Trưởng ban: PGS.TS.BS. PHẠM NGUYỄN VINH
Đồng trưởng ban: GS.TS.BS. PHẠM MẠNH HÙNG, GS.TS. ĐỖ DOÃN LỢI
Tham gia biên soạn:
GS.TS. Đặng Vạn Phước; GS.TS. Nguyễn Lân Việt; GS.TS. Huỳnh Văn Minh; GS.TS. Trương Quang Bình; PGS.TS Châu Ngọc Hoa; PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang; PGS.TS. Đỗ Quang Huân; PGS.TS. Hoàng Quốc Hòa; PGS.TS. Hồ Thượng Dũng; PGS.TS. Trần Văn Huy; PGS.TS.BS Hoàng Văn Sỹ; TS.BS Trần Vũ Minh Thư; TS.BS Phan Đình Phong; TS.BS Phan Tuấn Đạt; TS.BS Đinh Đức Huy; TS.BS Nguyễn Thị Thu Hoài; BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền; BS.CK2 Lê Thị Đẹp; BS.CK1 Phạm Thục Minh Thủy; ThS.BS Huỳnh Thanh Kiều; ThS.BS Đỗ Thúy Cẩn; ThS.BS Lê Võ Kiên; ThS.BS Phạm Nhật Minh; ThS.BS Nguyễn Phương Anh; ThS. BS Trần Tuấn Việt
PHÂN LOẠI CÁC KHUYẾN CÁO
| Định nghĩa | Ý nghĩa ứng dụng | ||
| Phân loại các khuyến cáo | Loại I | Chứng cứ và/hoặc đồng thuận chung cho thấy biện pháp điều trị hay thủ thuật là có lợi ích, hiệu quả. | Được khuyến cáo hoặc có chỉ định dùng |
| Loại II | Chứng cứ còn đối nghịch và/hoặc quan điểm còn khác biệt về tính hữu ích/hiệu quả đối với bệnh pháp điều trị hoặc thủ thuật đó | ||
| Loại IIa | Chứng cứ/quan điểm ủng hộ tính hữu ích/ hiệu quả | Nên cân nhắn dùng | |
| Loại IIb | Tính hữu ích/hiệu quả kém hơn qua các chứng cứ/quan điểm | Có thể cân nhắc dùng | |
| Loại III | Chứng cứ hoặc các đồng thuận chung chỉ ra biện pháp điều trị hoặc thủ thuật đó không hữu ích/hiệu quả và trong một số trường hợp có thể gây hại | Không được khuyến cáo (Không dùng) | |
| Mức chứng cứ A | Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc phân tích tổng hợp |
| Mức chứng cứ B | Dữ liệu từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên |
| Mức chứng cứ C | Đồng thuận của chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu sổ bộ, nghiên cứu hồi cứu. |
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
| Từ viết tắt | Tiếng Anh | Tiếng việt |
| BN | – | Bệnh nhân |
| ĐMV | – | Động mạch vành |
| ĐTĐ | – | Đái tháo đường |
| PSTM | – | Phân suất tống máu |
| PSTMG | – | Phân suất tống máu giảm |
| RN | – | Rung nhĩ |
| ST | – | Suy tim |
| 8-OHdG | 8-hydroxy-2-deoxyguanosine | – |
| A | ||
| ACC | American College of Cardiology | Hội Trường môn Tim Hoa Kỳ |
| ACE | Angiotensin-converting enzyme | Men chuyển angiotensin |
| ACEi | Angiotensin-converting enzyme inhibitor | Thuốc ức chế men chuyển angiotensin |
| AHA | American Heart Association | Hội Tim Hoa Kỳ |
| ARB | Angiotensin receptor blocker | Chẹn thụ thể Angiotensin |
| ARNi | Angiotensin receptor/neprilysin inhibitors | Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin/Neprilysin |
| B | ||
| BDNF | Brain-derived neurotrophic factor | – |
| BNP | B-type natriuretic peptide | Peptide bài niệu kiểu B |
| C | ||
| CRT | Cardiac resynchronization therapy | Điều trị tái đồng bộ tim |
| E | ||
| eGFR | estimated Glomerular Filtration Rate | Độ lọc cầu thận |
| F | ||
| FGF | Fibroblast growth factor | – |
| G | ||
| Gal3 | Galectin-3 | – |
| GDF | Growth differentiation factor | – |
| GSTP1 | Glutathione transferase P1 | – |
| H | ||
| HF | Heart failure | Suy tim |
| H-FABP | Heart-type fatty acid-binding protein | Protein gắn kết acid béo từ tim |
| HFrEF | Heart failure with reduced ejection fraction | Phân suất tống máu giảm |
| HFSA | Heart Failure Society of America | Hội Suy tim Châu Mỹ |
| I | ||
| IL | Interleukin | – |
| INR | International normalized ratio | – |
| ISDN | Isosorbide dinitrate | – |
| K | ||
| KIM-1 | Kidney injury molecule-1 | – |
| M | ||
| MMP-9 | Matrix metalloproteinase 9 | – |
| MPO | Myeloperoxidase | – |
| MRI | Magnetic Resonance Imaging | Chụp cộng hưởng từ |
| MR-proANP | Mid-regional atrial natriuretic pro-peptide | – |
| MR-pro-ANP | Mid-regional pro-atrial natriuretic peptide | – |
| N | ||
| NT-proBNP | N terminal pro–B-type natriuretic peptide | – |
| NYHA | New York Heart Association | Hội Tim New York |
| NGAL | Neutrophil gelatinase-associated lipocalin | – |
| P | ||
| PDE-5 | Phosphodiesterase-5 | – |
| PICP | Procollagen type I carboxyterminal peptide; | – |
| PIIINP | Pro-collagen type III aminoterminal peptide | – |
| R | ||
| RSV | Respiratory syncytial virus | – |
| S | ||
| SGLT2 | Sodium-glucose cotransporter 2 | – |
| sST2 | Soluble isoform of suppression of tumorigenicity 2 | – |
| T | ||
| TIMP-1 | Tissue inhibitor of matrix metalloproteinase | – |
| TNF | Tumor necrosis factor | Yếu tố hoại tử mô |
| Trx1 | Thioredoxin 1 | – |
| W | ||
| WHO | World Health Organization | Tổ chức Y tế Thế Giới |
MỞ ĐẦU
Khuyến cáo của Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam về suy tim được soạn thảo từ năm 2022. Trong 2 năm qua, đã có nhiều nghiên cứu mới về điều trị suy tim. Đồng thời việc thực hành theo đúng khuyến cáo có thể khó khăn trên một số bệnh nhân. Không thể áp dụng đủ tứ trụ trên tất cả người bệnh do nhiều yếu tố khác nhau: thể trạng người bệnh, huyết áp quá thấp, bệnh đồng mắc…cả về vấn đề kinh tế. Ngoài ra, chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh nhân suy tim cũng là điều cần quan tâm. Các thầy thuốc đã sử dụng hiệu quả và đúng thời điểm các chỉ điểm sinh học (biomarkers) và các phương tiện cận lâm sàng khác như siêu âm tim, cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính.
Bản cập nhật này tóm tắt các điểm chính cần bổ sung, giúp thầy thuốc thực hành lâm sàng hoàn thiện chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.
Chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị suy tim:
Hai chỉ điểm sinh học loại I trong suy tim là BNP và NT-proBNP. Chú ý nếu bệnh nhân sử dụng thuốc ARNi, chỉ sử dụng NT-proBNP.
Các giai đoạn của suy tim theo ACC/AHA/HFSA bao gồm: giai đoạn A, B, C, D.
Trong giai đoạn B, bệnh nhân đã có bệnh tim cấu trúc nhưng trước đây và hiện nay không có triệu chứng thực thể hay cơ năng và suy tim. Ở giai đoạn này có sự gia tăng BNP, NT-proBNP và hs-Troponins.
Các giai đoạn C và D có thể được theo dõi hiệu quả điều trị suy tim bằng cách đo nồng độ NT-proBNP.
Phân độ chức năng của suy tim NYHA (New York Heart Association): I, II, III, IV rất cần thiết khi khám lâm sàng theo dõi tiến triển bệnh, mặc dù có các phương tiện cận lâm sàng khác.
Ngoài giá trị chẩn đoán, BNP hoặc NT-proBNP còn là chỉ định loại I (cần làm) cho lượng định độ nặng và tiên lượng suy tim. Nồng độ cao chỉ điểm sinh học là dấu hiệu tiên lượng xấu. Dựa vào nồng độ BNP hoặc NT-proBNP, kèm với khám lâm sàng, có thể giảm sung huyết tim bằng tăng liều lợi tiểu hoặc tăng thuốc tăng co cơ tim hoặc các biện pháp trợ giúp cơ học. Cần phải đo nhiều lần chỉ điểm sinh học để hiểu rõ suy tim tăng hay giảm. Trong nghiên cứu GUIDE-IT (1), bệnh nhân suy tim có NT-proBNP <1000 pg/mL sẽ đảo ngược tái cấu trúc và cải thiện tiên lượng. Kết quả tương tự với nghiên cứu
PROVE-HF trên bệnh nhân được điều trị bằng ARNi (2). Nồng độ BNP hoặc NT-proBNP cao cũng giúp hiểu suy tim nặng hơn (3). Cần chú ý, rối loạn chức năng thận có thể ảnh hưởng đến nồng độ cả NT-proBNP lẫn BNP.
Trên bệnh nhân khó thở nặng nhập cấp cứu, trị giá của peptids bài niệu góp phần chẩn đoán khó thở do suy tim, nồng độ NT-proBNP có thể > 10.000 pg/mL. Điều trị giúp giảm nhanh chóng peptids bài niệu.
Hình 1. Các xét nghiệm và chỉnh liều thuốc sau xác định chẩn đoán suy tim PSTMG (4)
Hình 2. Các nhóm chỉ điểm sinh học hệ thống quan trọng nhất / ảnh hưởng đến tiến triển tự nhiên suy tim (17).
BDNF, brain-derived neurotrophic factor; hs-cTn, high-sensitivity cardiac troponins; H-FABP, heart-type fatty acid-binding protein; FGF, fibroblast growth factor; Gal3, galectin-3; GDF, growth differentiation factor; GSTP1, glutathione transferase P1; IL, interleukin; KIM-1, kidney injury molecule-1; MR-proANP, mid-regional atrial natriuretic pro-peptide; MR-proADM, mid-regional pro-adrenomedullin; MPO, myeloperoxidase; sST2, soluble isoform of suppression of tumorigenicity 2; 8-OHdG, 8-hydroxy-2-deoxyguanosine; NT-proBNP, N-terminal brain natriuretic pro-peptide; NGAL, neutrophil gelatinase-associated lipocalin; PICP, procollagen type I carboxyterminal peptide; PIIINP, pro-collagen type III aminoterminal peptide; PICP/PIIINP; MMP-9, matrix metalloproteinase 9; TIMP-1, tissue inhibitor of matrix metalloproteinase; TNF, tumor necrosis factor; Trx1, thioredoxin 1
Bảng 1. Điểm cắt peptides bài niệu giúp chẩn đoán suy tim cấp (17)
| Điểm cắt giúp có quyết định | Điểm cắt | ||||
| BNP, pg/mL | NT-proBNP, pg/mL | MR-proANP, pmol/L | |||
| Mọi tuổi | < 50 tuổi | 50 – 75 tuổi | > 75 tuổi | Mọi tuổi | |
| Suy tim mất bù cấp | |||||
| Loại trừ suy tim | < 100 | < 300 | < 300 | < 300 | < 40 |
| Vùng xám | 100 – 400 | 300 – 450 | 300 – 900 | 300 – 1.800 | 40 – 120 |
| Chẩn đoán suy tim | > 400 | > 450 | > 900 | > 1.800 | > 120 |
| Suy tim mạn | |||||
| Loại trừ suy tim | < 35 | < 125 | < 125 | ≥ 125 | < 40 |
| Vùng xám | 30 – 150 | 125 – 600 | 125 – 600 | 125 – 600 | 40 – 120 |
| Chẩn đoán suy tim | > 150 | > 600 | > 600 | > 600 | > 120 |
1. Lưu đồ điều trị suy tim
Lưu đồ dưới đây có thể áp dụng tại bệnh viện và phòng khám. Chỉ có một thuốc (Vericiguat) chưa có ở Việt Nam. Tương lai có thể có để sử dụng.
Hình 3. Lưu đồ điều trị nội khoa theo khuyến cáo (4)
∗Chỉ dùng ACEi/ARB khi chống chỉ định hoặc không dung nạp ARNi
†Carvedilol, metoprolol succinate, bisoprolol, nebivolol.
Liều khởi đầu và liều tối đa các thuốc theo nghiên cứu có thể theo (Bảng 2). Tuy nhiên cần chú ý là với một số bệnh nhân huyết áp thấp liều khởi đầu của ARNi có thể 1/4 viên 50mg, ngày 2 lần. Với liều lượng các chẹn bêta, ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể algiotensin II cũng vậy. Chỉ có thuốc ức chế SGLT2 như empaglifozin và dapaglifozin có thể sử dụng ngay liều 10mg/ngày. Liều khởi đầu của Hydralazine có thể là 12,5mg ngày 3 lần, của Isosorbide dinitrate là 10mg ngày 3 lần.
Bảng 2. Liều khởi đầu và liều mục tiêu thuốc điều trị suy tim theo khuyến cáo (4)
| Liều khởi đầu | Liều tối đa | ||
| Chẹn bêta | |||
| Bisoprolol | 1.25 mg ngày 1 lần | 10 mg ngày 1 lần | |
| Carvedilol | 3.125 mg ngày 2 lần | 25 mg ngày 2 lần với cân nặng < 85 kg
và 50 mg ngày 2 lần với cân nặng ≥ 85kg |
|
| Metoprolol succinate | 12.5 – 25 mg/ngày | 200 mg/ngày | |
| Nebivolol | 2.5 mg/ngày | 10 mg/ngày | |
| ARNI | |||
| Sacubitril/Valsartan | 24/26 mg – 49/51 mg ngày 2 lần | 97/103 mg ngày 2 lần | |
| ACEis | |||
| Captopril | 6.25 mg ngày 3 lần | 50 mg ngày 3 lần | |
| Enalapril | 2.5 mg ngày 2 lần | 10 – 20 mg ngày 2 lần | |
| Lisinopril | 2.5 – 5 mg/ngày | 20 – 40 mg/ngày | |
| Ramipril | 1.25 mg/ngày | 10 mg/ngày | |
| Perindopril | 2.5 – 5 mg/ngày | 10 – 20 mg/ngày | |
| ARBs (chẹn thụ thể angiotensin II) | |||
| Candesartan | 4 – 8 mg/ngày | 32 mg/ngày | |
| Losartan | 25 – 50 mg/ngày | 150 mg/ngày | |
| Valsartan | 40 mg ngày 2 lần | 160 mg ngày 2 lần | |
| Đối kháng mineralocorticoid | |||
| Eplerenone | 25 mg/ngày | 50 mg/ngày | |
| Spironolactone | 12.5 – 25 mg/ngày | 25 – 50 mg/ngày | |
| Ức chế SGLT2 | |||
| Dapagliflozin | 10 mg/ngày | 10 mg/ngày | |
| Empagliflozin | 10 mg/ngày | 10 mg/ngày | |
| Sotagliflozin | 200 mg/ngày | 400 mg/ngày | |
| Thuốc dãn mạch | |||
| Hydralazine | 25 mg ngày 3 lần | 75 mg ngày 3 lần | |
| Isosorbide dinitrate† | 20 mg ngày 3 lần | 40 mg ngày 3 lần | |
| Liều phối hợp cố định isosorbide dinitrate/hydralazine‡ | 20 mg/37.5 mg (1 viên) ngày 3 lần | 2 viên ngày 3 lần | |
| Ivabradine | |||
| Ivabradine | 2.5 – 5 mg ngày 2 lần | Chỉnh liều cho tới tần số tim: 50 – 60 lần/ph | |
| Thuốc kích hoạt qua guanylyl cyclase | |||
| Vericiguat | 2.5 mg/ngày | 10 mg/ngày | |
(Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Daubert MA, Adams K, Yow E, et al. NT-proBNP goal achievement is associated with significant reverse remodelings and improved clinical outcomes in HFrEF. J Am Coll Cardiol HF. 2019;7:158–168.
- Januzzi JL Jr, Camacho A, Pina IL, et al. Reverse cardiac remodeling and outcome after initiation of sacubitril/valsartan. Circ Heart Fail. 2020;13:e006946.
- Weiner RB, Baggish AL, Chen-Tournoux A, et al. Improvement in structural and functional echocardiographic parameters during chronic heart failure therapy guided by natriuretic peptides: mechanistic insights from the ProBNP Outpatient Tailored Chronic Heart Failure (PROTECT) study. Eur J Heart Fail. 2013;15:342–351.
- Maddox TM et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction, JACC 2024; 83: 15, doi.org/10.1016
- McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993–1004.
- Januzzi J.L., Prescott M.F., Butler J., et al. “Association of change in N-terminal Pro-B-type natriuretic peptide following initiation of sacubitril-valsartan treatment with cardiac structure and function in patients with heart failure with reduced ejection fraction”. JAMA . 2019. 1-11
- Desai A.S., Solomon S.D., Shah A.M., et al. “Effect of sacubitril-valsartan vs enalapril on aortic stiffness in patients with heart failure and reduced ejection fraction: a randomized clinical trial”. JAMA . 2019. 1-10
- Velazquez E.J., Morrow D.A., DeVore A.D., et al. “Rationale and design of the comparison of sacubitril/valsartan versus enalapril on effect on NT-pro-BNP in patients stabilized from an acute heart failure episode (PIONEER-HF) trial”. Am Heart J . 2018;198:145-151.
- Adamo M., Pagnesi M., Mebazaa A., et al. “NT-proBNP and high intensity care for acute heart failure: the STRONG-HF trial”. Eur Heart J . 2023;44:2947-2962.
- Felker G.M., Butler J., Ibrahim N.E., et al. “Implantable cardioverter-defibrillator eligibility after initiation of sacubitril/valsartan in chronic heart failure: insights from PROVE-HF”. Circulation . 2021;144:180-182.
- Heidenreich P.A., Bozkurt B., Aguilar D., et al. “2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines”. J Am Coll Cardiol . 2022;79:e263-e421.
- Abraham W.T., Adamson P.B., Bourge R.C., et al. “Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial”. Lancet . 2011;377:658-666.
- Brugts J.J., Radhoe S.P., Clephas P.R.D., et al. “Remote haemodynamic monitoring of pulmonary artery pressures in patients with chronic heart failure (MONITOR-HF): a randomised clinical trial”. Lancet . 2023;401:2113-2123.
- Zhang Y., Baik S.H. “Race/Ethnicity, disability, and medication adherence among Medicare beneficiaries with heart failure”. J Gen Intern Med . 2014;29:602-607.
- Choudhry N.K., Avorn J., Glynn R.J., et al. “Full coverage for preventive medications after myocardial infarction”. N Engl J Med . 2011;365:2088-2097.
- Ezekowitz J.A., McMullan C.J., Westerhout C.M., et al. “Background medical therapy and clinical outcomes from the VICTORIA Trial”. Circ Heart Fail . 2023. e010599.
- Berezin A.E et al, Biomarkers in Heart Failure: From Research to Clinical Practice, Ann Lab Med 2023;43:225-236, DOI:10.3343
