Dự phòng tiên phát biến cố tim mạch do xơ vữa: Cập nhật các khuyến cáo hiện hành – P2

Ngoài ra để đơn giản trong thực hành lâm sàng “bận rộn”, chúng ta cũng có thể nhận dạng nhanh 1 cách tương đối những đối tượng sẽ có nguy cơ BCTMXV-10 năm ≥ 7.5% (không cần qua tra bảng tính xác suất hoặc phương trình excel) theo qui luật được rút ra từ PT nguy cơ tim mạch toàn bộ: “Giảm mỗi 5 tuổi thì thêm 1 YTNC, bắt đầu từ 65 tuổi ở nam và 70 tuổi ở nữ”

BS Nguyễn Thanh Hiền

BS Thượng Thanh Phương

BS Trần Dũ Đại

{article 1059}{link}. {title}{/link}{/article}

Câu hỏi được đặt ra cho 1 thang điểm mới xuất hiện là liệu nó tương quan như thế nào với thang điểm trước đây để từ đó có thể suy luận cho những can thiệp đã được áp dụng trên phân tầng cũ, liệu có thể áp dụng được cho phân tầng mới? Nhóm chuyên trách ACC/AHA cũng đã trình bày 1 bảng chéo nhằm so sánh kết quả từ NHANES 2007-2010 bao gồm những người 40-79 tuổi  cho 2 phân tầng để thấy sự khác nhau trong phân lớp nguy cơ giữa đánh giá nguy cơ 10 năm theo ATP III (chỉ cho NMCT không tử vong và tử vong do BMV) với phân tầng mới (cho BCTMXC cứng) (bảng 7)

Bảng 7: Phân phối nguy cơ biến cố BMV 10 năm (PT nguy cơ ATP III) so với nguy cơ biến cố BTMXV 10 năm (PT đoàn hệ gộp) ở những người 40-79 tuổi chưa bị BTMXV (NHANES 2007-2010)[8]

Bảng trên cho thấy khi lấy cùng ngưỡng % (5%, 7.5%, 10%) thì phân bố 2 loại biến cố ở 2 phân tầng nguy cơ khác nhau (ATP III và PT gộp mới) có đến 2/3 (chiếm 75%) các cá nhân là tương đồng. Có 31.9% những người có nguy cơ biến cố MV ≥ 10% hoặc ĐTĐ theo ATP III, và cũng có 32.9% những người có nguy cơ BCTMXV theo thang điểm mới nếu ta chọn ngưỡng ≥ 7.5% (không phải ≥ 10%). Chọn ngưỡng thấp hơn (7.5%) là phù hợp cho thang điểm mới vì kết cục về nguy cơ của nó không những chứa biến cố về MV như bảng điểm cũ mà còn thêm các biến cố về đột quỵ.Ngoài ra ≥ 7.5% là ngưỡng có lợi từ điều trị statin qua các phân tích gộp và tổng quan ACC/AHA 2013 cũng tương đồng với ngưỡng ≥ 10% có lợi từ điều trị statin theo thang điểm trước đây. Như chúng ta đã biết, người nam có khuynh hướng đột quỵ thấp hơn BMV,còn người nữ thì ngược lại. Vì thế khi phân lớp lại theo thang điểm mới, quan sát từ bảng so sánh trên cho thấy nam có phân bố về mức nguy cơ thấp hơn và nữ có phân bố về mức nguy cơ cao hơn so với thang điểm cũ. Thêm vào đó, ĐTĐ được xem là nguy cơ tương đương BMV nên tất cả ĐTĐ đều thuộc phân lớp nguy cơ cao nhất trong ATP III, nhưng trong thang điểm mới các BN này có đánh giá nguy cơ < 10%. Như vậy do khác nhau về đánh giá kết cục (mạch vành hay cả mạch não lẫn mạch vành, chỉ xét tử vong hay xét cả không tử vong), những can thiệp dựa trên thang điểm cũ trước đây (FRs, SCORE) có thểphù hợp nếu áp dụng vào thang điểm mới nhưng điểm cắt cho phân tầng có thể khác nhau  (đặc biệt cho can thiệp về statin, aspirin và tầm soát BMV).

1.    Các dấu ấn nguy cơ mới có giúp ích gì trong tiên đoán biến cố tim mạch?

Các dấu ấn nguy cơ mới (new risk marker) bao gồm những dấu ấn sinh học trong máu và nước tiểu (hs-CRP, ApoB, creatinin hay GFR ước đoán và vi đạm niệu), và đo lường cho bệnh tim mạch dưới lâm sàng (điểm vôi hóa MV-CAC, bề dày lớp nội trung mạc mạch cảnh-CIMT và chỉ số cổ chân cánh tay-ABI) tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm, sự thích ứng của tim phổi (cardiorespiratory fitness). Theo nhóm làm việc(work group) của  ACC/AHA về khuyếncáo đánh giá nguy cơ tim mạch 2013 ghi nhận không có dấu ấn nào được đánh giá như test sàng lọc trong các thử nghiệm lâm sàng (TNLS), do đó theo ý kiến chuyên gia đánh giá 4 dấu ấn bao gồm: tiền sử gia đình bệnh TM sớm, hs-CRP, CAC, ABIsẽcó nhiều hứa hẹn cho sử dụng lâm sàng trong danh sách các dấu ấn nguy cơ mới ở trên[8],[9]. Các chuyên gia cũng đã đề nghị ngưỡng đo lường các dấu ấn này cho các quyết định lâm sàng (bảng 8).

Bảng 8: Ý kiến chuyên gia về ngưỡng sử dụng cho các test sàng lọc khi lượng định nguy cơ không chắc chắn cho quyết định dựa trên nguy cơ để khởi trị bằng thuốc

Hiện tại CAC chính là công cụ hữu ích nhất trong tiếp cận nhằm cải thiện việc đánh giá những người thuộc nhóm nguy cơ trung bìnhsau đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ ban đầu. Tuy nhiên, nó chỉ là khuyến cáo class IIb vì nó chỉ đánh giá kết cục về bệnh mạch vành mà khôngchungcho BCTMXV cứng (bao gồm cả đột quỵ) và bị phơi nhiễm tia X cũng như chi phí cao. Đo bề dày lớp nội trung mạc mạch cảnh không được khuyến cáo như 1 đo lường thường quy trong thực hành lâm sàng để đánh giá nguy cơ BCTMXV (class III)

2.Vai trò của các can thiệp bằng thuốc tác động trên sinh bệnh (statin, ức chế A-II và aspirin)như thế nào trong chiến lược dự phòng tiên phát?

–  Statin trong dự phòng tiên phát[4]:

2 phân tích gộp mới nhấtnăm2012 và 2013 đã cung cấp bằng chứng rõ ràng hỗ trợ cho sử dụng statin trong phòng ngừa tiên phát. Dữ liệu từ Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboratior  (CTT)cho thấy giảm 1 mmol/l LDL-C làm giảm 9%tử vong do mọi nguyên nhân (RR = 0.91, 95% CI=0.85–0.97) và làm giảm 25%biến cố mạch máu chính (RR = 0.75, 95% CI = 0.70–0.80) ngay cả ở BN thuộc nguy cơ thấp[5]. Tổng quan từ thư viện Cochrane năm 2013 cho thấy giảm 14% tử vong do mọi nguyên nhân (OR 0.86, 95% CI 0.79–0.94) và giảm 25% biến cố tim mạch (RR 0.75, 95% CI 0.70–0.81) mặc dù làm tăng 18% ĐTĐ mới mắc  (RR 1.18, 95% CI 1.01–1.39)[17].

–  Ức chế AII trong dự phòng tiên phát:

Hình 7: Vai trò dự phòng và điều trị của UCMC và UCTT trong chuỗi bệnh lý tim mạch (Dzau và Brauwald 1991)

Trong chuỗi bệnh lý tim mạch, UCMC và UCTT có nhiều vị trí tác động chocả 2 chiến lược phòng ngừa tiên phát và thứ phát. Chúng có ảnh hưởng gián tiếp trong dự phòng tiên phát bởi làm giảm HA và giảm phì đại thất trái.Chúng còn bảo vệ mạch máu một cách gián tiếp bởi tác động chống THA và có vai trò ức chế một cách trực tiếp sinh xơ vữa và sinh huyết khối mạch cảnh. Về mặt bằng chứng UCMC-UCTT đã được chứng minh hiệu quả bảo vệ tim mạchtrên các đối tượng nguy cơ cao có THA, ĐTĐhoặc bệnh thận mạn do ĐTĐ và không do ĐTĐqua các TNLS UKPDS (1998), HOPE,MICRO-HOPE(2000), ASCOT (2005), ADVANCE (2007).Và gần đây một phân tích gộp từ 13 TNLS của Finlay A.McAlister năm 2012 đã cho thấy hiệu quả của nhóm thuốc này độc lập với tác dụng hạ áp (HA tâm thu < 130 mmHg)  trên những BN với hay chỉ tại mức nguy cơ cho BTMXV[7](hình 10).

Hình 8: Hiệu quả UCMC-UCTT trên kết cục gộp của tử vong TM, NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong ở các phân nhóm BN có HA tâm thu < 130 mmHg[7]

–  Aspirin trong dự phòng tiên phát[11],[13]:

Kết quả 4 phân tích gộp gần đây từ những TNLS về aspirin trong dự phòng tiên phát bệnh lý tim mạch cho thấy:

·    Aspirin giảm không ý nghĩa 6% tử vong do mọi nguyên nhân

·    Giảm không ý nghĩa tử vong do nguyên nhân tim mạch

·    Giảm có ý nghĩa 10-13% biến cố tim mạch chính

·    Giảm có ý nghĩa 19-23% NMCT không tử vong

·    Không làm giảm đột quỵ  do giảm 14% đột quỵ thiếu máu nhưng lại làm tăng 32-36% đột quỵ xuất huyết

·    Làm tăng 31-66% chảy máu nặng và khảng 37% chảy máu dạ dày ruột

Hình 9: Kết quả các phân tích gộp gần đây về aspirin trong dự phòng tiên phát

Ngoài ra, hầu hết các TNLS về aspirin trong dự phòng tiên phát đều thực hiện trước khi các can thiệp hiệu quảnhư statin và UCMC đượcsử dụng rộng rãi. Vì thế nguy cơ biến cố tim mạchhiện nay có lẽ sẽ còn thấp hơn trong thời đại statin-UCMC, và lợi ích mang lại từ can thiệp aspirin trên dân số có nguy cơ thấp hơnnày sẽ càng nhỏ hơn và cán cân lợi ích < nguy cơ lại càng rõ. Hiện tại vai trò aspirin trong dự phòng tiên phát ngày càng thu hẹp và một số khuyến cáo gần đây đã bỏ hẳn chỉ định này.

1.    Khi nào tầm soát BMV?

Tầm soát BMV với ECG, ECG gắng sức thảm lăn (ETT), chụp cắt lớp chùm tia electron (EBCT) để tính điểm vôi hóa MV, về mặt suy luận có thể làm giảm biến cố MV bằng 2 cách: hoặc bởi tái phân lớp BN lại sau các test này nhằm phát hiện những người tại mức nguy cơ cao cho biến cố MV, những người này sẽ có lợi từ điều chỉnh tích cực hơn các yếu tố nguy cơ.Hoặc bởi phát hiện ra những người có hẹp ĐMV nặng (bệnh thân chung hoặc bệnh 3 nhánh kèm suy giảm chức năng thất trái), những người này sẽ kéo dài đời sống với can thiệp tích cực hơn như mổ bắc cầu (CABG) hoặc can thiệp ĐMV qua da (PTCA). Tuy nhiên kết quả dương tính giả của test sàng lọc có thể gây hại nhiều hơn lợi. Test dương tính giả lại thường gặp ở những người không triệu chứng, đặc biệt ở phụ nữ và có thể dẫn đến những test chẩn đoán không cần thiết, điều trị quá mức và dán nhãn bệnh tật cho BNsau đó. Mặt khác, bởi vì độ nhạy của những test này bị giới hạn nên cũng có thể gây âm tính giả và kết quả test sàng lọc dù âm tính cũng không loại trừ sự hiện diện hẹp ĐMV nặng và biến cố BMV trong tương lai. Những người có nghề nghiệp đặc biệt mà biến cố xảy ra với họ có thể ảnh hưởng đến sự an toàn cho cộng đồng (VD như phi công, tài xế xe bus, xe tải…) có thể ảnh hưởng đến quyết định cho các test sàng lọc này. Mặc dù vài chương trình gắng sức bước đầu dùng ETT để sàng lọc những người không triệu chứng nhưng hiện vẫn không đủ bằng chứng để xác định sự cân bằng giữa lợi ích và nguy hại. Do đó việc nhìn lại y văn để tìm hiểu độ chính xác của các test này là cần thiết cho quyết định lâm sàng.

Trong một phân tích gộp, độ nhạy của những bất thường trên ECG khi nghỉ cho biến cố tim mạch rất thấp. Tần suất của những bất thường ECG thường gặp (sóng Q, phì đại thất trái, block bó nhánh, ST chênh xuống) dao động 1-10%. Độ nhạy ECG gắng sức cho tiên đoán biến cố tim mạch tương lai 3-12 năm dao động từ 40-62%, giá trị tiên đoán dương (PPV) từ 6-48%. Tần suất của những bất thường ECG gắng sức (ST chênhxuống ≥ 1mm) dao động 5-25%. ECG gắng sức phát hiện hẹp ĐMV nặng ở những người nam trung niên không triệu chứng khoảng 0.5%.Giá trị tiên đoán dương biến cố MV tương lai ở những người nam không triệu chứng trong những nghiên cứu đoàn hệ gần đây là thấp 6-48%. Trong những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý bệnh MV, EBCT có độ nhạy 80%, và độ chuyên 40% cho phát hiện bệnh ĐMV nặng, số liệu này còn thiếu trên những người không triệu chứng.

Năm 2012 USPSTF (U.S.Preventive Services Task Force) đã có 2 khuyến cáo về tầm soát BMV trên những người không triệu chứng[19],[20]:

·    USPSTF khuyến cáo chống lại việc tầm soát thường qui ECG khi nghỉ, ETT, EBCT tính điểm vôi hóa ĐMV hoặc cho sự hiện diện hẹp ĐMV nặng hoặc cho tiên đoán biến cố MV ở người trưởng thành có nguy cơ thấp (nguy cơ biến cố MV-10 năm là 5-10%)

·    USPSTF tìm thấy những bằng chứng yếu để khuyến cáo hoặc cho phép hoặc chống lại việc sàng lọc thường qui với ECG, ETT hoặc EBCT tính điểm vôi hóa MV để cho hoặc sự hiện diện của hẹp nặng ĐMV hoặc tiên đoán biến cố MV ở những người tại mức tăng nguy cơ biến cố MV (nguy cơ biến cố MV-10 năm 15-20%).

Và mới đây năm 2013, trong bảng báo cáo về tiêu chuẩn sử dụng thích hợp các test nhằm để phát hiện và đánh giá nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ,10 hiệp hội của MỹACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS,đã đề nghị các nhà lâm sangdùng các thang điểm đánh giá nguy cơ BMV toàn bộ như ATP III, PROCAM hoặc những thang điểm tương tự khác cho những người không triệu chứng (bảng báo cáo này ra đời trước khuyến cáo đề nghị áp dụng thang điểm mới đánh giá nguy cơ BCTMXV 10 năm) rồi từ đó sẽ có những chọn lựa các test thích hợp tùy thuộc phân tầng của BN[1](bảng 9).

Bảng 9 : Chọn lựa test để phát hiện hoặc đánh giá nguy cơ BTTMCB trên người không triệu chứng đau ngực hoặc triệu chứng tương đương với TMCB[1]

Thích hợp(Appropriate), có thể (may be appropriate), không hoặc hiếm khi (rare)

3.     Các khuyến cáo hiện hành nói gì về chiến lược dự phòng tiên phát?

4.   Dự phòng tiên phát cụ thể ra sao?

(*)Chúng tacó thể nhận dạng nhanh 1 cách tương đối những đối tượng sẽ có nguy cơ BCTMXV-10 năm ≥ 7.5% theo qui luậtđược rút ra từ PT nguy cơ tim mạch toàn bộ(không cần qua tra bảng tính xác suất hoặc phương trình excel): “Giảm mỗi 5 tuổi thì thêm 1 YTNC, bắt đầu từ 65 tuổi ở nam và 70 tuổi ở nữ”

III.  KẾT LUẬN

Là một người thầy thuốc với sứ mệnh cao cả là chăm sóc sức khỏe cho mọingười, ai trong chúng ta không thường trăn trở rằng mình sẽ đóng góp được gì trong hành trình đầy ý nghĩa này. Ba nguyên nhân gây tử vong thường gặp đã được xác định ở thời điểm hiện tại là: tim mạch, ung thư, tai nạn giao thông, trong đó đứng đầu danh sách là tử vong tim mạch mà cụ thể là do BCTMXV. Điều này càng mang nhiều ý nghĩa khi chúng ta chính  là những người bác sĩ tim mạch có liên quan trực tiếp đến vấn đề sức khỏe quan trọng này.Thời đại thông tin ngày nay, những kiến thức mới từ các thử nghiệm lâm sàng liên tục bùng nổ, đặc biệt trong lĩnh vực tim mạch đã làm cho các hiệp hội uy tín trên thế giới thường xuyên phải cập nhật để điều chỉnh các khuyến cáo của mình cho phù hợp. Dự phòng tiên phát BCTMXV là 1 chủ đề khá rộng, liên quan đến nhiều vấn đề lớn trong tim mạch. Vẫn còn nhiều điều cần làm sáng tỏ trong tương lai do các khuyến cáo chưa thống nhất như: aspirin, UCMC-UCTT trong vai trò bảo vệ tim mạch lâu dài ở các phân nhóm nguy cơ độc lập THA, tầm soát BMV ở BN không triệu chứng…Các hiệp hội của Mỹ đãnhìn thẳng vào những kết cục sức khỏe quan trọngvà mạnh dạn thay đổi thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ.Điều này sẽ dẫn đến những thay đổi rất lớn về các tiêu chí đánh giá trong các TNLS cũng như cách tiếp cập trong thực hành lâm sàng hằng ngày sau này. Là 1 người bác sĩ lâm sàng, chúng ta cần cá thể hóa để cho phù hợp với điều kiện hiện tại của BN,trên cơ sở cập nhật có suy xét các kiến thức mới của nhân loại từ các nghiên cứu và khuyến cáo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1.ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS (2014), “Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease”, J Am Coll Cardiol 63, 380-406.
2. American Society of Hypertension / International Society of Hypertension (2014), “Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community”, J Hypertens, 32, 3-15.
3. Antonio M.Goto, Lionel H. Opie, et al. (2013), “Lipid Modifying and Antiatheroslerotic Drugs”, Drugs for the Heart, Elsevier, 398-436.
4. C. Michael Mindera, R. S. Blumenthala, et al. (2013), “Statins for primary prevention of cardiovascular disease: the benefits outweigh the risks”, Curr Opin Cardiol, 28, 554-560.
5. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Mihaylova B, E. and B. L. J (2012), “The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials”, Lancet, 380, 581-590.
6. Eckel RH, Jakicic JM, et al. (2013), “AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”, Circulation, published online Nov 12,
7. Finlay A. McAlister (2012), “Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers are beneficial in normotensive atherosclerotic patients: a collaborative meta-analysis of randomized trials”, European Heart Journal, 33, 505-514.
8. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, et al. (2013), “ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”, Circulation, published online Nov 12,
9. Greenland P, Alpert JS, et al. (2010), “ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults”, Circulation, 122, e584–e636.
10. J.Michael Gaziano, Paul M Ridker, et al. (2012), “Primary and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease”, Braunwalds Heart Disease, Elsevier Health Sciences, New York, 1010-1035.
11. John G.F. Cleland (2013), “Is aspirin useful in primary prevention?”, European Heart Journal, 34, 3412-3418.
12. Michael H. Crawford, M., FACC, John P. DiMarco (2010), Cardiology, 3rd Edition, Elsevier,
13. Nina C. Raju and John W. Eikelboom (2012), “The aspirin controversy in primary prevention”, Curr Opin Cardiol 27,
14. Perk J, De Backer G, et al. (2012), “European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The fifth joint task force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR)”, Eur Heart J, 33, 1635–1701.
15. Salim Yusuf and Steven Hawken (2004), “Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study”, The Lancet, 364, 937-952.
16. Stone NJ, Robinson J, et al. (2013), “ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”, Circulation, published online Nov 12,
17. Taylor F, Huffman MD, et al. (2013), “Statins for the primary prevention of cardiovascular disease”, Cochrane Database of Systematic Reviews,
18. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) (2002), “Detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III)”, Circulation, 106, 3143-3421.
19. U.S. Preventive Services Task Force (2009), “Aspirin for the prevention of cardiovascular disease”, Ann Intern Med, 150, 396-404.
20. U.S. Preventive Services Task Force (2012), “Screening for coronary heart disease”, Ann Intern Med, 157, 512-518.