Khảo sát tính hiệu quả, an toàn của phương pháp cấy máy phá rung trong điều trị loạn nhịp thất

TÓM TẮT

Mở đầu: Loạn nhịp thất nặng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch. Cấy máy phá rung trong cơ thể  là phương pháp tỏ ra rất có hiệu quả trong phòng ngừa đột tử do loạn nhịp thất. 

ThS Nguyễn Văn Yêm

Viện Tim TP HCM

TS Tôn Thất Minh

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Do đó, ACC/AHC/HRS năm 2008 đã chỉ định cấy máy phá rung nhằm mục đích phòng ngừa tiên phát và thứ phát đột tử do tim. Ở Việt Nam, có khoảng gần 300 bệnh nhân được cấy máy phá rung.Tuy nhiên rất ít nghiên cứu đánh giá tính hiệu quả cũng như tính an toàn của phương pháp này.

Đối tượng và phương pháp: Báo cáo loạt ca, thực hiện trên 87 BN được cấy máy phá rung tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh và Bệnh viện tim Tâm Đức, từ tháng 5/2005 đến tháng 5/2013.

Kết quả: Biến chứng chung docấymáy phá rung là 43,7%.Biến chứng sớm xảy ra sau cấy máy là 11,5%: 1 ca thủng tim mổ cấp cứu, 2 ca nhiễm trùng vết mổ, 1 ca nhiễm trùng huyết, 1 ca viêm phổi bệnh viện, 1 ca bị xoắn dây,1 ca bị hội chứng máy tạo nhịp.Biến chứng muộn 32,2%,với biến chứng sốc lầm chiếm tỷ lệ cao (27,5%),loại loạn nhịp gây ra sốc lầm nhiều nhất là rung nhĩ (54,2%). Có 3 ca bị bão điện thế với 2 ca do diễn tiến bệnh và 1 ca bị đứt dây điện cực. Hiệu quả của máy phá rung: Tỷ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân suy tim là 9,4%.Trong nhóm không suy tim, không ghi nhận bệnh nhân nào bị tử vong. Tần suất hoạt động của máy phá rung là 57,5%, cắt nhịp nhanh thất thành công bằng overdriving là 86,5%, cắt nhịp nhanh thất thành công bằng ATP One Shot là 76,4%, đánh sốc thành công là 94,5%.Tính an toàn của máy phá rung: có 2 bệnh nhân bị sốc trong khi đang lái xe (2,3%),1 bệnh nhân bị sốc khi đang tập tạ (1,1%).

Kết luận: Máy phá rung chứng tỏ rất có hiệu quả trong phòng ngừa đột tử do loạn nhịp thất và an toàn cho bệnh nhântrong sinh hoạt hàng ngày.

ABSTRACT

Background:Threatening arrhythmias ventricular is one of most important reasons causes cardiac death. Implantable cardioverter defibrillator (ICD) is effective to prevent sudden cardiac arrest caused by threatening ventricular arrythmias. Hence, from 2008, ACC/AHC/HRS have indicated ICD to prevent primary and secondary sudden cardiac arrest. In VietNam, nearly 300 of patients have been inplanted ICD. However, efficacy and safety of this method have to study continously.

Subjects and method:Multi cases report,study has been performed on 87 patients implanted ICD at Ho Chi Minh Heart Institute và Tam Duc Cardiac hospital from May 2005- May 2013.

Results:Total complications was 43,7%.Early complications was 11,5%, including: 1 heart perforation, 2 patients were infected incision, 1sepsis, 1 hospital pneumonia, 1 twister syndrome,1pacemaker syndrome.Late complicatios was 32,2%, including:inapropriate shock (27,5%)and most frequently cause was atrial fribrillation(54,2%). 3 patients had arrhythmias storm caused by lead rupture (1 case) and progresstive heart failure (2 case).Efficacy of ICD :mortality in heart faillure and non heart faillure groups is 9,4% and 0%. Tachycardia treatment frequency was 57,5%, overdriving là 86,5%, ATP One Shot was76,4%, shock are94,5%.Safety of ICD: there are two patient with  shock  when they are driving (2,3%) and other one when he is (1,1%).

Conclusion:ICD provide efficacy and safety to prevent sudden death caused by threatening arrhythmias ventricular.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát  triển, cũng như các nước đang phát triển. Theo thống kê của Tổ Chức Y tế Thế Giới, mỗi năm có khoảng 17 triệu người tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 1/3 các trường hợp tử vong trên toàn thế giới ⁽⁶⁾. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 350.000 trường hợp bị loạn nhịp thất nặng, 2/3 số bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viện⁽³⁾. Từ thập niên 1980, Michel Mirowski và các cộng sự là người tiên phong trong việc cắt cơn loạn nhịp thất bằng thiết bị cấy vào cơ thể, gọi là ICD (implantable cardioveter defibrilation). Chiếc máy này là công cụ đắc lực giúp bảo vệ bệnh nhân trước những cơn loạn nhịp thất nguy hiểm, với năng lượng đánh sốc thấp hơn máy phá rung ngoài cơ thể đến 10 lần ^{(7, 9)}. Đầu thế kỷ 21, trên toàn thế giới, mỗi năm có khoảng 100 ngàn bệnh nhân được cấy máy phá rung ⁽⁸⁾. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được máy phá rung cắt cơn rối loạn nhịp thất hiệu quả đến 98% ^{(11, 12)}. Hiệu quả phòng ngừa đột tử tiên phát hoặc thứ phát do loạn nhịp thất của ICD ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh như: nghiên cứu CASH, CIDS, AVID, MADIT 1, MUSTT, SCDHeFT …, vượt trội so với nhóm bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc chống loạn nhịp ^{( 2, 4, 5 , 7, 10)}. Do đó, khuyến cáo của ACC/AHA/HRS năm 2008 đã chỉ định cấy máy phá rung nhằm mục đích phòng ngừa tiên phát và thứ phát đột tử do tim ⁽¹⁾. Ở Việt Nam, có khoảng gần 300 bệnh nhân đã được cấy máy phá rung, nhưng các đề tài nghiên cứu về tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này còn rất ít. Vì vậy, đó là động lực thúc đẩy chúng tôi làm đề tài nghiên cứu này. 

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu:

Tiêu chuẩn nhận bệnh: tất cả bệnh nhân được cấy máy phá rung tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh và Bệnh viện tim Tâm Đức, từ tháng 5/2005 đến tháng 5/2013.

Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân mất theo dõi.

Phương pháp nghiên cứu:Báo cáo loạt ca.

Phương pháp tiến hành: Lấy mẫu liên tục dựa vào hồi cứu hồ sơ bệnh án và tham khảo dữ liệu lưu trữ từ máy phá rung. Phỏng vấn bệnh nhân, thân nhân, bác sĩ khám theo dõi và cấy máy, chuyên viên lập trình máy.

Một số định nghĩa:

Overdriving: cắt cơn nhịp nhanh thất bằng kích thích tim vượt tần số.

ATP one Shot: lập trình kháng cơn nhịp nhanh

Biến chứng sớm: biến chứng do thủ thuật, xảy ra trong vòng 1 tháng sau cấy máy.

Biến chứng muộn: biến chứng do hoạt động bất thường của máy như sốc lầm, bão điện thế.

Sốc lầm (inappropriate shock): máy đánh sốc khi cơn nhịp nhanh xuất hiện là cơn nhịp nhanh trên thất.

Bão điện thế (voltage storm): bệnh nhân bị nhiều lần sốc liên tục trong ngày (ít nhất 3 lần mỗi ngày) trong ít nhất 2 ngày liên tục.

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 5/2005 đến tháng 5/2013, chúng tôi đã đưa vào nghiên cứu tổng cộng 87 đối tượng cấy máy phá rung tại Viện Tim TP HCM và Bệnh viện tim Tâm Đức. Thời gian theo dõi trung bình là: 36,2 ± 2,6 tháng.

1.      Đặc điểm dân số nghiên cứu

Tuổi trung bình là 52,3 ± 14 tuổi, thấp nhất là 15 tuổi và cao nhất là 86 tuổi.

Tuổi trung bình của nam là 50,6 ± 13,8 tuổi, thấp nhất là 15 tuổi và cao nhất là 85 tuổi.

Tuổi trung bình của nữ là 60,3 ± 12,8 tuổi, thấp nhất là 41 tuổi và cao nhất là 86 tuổi.

Nhóm tuổi có tỷ lệ cấy máy phá rung cao nhất là 50 – 59 tuổi (34,5%), nhóm tuổi có tỷ lệ cấy máy phá rung thấp nhất là ≥ 80 tuổi (3,4%).

Tỷ lệ nam : nữ là 4,8 : 1

2.      Đặc điểm lâm sàng

3.      Siêu âm tim: chỉ số trung bình trên siêu âm tim

4.      Chỉ định cấy máy phá rung:

5.      Biến chứng

–       Biến chứng sớm:

–       Biến chứng muộn

–       Loại loạn nhịp trên thất gây sốc lầm

Không có mối tương quan giữa biến chứng sớm, biến chứng muộn với các yếu tố: tuổi, giới tính, phân suất tống máu, mục tiêu phòng ngừa, tính chất máy, phương pháp và vị trí túi máy.

6.      Hiệu quả của máy phá rung: hiệu suất hoạt động của máy phá rung 57,5%.

 Hiệu quả của máy phá rung

Không có mối tương quan giữa hiệu quả của máy phá rung với các yếu tố: tuổi, giới tính, phân suất tống máu và bệnh lý nền.

7.      Tính an toàn của máy phá rung:

Có  2 bệnh nhân máy đánh sốc khi đang lái xe (2,3%).

Có 1 bệnh nhân  máy đánh sốc khi đang tập tạ.

8.      Tử vong: kết quả nghiên cứu ghi nhận có 3 trường hợp tử vong

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình cấy máy phá rung được ghi nhận là 52,4 ± 14 tuổi, tương tự của tác giả Nguyễn Thanh Huân, cao hơn của tác giả Charles và cộng sự. Tỉ lệ bệnh nhân được cấy máy phá rung nhiều nhất trong nhóm tuổi từ 50-59 tuổi (34,5%). Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 25,3 %. Bệnh nhân cấy máy phá rung ở nam cao hơn ở nữ, tỉ lệ này là 4,8: 1, tỉ lệ nam cũng luôn chiếm tỉ lệ cao hơn nữ trong từng nhóm tuổi, kết quả này tương tự các tác giả khác. Đa số bệnh nhân nằm viện sau cấy máy dưới 7 ngày (62,1%), tuy nhiên số ngày nằm viện này quá lâu, theo y văn, nếu không có tai biến, bệnh nhân có thể xuất viện sau 24 giờ. Bệnh nhân được chỉ định cấy máy đa số là do loạn nhịp thất gây ngất (39,1%) cao hơn của tác giả Bigger và Moss, kế đến là đột tử được cứu sống (19,5 %). Bệnh nhân được cấy máy phá rung với bệnh lý nền là suy tim trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 37,9 %, kết quả này thấp hơn các tác giả khác, nghiên cứu của họ có phòng ngừa tiên phát trên bệnh nhân suy tim chiếm tỉ lệ cao, điều kiện bệnh nhân Việt Nam với kinh tế khó khăn, chỉ định cấy máy chủ yếu là để phòng ngừa thứ phát (73,6%). Bệnh nhân có bệnh lý nền là hội chứng Brugada chiếm tỉ lệ 44,8%, kế đến là BCTTMCB và BCTDN, mỗi nhóm chiếm 18,4%, còn lại là các bệnh lý nhịp nhanh thất sau nhồi máu cơ tim, nhịp nhanh thất vô căn, hội chứng QT dài, hội chứng QT ngắn, loạn sản thất phải gây loạn nhịp…Máy phá rung phòng ngừa đột tử tập trung vào nhóm bệnh nhân  suy tim và bệnh nhân bị hội chứng Brugada. Trong nhóm bệnh nhân suy tim, phân xuất tống máu trung bình là 25,8± 7,9, đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình là 65,8 ±77 mm, tương tự với tác giả Bardy. Biến chứng sớm sau cấy máy phá rung chiếm tỉ lệ 11,5% gồm: thủng tim phải mổ cấp cứu (1,1%), nhiễm trùng vết mổ(2,3%), tụ máu túi máy(3,4%)…kết quả này tương tự các tác giả khác, ngoại trừ biến chứng nhiễm trùng và tụ máu túi máy của nghiên cứu này cao hơn. Chúng ta cần xem xét lại vấn đề vô trùng, kháng sinh phòng ngừa cũng như vấn đề chăm sóc hậu phẫu. Biến chứng muộn của máy phá rung như sốc lầm chiếm tỉ lệ 27, 5%, theo các tác giả khác tỉ lệ thường trong khoảng 10-27,5 %. Loạn nhịp trên thất gây sốc lầm nhiều nhất là rung nhĩ 54,2%, kế đến là nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh xoang. Vì vậy, để hạn chế biến chứng này, cần phối hợp điều trị nội khoa tối ưu với các thuốc kháng loạn nhịp như Cordaron, Digoxin, ức chề beta… nhằm kiểm soát tốt tần sồ thất. Bão điện thế trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp, chiếm tỉ lệ 3,4%, theo y văn thế giới, tỉ lệ này là từ 6-10%. Nguyên nhân gây ra bão điện thế là deo có 2bệnh nhân vơi bệnh lý nền là suy tim  diễn tiến nặng, và 1 trường hợp bị đứt dây điện cực ở vị trí gần xương đòn, làm máy phá rung họat động bất thường.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hiệu suất hoạt động của máy phá rung cắt cơn loạn nhịp thất là 57,5%, tương tự với tác giả Wathen và Bardy, thấp hơn so với tác giả Sweeny. Cắt cơn nhịp nhanh thất bằng phương pháp kích thích tim vượt tần số (overdriving) thành công là 86,5%, tương tự Wathen và cộng sự. Cắt cơn nhịp nhanh thất thành công bằng kháng cơn nhịp nhanh (ATP One Shot) thành công là 76,4%, thấp hơn rất nhiều so với tác giả Sweening và tác giả Schaumann. Chúng ta cần xem lại cách lập trình máy để hoạt động ATP One Shot của máy phá rung đạt được hiệu quả cao hơn nhằm giảm được số lần sốc cho bệnh nhân cũng như giữ cho pin có tuổi thọ dài hơn. Hiệu quả đánh sốc để phá cơn loạn nhịp thất thành công là 94,5%, tương tự các tác giả khác ( 95-98%). Có 3 trường hợp đánh sốc thất bại, trong đó có 2 cas do ngưỡng phá rung tăng bất thường do diễn tiến bệnh, 1 cas bị đứt dây điện cực, may mắn là 2 bệnh nhân có cơn loạn nhịp thất tự chấm dứt, 1 bệnh nhân phải dùng máy đánh sốc ngoài cơ thể thành công. Về tính an toàn của máy phá rung: có 2 bệnh nhân bị đánh sốc khi đang lái xe(2,3%), và 1 bệnh nhân bị đánh sốc do đang tập tạ (1,1%).  Vậy bệnh nhân mang máy phá rung thì an toàn trong sinh hoạt cũng như các môn thể thao không đối kháng, cần thận trọng khuyên bệnh nhân cấy máy phá rung phòng ngừa thứ phát không nên lái xe trong vòng 6 tháng sau khi cấy.

Có 3 trường hợp bị tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên số bệnh nhân bị tử vong là do có bệnh lý nền là suy tim  diễn tiến nặng, các bệnh nhân này có PXTM < 20% và đường kính thất trái cuối tâm trương> 90 mm. Cần cân nhắc chỉ định cấy máy phá rung cho nhóm bệnh nhân này vì tỉ lệ tử vong cao.

Khảo sát mối tương quan giữa biến chứng với các yếu tố khác: chúng tôi nhận thấy: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa biến chứng với tuổi (p= 0,67), giới( p=0,14), chỉ định phòng ngừa (p= 0,64), tính chất máy( p= 0,9), PXTM (p= 0,54), phương pháp cấy( p= 0,82), vị trí túi máy (p=0,33). Tương tự hiệu quả hoạt động của máy phá rung, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hiệu quả với tuổi (p=0,93), giới (p= 0,54), PXTM (p=0,42)… Kết quả náy tương tự như tác giả Bardy, Hohnloser.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 87 trường hợp cấy máy phá rung để phòng ngừa đột tử do loạn nhịp thất tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh và Bệnh viện tim Tâm Đức, từ tháng 5/2005- 5/2013, với thời gian theo dõi trung bình là 36,2± 2,6 tháng. Chúng tôi nhận thấy  những điểm chính như sau: bệnh nhân cấy máy phá rung ở nam cao hơn nhiều so với nữ, đa số bệnh nhân được chỉ định cấy máy là để phòng ngừa thứ phát sau khi đột tử được cứu sống, sau ngất do loạn nhịp thất gây ra. Thời gian nằm viện sau cấy máy là < 7 ngày. Biến chứng sớm sau cấy máy ít, tuy nhiên tỉ lệ nhiễm trùng và tụ máu túi máy còn cao. Biến chứng muộn như sốc lầm cao. Hiệu quả hoạt động của máy phá rung tốt, nhưng hoạt động cắt cơn nhịp nhanh thất thành công bằng ATP One Shot còn thấp. Có 2 trường hợp bị sốc khi đang lái xe, nên cần tư vấn, theo dõi cho bệnh nhân. Các trường hợp tử vong sau cấy máy do bệnh lý nền là suy tim nặng với thất trái dãn nhiều và phân xuất tống máu quá thấp. Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa biến chứng, hiệu quả hoạt động của máy với các yếu tố khác.

TÀI  LIỆU THAM KHẢO

1.    Andrew E et al (2008), “ACC/AHA/HRS Guidelines for Device- Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”. J Am Coll Cardiol, (51), pp.1-62.
2.    Buxton AE, Lee DL, Fisher JD et al (1999), “A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease: Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT)”. N Engl J Med, (341), pp.1882-1890.
3.    Fred M, Robert E (2008), “Defibrillator Function and Implantation”, Cardiac Pacing for the Clinician 2nded, Springer, pp. 339-376.
4.    Gold MR, Nisam S (2000), “Primary prevention of sudden cardiac death with implantable cardioverter defibrillators: lessons learned from MADIT and MUSTT”, Pacing Clin Electrophysiol, (23), pp.1981-1985.
5.    Judith M et al (2004), “Types of cardiovascular diseas”, The Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, pp.18-20.
6.    Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P et al (2004), “Prophylactic use of an Implantable cardioverter-de?brillator after acute myocardial infarction (DINAMIT)”, N Engl J Med, (351), pp.2481-2488.
7.    Kuck K, Cappato R, Siebels J et al (2000), “ Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH)”, Circulation, (102), pp.748-754.
8.    Mirowski M, Mower MM, Reid PR (1980), “Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings”, N Engl J Med, (303), pp.322-324.
9.    Mirowski M, Mower MM, Reid PR (1980), “The automatic implantable defibrillator”. Am Heart J, (100), pp.1089-1092.
10.    Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al (1996), “Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia (MADIT)”, N Engl J Med, (335), pp.1933-40.
11.    Saksena S (1994), “Clinical outcome of patients with malignant ventricular tachyarrhythmias and a multiprogrammable implantable cardioverter-defibrillator implanted with or without thoracotomy: an international multicenter study”. J Am Coll Cardiol (23), pp.1521-1530.
12.    Zipes DP, Roberts D (1995), “Results of the international study of the implantable pacemaker cardioverter-defibrillator: a comparison of epicardial and endocardial lead systems”. Circulation, (92), pp.59-65.