Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam: về chẩn đoán, điều trị suy tim (Phần I)

0
587
Merck_5-_H1Suy tim là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng. Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim (1). Tại châu Âu, với trên 500 triệu dân, ước lượng tần

Trưởng ban soạn thảo: PGS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh
Các ủy viên: PGS.TS.BS. Huỳnh Văn Minh
GS.TS.BS. Nguyễn Lân Việt
GS. Thạch Nguyễn
ThS.BS. HỒ HuỲnh Quang Trí
GS.BS. TrẦN ĐỖ Trinh
GS.BS. PhẠm Gia KhẢi
GS.TSKH.BS. Nguyễn Mạnh Phan
GS.BS. NguyỄn Huy Dung
GS.TS.BS. NguyỄn Phú Kháng
BS. NGUYỄN THỊ TUYẾT Minh
TS.BS. NGUYỄN THỊ  Dung
Tại Hội nghị Tim mạch học ASEAN (được tổ chức tại Hà Nội tháng 10-2008), Hội Tim mạch học Việt Nam đã đưa ra 9 khuyến cáo Quốc gia về Tim mạch học giai đoạn 2008 – 2010, song song với việc cập nhật 9 khuyến cáo Quốc gia về Tim mạch học giai đoạn 2006 – 2012. Ban biên soạn Chuyên đề TMH sẽ lần lượt trích giới thiệu với bạn đọc các Khuyến cáo quan trọng này.
Suy tim là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng. Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim (1). Tại châu Âu, với trên 500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0,4 – 2%, do đó có từ 2 triệu đến 10 triệu người suy tim (2). Tại Việt Nam, chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị.
Suy tim gia tăng theo tuổi thọ, một thống kê cho thấy tần suất mới mắc suy tim khoảng 10/1000 dân trên 65 tuổi. Khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì suy tim ở tuổi trên 65 (3).
Suy tim là một hội chứng phức tạp, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh nội mạc tim (van tim), cơ tim, màng ngoài tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh tuyến giáp…
Phần lớn các bệnh nhân suy tim tại các nước tiên tiến là do bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh cơ tim dãn nở và một số bệnh tim khác. Tại Việt Nam, do tần suất bệnh van tim do thấp còn cao, sự phân phối nguyên nhân suy tim có thể khác, tuy nhiên các nguyên nhân chính của suy tim vẫn là bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim… Ngoại trừ một số bệnh nhân van tim được điều trị ngoại khoa sớm, các bệnh nhân còn lại đều cần điều trị suy tim lâu dài. Do đó, yếu tố hiệu quả và tốn kém chi phí điều trị đóng một vai trò quan trọng.
Năm 2000, Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam đã xuất bản khuyến cáo đầu tiên về “Xử trí bệnh nhân suy tim” cho tới nay, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim: có nhiều thuốc mới hơn, có thêm phương tiện điều trị không thuốc như máy tạo nhịp 2 buồng thất, máy chuyển nhịp phá rung cấy được, dụng cụ trợ tâm thất. Cũng đã có thêm phương tiện mới giúp chẩn đoán suy tim sớm và chính xác hơn. Trong phân độ suy tim, nay có thêm quan điểm chia suy tim ra nhiều giai đoạn A, B, C, D trong đó nhấn mạnh đến sự phát triển và tiến triển của các bệnh dẫn đến suy tim (4).
Do đó, cần thiết có một khuyến cáo mới cho Việt Nam. Mục tiêu của tài liệu này bao gồm:
– Nêu lên các thăm khám cần thiết trong chẩn đoán suy tim
– Nêu lên các thuốc và cách sử dụng thích hợp trong từng giai đoạn của suy tim.
– Các biện pháp điều trị không thuốc, bao gồm cả các biện pháp cơ học, dụng cụ và phẫu thuật trong điều trị suy tim.
Chỉ định điều trị suy tim được phân ra các loại: loại I, loại IIa, loại IIb và loại III.
Được coi là chỉ định loại I khi có chứng cớ khoa học và/hoặc tất cả là thủ thuật hữu ích và có hiệu quả. Loại II khi có chứng cớ đối nghịch và/hoặc quan điểm khác biệt về sự hữu ích và hiệu quả của thủ thuật. Loại IIa khi chứng cớ/ quan điểm ủng hộ thủ thuật nhiều hơn. Loại IIb khi chứng cớ/ quan điểm ủng hộ thủ thuật kém hơn. Loại III khi có chứng cớ khoa học và/hoặc tất cả đồng ý là thủ thuật không hữu ích và trong vài trường hợp có thể có hại.

1. ĐỊNH NGHĨA SUY TIM
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)
Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt, khó thở và ứ dịch. Mệt và khó thở sẽ dẫn đến không đủ khả năng gắng sức; ứ dịch sẽ dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi. Tất cả các triệu chứng trên không biểu hiện cùng lúc trên bệnh nhân. Một số bệnh nhân có thể khó thở và mệt nhiều nhưng ít phù ngoại vi, một số khác triệu chứng chủ yếu là phù. Không phải tất cả bệnh nhân suy tim đều ứ dịch, do đó từ “suy tim sung huyết” trước kia nên được thay thế bằng từ “suy tim”.
Tại các nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim là bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh tăng huyết áp (THA) và bệnh cơ tim dãn nở. Tại Việt Nam, nguyên nhân suy tim có thể khác do bệnh van tim hậu thấp còn nhiều; đồng thời bệnh tim bẩm sinh không được phẫu thuật sớm cũng là một nguyên nhân suy tim ở trẻ em Việt Nam. Tuy nhiên số bệnh nhân suy tim do THA và bệnh ĐMV cũng ngày càng tăng, chiếm đa số ở suy tim trên người lớn.

2. NGUYÊN NHÂN SUY TIM
Trước một bệnh nhân suy tim, cần tìm các nguyên nhân dẫn đến tình trạng hiện tại của bệnh:
– Nguyên nhân nền (underlying cause)
– Nguyên nhân hay yếu tố làm nặng (Precipitating cause)
Tại phương Tây, nguyên nhân chính của suy tim sung huyết là bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim.
Bảng 1 và hình 1 cho thấy nguyên nhân suy tim dựa trên các nghiên cứu gần đây tại các nước phương Tây.

Bảng 1: Nguyên nhân suy tim dựa trên các nghiên cứu lớn (5)
Merck_5-_B1
Hình 1: Nguyên nhân suy tim
TL: Am. Heart J. 121: 1852-1853, 1991
Merck_5-_H1
Bảng 2: Các nguyên nhân của suy tim tâm trương

–    Bệnh động mạch vành
–    Tăng huyết áp
–    Hẹp van ĐMC
–    Bệnh cơ tim phì đại

–    Bệnh cơ tim hạn chế


Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp còn cao, do đó nguyên nhân chính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi thường là bệnh van tim; khi tuổi lớn hơn, bệnh động mạch vành và tăng huyết áp sẽ là nguyên nhân chính của suy tim.
Ở bệnh nhân suy tim tâm trương (có triệu chứng suy tim sung huyết nhưng phân suất tống máu bình thường), nguyên nhân chính cũng thường là bệnh động mạch vành và tăng huyết áp. Bảng 2 cho thấy các nguyên nhân của suy tim tâm trương.
Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm:
– Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng)
– Các yếu tố huyết động
– Sử dụng thuốc không phù hợp (Thí dụ: Kháng viêm, ức chế calci…)
– Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim
– Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng)
– Thuyên tắc phổi
Trong một nghiên cứu dựa trên 101 trường hợp bệnh suy tim nặng hơn cần nhập viện, có 93% trường hợp phát hiện được yếu tố làm nặng (Bảng 3).
Bảng 3: Yếu tố làm nặng ở bệnh nhân suy tim trong một nghiên cứu
Merck_5-_B3
Bảng 4: Phân độ chức năng suy tim theo NYHA
Merck_5-_B4
Bảng 5: Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều trị (4)
Merck_5-_B5
Bảng 6: Tiêu chuẩn Framingham
– Tiêu chuẩn chính:
Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi
Phồng TM cổ
Ran
Tim lớn
Phù phổi cấp
T3
Áp lực TM hệ thống > 16 cm H2O
Thời gian tuần hoàn > 25 giây
Phản hồi gan TM cổ
– Tiêu chuẩn phụ
Phù cổ chân
Ho về đêm
Khó thở gắng sức
Gan lớn
Tràn dịch màng phổi
Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
Tim nhanh (> 120 /phút)
– Tiêu chuẩn chính hay phụ
Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim
– Chẩn đoán xác định suy tim:

2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

Bảng 7: Các tiêu chuẩn xác định suy tim (Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp)

1.     Có triệu chứng cơ năng suy tim
( lúc nghỉ hay trong khi gắng sức )

2.     Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim

( lúc nghỉ )

3.     Đáp ứng với điều trị suy tim
( trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán )

Bảng 8: Lượng định nguyên nhân suy tim qua bệnh sử (4)

–    Các câu hỏi trong bệnh sử về các vấn đề:
·    THA
·    ĐTĐ
·    Rối loạn lipid máu
·    Bệnh van tim
·    BĐMV hoặc bệnh động mạch ngoại vi
·    Bệnh cơ (myopathy)
·    Thấp tim
·    Xạ trị trung thất
·    Bệnh sử hoặc triệu chứng cơ năng của kiểu thở do rối loạn giấc ngủ
·    Đã điều trị bằng chất có độc tính với tim
·    Tiền sử hoặc hiện tại nghiện rượu
·    Hút thuốc lá

·    Bệnh chất keo mạch máu

·    Đã bị bệnh lây lan qua đường tình dục
·    Bệnh tuyến giáp
·    U tủy thượng thận
·    Béo phì
–    Các câu hỏi về bệnh sử gia đình:
·    Bệnh sử gia đình bị NMCT, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi
·    Đột tử
·    Bệnh cơ
·    Bệnh đường dẫn truyền trong tim (cần đặt máy tạo nhịp)
·    Loạn nhịp nhanh
·    Bệnh cơ tim (suy tim không cắt nghĩa được)
·    Các bệnh cơ vân

Bảng 9: Cận lâm sàng cần thực hiện giúp chẩn đoán hoặc phát hiện yếu tố làm nặng suy tim
–    ECG; phim ngực sau trước; siêu âm tim
–    Huyết đồ; tổng phân tích nước tiểu; điện giải đồ (bao gồm cả calcium và magnesium)
–    Đường máu lúc đói; lipids máu (cholesterol toàn phần, triglyceride,
HDL–C, LDL–C)
–    Creatinine máu; men gan
–    TSH; FT4
–    BNP hoặc NT-proBNP: khi cần
–    MSCT động mạch vành có cản quang hoặc chụp ĐMV qua thông tim

Bảng 10: Các yếu tố làm nặng suy tim
Merck_5-_B10
Bảng 11: Các yếu tố tác động đến sống còn của bệnh nhân suy tim sung huyết
Merck_5-_B11
3. PHÂN ĐỘ SUY TIM
Cần phân biệt giữa rối loạn chức năng tim và khả năng đáp ứng với gắng sức của suy tim. Một bệnh nhân bệnh cơ tim dãn nở có thể có phân suất tống máu (PSTM) khoảng 20% nhưng không khai là có triệu chứng cơ năng. Phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim New York (NYHA) được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức (bảng 4). Mặc dù phân độ này có nhược điểm là chủ quan, nhưng đơn giản và tiện dụng nên được chấp nhận và phổ biến nhất.
Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, có thể tiến triển không ngừng. Điều trị suy tim cũng thay đổi theo giai đoạn tiến triển của bệnh. Do đó từ năm 2001, Hunt SA và c/s phân suy tim ra nhiều giai đoạn: A, B, C và D. Giai đoạn A bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ suy tim (td: THA, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa…) nhưng chưa có tổn thương thực thể trên tim và chưa có triệu chứng cơ năng suy tim. Giai đoạn B là mức tiến triển của GĐ A, bệnh nhân đã có tổn thương thực thể của tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể của suy tim. Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim, hiện tại hay tiền sử có triệu chứng cơ năng suy tim. Giai đoạn D là nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim…
4. CHẨN ĐOÁN SUY TIM VÀ LƯỢNG ĐỊNH TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
Trước một bệnh nhân, có thể có một hay nhiều triệu chứng cơ năng hoặc thực thể nằm trong hội chứng suy tim; cần trả lời các vấn đề sau:
– Lượng định ban đầu giúp xác định chẩn đoán suy tim và đánh giá độ nặng.
– Lượng định nguyên nhân suy tim
– Tìm yếu tố làm nặng và tiên lượng bệnh.
4.1 Chẩn đoán xác định suy tim
Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp có hướng chẩn đoán suy tim. Các phương tiện cận lâm sàng như định lượng BNP hoặc NT – pro BNP trong huyết tương, siêu âm tim góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết trường hợp. ECG và phim ngực thẳng sau trước cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim. ECG, phim ngực và siêu âm tim giúp lượng định độ nặng và nguyên nhân suy tim.
Tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn châu Âu giúp chẩn đoán suy tim được dùng phổ biến.
6 tóm tắt tiêu chuẩn Framingham (7). Bảng 7 tóm tắt tiêu chuẩn châu Âu trong suy tim (2).
Siêu âm tim 2D và Doppler là phương tiện cận lâm sàng thuận tiện giúp chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, xác định nguyên nhân suy tim và lượng định độ nặng. Các bất thường ở van tim, cơ tim và màng ngoài tim giúp có hướng chẩn đoán nguyên nhân suy tim. Siêu âm tim cũng giúp theo dõi hiệu quả điều trị; áp lực động mạch phổi tăng hay bình thường đo được bằng siêu âm giúp có hướng lựa chọn thuốc điều trị hay chỉ định phẫu thuật.
ECG và phim ngực bình thường trên bệnh nhân nghi ngờ suy tim giúp tìm hướng khác trong chẩn đoán. Tuần hoàn mạch máu phổi và các dấu hiệu trên nhu mô phổi phát hiện qua phim ngực giúp ước lượng độ nặng của suy tim. Đo nồng độ peptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc NT – proBNP có thể hữu ích trong trường hợp cấp cứu khi chẩn đoán suy tim chưa chắc chắn. BNP gia tăng trong các trường hợp: giảm phân suất tống máu, phì đại thất trái, nhồi máu cơ tim cấp, thiếu máu cục bộ, thuyên tắc phổi và bệnh phổi mạn tắc nghẽn. Không dùng nồng độ BNP tăng đơn độc để xác định hay loại trừ chẩn đoán suy tim (8)(9). Cần kết hợp thêm với lâm sàng và cận lâm sàng khác.
4.2. Lượng định nguyên nhân suy tim
Các câu hỏi về các vấn đề liên quan đến bệnh nhân và gia đình như tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử thấp tim, bệnh tim mạch sớm, thuốc lá, béo phì… cần thiết giúp tìm nguyên nhân suy tim (bảng 8)
Khám nghiệm bệnh nhân suy tim, cần chú ý đến các điểm sau: lượng định khả năng làm công việc hàng ngày, lượng định tình trạng dịch trong người (đo huyết áp tư thế đứng), đo chiều cao và cân nặng từ đó tính chỉ số khối lượng cơ thể (BMI = body mass index)
Siêu âm tim 2D và Doppler cần khảo sát phân suất tống máu, kích thước thất trái, bề dày vách thất, chức năng van tim, áp lực động mạch phổi, rối loạn vận động vùng.
Chụp cắt lớp điện toán đa mặt cắt (MSCT: multislices computerized tomography) 16 hay tốt nhất 64, có cản quang, thực hiện để tìm nguyên nhân suy tim trên bệnh nhân nghi ngờ BĐMV hoặc có cơn đau thắt ngực mà từ chối chụp ĐMV qua thông tim.
Chụp ĐMV có cản quang qua thông tim phải được thực hiện trên bệnh nhân suy tim có kèm đau thắt ngực hoặc thiếu máu cơ tim nặng; ngoại trừ bệnh nhân từ chối hoặc không thể tái lưu thông ĐMV vì bất cứ lý do gì.
Chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập nhằm phát hiện thiế máu cục bộ cơ tim và cơ tim còn sống cần thực hiện trên bệnh nhân suy tim đã biết bị ĐMV hoặc không đau thắt ngực; ngoại trừ bệnh nhân không thể tái lưu thông ĐMV.
Trắc nghiệm gắng sức tối đa kèm hay không kèm đo trao đổi khí và/hoặc độ bão hòa oxy máu nên thực hiện khi cần biết hạn chế vận động của bệnh nhân là do suy tim, trong trường hợp chẩn đoán suy tim chưa chắc chắn.
Một số bệnh nhân suy tim chưa rõ nguyên nhân cần khảo sát thêm tình trạng nhiễm sắt (hemochromatosis), hội chứng ngưng thở khi ngủ và HIV. Khi có nghi ngờ, cần trắc nghiệm về bệnh phong thấp, bệnh amylodosis và u tủy thượng thận.
Sinh thiết cơ tim chỉ dùng trong rất ít trường hợp, khi có nghi ngờ một bệnh đặc biệt nào đó và kết quả của sinh thiết sẽ ảnh hưởng đến điều trị.
4.3. Tái khám bệnh nhân đã biết suy tim đang điều trị
Mỗi lần tái khám, bệnh nhân cần được khảo sát:
– Khả năng thực hiện các công việc hằng ngày và gắng sức.
– Tình trạng ứ dịch và cân nặng của bệnh nhân
– Tình trạng dinh dưỡng, ăn mặn, uống rượu, thuốc lá, ma túy, hóa trị và các biện pháp điều trị khác.
– Siêu âm tim nhằm khảo sát PSTM, tình trạng tái cấu trúc tâm thất mỗi khi bệnh nhân có thay đổi tình trạng lâm sàng, mới bị biến cố lâm sàng hoặc đã có điều trị có thể ảnh hưởng tới chức năng tim.
Chưa có chứng cứ về việc đo nhiều lần BNP nhằm hướng dẫn điều trị.
4.4. Phát hiện yếu tố làm nặng và lượng định tiên lượng bệnh nhân suy tim
Các yếu tố làm nặng thường gặp nhất ở bệnh nhân suy tim là không tuân thủ điều trị, THA không kiểm soát được, loạn nhịp tim, nhiễm trùng phổi và điều trị không đủ. Bảng 10 nêu lên các yếu tố làm nặng suy tim dựa trên một nghiên cứu.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân suy tim bao gồm: các yếu tố lâm sàng, huyết động, sinh hóa và điện sinh lý tim (11). Bảng 11 nêu lên các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân suy tim. (XEM PHẦN II)  (XEM PHẦN III)