Cập nhật phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

ĐẠI CƯƠNG

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng từ nội mạc tim hay nội mạc động mạch (shunt động tĩnh mạch, còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ).

ThS. BS TRẦN CÔNG DUY

Bộ Môn Nội Tổng Quát

Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Tỉ lệ mới mắc của VNTMNT thay đổi theo từng quốc gia trong khoảng 3-10 lượt/100.000 người-năm [3],[22],[23],[41]. Theo các cuộc khảo sát, tỉ lệ mới mắc VNTMNT rất thấp ở người trẻ nhưng tăng đáng kể theo tuổi, tỉ lệ mới mắc cao nhất là 14,5 lượt/100.000 người-năm ở những người 70 – 80 tuổi [21].

Trước khi có kháng sinh, tỷ lệ tử vong là 100%. Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị kháng sinh, phương pháp phẫu thuật và điều trị biến chứng nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao và điều trị còn nhiều tốn kém. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào độc lực vi khuẩn, cơ địa bệnh nhân, sang thương tim cơ bản và thời gian phát hiện, do đó việc phòng ngừa VNTMNT luôn cần thiết. Trong hai thập niên qua, các hướng dẫn phòng ngừa VNTMNT ở các nước châu Âu và Hoa Kỳ có sự thay đổi khuyến cáo về đối tượng bệnh nhân cũng như loại thủ thuật. Bài báo này cập nhật hướng dẫn mới nhất của Hội Tim Châu Âu năm 2015 [21] về phòng ngừa VNTMNT để chúng ta áp dụng tốt hơn trong thực hành lâm sàng và giảm tỷ lệ hiện mắc cũng như tỷ lệ tử vong của bệnh lý này.

CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA PHÒNG NGỪA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Nguyên tắc phòng ngừa kháng sinh đối với VNTMNT được đề ra dựa vào các nghiên cứu quan sát và mô hình động vật và nhằm ngăn sự gắn kết của vi khuẩn  vào nội mạc trong tình trạng du khuẩn huyết thoáng qua sau các thủ thuật xâm lấn. Quan niệm này dẫn đến khuyến cáo phòng ngừa kháng sinh ở một số lượng lớn bệnh nhân với bệnh tim sẵn có trải qua một số loại thủ thuật [14].

Sự giới hạn của các chỉ định phòng ngừa kháng sinh bắt đầu vào năm 2002 do sự thay đổi quan niệm về sinh lý bệnh và phân tích lợi ích – nguy cơ như sau [8]:

·        Du khuẩn huyết mức độ thấp và lặp lại xảy ra thường xuyên trong các họat động thường ngày như đánh răng, nhai và thậm chí thường gặp ở các bệnh nhân có sức khỏe răng miệng kém [28]. Tình trạng du khuẩn huyết mức độ thấp được giải thích ở mô hình động vật [43]. Do đó, nguy cơ VNTMNT liên quan nhiều hơn với du khuẩn huyết mức độ thấp tích lũy trong đời sống hàng ngày hơn nhiễm trùng huyết mức độ cao không thường xuyên sau các thủ thuật răng miệng.

·        Hầu hết các nghiên cứu bệnh chứng không báo cáo mối liên quan giữa các thủ thuật răng miệng xâm lấn và sự xuất hiện của VNTMNT [25],[38],[40].

·        Nguy cơ ước đoán của VNTMNT sau các thủ thuật răng miệng rất thấp. Phòng ngừa kháng sinh có thể chỉ tránh được một số nhỏ các trường hợp VNTMNT, với tỉ lệ ước đoán 1 trường hợp VNTMNT trên 150.000 thủ thuật răng miệng có phòng ngừa kháng sinh và 1 trên 46.000 thủ thuật không được bảo vệ bằng kháng sinh [13].

·        Điều trị kháng sinh có nguy cơ thấp phản vệ, có thể trở nên có ý nghĩa trong bối cảnh sử dụng rộng rãi kháng sinh ngày nay. Tuy nhiên, nguy cơ tử vong của sốc phản vệ dường như rất thấp khi sử dụng amoxicillin uống [27].

·        Sử dụng kháng sinh rộng rãi có thể gây ra sự bùng phát của các vi sinh vật đề kháng [27].

·        Hiệu quả của phòng ngừa kháng sinh đối với du khuẩn huyết và sự xuất hiện của VNTMNT chỉ được chứng minh ở các mô hình động vật. Ảnh hưởng của kháng sinh phòng ngừa trên du khuẩn huyết ở người còn tranh luận [28].

·        Không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tiến cứu theo dõi hiệu quả của phòng ngừa kháng sinh đối với sự xuất hiện VNTMNT và có thể không có một thử nghiệm như thế được thực hiện cho số đối tượng cần thiết [18].

Các điều trên đây đã được xem xét trong hầu hết các hướng dẫn bao gồm hướng dẫn của ESC 2009 [7],[20],[30],[44] và dẫn đến sự giới hạn chỉ định phòng ngừa kháng sinh ở  các bệnh nhân nguy cơ cao nhất (bệnh nhân có tỉ lệ mắc VNTMNT cao nhất và/hoặc nguy cơ kết cục nặng cao nhất do VNTMNT).

Vào năm 2008, hướng dẫn của NICE (the National Institute for Health and Care Excellence) đã thực hiện một bước xa hơn và không ủng hộ việc phòng ngừa kháng sinh đối với các thủ thuật răng miệng hoặc thủ thuật khác bất kể nguy cơ của bệnh nhân [27]. Các tác giả kết luận không có lợi ích của phòng ngừa kháng sinh, trong khi tốn kém và không hiệu quả. Các kết luận này bị nghi ngờ vì ước đoán nguy cơ VNTMNT dựa vào mức độ chứng cứ thấp do ngoại suy từ các nghiên cứu [5],[29].

Bốn nghiên cứu dịch tễ  đã phân tích tỉ lệ hiện mắc VNTMNT sau sự giới hạncác chỉ định phòng ngừa kháng sinh. Phân tích các hồ sơ xuất viện quốc gia 2000-2010 ở Anh không cho thấy tăng tỉ lệ VNTMNT do Streptococcus sau khi xuất bản hướng dẫn NICE 2008 [39]. Sự giới hạn phòng ngừa kháng sinh thể hiện qua việc giảm 78% kháng sinh kê đơn trước thủ thuật răng miệng. Một phân tích thực hiện ở Anh vào năm 2012 cho thấy phần lớn bác sĩ tim mạch và phẫu thuật tim cảm thấy phòng ngừa kháng sinh là cần thiết ở các bệnh nhân có van nhân tạo hoặc tiền sử VNTMNT [10]. Một phân tích dữ liệugần đây ở Anh từ 2000 đến 2013 cho thấy tăng đáng kể tỉ lệ VNTMNT ở cả nhóm nguy cơ cao và nguy cơ thấp hơn từ 2008 [9]. Tuy nhiên, mối liên quan thời gian này không nên được giải thích do hậu quả trực tiếp của hướng dẫn NICE. Các phát hiện này có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây nhiễu, nhất là sự thay đổi số bệnh nhân có nguy cơ nhập viện và VNTMNT liên quan chăm sóc y tế. Hơn nữa, do không có dữ liệu vi sinh nên chúng ta không thể biết tăng VNTMNT có do các chủng vi khuẩn được bao phủ bởi các kháng sinh phòng ngừa hay không.

Một nghiên cứu tiến cứu trong dân số ở Pháp không thấy tăng tỉ lệ VNTMNT, nhất là VNTMNT do streptococci từ 1999 đến 2008, trong khi phòng ngừa kháng sinh đã bị giới hạn đối với bệnh van tự nhiên từ 2002 [15].

Hai nghiên cứu ở Hoa Kỳ không phát hiện tác động tiêu cực của việc hủy bỏ phòng ngừa kháng sinh ở bệnh van tự nhiên theo hướng dẫn của Hội Tim Hoa Kỳ 2007 [12],[32]. Một phân tích gần đây hơn dựa vào cơ sở dữ liệu quản lý cho thấy tỉ lệ VNTMNT nhập viện từ 2000 đến 2011 tăng không có ý nghĩa sau thay đổi của hướng dẫn Hoa Kỳ 2007 [31]. Tỉ lệ hiện mắc VNTMNTtăng ở tất cả loại vi sinh vật nhưng streptococci chiếm đáng kể sau 2007 [31]. Tình trạng đó chưa được khẳng định do streptococci ở miệng và liên quan các bệnh nhân nguy cơ trung bình hay cao hay không.

Các hướng dẫn hiện tại duy trì nguyên tắc phòng ngừa kháng sinh ở các bệnh nhân nguy cơ cao vì các lý do sau:

·        Những điều không chắc chắn về ước đoán nguy cơ VNTMNT đóng vai trò quan trọng trong cơ sở khoa học của hướng dẫn NICE.

·        Tiên lượng xấu hơn của VNTMNT ở các bệnh nhân nguy cơ cao, đặc biệt các bệnh nhân có van nhân tạo.

·        Các bệnh nhân nguy cơ cao chiếm số lượng ít hơn nhiều so với nhóm nguy cơ trung bình, do đó làm giảm tác hại tiềm năng do các biến cố nặng của phòng ngừa kháng sinh.

ĐÔI TƯỢNG NGUY CƠ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Các bệnh nhân với nguy cơ cao nhất bị VNTMNT có thể chia làm ba nhóm (Bảng 1)

(1) Bệnh nhân có van nhân tạo hoặc vật liệu nhân tạo dùng để thay van tim: các bệnh nhân này có nguy cơ VNTMNT cao hơn, tỉ lệ tử vong do VNTMNT cao hơn và thường xuất hiện các biến chứng hơn bệnh nhân có van tự nhiên với tác nhân gây bệnh giống nhau [26]. Điều này cũng áp dụng cho van nhân tạo hoặc mảnh ghép qua catheter.

(2) Bệnh nhân có tiền sử VNTMNT: họ có nguy cơ mắc VNTMNT mới cao hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn và tỉ lệ biến chứng cao hơn các bệnh nhân bị VNTMNT lần đầu [6].

(3) Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh tím không điều trị và bệnh nhân có shunt tồn lưu hậu phẫu, ống dẫn hoặc các van nhân tạo khác [1],[25]. Sau phẫu thuật sửa chữa không có lỗ thông tồn lưu, khuyến cáo phòng ngừa trong vòng 6 tháng đầu sau thủ thuật cho đến khi nội mạc hóa vật liệu nhân tạo xảy ra.

Mặc dù hướng dẫn của Hội Tim Hoa Kỳ/Trường Môn Tim Hoa Kỳ khuyến cáo phòng ngừa ở người nhận ghép tim có bệnh van tim nhưng điều này không có chứng cứ mạnh [30],[37],[44] và không được khuyến cáo bởi Hội Tim Châu Âu.

Phòng ngừa kháng sinh không được khuyến cáo đối với các bệnh nhân có nguy cơ trung bình của VNTMNT, và bất cứ loại bệnh van tim tự nhiên (bao gồm các bệnh thường gặp nhất: van động mạch chủ hai mảnh, sa van hai lá và hẹp động mạch chủ vôi hóa). Tuy nhiên, cả bệnh nhân nguy cơ trung b́nh và cao nên được tư vấn về tầm quan trọng của vệ sinh răng miệng và da [14] (Bảng 2). Các biện pháp vệ sinh chung này áp dụng cho bệnh nhân và nhân viên y tế và lý tưởng nên áp dụng cho dân số chung bởi vì VNTMNT thường xảy ra ở bệnh nhân không có bệnh tim biết trước.

Bảng 1. Các bệnh lý tim có nguy cơ VNTMNT cao nhất nên phòng ngừa khi thực hiện thủ thuật nguy cơ cao

Bảng 2. Các biện pháp phòng ngừa không đặc hiệu ở bệnh nhân nguy cơ cao và trung bình

CÁC TÌNH HUỐNG VÀ THỦ THUẬT CÓ NGUY CƠ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Thủ thuật răng miệng

Các thủ thuật nguy cơ bao gồm thao tác ở vùng lợi vàquanh chóp răng hoặc rách niêm mạc miệng (bao gồm thủ thuật lấy cao răng và tủy răng) (Bảng 3) [13],[28]. Sự sử dụng các mảnh ghép nha khoa có nguy cơ tiềm năng do vật liệu lạ ở chỗ giao diện giữa khoang miệng và máu. Có rất ít dữ liệu sẵn có về vấn đề này [17]. Ý kiến nhóm soạn thảo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu là không có chứng cứ chống chỉ định mảnh ghép ở tất cả bệnh nhân nguy cơ. Chỉ định nên được thảo luận ở từng ca. Bệnh nhân nên được thông báo về những điều chưa chắc chắn và nhu cầu theo dõi chặt chẽ.

Bảng 3. Khuyến cáo phòng ngừa VNTMNT ở bệnh nhân nguy cơ cao nhất theo loại thủ thuật có nguy cơ

Các thủ thuật nguy cơ khác

Không có chứng cứ bắt buộc rằng du khuẩn huyết do các thủ thuật đường hô hấp, thủ thuật đường tiêu hóa hoặc niệu sinh dục, bao gồm sanh ngã âm đạo và mổ lấy thai, hoặc thủ thuật da hoặc cơ xương gây ra VNTMNT (Bảng 3).

PHÒNG NGỪA ĐỐI VỚI THỦ THUÂT RĂNG MIỆNG

Phòng ngừa VNTMNT chỉ nên được xem xét đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao nhất VNTMNT như mô tả ở Bảng 1, trải qua thủ thuật răng miệng có nguy cơ được liệt kê ở Bảng 3 và không được khuyến cáo ở các tình huống khác. Mục tiêu chính của phòng ngừa kháng sinh ở các bệnh nhân này là streptococci. Bảng 4 tóm tắt các chế độ phòng ngừa kháng sinhchính trước thủ thuật răng miệng. Fluoroquinolones và glycopeptides không được khuyến cáo do hiệu quả không rõ ràng và khả năng đề kháng.

Cephalosporins không nên được sử dụng ở bệnh nhân phản vệ, phù mạch hoặc mề đay sau khi sử dụng penicillin hoặc ampicillin do tính phản ứng chéo.

Bảng 4 . Phòng ngừa kháng sinh đối với thủ thuật răng miệng có nguy cơ cao ở bệnh nhân nguy cơ cao

*Thay thế, cephalexin 2g tiêm mạch đối với người lớn hoặc 50 mg/kg đối với trẻ em, cefazolin hoặc ceftriaxone 1g tiêm mạch đối với người lớn hoặc 50 mg/kg đối với trẻ em.
Cephalosporin không nên được sử dụng ở bệnh nhân phản vệ, phù mạch, hoặc nổi mề đay sau khi uống penicillin hoặc ampicillin do tính phản ứng chéo.

PHÒNG NGỪA ĐỐI VỚI CÁC THỦ THUẬT NGOÀI RĂNG MIỆNG

Phòng ngừa kháng sinh toàn thân không được khuyến cáo đối với các thủ thuật ngoài răng miệng. Điều trị kháng sinh chỉ cần thiết khi các thủ thuật xâm lấn được thực hiện trong bệnh cảnh nhiễm trùng.

Thủ thuật đường hô hấp

Các bệnh nhân liệt kê ở Bảng 1 trải qua thủ thuật đường hô hấp xâm lấn để điều trị nhiễm trùng đã xác định (như dẫn lưu áp xe) nên được điều trị kháng sinh chứa thuốc kháng staphylococcus.

Thủ thuật đường tiêu hóa hoặc niệu sinh dục

Trong trường hợp nhiễm trùng đã xác định hoặc nếu kháng sinh được chỉ định để phòng ngừa nhiễm trùng vết thương hoặc nhiễm trùng huyết liên quan với thủ thuật đường tiêu hóa hoặc niệu sinh dục ở bệnh nhân được mô tả ở Bảng 1, chế độ kháng sinh bao gồm thuốc có hoạt tính chống enterococci (như ampicillin, amoxicillin hoặc vancomycin; chỉ ở các bệnh nhân không dung nạp beta-lactams). Dụng cụ tử cung đã từng bị chống chỉ định nhưng điều này có mức chứng cứ yếu. Ngày nay, dụng cụ tử cung được chấp nhận nhất là khi các phương pháp ngừa thai khác không thể thực hiện và ở phụ nữ có nguy cơ thấp nhiễm trùng sinh dục [35].

Thủ thuật da hoặc cơ xương

Đối với các bệnh nhân ở Bảng 1 trải qua thủ thuật ngoại khoa liên quan da (bao gồm áp xe miệng), cấu trúc da hoặc mô cơ xương nhiễm trùng, chế độ điều trị hợp lý gồm thuốc có hoạt tính kháng staphylococci và streptococci beta-haemolytic.

Xăm mình và xỏ lỗ cơ thể

Các xu hướng xã hội đang gia tăng này là một vấn đề đáng lo ngại nhất là các cá nhân mắc bệnh tim bẩm sinh tăng nguy cơ VNTMNT. Các báo cáo hàng loạt ca VNTMNT sau xỏ lỗ và xăm mình đang gia tăng, đặc biệt khi xỏ lỗ ở lưỡi [45], mặc dù sai lệch xuất bản có thể đánh giá quá mức hoặc đánh giá thấp vấn đề. Hiện tại không có dữ liệu về tỉ lệ hiện mắc VNTMNT sau các thủ thuật này và hiệu quả của kháng sinh phòng ngừa. Giáo dục bệnh nhân có nguy cơ VNTMNT rất quan trọng. Họ nên được thông báo về mối nguy hại của xỏ lỗ và xăm mình và các thủ thuật này nên tránh không chỉ ở các bệnh nhân nguy cơ cao mà còn ở các bệnh nhân bệnh van tim tự nhiên. Nếu thực hiện thì các thủ thuật này nên được tiến hành ở các điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt mặc dù không khuyến cáo phòng ngừa kháng sinh.

Can thiệp tim hoặc mạch máu

Ở các bệnh nhân đặtvan nhân tạo, bất kỳ mảnh ghép nhân tạo hoặc máy tạo nhịp, phòng ngừa kháng sinh tiền phẫu nên được xem xét vì tăng nguy cơ và kết cục nặng của nhiễm trùng [4],[11],[19],[34],[42] (Bảng 5). Vi sinh vật thường gặp nhất gây nhiễm trùng van nhân tạo sớm (1 năm sau phẫu thuật) là staphylococci coagulase âm và Staphylococcus aureus. Phòng ngừa nên bắt đầu ngay lập tức trước thủ thuật, lặp lại nếu thủ thuật kéo dài và kết thúc 48 giờ sau đó. Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy hiệu quả của cefazolin 1 g tiêm mạch để phòng ngừa nhiễm trùng khu trú và toàn thân trước khi đặt máy tạo nhịp [45]. Tầm soát ổ nhiễm trùng S.aureus ở mũi trước phẫu thuật tim chương trình để điều trị bằng mupirocin và chlorhexidine tại chỗ[46],[47]. Kỹ thuật nhận dạng nhanh bằng khuếch đại gen hữu ích để tránh làm chậm trễ phẫu thuật khẩn. Điều trị tại chỗmà không tầm soát thì không được khuyến cáo.Hướng dẫnkhuyến cáo mạnh rằng các nguồn nhiễm trùng răng tiềm năng nên được loại bỏ ít nhất 2 tuần trước khi thay van nhân tạo hoặc vật liệu trong tim hoặc trong mạch máu trừ khi thủ thuật khẩn [48].

Bảng 5. Khuyến cáo phòng ngừa kháng sinh để phòng ngừa nhiễm trùng khu trú và toàn thân trước can thiệp tim hoặc mạch máu

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan chăm sóc y tế

VNTMNT liên quan chăm sóc y tế chiếm 30% trường hợp VNTMNT và có tỉ lệ hiện mắc gia tăng và tiên lượng nặng, do đó đây là một vấn đề sức khỏe quan trọng [16],[36]. Mặc dù phòng ngừa kháng sinh thường quy không được khuyến cáo trước hầu hết thủ thuật xâm lấn nhưng các biện pháp vô khuẩn trong khi đặt và thao tác các đường truyền tĩnh mạch và trong bất kỳ thủ thuật xâm lấn bao gồm cả các bệnh nhân ngoại trú là bắt buộc để giảm tỉ lệ VNTMNT liên quan chăm sóc y tế [2].

KẾT LUẬN

Tóm lại, hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu năm 2015 tiếp tục khuyến cáo phòng ngừa kháng sinh chỉ dành cho các bệnh nhân nguy cơ cao VNTMNT trải qua các thủ thuật răng miệng nguy cơ cao nhất. Hướng dẫn này nhấn mạnh tầm quan trọng cuả biện pháp vệ sinh, nhất là vệ sinh miệng và da. Các thay đổi dịch tễ học bao gồm sự gia tăng VNTMNT do staphylococcus và VNTMNT liên quan chăm sóc y tế, do đó nhấn mạnh tầm quan trọng của biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn không đặc hiệu [36]. Các biện pháp này không chỉ áp dụng ở bệnh nhân nguy cơ cao mà còn là một phần của chăm sóc thường ngày ở tất cả bệnh nhân bởi vì VNTMNT xảy ra ở các bệnh nhân không có bệnh tim biết trước ngày nay chiếm tỉ lệ đáng kể và gia tăng. Điều này có nghĩa là mặc dù phòng ngừa kháng sinh chỉ ở bệnh nhân nguy cơ cao nhưng các biện pháp phòng ngừa nên được duy trì hoặc mở rộng cho tất cả bệnh nhân bệnh tim. Các thử thách trong tương lai là cần gia tăng sự hiểu biết tốt hơn về cơ chế liên quan nhiễm trùng van tim, sự thích nghi của phòng ngừa với các thay đổi dịch tễ đang tiếp diễn và thực hiện các nghiên cứu tiến cứu chuyên biệt về tỉ lệ hiện mắc và đặc điểm của VNTMNT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Baumgartner H, et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010; 31: 2915-2957.
2.    Benito N, et al. Health care-associated native valve endocarditis: importance of non-nosocomial acquisition. Ann Intern Med 2009; 150: 586-594.
3.    Berlin JA, et al. Incidence of infective endocarditis in the Delaware Valley, 1988-1990. Am J Cardiol 1995; 76: 933-936.
4.    Bode LG, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010; 362: 9-17.
5.    Chambers JB, et al. Antibiotic prophylaxis of endocarditis: the rets of the world and NICE. J R Soc Med 2011; 104: 138-140.
6.    Chu VH, et al. Repeat infective endocarditis: differentiating relapse from reinfection. Clin Infect Dis 2005; 41: 406-409.
7.    Daly CG, et al. A change of heart: the new infective endocarditis prophylaxis guidelines. Aust Dent J; 53: 196-200.
8.    Danchin N, et al. Prophylaxis of infective endocarditis: French recommendations 2002. Heart 2005; 91: 715-718.
9.    Dayer MJ, et al. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13: a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet 2015; 385: 1219-1228.
10.    Dayer MJ, et al. NICE guidance on antibiotic prophylaxis to prevent infective endocarditis: a survey of clinicians attitude. QJM 2013; 106: 237-243.
11.    De Oliveira JC, et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis before the implantation of pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large, prospective, randomized, doubled-blinded, placebo-controlled trial. Circ Arrythm Electrophysiol 2009; 2: 29-34.
12.    Desimone DC, et al. Incidence of infective endocarditis caused by viridans group streptococci before and after publication of the 2007 American Heart Associations endocarditis prevention guidelines. Circulation 2012; 126: 60-64.
13.    Duval X, et al. Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin –Infect Dis 2006; 42: e102-107.
14.    Duval X, et al. Prophylaxis of infective endocarditis: current tendencies, continuing controversies. Lancet Infect Dis 2008; 8: 225-232.
15.    Duval X, et al. Temporal trends in infective endocarditis in the context of prophylaxis guidline modifications: three successive population-based surveys. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1968-1976.
16.    Fernandez-Hidalgo N, et al. Contemporary epidemiology and prognosis of health care-associated infective endocarditis. Clin Infect Dis 2008; 47: 1287-1297.
17.    Findler M, et al. Dental implants in patients at high risk for infective endocarditis: a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43: 1282-1285.
18.    Glenny AM, et al. Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Sys Rev 2013; 10: CD003813.
19.    Goldmann DA, et al. Cephalothin prophylaxis in cardiac valve surgery. A prospective, double-blind comparison of two-day and six-day regimens. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73: 470-479.
20.    Gould FK, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 1035-1042.
21.    Habib G., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal doi:10.1093/euheartj/ehv319.
22.    Hoen B, et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002; 288:75-81. [14]
23.    Hogevik H, et al. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population. A 5-year prospective study. Medicine (Baltimore) 1995; 74: 324-339.
24.    Knirsch W, Nadal D. Infective endocarditis in congenital heart disease. Eur J Pediatr 2011; 170: 1111-1127.
25.    Lacassin F, et al. Procedures associated with infective endocarditis in adults. A case control study. Eur Heart J 1995; 16: 1968-1974.
26.    Lalani T, et al. In-hospital and 1-year mortality in patients undergoing early surgery for prothestic valve endocarditis. JAMA Intern Med 2013; 173: 1495-1504.
27.    Lee P, Shanson D. Results of a UK survey of fatal anaphylaxis after oral amoxicillin. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1172-1173.
28.    Lockhart PB, et al. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008; 117: 3118-3125.
29.    Mohindra RK. A case of insufficient evidence equipoise: the NICE guidance on antibiotic prophylaxis for the prevention of infective endocarditis. J Med Ethics 2010; 36:567-570.
30.    Nishimura RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: execuitive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2438-2488.
31.    Pant S, et al. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve replacement in the United States from 2000 to 2011. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2070-2076.
32.    Pasquali SK, et al. Trends in endocarditis hospitalizations at US childrens hospitals: impact of the 2007 American Heart Association Antibiotic Prophylaxis Guidelines. Am Heart 2012; 163: 894-899.
33.    Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures (CG64). National Institue for Health and Care Excellence (NICE). http://www.nice.org.uk/guidance/CG64.
34.    Recommendations on the management of oral dental foci of infection. French Society of Oral Surgery. http://www.societechirorale.com/documents/Recommendations/foyers_infectieux_argument-EN.pdf.
35.    Regitz-Zagrosek V, et al. ESC Guidelines of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2011; 32: 3147-3197.
36.    Selton-Suty C, et al. Pre-eminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey. Clin Infect Dis 2012; 54: 1230-1239.
37.    Sherman-Weber, et al. Infective endocarditis following orthotopic heart transplantation: 10 cases and a review of the literature. Transpl Infect Dis 2004; 6: 165-170.
38.    Strom BL, et al. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. A population-based, case-control study. Ann Intern Med 1998; 129: 761-769.
39.    Thornhill M, et al. Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study. BMJ 2011; 342:d2392.
40.    Van de meer JT, et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 1992; 339: 135-139.
41.    Van de meer JT, et al. Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherland. I. Patient characteristics. Arch Intern Med 1992; 152: 1863-1868.
42.    Van Rijen NM, et al. Reduced costs for Staphylococcus aureus carriers treated prophylactically with mupirocin and chlorhexidine in cardiothoracic and orthopaedic surgery. PloS One 2012; 7: e43065.
43.    Veloso TR, et al. Introduction of experimental endocarditis by continuous low-grade bacteremia mimicking spontaneous bacteremia in humans. Infect Immun 2011; 79: 2006-2011.
44.    Wilson W, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. Circulation 2007; 116: 1736-1754.
45.    Yu CH, et al. Bacterial infections complicating tongue piercing. Can J Infect Dis Med Microbiol 2010; 21: e70-e74.