PGS.TS ĐỖ QUANG HUÂN, PGS.TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ,
ThS.BS LÊ PHÁT TÀI, TS.BS ĐỖ THỊ NAM PHƯƠNG, BS.CK II. NGUYỄN TRUNG QUỐC,
BS.CK II BÙI NGUYỄN HỮU VĂN, BS.CK II TRẦN THỊ HUỲNH NGA,
ThS.BS MAI QUỐC DŨNG,ThS.BS NGUYỄN NHO TIẾN, ThS.BS ĐẶNG DUY PHƯƠNG
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh
7.3.2. Các cơ chế có thể làm tăng chất đánh dấu sinh học
Các cơ chế tiềm ẩn gây tổn thương cơ tim ở những người bị nhiễm COVID-19 vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Tuy nhiên, phù hợp với các bệnh lý nhiễm trùng nặng và/hoặc bệnh lý hô hấp khác, tổn thương cơ tim trực tiếp (“không phải do mạch vành”) rất có thể là nguyên nhân. Viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, nhịp tim nhanh, suy hô hấp nặng, thiếu oxy hệ thống, hội chứng Takotsubo hoặc NMCT loại 1 được kích hoạt bởi COVID-19, thường là nguyên nhân. Tổn thương trực tiếp của cơ tim qua trung gian qua ACE2, cơn bão cytokine hoặc thiếu oxy gây ra quá mức canxi nội bào dẫn đến quá trình chết theo chương trình (apotosis) của cơ tim được xem như cơ chế thay thế. Khi định lượng các dấu ấn sinh học của stress huyết động cơ tim và suy tim, dường như áp lực đổ đầy tim và stress thành tim cuối tâm trương là tác nhân chính của việc tăng sản xuất BNP/NT-proBNP.
7.3.3. Dấu chứng sinh học nào nên làm và làm khi nào?
Giống như ở những bệnh nhân không bị COVID-19, nên làm xét nghiệm troponin T/I khi nào lâm sàng nghi ngờ. Ở những bệnh nhân COVID-19, các lưu đồ chẩn đoán loại trừ nhanh và/hoặc thu nhận bệnh nhânh NMCT trên những bệnh nhân bị cảm giác khó chịu ở ngực cấp như lưu đồ 0/1 giờ troponin độ nhạy cao (hs-cTn) T/I của ESC có thể dự kiến sẽ cung cấp các đặc điểm hiệu quả tương đương trong các phân nhóm như người già và bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận có nồng độ nền cao hơn: độ an toàn rất cao để loại trừ và độ chính xác cao cho quy tắc nhận bệnh, nhưng hiệu quả giảm với tỷ lệ cao hơn ở những nhóm bệnh nhân còn lại. Đánh giá chi tiết lâm sàng bao gồm các đặc điểm đau ngực, mức độ nghiêm trọng của COVID-19, hs-cTn T/I đo sau 3 giờ và hình ảnh (gồm cả siêu âm tim) là yếu tố chính để xác định NMCT trong các phân nhóm không đồng nhất.
Tương tự, BNP/NT-proBNP nên được làm khi lâm sàng nghi ngờ suy tim. Ở những bệnh nhân không bị bệnh nặng, điểm cut-off chẩn đoán đối với suy tim duy trì giá trị tiên đoán dương tính cao ngay cả khi bệnh nhân bị viêm phổi. Ngược lại, không nên áp dụng điểm cut-off hiện tại ở những bệnh nhân nguy kịch, vì hầu hết bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng đều có sự gia tăng đáng kể về BNP/NTproBNP, rất có thể là do sự hiện diện phổ biến của stress huyết động và suy tim trên những bệnh nhân này.
Vấn đề đang được tranh luận là liệu có nên xét nghiệm troponin T/I như là một dấu hiệu tiên lượng ở bệnh nhân mắc COVID-19 hay không. Mối liên quan chặt chẽ và nhất quán với tỷ lệ tử vong được ghi nhận trong các báo cáo hiện có của bệnh nhân COVID-19 nhập viện, một số bằng chứng cho thấy troponin T/I thậm chí là một yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ tử vong. Mặt khác, tại thời điểm này, dựa trên ba tranh luận, chúng tôi xem xét một cách tiếp cận cổ điển là phù hợp hơn. Đầu tiên, ngoài troponin T/I, các dấu hiệu lâm sàng thường quy và các biến số xét nghiệm có sẵn thường thấy ở bệnh nhân COVID-19 cũg có giá trị tiên đoán cao bao gồm tuổi cao hơn, điểm SOFA cao hơn, D-dimers, IL-6 và đếm tế bào lympho. Ít có khả năng troponin T/I tim cung cấp số liệu có giá trị cho một mô hình đầy đủ. Thứ hai, gần đây có những can thiệp chẩn đoán và điều trị không phù hợp được thực hiện dựa trên nồng độ troponin T/I của tim vì mục đích tiên lượng. Thứ ba, tại thời điểm này, những bệnh nhân COVID-19 cũng như các bệnh viêm phổi hoặc bệnh nhân ARDS khác, không có biện pháp can thiệp điều trị cụ thể nào có thể chứng minh được dựa trên việc sử dụng troponin T/I như một dấu hiệu tiên lượng.
Do đó, hiện tại, xét nghiệm thường quy troponin T/I và/hoặc BNP/NT-proBNP ở bệnh nhân COVID-19 đã đưa ra bằng chứng rất hạn chế về việc tăng giá trị cho việc ra quyết định lâm sàng và không được khuyến khích.
7.4. Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn
Các điểm chính
- Không thực hiện các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tim thường quy trên các BN nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19;
- Ngăn ngừa lây nhiễm từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác, từ bệnh nhân sang các nhân viên hoặc các trang thiết bị trong phòng chẩn đoán hình ảnh;
- Chỉ thực hiện các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ở các BN nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19 nếu việc điều trị có khả năng bị ảnh hưởng bởi các kết quả này;
- Tái đánh giá bằng phương pháp hình ảnh tốt nhất cho BN trên cả hai phương diện chẩn đoán và nguy cơ lây nhiễm ra môi trường;
- Quy trình chẩn đoán hình ảnh nên được tiến hành càng nhanh càng tốt.
Không thực hiện thường quy các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chương trình/không khẩn cấp ở các BN nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19, mà nên trì hoãn cho đến khi bệnh nhân hồi phục (Bảng 6) [110, 111].
| Bảng 6. Các nghiệm pháp gắng sức tim mạch và chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn nên trì hoãn trong giai đoạn đại dịch COVID-19 (trích từ Gluckman et al 110) |
| · Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ đơn thuần hoặc kèm hình ảnh (siêu âm tim, xạ hình, cộng hưởng từ) trên các BN nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (nội trú hoặc ngoại trú)
· Nghiệm pháp gắng sức tim mạch hô hấp nhằm đánh giá chức năng (nội trú hoặc ngoại trú) · Siêu âm tim qua thành ngực (ngoại trú) · Siêu âm tim qua thực quản trên các BN ổn định (nội trú hoặc ngoại trú) · Chụp CT tim mạch (ngoại trú) · Chụp cộng hưởng từ tim mạch (ngoại trú) · Chụp xạ hình tim (SPECT hoặc PET) (nội trú hoặc ngoại trú) · Siêu âm mạch máu trên bệnh nhân hẹp ĐM cảnh không triệu chứng (nội trú hoặc ngoại trú) · Siêu âm mạch máu trên BN đau cách hồi (nội trú hoặc ngoại trú) · Các chẩn đoán hình ảnh nhằm soát đích tầm soát (như điểm vôi hoá mạch vành, siêu âm tầm soát phình ĐMC lên hoặc hẹp mạch cảnh) (nội trú hoặc ngoại trú) |
7.4.1. Siêu âm tim qua thành ngực và thực quản
Các điểm chính
- Tránh thực hiện siêu âm tim qua thành ngực, thực quản và siêu âm tim gắng sức ở các bệnh nhân mà kết quả chẩn đoán không ảnh hưởng đến chiến lược điều trị;
- Siêu âm tim qua thực quản làm tăng nguy cơ lan truyền COVID-19 do NVYT tiếp xúc với các giọt khí dung nhỏ chứa một lượng lớn virus và không nên thực hiện nếu có phương tiện hình ảnh khác thay thế;
- Ở bệnh nhân nhiễm COVID-19, việc tiến hành siêu âm nên tập trung vào các hình ảnh cần thiết cho bệnh cảnh lâm sàng để giảm sự tiếp xúc của bệnh nhân với trang thiết bị và NVYT
- Siêu âm tim tại giường (POCUS), siêu âm tim tập trung (FoCUS) and siêu âm tim trong hồi sức tích cực được thực hiện tại giường là các phương pháp hiệu quả để tầm soát biến chứng tim mạch liên quan COVID-19;
Siêu âm tim có thể thực hiện tại giường để tầm soát biến chứng tim mạch và hướng dẫn điều trị. Siêu âm tim tại giường, siêu âm tim tập trung, siêu âm tim trong hồi sức tích cực là các phương thức siêu âm phù hợp cho các bệnh nhân COVID-19. Có một số chứng cứ về việc sử dụng siêu âm phổi để phân biệt hội chứng suy hô hấp cấp (hình ảnh đường B đơn độc hoặc hợp lưu, hình ảnh các vùng phổi trắng) với suy tim [112]. Nếu có hình ảnh dãn thất phải và tăng áp phổi thì có thể chỉ định chụp CT cản quang để loại trừ thuyên tắc phổi. Trên các bênh nhân nhiễm COVID-19, việc siêu âm tim nên tập trung vào các mặt cắt cần thiết cho bệnh cảnh lâm sàng để giảm thiểu thời gian bệnh nhân tiếp xúc với trang thiết bị và nhân viên y tế .
Cần lưu ý rằng vẫn còn tồn tại nguy cơ lây nhiễm trong phòng làm việc, do đó cần tiến hành vệ sinh các trang thiết bị thường xuyên.
7.4.2. Chụp cắt lớp điện toán
Các điểm chính:
- Chỉ định chụp CT tim mạch trên bệnh nhân nội trú chỉ khi việc điều trị có khả năng bị ảnh hưởng bởi các kết quả này;
- Chụp CT mạch vành có cản quang có thể là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn ưu thế giúp chẩn đoán bệnh mạch vành do giảm thiểu thời gian tiếp xúc giữa bệnh nhân và nhân viên y tế;
- Chụp CT tim ưu thế hơn siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết khối trong tim và tiểu nhĩ trái trước khi sốc điện chuyển nhịp;
- Trên các bệnh nhân suy hô hấp, chụp CT ngực được khuyến cáo nhằm khảo sát các đặc điểm hình ảnh điển hình của COVID-19;
- Kiểm tra chức năng thận khi có chỉ định dùng thuốc cản quang.
Chụp CT tim nên được thực hiện khi có ảnh hưởng quan trọng đến quyết định điều trị, bao gồm đánh giá bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ mạch vành, rối loạn chức năng van tim cấp tính có triệu chứng, rối loạn chức năng dụng cụ hỗ trợ thất trái, thuyên tắc phổi, can thiệp cấu trúc khẩn [113]. CT ưu thế hơn siêu âm tim qua thực quản trong trường hợp cần loại trừ huyết khối trong tim. Trên các bệnh nhân đau ngực cấp và nghi ngờ tắc nghẽn mạch vành, chụp CT mạch vành cản quang là phương thức chẩn đoán hình ảnh không không lấn ưu thế với ưu điểm chính xác, nhanh chóng và giảm thiểu sự tiếp xúc với bệnh nhân. Trên các bệnh nhân suy hô hấp, chụp CT phổi được khuyến cáo nhằm khảo sát các đặc điểm hình ảnh điển hình của COVID-19 và chẩn doán phân biệt với các nguyên nhân khác (suy tim, thuyên tắc phổi) [78]. Tuy nhiên, không dùng CT để tầm soát hoặc là phương pháp đầu tiên để chẩn đoán COVID 19 mà nên dành cho các bệnh nhân nội trú.114 Tốt hơn là nên có một máy CT chuyên biệt cho các BN nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19. Cũng như các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, cần tuân thủ các tiêu chẩn phòng ngừa lây nhiễm vius và phòng hộ cá nhân.
7.4.3. Chụp xạ hình tim
Các điểm chính
- Chỉ chụp xạ hình tim khi có các chỉ định đặc biệt mà không có phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào khác có thể thực hiện được;
- Nên áp dụng thời gian chụp và tiếp xúc ngắn nhất có thể;
- Khuyến cáo sử dụng kỹ thuật chụp nhanh với liều chuẩn;
- Xem xét sử dụng kỹ thuật hiệu chỉnh hiệu ứng suy giảm hình ảnh;
- Chụp PET giúp giảm thiểu thời gian thu nhận dữ liệu.
Hiện có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác ít nguy cơ lan truyền virus có thể giúp chẩn đoán bệnh. Trong khi đó, chụp xạ hình tim là một phương pháp tốn nhiều thời gian thực hiện làm tăng nguy cơ tiếp xúc [115]. Do đó, việc chỉ định PET-CT chỉ nên dành cho các bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van cơ học hoặc trên các dụng cụ cấy trong tim khi các phương pháp hình ảnh khác không thể kết luận được hoặc khi cần tránh thực hiện siêu âm tim qua thực quản với nguy cơ cao lan truyền virus. Phương pháp chụp SPECT hoặc PET có thể dùng để chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim trong trường hợp kỹ thuật chụp CT mạch vành có cản quang không thích hợp hoặc không sẵn có.
7.4.4. Cộng hưởng từ tim
Các điểm chính
- Áp dụng quy trình chụp cộng hưởng từ (MRI) tim rút ngắn, tập trung vào các vấn đề lâm sàng;
- Kiểm tra chức năng thận khi có chỉ định dùng thuốc cản quang;
- MRI từ tim có ưu thế trong chẩn đoán viêm cơ tim cấp.
Nguy cơ lan truyền virus khi chụp MRI tim tương đương với chụp CT, nhưng thấp hơn siêu âm tim. Chỉ thực hiện trong các trường hợp lâm sàng có chỉ định chụp MRI tim khẩn [116].
Thời gian tiếp xúc kéo dài trong quá trình chụp MRI sẽ làm tăng nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên và các trang thiết bị. Để giảm thiểu thời gian chụp, nên áp dụng quy trình chụp MRI tim rút ngắn tập trung vào các vấn đề lâm sàng.116 Tốt hơn là nên có một máy MRI chuyên biệt cho các BN nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19. Cần thời gian vệ sinh khử khuẩn sau mỗi lần chụp nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19.
Vai trò hiện tại của MRI tim trên bệnh nhân COVID-19 chưa rõ. Chỉ định MRI tim được xem xét là thích hợp giúp chẩn đoán trên các bệnh nhân này. Tuy nhiên chỉ nên thực hiện nếu lâm sàng cần thiết sau khi đã tái đánh giá phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp nhất.111
Lưu ý quan trọng khác là vấn đề sử dụng cản quang trong MRI tim trên bệnh nhân COVID-19. Chức năng thận có thể suy giảm ở các bệnh nhân COVID-19 và là chống chỉ định chụp MRI tim khẩn.
Một chỉ định khác của MRI tim khẩn là nghi ngờ viêm cơ tim cấp, đã được ghi nhận trên các bệnh nhân COVID-19 [117]. Các triệu chứng điển hình bao gồm tăng troponin, rối loạn chức năng thất và/hoặc rối loạn nhịp nặng không thể giải thích bởi các phương pháp chẩn đoán và hình ảnh khác [9].
7.5. Chẩn đoán phân biệt
Các điểm chính
- Không để sự hiện diện của nhiễm COVID-19 làm cản trở việc chẩn đoán các biến cố tim mạch, bao gồm hội chứng vành cấp;
- Luôn lưu ý đến các tổn thương có liên quan đến bệnh nhiễm COVID-19 để chẩn đoán phân biệt;
- Nên loại trừ các biểu hiện và các biến chứng khác của nhiễm COVID-19 có đặc điểm tương tự bệnh tim.
Trên các bệnh nhân nhiễm COVID-19 có biểu hiện lâm sàng tương tự bệnh tim mạch, ba vấn đề chính sau đây cần xem xét:
- Bệnh nhân nhiễm COVID-19 có thể bị biến cố tim mạch, có thể do bị thúc đẩy bởi tình trạng nhiễm trùng hoặc không. Các biến cố này bao gồm hội chứng vành cấp (NMCT cấp ST chênh lên hoặc không chênh lên), suy tim cấp, loạn nhịp tim, huyết khối thuyên tác, đột quỵ não, hoặc ngưng tim. Các bệnh lý này cần được nhanh chóng chẩn đoán và điều trị, không nên bỏ qua vì sự hiện diện của COVID-19;
- Tổn thương tim liên quan đến nhiễm trùng có thể có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ biến cố tim cấp và nên được xem xét như là một chẩn đoán phân biệt.
- Bệnh nhân nhiễm COVID-19 có thể có triệu chứng tương tự biến cố tim mạch, bao gồm đau ngực, khó thở và sốc, thậm chí cả khi không có tổn thương tim.
- Phân loại các thủ thuật xâm lấn cấp cứu/ khẩn cấp:
Việc sắp xếp lại các biện pháp chăm sóc sức khoẻ cần thiết để chống lại đại dịch COVID-19 đã đặt ra hàng loạt các vấn đề liên quan đến việc ưu tiên khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn trong tim mạch. Các khu vực khác nhau ở Châu Âu và trên toàn thế giới có sự khác biệt đáng kể về nguồn lực chăm sóc sức khoẻ tại chỗ, mật độ bùng phát của dịch bệnh, thay đổi tình hình dịch bệnh theo thời gian, và do đó, việc tiếp cận các biện pháp chăm sóc sức khoẻ cũng khác hơn so với việc chăm sóc bệnh nhân COVID-19.
Những sự khác biệt này kéo theo một loạt các tác động đối với các biện pháp chăm sóc sức khoẻ ở các quốc gia và vùng lãnh thổ. Các khu vực (có thể cùng một quốc gia) có thể được phân loại vào 3 nhóm dựa theo mức độ liên quan đến đến dịch bệnh, với những tác động khác nhau đối với hệ thống chăm sóc sức khoẻ, được tóm tắt trong bảng 7:
Bảng 7: Tác động lên hệ thống y tế trong đại dịch theo khu vực
| Khu vực ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 | |||
| Tiệm cận (Marginal) | Trung bình (Moderate) | Nặng
(Heavy) |
|
| Tác động của hệ thống y tế | Hạn chế tối thiểu hoặc không | Hạn chế mạnh (major) | Không có khả năng (Inability provide) |
Những hướng dẫn được đề cập trong tài liệu này chủ yếu đề cập đến kịch bản tình hình dịch bệnh tiến triển nặng (Heavy), hoặc một phần là trung bình (Moderate). Điều quan trong là các biện pháp chăm sóc sức khoẻ vẫn nên được tiếp tục thực hiện dựa theo tiêu chuẩn chăm sóc sức khoẻ được mô tả trong các hướng dẫn lâm sàng hiện hành, miễn là tình hình tiến triển của dịch bệnh cho phép thực hiện. Lý do quan trọng cho việc này là để giảm lưu lượng bệnh nhân phải nhập viện:
- Để tăng lượng giường bệnh dành cho bệnh nhân COVID-19;
- Để giảm khả năng phơi nhiễm không đáng có đối với các cá nhân (bệnh nhân không cần sử dụng các thủ thuật khẩn cấp và thân nhân) tại bệnh viện và môi trường xung quanh;
- Giảm sự tiếp xúc của các nhân viên y tế đối với các bệnh nhân COVID-19 không có triệu chứng.
Chiến lược này có thể phải trả giá bằng việc trì hoãn thời gian điều trị dành cho các thủ thuật can thiệp tim mạch khẩn cấp và kéo dài thời gian chờ đợi để thực hiện đối với các bệnh nhân can thiệp mạch vành, van tim hay các thủ thuật tim mạch khác theo chương trình.
Trong bối cảnh này, việc có một chiến lược phù hợp để xác định bệnh nhân có nằm trong tình trạng cho phép trì hoãn thực hiện các thủ thuật hay không rất cần thiết. Việc duy trì các tiêu chuẩn chăm sóc sức khoẻ và đánh giá kịp thời bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim cấp cần điều tri tái tưới máu, cần được quan tâm rõ ràng. Ở những bệnh nhân hội chứng vành mạn, các nguyên tắc đánh giá ban đầu nên dựa vào phân tầng yếu tố nguy cơ, tiên lượng dựa trên triệu chứng và sự hiện diện của tình trạng nặng đã biết trước như hẹp LM hay đoạn gần LAD trên hình ảnh chụp mạch vành hay MSCT mạch vành trước đó. Tương tự, bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, có triệu chứng, mất bù được sắp xếp thay van động mạch chủ qua da (TAVI) nên được ưu tiên. Bảng 8 tóm tắt các thủ thuật xâm lấn về tim mạch dựa trên mức độ khẩn cấp có thể thực hiện được tại các khu vực bị ảnh hưởng của đại dịch COVID-19.
Bảng 8: Chiến lược phân loại thủ thuật xâm lấn về tim mạch trong thời gian đại dịch COVID-19
| Tình trạng lâm sàng | Cấp cứu
(không thể trì hoãn) |
Khẩn cấp
(trong vài ngày) |
Ưu tiên thấp (thực (trong vòng < 3 tháng) | Chương trình
(trì hoãn > 3 tháng) |
| Bệnh tim do thiếu máu cục bộ | – STEMI
– NSTE-ACS nguy cơ cao và rất cao – Shock tim |
– NSTE-ACS nguy cơ trung bình
– Cơn đau thắt ngực không ổn định – PCI LM – PCI mạch máu duy nhất còn lại – Suy tim mất bù do thiếu máu cục bộ – Cơn đau thắt ngực CCS IV – CABG ở bệnh nhân NSTE-ACS không phù hợp để PCI |
– CAD tiến triển với đau thắt ngực CCS III hay NYHA III
– PCI tổn thương không phải thủ phạm STEMI – PCI đoạn gần LAD |
– Can thiệp CTO
– Đau thắt ngực CCS II hay NYHA II |
| Bệnh van tim | – BAV như là bắc cầu nối trước SAVR/TAVI ở bệnh nhân mất bù có chọn lọc
– Phẫu thuật do bóc tách động mạch chủ hay chấn thương tim mạch – Sửa/thay van do suy van tự nhiên hay cơ học cấp tính gây shock |
– TAVI ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mất bù
– Kẹp sửa van 2 lá qua catheter ở bệnh nhân huyết động không ổn định do hở van 2 lá không phù hợp để phẫu thuật – Phẫu thuật van 2 lá ở bệnh nhân huyết động không ổn định do hở van 2 lá do thiếu máu – Hở van 2 lá và hở van động mạch chủ do viêm nội tâm mạc – Khả năng thuyết tắc cao do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp tính |
– TAVI/SAVR ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng (AVA<0.6cm2, chênh áp ngang van trung bình >60mmHg, có triệu chứng khi gắng sức tối thiểu)
– TAVI/SAVR ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có triệu chứng (AVA<1.0cm2, chênh áp ngang van trung bình <40mmHg, LVEF <50%) – Phẫu thuật van 2 lá hoặc kẹp sửa van 2 lá qua catheter ở bệnh nhân hở van 2 lá và suy tim sung huyết mà không thể ổn định bằng thuốc |
– TAVI/SAVR ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng (AVA<1.0cm2, chênh áp ngang van trung bình >40mmHg)
– TAVI/SAVR ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ với dòng chảy thấp nghịch thường (AVA<1.0 cm2, chênh áp ngang van trung bình <40mmHg, LVEF <50%) – Phẫu thuật van tim hay kẹp sửa van 2 lá do hở van 2 lá thứ phát với tình trạng suy tim ổn định |
| Suy tim cấp/mạn | – Hỗ trợ tuần hoàn cơ học cho bệnh nhân shock tim (<65 tuổi) | – Ghép tim khẩn cấp
|
– Thiết bị hỗ trợ thất trái | – |
| Bệnh tim do loạn nhịp | – Đặt PM ở bệnh nhân bloc nhĩ thất có triệu chứng hay suy nút xoang có triệu chứng và có vô tâm thu | – Đặt ICD ở bệnh nhưng ngưng tim hay VT có ngất để dự phòng thứ phát
– Cắt đốt ở bệnh nhân VT/VF tái diễn sau điều trị – Cắt đốt ở bệnh nhân AF kèm theo hội chứng WPW và đáp ứng thất nhanh – Thay pin những trường hợp máy hết pin mà bệnh nhân phụ thuộc máy – Lấy dây điện cực ở bệnh nhân viêm nội tâm mạch nhiễm trùng |
– Cắt đốt ở bệnh nhân AF kháng trị có đáp ứng thất nhanh | – Cắt đốt và cấy thiết bị tim mạch theo chương trình |
| Thủ thuật kác | – Dẫn lưu màng tim do chèn ép tim | – Sinh thiết | – Đóng LAA ở bệnh nhân ổn định
– Đóng PFO – Đóng ASD – Thông tim phải – Đốt cồn vách liên thất ở bệnh cơ tim phì đại – Đánh giá xâm lấn bệnh cơ tim dãn nở |
AF: Atrial Fibrillation – Rung nhĩ; ASD: Atrial Septal Defects – Thông liên nhĩ; AVA: Aortic valve area – Diện tích mở van động mạch chủ; BAV: Balloon Aortic Valvuloplasty – Nong van động mạch chủ qua da; CCS: Chronic Coronary Syndromes; CTO: Chronic total occlusion – Tổn thương mạch vành tắc mạn tính; STEMI: ST-segment Elevation Myocardial Infarction – Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên; LAA: Left Atrial Appendage – Tiểu nhĩ trái; LAD: Left Anterior Descending – Động mạch liên thất trước; LM: Left Main Coronary Artery – Thân chung động mạch vành trái; LVAD: Left Ventricular Assist Device – Thiết bị hỗ trợ thất trái; LVEF: Left ventricular Ejection Fraction – Phân xuất tống máu thất trái; NYHA: NewYork Heart Association – Hội tim mạch NewYork; NSTE-ACS: Non ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome – Hội chứng vành cấp đoạn ST không chênh lên; PCI: Percutaneous Coronary Intervention – Can thiệp mạch vành qua da; PFO: Patent Foramen Ovale – Tồn tại lỗ bầu dục; PM: Pacemaker – Máy tạo nhịp; SAVR: Surgical Aortic Valce Replacement – Phẩu thuật thay van động mạch chủ; TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implation – Thay van động mạch chủ qua đường ống thông; VF: Ventricular Fibrillation – Rung thất; VT: Ventricular Tachycardial – Nhanh thất; WPW: Wolff-Parkinson-White: Hội chứng Wolff-Parkinson-White ; EOL:end of life – máy hết pin
- Xử trí và điều trị
9.1. Hội chứng mạch vành cấp ST không chênh lên
Việc xử trí bệnh nhân HCMV cấp ST không chênh lên nên dựa trên phân tầng nguy cơ. Xét nghiệm SARS-CoV ‑ 2 nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau lần tiếp xúc nhân viên y tế đầu tiên, bất kể chiến lược điều trị thế nào, để nhân viên y tế thực hiện các biện pháp bảo vệ và quản lý phù hợp. Bệnh nhân nên được phân loại thành 4 nhóm nguy cơ (bao gồm: nguy cơ rất cao, nguy cơ cao, nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp) và được xử lý theo quản lý theo phân tầng này (Hình 12).
Bệnh nhân có men tim Troponin tăng nhưng không có dấu hiệu lâm sàng bất ổn (như thay đổi điện tâm đồ, tái phát cơn đau) có thể được điều trị bảo tồn. Hình ảnh không xâm lấn như chụp CT giúp phân tầng nguy cơ nhanh chóng, tránh phương pháp xâm lấn cho phép xuất viện sớm.
Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, chiến lược điều trị nội khoa nhằm mục đích ổn định trong khi lập kế hoạch chiến lược điều trị xâm lấn sớm (<24 giờ). Tuy nhiên, thời gian của chiến lược xâm lấn có thể dài hơn 24 giờ tùy theo thời gian có kết quả xét nghiệm SARS-CoV‑2. Nếu khả thi, những bệnh nhân này trong khi chờ kết quả xét nghiệm nên được bố trí ở một khu vực dành riêng tại khoa cấp cứu. Trong trường hợp xét nghiệm SARS-CoV‑2 dương tính, bệnh nhân nên được chuyển đến bệnh viện COVID-19 được trang bị chuyên biệt để điều trị can thiệp xâm lấn.
Bệnh nhân có nguy cơ trung bình nên được đánh giá cẩn thận khi xem xét các chẩn đoán thay thế như NMCT type II, viêm cơ tim hoặc tổn thương cơ tim do suy hô hấp, suy đa cơ quan hoặc Takotsubo. Trong bất kỳ chẩn đoán phân biệt nào có vẻ hợp lý, nên xem xét chọn chiến lược không xâm lấn và chụp CT mạch vành nên được ưu tiên, nếu có sẵn thiết bị và chuyên môn.
Khi có xét nghiệm SARS-CoV‑2 dương tính, bệnh nhân nên được chuyển đến bệnh viện COVID-19 được trang bị để quản lý bệnh nhân COVID-19. Nếu vào thời điểm nhu cầu về cơ sở hạ tầng tăng cao, giảm khả năng sẵn sàng của phòng thông tim hoặc bác sĩ thông tim, điều trị bảo tồn không xâm lấn có thể được xem xét, có thể cho khi xuất viện sớm và theo dõi lâm sàng theo kế hoạch.
Hình 12: Khuyến cáo xử trí bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên trong bối cảnh Covid-19 bùng phát
(Xem tiếp trong kỳ sau)
