Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam: về chẩn đoán, điều trị suy tim (Phần II)

Trong thực hành, các yếu tố chính ảnh hưởng đến sống còn thường được quan tâm là: Độ nặng của triệu chứng cơ năng, phân suất tống máu và nguyên nhân suy tim. Khi hai yếu tố đầu giống nhau, nguyên nhân suy tim do bệnh ĐMV sẽ có tử vong cao nhất.

Trong thực hành, các yếu tố chính ảnh hưởng đến sống còn thường được quan tâm là: Độ nặng của triệu chứng cơ năng, phân suất tống máu và nguyên nhân suy tim. Khi hai yếu tố đầu giống nhau, nguyên nhân suy tim do bệnh ĐMV sẽ có tử vong cao nhất.
Nghiên cứu SAVE (12) và SOLVD (13) cho thấy tử vong trên bệnh nhân rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng, không được điều trị sau 4 năm lên tới 28 và 21% (hình 2). Ở bệnh nhân suy tim độ 4, tử vong sau 4 năm dù được điều trị bằng ức chế men chuyển có thể lên đến 50% (bảng 16).

Hình 2: Tử vong ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất không TC/CN, không được điều trị ^(12,13)

Bảng 12: Tử vong sau 5 năm theo độ suy tim ⁽⁵⁾

Phân độ NYHA	Tử vong %
I II III IV	10 20 30-40 10-50

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tử vong sau 5 năm của bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng cơ năng được điều trị bằng ức chế men chuyển thay đổi từ 10 – 40%.

5. ĐIỀU TRỊ
Một số điểm mới trong hiểu biết về cơ chế và mô hình suy tim. Từ khởi đầu bằng mô hình tim thận, đến mô hình huyết động, mô hình thần kinh hormone và hiện nay là mô hình cơ sinh học (13b) (bảng 13). Sự hiểu biết sâu hơn về cơ chế suy tim này đã dẫn đến tiến bộ trong điều trị: không chỉ dùng các thuốc tăng co cơ tim, giảm ứ dịch, giảm tiền tải hậu tải và chẹn bêta, còn dùng các biện pháp cơ học tạo đồng bộ tâm thất, giảm dãn thất (phẫu thuật Dor, sửa van tim… (hình 4)

Bảng 13: Cơ chế và mô hình suy tim

Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian: –    Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước và muối –    Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do suy bơm và co mạch ngoại vi –    Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model): tăng hoạt thần kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu 90s) Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model): suy tim do biến đổi phân tử, tái cấu trúc

TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and models in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 – 2849

Hình 4: Hiệu quả điều trị nội tác động lên tiến triển tự nhiên của suy tim
CRT – (D): cardiac resynchronization therapy plus defibrillator; ACEIs: ức chế men chuyển; Aldo – antagonists: các chất đối kháng aldosterone
TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 – 2849

Có thể chia điều trị suy tim ra 4 mức độ tùy theo các giai đoạn A, B, C, D của suy tim:
– Điều trị các bệnh nhân có nguy cơ cao dẫn đến suy tim (GĐ A). Td: THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu.
– Điều trị các bệnh nhân có bất thường thực thể hoặc tái cấu trúc tim, nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim (GĐ B)
– Điều trị các bệnh nhân trước kia hay hiện có triệu chứng cơ năng suy tim (GĐ C)
– Điều trị suy tim kháng trị (giai đoạn cuối của suy tim – GĐ D)
5.1. Điều trị các bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (GĐ A)
Các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim bao gồm:
– Bệnh THA
– Rối loạn lipid máu
– Đái tháo đường
– Loạn nhịp nhanh
– Bệnh tuyến giáp: cường giáp hoặc suy giáp
– Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma túy.
THA tâm thu hay tâm trương đều dẫn đến suy tim (15) (16). Kiểm soát tốt huyết áp sẽ giảm 50% nguy cơ suy tim (17). Mục tiêu huyết áp cần đạt là < 140 mmHg và < 90 mmHg. Đối với bệnh nhân có thêm ĐTĐ hoặc suy thận mạn, mục tiêu của huyết áp tâm thu là < 130 mmHg và huyết áp tâm trương < 80 mmHg (18). Lựa chọn thuốc thay đổi theo bệnh nội khoa kèm theo. Cần chú ý là thường cần > 2 loại thuốc hạ áp để đạt mục tiêu điều trị. Các thuốc như ức chế calci hoặc chẹn chọn lọc alpha 1, nếu sử dụng đơn độc ít có hiệu quả phòng suy tim hơn lợi tiểu và ức chế men chuyển (19).
Béo phì và đề kháng insulin là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng của suy tim (20). Bệnh nhân ĐTĐ bị tăng nguy cơ suy tim dù không tổn thương thực thể tim (21). Điều trị lâu dài bệnh nhân ĐTĐ bằng ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể angiotensin II ngăn ngừa được biến chứng thận, nhồi máu cơ tim và suy tim (22, 23).
Các thuốc tim mạch sử dụng trong mọi giai đoạn của suy tim được tóm tắt trong bảng 14.
Chỉ định nhóm I
· Các bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường) cần được điều trị theo đúng các mục tiêu của khuyến cáo liên quan.
· Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim, cần được khuyên tránh các chất làm tăng suy tim. Td: thuốc lá, uống rượu quá mức, ma túy.
· Nhịp thất cần được kiểm soát hoặc phục hồi nhịp xoang trên bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất.
· Điều trị bệnh lý tuyến giáp theo đúng các khuyến cáo.
·Thầy thuốc cần chỉ định cận lâm sàng không xâm nhập (td: đo PSTM bằng siêu âm tim) trên người bệnh có tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim hoặc trên người sử dụng dược chất độc cho tim.
Chỉ định nhóm IIa
·Ức chế men chuyển (UCMC) có thể hữu ích phòng ngừa suy tim trên bệnh nhân có tiền sử bệnh do xơ vữa động mạch hoặc đái tháo đường hoặc THA có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch.
· Chẹn thụ thể angiotensin II có thể có hiệu quả tương tự UCMC, mặc dù mức chứng cớ kém hơn

H: hypertension (THA);
CV risk: nguy cơ tim mạch; DN: đái tháo đường;
HF: heart failure (suy tim); MI: myocardial infarction (nhồi máu cơ tim)

5.2. Điều trị bệnh nhân có tổn thương thực thể tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim (GĐ B)
Tổn thương thực thể tim có thể là bệnh van tim, bệnh ĐMV, phân suất tống máu giảm < 45% chưa rõ nguyên nhân (bệnh cơ tim dãn nở vô căn), dầy thất trái do THA. Các biện pháp điều trị bệnh nhân giai đoạn này được tóm tắt trong bảng 15.

Bảng 15: Biện pháp điều trị bệnh nhân có tổn thương thực thể nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim.

–    Tất cả các biện pháp áp dụng trong GĐ A –    Chẹn bêta và ức chế men chuyển: mọi bệnh nhân sau NMCT bất kể PSTM –    Chẹn bêta và ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: mọi bệnh nhân có PSTM giảm –    Tái lưu thông ĐMV –    Phẫu thuật sửa van hay thay van –    Ức chế men chuyển cho mọi bệnh nhân THA kèm dầy thất trái Đặt máy tạo nhịp phá rung (ICD) cho bệnh nhân BCT TMCB có PSTM < 30%, ít nhất 40 ngày sau NMCT

Tất cả bệnh nhân NMCT cấp dù không có triệu chứng cơ năng suy tim cần được sử dụng chẹn bêta và ức chế men chuyển, theo khuyến cáo của điều trị NMCT cấp có ST chênh lên (24). Trường hợp không dung nạp được UCMC có thể thay thế bằng chẹn thụ thể angiotensin II.
Nghiên cứu MADIT II đã chứng minh đặt ICD có lợi ở bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có PSTM < 30% dù không triệu chứng cơ năng (25).
Chỉ định nhóm I
· Tất cả các biện pháp của giai đoạn A cần được áp dụng cho bệnh nhân có tổn thương thực thể tim dù chưa triệu chứng cơ năng.
· Chẹn bêta và UCMC: mọi bệnh nhân sau NMCT bất kể PSTM hay triệu chứng cơ năng của suy tim.
· Chẹn bêta và UCMC: mọi bệnh nhân giảm PSTM dù không có tiền sử NMCT và không suy tim.
· Chẹn thụ thể angiotensin II: mọi bệnh nhân sau NMCT có PSTM giảm, dù không suy tim, các bệnh nhân này không dung nạp được UCMC.
· Tái lưu thông động mạch vành (ĐMV): chỉ định theo đúng khuyến cáo dù không triệu chứng suy tim.
· Sửa van hay thay van: theo đúng chỉ định dù không triệu chứng suy tim.
Chỉ định nhóm IIa
· UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có thể có lợi ở bệnh nhân THA kèm dầy thất trái và không triệu chứng cơ năng suy tim.
· Chẹn thụ thể angiotensin II: có thể có lợi ở bệnh nhân PSTM thấp và không triệu chứng suy tim, khi các bệnh nhân này không dung nạp được UCMC.
· Đặt máy chuyển nhịp phá rung trên bệnh nhân BCT/TMCB có ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, PSTM < 30%, NYHA I dưới điều trị nội tối đa và có hy vọng sống trên 1 năm.
Chỉ định nhóm IIb
Đặt ICD cho bệnh nhân BCT không TMCB có PSTM < 30%, có NYHA 1 dưới điều trị nội tối đa và có hy vọng sống > 1 năm
Chỉ định nhóm III
· Không sử dụng digoxin cho bệnh nhân có PSTM thấp, nhịp xoang mà không có triệu chứng suy tim.
· Ức chế calci, loại giảm co cơ tim, có thể có hại ở bệnh nhân sau NMCT có PSTM thấp và không triệu chứng suy tim.

5.3. Điều trị bệnh nhân suy tim, trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng (GĐ C)
Bảng 17 nêu lên các biện pháp điều trị bệnh nhân suy tim nặng (GĐ C). Các biện pháp này cần được sử dụng đúng chỉ định và phối hợp cẩn thận để tránh làm nặng suy tim hoặc bệnh nhân bỏ điều trị vì tác dụng phụ.

Bảng 17: Biện pháp điều trị suy tim, trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng (GĐ C)

–    Tất cả các biện pháp của giai đoạn A và B –    Lợi tiểu và hạn chế muối: khi có dấu ứ dịch (nhóm I) –    Chẹn bêta (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate): mọi trường hợp ngoại trừ chống chỉ định (nhóm I) –    UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II đơn độc hoặc phối hợp (nhóm I) –    Digitalis (nhóm IIa) –    Tránh thuốc chống loạn nhịp, kháng viêm không steroid hoặc ức chế COX –2, ức chế calci (nhóm I) –    Phối hợp UCMC, chẹn bêta với hydralazine km nitrates (nhóm IIa) –    Luyện tập thể lực theo chương trình (nhóm I) –    Thuốc đối kháng aldosterone: spironolactone, eplerenone (nhóm I) Tái đồng bộ thất: tạo nhịp 2 buồng thất (nhóm I)

Chỉ định nhóm III
· Không nên phối hợp thường qui UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II với thuốc đối kháng aldosterone.
· Không nên dùng thường qui ức chế calci
· Truyền lâu dài thuốc tăng co cơ tim có thể có hại, ngoại trừ khi bệnh nhân bị suy tim giai đoạn cuối.
· Điều trị bằng hormone có thể có hại, ngoại trừ trường hợp dùng hormone thay thế.
5.3.1. Lợi tiểu
Phối hợp với sự tiết giảm muối và nước, lợi tiểu là thuốc điều trị bước đầu cơ bản trong suy tim. Khi dùng liều cao không nên giảm quá 0.5-1 kg cân nặng/1 ngày. Cần chú ý tránh giảm khối lượng tuần hoàn nhiều,hạ kali và natri máu bằng cách theo dõi điện giải đồ, urê và creatinine máu.
Ba nhóm lợi tiểu chính thường dùng: nhóm thiazide, lợi tiểu quai (quai Henlé) và lợi tiểu giữ kali. Một số tác dụng phụ của lợi tiểu nhóm thiazide: tăng calci máu, tăng uric acid máu, nổi ban, viêm tụy, viêm mạch máu và gia tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL: low density lipoprotein ). Lợi tiểu quai như furosemide, bumetanide thuộc nhóm sulfamide, do đó cần tránh dùng cho bệnh nhân đã dị ứng với sulfamide. Ở một số bệnh nhân đã suy tim nặng khi dùng liều uống cao có thể cũng không có tác dụng do hấp thu kém nên đổi qua thuốc tiêm (xem bảng 18).
Lợi tiểu giữ kali khi dùng đơn độc có tác dụng yếu cần phối hợp với thiazide hoặc lợi tiểu quai. Khi thiếu kali thường thiếu thêm magnésium dễ gây loạn nhịp tim. Cần chú ý bồi hoàn kali và magnésium khi dùng lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu quai hoặc dùng phối hợp với lợi tiểu giữ kali như spironolactone, triamtérène, amiloride.
Nghiên cứu RÂLES thực hiện trên 1.663 bệnh nhân suy tim có PSTM < 40%. Bệnh nhân được chia 2 nhóm, có điều trị bằng Spironolactone 12,5; 25; 50 hoặc 75 mg/ngày so với nhóm placebo. Cả hai nhóm đều có điều trị cơ bản là UCMC, lợi tiểu quai và Digoxin. Kết quả cho thấy nhóm có spironolactone liều 25 mg cải thiện tử vong có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân suy tim nặng sau 24 tháng theo dõi ⁽²⁶⁾.

Bảng 18: Một số lợi tiểu sử dụng trong điều trị suy tim

Tên thuốc	Vị trí t. dụng	Hoạt tính	Cách dùng	Liều trung bình hàng ngày (mg)	Thời gian bắt đầu tác dụng	Thời gian tác dụng
Thiazides
Chlorothiazide	Ống lượn xa	++	Uống tiêm mạch ™	250 – 500 500	2giờ 15 phút	6 -12 giờ 1giờ
Hydrochloro – thiazide	Ống lượn xa	++	uống	25 -100	2giờ	12 giờ
Chlorthalidone	Ống lượn xa	++	uống	25 -100	2giờ	48 giờ
Indapamide	Ống lượn xa	++	uống	2,5 – 5	2giờ	24 giờ
Métolazone	Ống lượn gần, xa	++	uống	2,5 – 20	1giờ	24-48 giờ
Lợi tiểu quai	Quai Henlé	++++
Furosémide			uống	20 – 80	1giờ	6 – 8 giờ
			tm, tiêm bắp	10 – 80	5 phút	2 – 4 giờ
Ethacrynic acid			uống	25 -100	30 phút	6 – 8 giờ
			tm	50	5 phút	3 giờ
tm, tiêm bắp			uống	0,5 – 2	30 phút	2 giờ
			tm, tiêm bắp	0,5 – 2 (tối đa 10)	5 phút	30 phút
Lợi tiểu giữ kali	Ống lượn xa	+
	Ống thu thập (ống góp)
Spironolactone			uống	25 – 100	1 – 2 ngày	2- 3 ngày
Triamtérène			uống	100 – 200	2 – 4 ngày	7- 9 ngày
Amiloride			uống	5 – 10	2 giờ	24 giờ

Bảng 19: Các lợi tiểu dạng uống dùng điều trị ứ dịch trong suy tim mạn

Thuốc	Liều khởi đầu/ngày	Tổng liều tối đa/ngày	Thời gian tác dụng
Lợi tiểu quai
Bumetanide	0,5 -1,0 mg 1 hoặc 2 lần	10 mg	4 – 6 giờ
Furosemide	20 – 40 mg 1 hoặc 2 lần	600 mg	6 – 8 giờ
Torsemide	10 – 20 mg 1 lần	200 mg	12 – 16 giờ
Lợi tiểu thiazide
Chlorothiazide	250 – 500 mg 1 hoặc 2 lần	1000 mg	6 – 12 giờ
Chlorthalidone	12.5 – 25 mg 1 lần	100 mg	24 – 72 giờ
Hydrochlorothiazide	25 mg 1 hoặc 2 lần	200 mg	6 – 12 giờ
Indapamide	2,5 1 lần	5 mg	36 giờ
Metolazone	2,5 mg 1 lần	20 mg	12 – 24 giờ
Lợi tiểu giữ kali
Amiloride	5 mg 1 lần	20 mg	24 giờ
Spironolactone	12,5 – 25 mg 1 lần	50 mg*	2 – 3 ngày
Triamterene	50 – 75 mg 2 lần	200 mg	7 – 9 giờ
Chẹn nhiều -> đoạn ống thận
Metolazone	2.5 – 10 mg 1 lần kèm lợi tiểu quai
Hydrochlorothiazide	25 – 100 mg 1 hoặc 2 lần kèm lợi tiểu quai
Chlorothiazide (IV)	500 – 1000 mg 1 lần kèm lợi tiểu quai

mg: milligrams
Đôi khi có thể dùng liều cao hơn kèm theo dõi sát   

Bảng 20: Các lợi tiểu tiêm mạch dùng điều trị suy tim nặng

Thuốc	Liều khởi đầu	Liều đơn độc tối đa
Lợi tiểu quai
Bumetanide	1.0 mg	4 – 8 mg
Furosemide	40 mg	160 – 200 mg
Torsemide	10 mg	100 – 200 mg
Lợi tiểu thiazide
Chlorothiazide	500 mg	1000 mg
Chẹn nhiều đoạn ống thận
Chlorothiazide	500 – 1000 mg (IV) 1 hoặc 2 lần kèm lợi tiểu quai	1 hoặc nhiều lần/ngày
Metozalone	2.5 – 5 mg (p.o) 1 hoặc 2 lần/ngày kèm lợi tiểu quai
Truyền tĩnh mạch
Bumetanide	1 mg TM, sau đó 0.5-2 mg TTM mỗi giờ
Furosemide	40 mg TM, sau đó 10-40 mg TTM mỗi giờ
Torsemide	20 mg TM, sau đó 5-20 mg TTM mỗi giờ

Cần chú ý theo dõi ion kali khi sử dụng lợi tiểu trong suy tim mạn, phải tránh giảm kali máu hoặc tăng kali máu. Nên giữ mức kali máu trong khoảng 4 đến 5 mmol/lít
5.3.2. Các thuốc đối kháng hệ thống renin – angiotensin – aldosterone
Ức chế hệ thống renin – angiotensin – aldosterone có thể tác động ở nhiều tầng: tầng men chuyển angiotensin I thành angiotensin II, tầng thụ thể angiotensin và tầng thụ thể aldosterone. Chẹn thụ thể angiotensin 1 của angiotensin II, thường gọi tắt là chẹn thụ thể angiotensin II (ARB: angiotensin receptor blocker) tác động trên cả tầng thụ thể angiotensin và thụ thể aldosterone. Các thuốc đối kháng aldosterone (spironolactone, eplerenone) tác động đơn thuần trên tầng thụ thể aldosterone. Các thuốc tác dụng trên hệ thống renin – angiotensin – aldosterone được trình bày trong bảng 15.
5.3.2.1. Ức chế men chuyển
Thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim, có thể dùng cả khi bệnh nhân chưa có triệu chứng cơ năng.
Men chuyển là chất xúc tác trong quá trình tạo lập Angiotensin II (AG II) từ Angiotensin I. AG II hiện diện trong máu, trong cơ tim và mô mạch máu. AG II được tạo lập nhờ một trong hai chất xúc tác là men chuyển (ACE: Angiotensin Converting Enzym) hoặc Chymase. Hình 6 cho thấy đường tạo lập AG II ở cơ thất.

Hình 6: Đường tạo lập AG II ở cơ thất ⁽¹⁶⁾: men chuyển Angiotensin (ACE) giúp biến đổi AGI thành AG II và thúc đẩy Bradykinin (chất dãn mạch) thành peptides bất hoạt; men Chymase cũng giúp biến đổi AG I thành AG II

AT₁R: thụ thể AT₁

AT₂R: thụ thể AT₂

NE: Norepinephrine

TL: Heart Disease, WB Saunders 6^th ed 2001, p. 581

Hiệu quả dãn động mạch của UCMC tương đương dãn tĩnh mạch. Các thuốc ức chế men chuyển giảm áp lực đổ đầy thất và sức cản mạch ngoại vi, do đó gia tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi huyết áp hay tần số tim. Không có hiện tượng lờn thuốc. Có thể làm suy thận ở bệnh nhân có bệnh lý hẹp động mạch thận hai bên. Tác dụng phụ là nổi ban, phù dị ứng, mất cảm giác khi ăn, tiểu ra protein, tăng kali máu, giảm bạch cầu và ho. Do đó cần theo dõi chức năng thận, phân tích nước tiểu và đếm bạch cầu khi điều trị lâu dài bằng ức chế men chuyển (xem bảng 21).

Bảng 21: Một vài thuốc ức chế men chuyển thường dùng

Tên thuốc	Tên thương mại	Thời gian bán hủy (giờ)	Liều khởi đầu/ Suy tim	Liều duy trì tối đa	Số lần dùng trong ngày
Captopril	Lopril Capoten	4 – 6	6,25 mg	50 mg	3-4 lần
Enalapril	Renitec	11	2,5 mg	10 mg	2 lần
Lisinopril	Zestril	³ 7	2,5 mg	20 mg	1 lần
Benazepril	Cibacene Lotensin	21 – 22	2 mg	20 mg	2 lần
Perindopril	Coversyl	27 – 60	2 mg	4 mg	1 lần
Quinapril	Acuitel Accupril	1 – 8	5 mg	20 mg	2 lần
Trandolapril	Odrik	16 – 24	1 mg	4 mg	1 lần
Ramipril	Triatec	34 – 113	1,25 mg	5 mg	1 lần

Một số nghiên cứu gần đây như CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE, bằng các thuốc Captopril, Enalapril, Ramipril và Trandolapril, Sử dụng ức chế men chuyển điều trị suy tim có thể kéo dài tuổi thọ người bệnh (27) (28) (29) (30) (31).
Nghiên cứu CONSENSUS 1 (The Cooperative Northern Scan dinavian Enalapril Survival Study) cho thấy nhóm có Enalapril giảm tử vong 40% so với nhóm chứng sau 6 tháng điều trị bệnh nhân suy tim nặng.
Nghiên cứu SOLVD (The Studies of Left Ventricular Dysfunction) thực hiện trên bệnh nhân suy tim nhẹ đến vừa có phân suất tống máu dưới 35% cho thấy nhóm có Enalapril giảm được 16% tử vong so với nhóm Placebo.
Nghiên cứu SAVE (The Survival And Ventricular Enlargement) thực hiện trên bệnh nhân suy tim vừa có phân suất tống máu dưới 40%, theo dõi 48 tháng. Nhóm có Captopril giảm được 20% tử vong và 36% diễn tiến bệnh đến nặng, so với nhóm Placebo.
Nghiên cứu AIRE (The Acute Infarction Ramipril Study) và nghiên cứu TRACE (The Trandolapril Cardiac Evaluation) đều cho kết quả giảm tương tự. Cải thiện tử vong lần lượt là 27% và 20% ở nhóm có ức chế men chuyển.

Hình 7: Tần suất dồn về tử vong ở nhóm placebo và nhóm enalapril ở nghiên cứu CONSENSUS (A) và nghiên cứu SOLVD (B)
TL: Heart Disease, WB Saunders 6^th ed 2001, p. 583

Nghiên cứu V-He FT II cho thấy hiệu quả của UCMC trên bệnh nhân suy tim không chỉ ở tác dụng dãn mạch (33) vì nhóm có elanapril giảm tử vong cao hơn nhóm dùng hai dãn mạch phối hợp (Isosorbide dinitrate + Hydralazine)
Hiệu quả kéo dài đời sống của UCMC trên bệnh nhân suy tim không chỉ của riêng một loại UCMC nào, đây là hiệu quả của nhóm thuốc (class effect).
Một số điểm cần chú ý khi sử dụng UCMC trong điều trị suy tim:
– Ưu tiên dùng UCMC so với chẹn thụ thể angiotensin II vì có nhiều nghiên cứu lớn chứng minh hiệu quả giảm tử vong và giảm nhập viện trên mọi giai đoạn của suy tim.
– Tất cả bệnh nhân suy tim có giảm PSTM đều cần dùng UCMC ngoại trừ có chống chỉ định
– Cần cố gắng đạt đến liều lượng UCMC trong các nghiên cứu lớn. Tuy nhiên ngay cả khi chưa đạt đến đích, vẫn có thể phối hợp thêm chẹn bêta.
– Có thể phối hợp aspirin liều thấp (80 mg/ngày) với UCMC trên bệnh nhân suy tim có TMCB. Nghiên cứu gộp trên 22 000 bệnh nhân cho thấy aspirin không giảm hiệu quả của UCMC, không tăng suy thận (34).
5.3.2.2. Các thuốc chẹn thụ thể của angiotensin II
Hai lợi điểm của thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II: không gây ho, tác động hoàn toàn hơn trên AG II (sử dụng UCMC không ngăn chặn hoàn toàn sự tạo lập AG II)
Có 4 loại thụ thể AG II đã tìm thấy: AT1, AT2, AT3, AT4. Chức năng và vị trí trong cơ thể của các thụ thể này khác nhau (bảng 22).

Thụ thể	Hoạt tính	Vị trí
AT1	Co mạch, giữ muối Natri, ngặn chặn tiết Renin. Tăng tiết Endothelin, tăng tiết Vasopressin Tăng hoạt giao cảm, thúc đẩy phì đại tế bào cơ tim Kích thích sợi hóa tim và mạch máu, tăng co cơ tim Thúc đẩy loạn nhịp, kích thích Plasminogen activator inhibitor 1, kích thích tạo lập superanoxide	Mạch máu Não Tim Thận Thượng thận Thần kinh
AT2	Chống sinh sản/ức chế: tăng trưởng tế bào, phân chia tế bào, sửa chữa mô, chết tế bào theo chương trình, dãn mạch (trung gian NO?), phát triển thận và đường niệu. Kiểm soát áp lực/bài Natri. Kích thích Prostaglandins thận. Kích thích bradykinin và NO thận	Thượng thận Tim, Não Cơ tử cung Thai nhi Mô tổn thương
AT3	Chưa rõ	Tế bào bướu nguyên bào thần kinh loài amphibians (động vật lưỡng cư)
AT4	Dãn mạch thận; kích thích Plasminogen activator inhibitor 1	Não, Tim Mạch máu Phổi Tiền liệt tuyến Thượng thận Thận

Cho đến nay đã có 6 thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II sử dụng trong điều trị lâm sàng: Losartan, Valsartan, Ibesartan, Candesartan, Telmisartan và Eprosartan.
Nghiên cứu ELITE-I, so sánh giữa Losartan và Captopril trong điều trị suy tim cho thấy nhóm có Losartan giảm tử vong đến 46% (p = 0,035), nhiều hơn nhóm Captopril (35). Tuy nhiên nghiên cứu ELITE II không cho kết quả tốt như vậy, nhóm Losartan tử vong cao hơn nhóm Captopril (36).
Nghiên cứu RESOLVD so sánh giữa Enalapril, Candesartan và Candesartan phối hợp Enalapril (37) cho thấy nhóm phối hợp có hiệu quả giảm tái cấu trúc thất trái cao nhất.
Nghiên cứu VAL-He FT so sánh giữa 2 nhóm có chẹn thụ thể Angiotensin II phối hợp UCMC với nhóm UCMC đơn thuần. Cả 2 nhóm đều có điều trị cơ bản. Kết quả cho thấy không có khác biệt về tử vong chung; tuy nhiên nhóm phối hợp (UCMC + chẹn thụ thể AG II) giảm tiêu chí phối hợp nhiều hơn (38) (tiêu chí phối hợp: tử vong và tật bệnh).
Trong thực hành lâm sàng, UCMC vẫn là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim. Chỉ khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC vì ho mới thay bằng thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II. Có thể phối hợp giữa UCMC với chẹn thụ thể Angiotensin II, hiệu quả có thể cao hơn.
Nghiên cứu CHARM – Added với candesartan cũng chứng minh, có thể có lợi về giảm nhập viện và giảm tử vong tim mạch khi phối hợp UCMC với chẹn thụ thể angiotensin II (39). Nghiên cứu VALIANT chứng minh valsartan (chẹn thụ thể angiotensin II) có thể thay thế UCMC trong điều trị suy tim; tuy nhiên khi phối hợp valsartan với UCMC không có lợi hơn (40). Có thể vì độ nặng về suy tim của 2 nghiên cứu khác nhau; nghiên cứu VAL – HeFT và CHARM – Added có PSTM của bệnh nhân thấp hơn so với bệnh nhân của nghiên cứu VALIANT (41).
Tương tự như UCMC, khởi đầu dùng chẹn thụ thể angiotensin II nên bằng liều thấp (bảng 20). Khảo sát lại huyết áp ngồi và đứng, chức năng thận và còn kali sau 1 –2 tuần điều trị. Các bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban đầu < 80 mmHg, lượng natri máu thấp, ĐTĐ và giảm chức năng thận; cần được chăm sóc đặc biệt khi điều trị bằng chẹn thụ thể angiotensin II.
5.3.2.3. Thuốc đối kháng aldosterone
Nghiên cứu RALES thực hiện trên 1663 bệnh nhân suy tim có PSTM < 40 %. Bệnh nhân được chia ra 2 nhóm, có điều trị bằng spironolactone 12,5; 25; 50 hoặc 75 mg/ngày so với nhóm placebo. Cả 2 nhóm đều có điều trị cơ bản là UCMC, lợi tiểu quai và digoxin. Kết quả cho thấy nhóm có spironolactone liều 25mg cải thiện tử vong có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân suy tim nặng sau 24 tháng theo dõi (26).
Nghiên cứu EPHESUS, sử dụng chất đối kháng aldosterone mới (eplerenone) trên bệnh nhân có PSTM < 40% và triệu chứng lâm sàng suy tim hoặc ĐTĐ vào trong khoảng 14 ngày sau NMCT cấp. Sau một năm, nhóm có eplerenone giảm tử vong từ 13,8% còn 11,8%. Tăng kali máu xảy ra ở 5,5% bệnh nhân dùng eplerenone so với 3,9% ở nhóm placebo. Khi bệnh nhân có độ thanh thải creatinine dưới 50ml/phút, biến cố sẽ là 10,1% so với 4.6% ở nhóm có độ thanh thải creatinine cao hơn (42).
Một số điểm thực hành cần chú ý khi sử dụng thuốc đối kháng aldosterone:
– Không nên sử dụng khi độ thanh thải creatinine < 30 ml/ph hoặc kali máu > 5mEq/l
– Nên khởi đầu bằng liều thấp 12,5mg spironolactone hoặc 25mg eplerenone
– Nguy cơ tăng kali máu nếu dùng chung với liều cao UCMC hoặc UCMC phối hợp chẹn thụ thể angiotensin II
– Phải tránh dùng chung với kháng viêm không steroid và chất ức chế cyclo –oxygenase – 2 (COX – 2 inhibitors)
– Phải ngưng cho thêm kali hoặc giảm liều
– Theo dõi kỹ nồng độ kali máu: kiểm soát vào ngày 3, ngày 7, mỗi tháng trong 3 tháng đầu.
5.3.3. Các thuốc chẹn bêta
Trong thập niên 70, Waagstein và c/s đã báo cáo về khả năng của Metoprolol, Alprenolol và Practolol trong cải thiện triệu chứng cơ năng và chức năng thất ở bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim dãn (43).
Nghiên cứu MDC (44) (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) cho thấy Metoprolol giúp giảm tử vong và giảm chỉ định ghép tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim dãn.
Nghiên cứu của Packer và c/s về Carvedilol (45) cho thấy nhóm có Carvedilol (một chẹn bêta có tính dãn mạch) giảm tử vong 65%, giảm nhập viện 27%, giảm phối hợp tử vong và nhập viện 38% so với nhóm Placebo. Ngoài ra nhóm Carvedilol tiến đến suy tim nặng ít hơn nhóm Placebo. Cả hai nhóm đều có thuốc cơ bản là Digoxin, lợi tiểu và ức chế men chuyển.
Nghiên cứu COPERNICUS cho thấy Carvedilol có thể sử dụng trong suy tim độ IV. Thực hiện trên 2.000 bệnh nhân theo dõi gần 3 năm, n/c COPERNICUS cho thấy nhóm có Carvedilol giảm 35% tử vong so với nhóm chứng (46).
Nghiên cứu CIBIS II thực hiện trên 2.647 bệnh nhân suy tim độ III hoặc IV; nguyên nhân suy tim có thể là thiếu máu cục bộ hay không thiếu máu cục bộ. Sau 18 tháng, nhóm Bisoprolol giảm tử vong do mọi nguyên nhân 32% (p < 0,001), giảm đột tử 44% (47).
Các thuốc chẹn bêta đã được sử dụng trong điều trị suy tim gồm có: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol. Cần chú ý là liều khởi đầu phải thấp. Với Metoprolol liều khởi đầu là 5mg/ ngày, tăng dần trong vòng 7 tuần để đạt đến liều 100 mg/ngày, với Carvedilol, liều khởi đầu là 6,25 mg 2 lần ngày, tăng dần trong 6 tuần để đạt đến liều cao nhất là 50 mg/ ngày. Liều khởi đầu của Bisoprolol là 1,25 mg/1 lần/ngày tăng liều sau mỗi 2 tuần hoặc 4 tuần, liều tối đa là 10 mg/ngày.
Do lợi điểm cao (kéo dài đời sống) của chẹn bêta, cần chú ý sử dụng chẹn bêta cho mọi bệnh nhân suy tim và/hoặc rối loạn chức năng thất trái. Ngay cả khi bệnh nhân đã ổn định với các thuốc khác cũng nên sử dụng chẹn bêta.

Hình 8: A: Sống còn của bệnh nhân trong nghiên cứu CIBIS II.
B: Hiệu quả điều trị tương đối tùy theo nguyên nhân hoặc độ nặng suy tim
TL: Lancet 353: 9-13, 1999

5.3.4. Digitalis
Tăng sức co bóp cơ tim qua sự ức chế men Na-K AT Pase ở tế bào. Digitalis rất có hiệu quả khi suy tim có kèm theo loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ hay cuồng nhĩ, hoặc suy chức năng tâm thu có kèm dãn buồng tim trái. Mặc dù có nhiều bàn cãi về hiệu quả của Digitalis nhất là từ khi có ức chế men chuyển, những nghiên cứu gần đây vẫn xác định hiệu quả không thể thay thế được của Digitalis.
Nghiên cứu PROVED (48) và RADIANCE (49) cho thấy, khi ngưng Digoxin ở một nhóm so với nhóm chứng (vẫn tiếp tục Digoxin), có tương ứng 40% và 28% bệnh nhân có suy tim nặng hơn, so với nhóm chứng chỉ có 20% và 6%, Nghiên cứu DIG (50) thực hiện trên 6.800 bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 45%, theo dõi từ 3 – 5 năm, cho thấy nhóm có Digoxin có tử vong tim mạch tương đương nhóm chứng, tuy nhiên tử vong chung hoặc số lần nhập viện có giảm hơn.
Một số điều cần chú ý khi sử dụng Digitalis:
Hai dạng thông thường của Digitalis là Digoxin và Digitoxin. Digoxin được đào thải bởi thận , nên giảm liều hoặc tránh dùng ở bệnh nhân suy thận. Digitoxin được đào thải bởi gan, nên tránh dùng ở bệnh nhân suy gan.
Digitalis có thể sử dụng bằng đường uống hoặc tiêm mạch. Có thể Digitalis hóa nhanh, vừa phải hay dùng liều duy trì ngay. Liều duy trì của digoxin ở người Việt Nam nên ở khoảng 0.125-0.25mg/1 ngày, nếu dùng liều duy trì cao (0.25mg/ngày) nên có 1-2 ngày trong tuần không uống thuốc.
Một số thuốc có thể ngăn cản sự hấp thu Digitalis: cholestyramine, kaolin pectin và các thuốc kháng acide (Aluminum hydroxide…). Một số thuốc có thể tăng nồng độ hấp thu Digitalis như Erythomycine, Tetracycline, Quinidine, Verapamil, Amiodarone, khi dùng chung cần giảm liều Digoxin.
Ở bệnh nhân bị NMCT cấp chỉ sử dụng Digitalis khi có loạn nhịp nhanh trên thất. Không được sốc điện chữa loạn nhịp ở bệnh nhân ngộ độc Digitalis.
Các dấu hiệu của ngộ độc Digitalis: Tất cả các dạng của loạn nhịp (ngoại tâm thu thất, thường nhịp đôi; nhịp nhanh bộ nối; nhịp nhanh nhĩ với blốc; blốc nhĩ thất độ 2, tần số thất đều đặn ở bệnh nhân rung nhĩ…) chán ăn, buồn nôn, ói; ảo giác thần kinh, thị giác, lừ đừ hay khích động. Để điều trị cần ngưng ngay Digitalis, làm ion đồ, bồi hoàn kali và magnesium, kiểm soát các yếu tố gia tăng khả năng ngộ độc (thuốc tương tác, tiêu chảy…)

(XEM PHẦN I)  (XEM PHẦN III)