơ vữa | 30,43±9,22 | 30,94±9,90 | 29,86±8,70 | 0,748 |
Đoạn tham chiếu xa (IVUS) | ||||
ĐK mạch máu (mm) | 2,99±0,45 | 3,06±0,44 | 2,92±0,46 | 0,405 |
Diện tích mạch máu(mm2) | 9,97±3,55 | 10,56±3,40 | 9,30±3,71 | 0,324 |
Diện tích lòng mạch(mm2) | 7,12±2,47 | 7,60±2,54 | 6,57±2,34 | 0,245 |
Phần trăm mảng xơ vữa (%) | 26,12±10,53 | 25,23±7,60 | 27,13±13,33 | 0,619 |
Vị trí tổn thương hẹp nặng nhất (IVUS) | ||||
Đường kính (mm) | 3,79±0,47 | 3,86±0,51 | 3,71±0,42 | 0,391 |
Diện tích mạch máu (mm2) | 12,14±3,00 | 12,94±3,36 | 11,23±2,3 | 0,108 |
Diện tích lòng mạch(mm2) | 2,80±0,58 | 2,83±0,748 | 2,77±0,34 | 0,780 |
Phần trăm mảng xơ vữa (%) | 75,90±5,60 | 76,94±6,63 | 74,73±4,04 | 0,273 |
Đặc điểm đoạn tổn thương canxi hóa (IVUS) | ||||
Cung đoạn canxi hóa | 249,21±69,62 | 220±53,76 | 282±72,23 | 0,009 |
Cung đoạn canxi hóa > 1800 | 90,6% | 43,8% | 46,9% | 0,22 |
Chiều dài đoạn canxi hóa | 11,45±7,91 | 8,15±4,78 | 15,18±9,18 | 0,01 |
Canxi hóa đồng tâm (%) | 65,6% | 31,3% | 34,4% | 0,472 |
Hình ảnh canxi hóa nông (%) | 75,0 | 37,5% | 37,5% | 0,824 |
Tổn thương mô sợi (%) | 84,4 | 46,9 | 37,5 | 0.522 |
Canxi hoá dạng nốt (%) | 43,8 | 12,5% | 31,3% | 0,014 |
Kết quả sau can thiệp đặt stent
Thành công thủ thuật % | 100 | |||
ĐK stent sau PCI | 3,13±0,37 | 3,21±0,41 | 3,03±0,29 | 0,192 |
Diện tích nhỏ nhất trong stent (MSA) mm2 | 7,46±1,99 | 8,00±2,31 | 6,88±1,43 | 0,107 |
MSA >5,5 mm2 (%) | 90% | |||
% mảng xơ vữa sau can thiệp đặt stent | 29,12±6,82 | 28,83±7,38 | 29,43±6,39 | 0,804 |
BÀN LUẬN
Tổn thương mạch vành canxi hoá nặng thuộc nhóm tổn thương mạch vành phức tạp, can thiệp tổn thương này luôn gặp nhiều khó khăn và thách thức như các biến chứng trong can thiệp hoặc không đưa được stent tới vị trí tổn thương, stent không nở trọn, không áp sát được vào thành mạch máu về lâu dài dễ dẫn đến nguy cơ huyết khối và tái hẹp trong stent cũng như tăng cao các biến cố tim mạch khác. Chuẩn bị tốt đoạn tổn thương canxi hoá trước can thiệp giúp giảm các biến cố tim mạch. Bóng Scoring cấu tạo bằng sợi dây với tác dụng cắt và làm mất lực liên kết của cung canxi hóa vì vậy sau khi can thiệp đặt stent, stent được áp sát thành mạch, nở trọn, giảm các biến cố tim mạch.
Đặc điểm dân số nghiên cứu:
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 30 bệnh nhân được thực hiện chuẩn bị tổn thương canxi hoá bằng bóng Scoring. Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 60,6 tuổi. Tỉ lệ nam giới chiếm tỉ lệ 76,7% nhiều hơn so với nữ giới. Một số nghiên cứu khác tuổi trung bình trong nghiên cứu cao hơn trong nghiên cứu chúng tôi trung bình > 70 tuổi và nam giới chiếm ưu thế. Tăng huyết áp có 76,7%. Đái tháo đường có 36,7% rối loạn lipid máu chiếm tỉ lệ cao73,3%, điều đó chứng tỏ nam giới, lớn tuổi đái tháo đường, rối loạn lipid là các yếu tố nguy cơ thường đi kèm với tổn thương canxi hoá và có tiên lượng xấu cho bệnh nhân [4],[7],[8].
Đặc điểm tổn thương trong nghiên cứu:
Chúng tôi ghi nhận có có 73,3% bệnh nhân có tổn thương 3 nhánh, kèm theo tổn thương tắc mạn tính có 46,7% và tổn thương thân chung 33,3 %, trong đó tổn thương LAD chiếm tỉ lệ cao nhất 60%, kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu [4],[7]. Điều đó cho thấy tổn thương canxi hoá thường là tổn thương có tính chất phức tạp về mặt giải phẫu vì vậy cũng là những khó khăn và thách thức trong can thiệp.
Đặc điểm siêu âm nội mạch trong can thiệp tổn thương vôi hoá:
Theo các nghiên cứu khi cung đoạn canxi hóa > 1800 và chiều dài đoạn canxi hóa lớn hơn 5mm nếu không chuẩn bị tốt tổn thương thì kết quả không được tối ưu sau khi can thiệp đặt stent; trong nghiên cứu của chúng tôi, cung đoạn canxi hóa (trung bình 249,210) > 1800 chiếm tỉ lệ 90,6% và chiều dài đoạn canxi hóa trung bình là 11,45 mm cũng tương đồng với các nghiên cứu khác [4],[8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cung đoạn canxi hóa, chiều dài đoạn canxi hóa, canxi hóa dạng nốt có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm với p < 0,05, điều này phản ánh mức độ phức tạp của tổn thương canxi hoá nặng và cũng là yếu tố gây khó khăn trong can thiệp.
Sau khi can thiệp đặt stent, diện tích lòng mạch tối thiểu MLA là một yếu tố tiên lượng độc lập với các biến cố tim mạch trong tương lai (MACE), khi MLA > 5,5 mm2 hoặc MSA > 90% MSA đoạn tham chiếu xa, giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch so với nhóm MSA < 5,5 mmm2 [6],[12]. Trong nghiên cứu chúng tôi MSA trung bình là 7,46 mm2. Khi đánh giá nhóm tổn thương canxi hoá nặng MSA trung bình 6,88 mm2, MSA > 5,5 mm2 chiếm tỉ lệ cao 90%. Như vậy trong nghiên cứu chúng tôi MSA trung bình cao hơn trong nghiên cứu của các tác giả Khanh-Hung Doan có tỉ lệ 41,49% [4], tác giả Mingyou Zhang với MSA trung bình là 6,2 mm2 [11].
Tỉ lệ thành công thủ thuật là 100%, cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Samin K từ 86,8% đến 96% ở hai nhóm canxi hoá trung bình và nặng [9].
KẾT LUẬN
Sử dụng bóng Scoring là phương pháp hiệu quả và an toàn trong can thiệp tổn thương mạch vành canxi hóa, đặc biệt đối với tổn thương phức tạp từ mức trung bình đến nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bourantas CV, Zhang YJ, Garg S, et al (2014). “Prognostic implications of coronary calcification in patients with obstructive coronary artery disease treated by percutaneous coronary intervention: a patient-level pooled analysis of 7 contemporary stent trials”. Int Heart J; 100:1158 – 64.
- Copeland-Halperin RS, Baber U, Aquino M, et al (2018). “Prevalence, correlates, and impact of coronary calcification on adverse events following PCI with newer-generation DES: findings from a large multiethnic registry”. Catheter Cardiovasc Interv; 91:859 – 66.
- De Maria GL SR, Banning AP. Management of Calcific Coronary Artery Lesions: Is it Time to Change Our Interventional Therapeutic Approach? JACC Cardiovascular interventions. 2019-08-12 12(15):1465-1478. doi:10.1016/j.jcin.2019.03.038
- Doan KH, Liu TL, Yun WS, Kim YS, Yun KH, Oh SK, Park JP, Rhew JY, Lee SR (2023). “Intravascular Ultrasound Guided Intervention in Calcified Coronary Lesions Showed Good Clinical Outcomes during One Year Follow-Up”. J Clin Med.;12(12):4073.
- Giustino G, Mastoris I, Baber U, et al (2016). “Correlates and impact of coronary artery calcifications in women undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents: from the Women in Innovation and Drug-Eluting Stents (WIN-DES) Collaboration”. JACC Cardiovasc Interv; 9:1890 – 901.
- Hong SJ, Kim BK, Shin DH, Nam CM, Kim JS, Ko YG, Choi D, Kang TS, Kang WC, Her AY, Kim YH, Hur SH, Hong BK, Kwon H, Jang Y, Hong MK; IVUS-XPL Investigators (2015). “Effect of Intravascular Ultrasound-Guided vs Angiography-Guided Everolimus-Eluting Stent Implantation: The IVUS-XPL Randomized Clinical Trial”. JAMA. 314(20):2155-63.
- Jia S, Li J, Zhang C, Liu Y, Yuan D, Xu N, Zhao X, Gao R, Yang Y, Xu B, Gao Z, Yuan J, Zhang Y (2007). “Long-Term Prognosis of Moderate to Severe Coronary Artery Calcification in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention”. Circ J.;85(1):50-58.
- Kachi D, Lee T, Terui M, Nagase M, Misawa T, Miyazaki R, Kaneko M, Nagata Y, Nozato T, Ashikaga T (2024). “The impact of novel scoring balloon and cutting balloon after orbital atherectomy on severely calcified coronary lesion as assessed by optical coherence tomography”. Catheter Cardiovasc Interv.;104(2):213-219.
- Samin K Sharma, Ryan W Bolduan (2019). “Impact of calcification on percutaneous coronary intervention: MACE-Trial 1-year results”. Catheter Cardiovasc interv; 94(2):187-194.
- Seo, T. Fujii, T. Inoue, et al (2007). “Initial and long-term outcomes of sirolimus – eluting stents for calcified lesions compared with bare-metal stents”. Int Heart J. 2007; 48:137 – 147.
- Zhang M, Matsumura M, Usui E, Noguchi M, Fujimura T, Fall KN, Zhang Z, Nazif TM, Parikh SA, Rabbani LE, Kirtane AJ, Collins MB, Leon MB, Moses JW, Karmpaliotis D, Ali ZA, Mintz GS, Maehara A (2021). “Intravascular Ultrasound-Derived Calcium Score to Predict Stent Expansion in Severely Calcified Lesions”. Circ Cardiovasc Interv.;14(10):e010296.
- Zhang J, Gao X, Kan J, Ge Z, Han L, Lu S, Tian N, Lin S, Lu Q, Wu X, Li Q, Liu Z, Chen Y, Qian X, Wang J, Chai D, Chen C, Li X, Gogas BD, Pan T, Shan S, Ye F, Chen SL (2018). “Intravascular Ultrasound Versus Angiography-Guided Drug-Eluting Stent Implantation: The ULTIMATE Trial”. J Am Coll Cardiol; 72(24):3126-3137.