Có nên chuyển nhóm thuốc chẹn β thành thuốc điều trị đầu tay trong bệnh tăng huyết áp?
Tác giả: Franz H Messerli, Sripal Bangalore, John M Mandrola
Đăng trên Tạp chí The Lancet, ngày 13/10/2023
Trong hướng dẫn gần đây của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu, các chuyên gia đã nâng cấp thuốc chẹn beta,và đặt chúng ngang hàng với thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc ức chế renin-angiotensin (ví dụ thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế thụ thể angiotensin) và thuốc chẹn kênh canxi. Lý do được đưa ra để nâng cấp thuốc chẹn β là do chúng thường được sử dụng cho nhiều tình trạng lâm sàng khác thường gặp ở bệnh tăng huyết áp. Việc nâng cấp này sẽ cho phép điều trị hai tình trạng bệnh lý bằng một loại thuốc duy nhất (được gọi là twofer). Trong hầu hết các hướng dẫn tăng huyết áp trong nước và quốc tế hiện nay, thuốc chẹn beta chỉ được coi là lựa chọn thay thế khi có chỉ định cụ thể. So với các nhóm thuốc hạ huyết áp hàng đầu khác, thuốc chẹn beta kém hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa đột quỵ và tử vong do tim mạch. Việc xếp thuốc chẹn β xuống mức thấp hơn như các hướng dẫn trước đây đã thực hiện dựa trên bằng chứng tổng hợp và vẫn có giá trị đến hiện tại. Không có bằng chứng mới nào ủng hộ việc chuyển thuốc chẹn beta trở lại liệu pháp điều trị bậc một. Chúng tôi lo ngại rằng động thái này có thể dẫn đến tác hại trên diện rộng do khả năng bảo vệ đột quỵ kém hơn.
Giới thiệu
Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESH) đã ban hành hướng dẫn mới về quản lý bệnh tăng huyết áp. Các tác giả hướng đến một thông điệp được đơn giản hóa. Chúng tôi lo ngại rằng thông báo này bao gồm việc chuyển đổi thuốc chẹn β để đặt chúng ngang hàng với thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin (ví dụ: thuốc ức chế men chuyển angiotensin [ƯCMC] và thuốc ức chế thụ thể angiotensin [ƯCTT]) và thuốc chẹn kênh canxi(ƯC Canxi). Tình trạng mới của thuốc chẹn β được minh họa trong hướng dẫn (hình) và tác giả nêu rõ, “Năm nhóm thuốc chính bao gồm ƯCMC, ƯCTT, [thuốc chẹn β], ƯC canxi và thuốc lợi tiểu giống Thiazide/Thiazide đã có hiệu quả làm giảm các biến cố [huyết áp] và [tim mạch] trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng. Những loại thuốc này và sự kết hợp của chúng được khuyến cáo làm cơ sở cho các chiến lược điều trị hạ huyết áp.”
Trong hướng dẫn ESH 2018 trước đây, thuốc chẹn β được coi là “một giải pháp thay thế khi có chỉ định cụ thể cho [thuốc chẹn β], ví dụ: đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc kiểm soát nhịp tim”. Vị trí điều trị hang thứ hai này của thuốc chẹn β hiện đang được áp dụng tương tự trong hầu hết các hướng dẫn quốc gia và quốc tế. Phải mất nhiều thập kỷ để tích lũy bằng chứng toàn diện thúc đẩy các ủy ban hướng dẫn xếp loại thứ bậc của thuốc chẹn beta trái với mong muốn của ngành dược phẩm. Bằng chứng này là vững chắc và vẫn đứng vững đến hiện tại. Bây giờ chuyển thuốc chẹn β trở lại điều trị bậc một mà không có bằng chứng đáng kể không chỉ bỏ qua quá trình suy nghĩ cẩn thận của nhiều tác giả trong các hướng dẫn trước đó, mà còn ảnh hưởng khả năng bảo vệ đột quỵ kém hơn, có thể dẫn đến tác hại cho bệnh nhân trên diện rộng.
Phòng ngừa đột quỵ
Đột quỵ luôn được chứng minh là một biến chứng phụ thuộc vào huyết áp nhiều hơn so với nhồi máu cơ tim. Như tác giả Sir George Pickering đã tuyên bố, “đột quỵ, bất kể do thiếu máu cục bộ hay xuất huyết, đều là biến chứng tàn khốc nhất của bệnh tim mạch do tăng huyết áp”. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược tiến cứu đã chứng minh rằng tác dụng của thuốc chẹn beta đối với kết quả của đột quỵ thường không có khác biệt rõ ràng với giả dược, và kém hiệu quả hơn khoảng 25% so với nhóm ƯCTT/ƯCMC và ƯC Canxi. Trong tăng huyết áp tâm thu đơn độc, điều trị dựa trên Losartan tỏ ra hiệu quả hơn 40% trong việc giảm đột quỵ so với điều trị bằng Atenolol. Nhiều phân tích bổ sung vào bằng chứng tổng hợp cho thấy hiệu quả dưới mức tối ưu của thuốc chẹn beta.
Các khuyến nghị để xem xét nhóm thuốc chẹn beta là liệu pháp điều trị huyết áp đầu tay dựa trên một kết quả phân tích tổng hợp hệ thống gần đây của 46 thử nghiệm lâm sàng đủ điều kiện với 248887 người tham gia. Tuy nhiên, phân tích này báo cáo rằng thuốc chẹn β không có tác dụng đối với tỷ lệ tử vong do tim mạch (nguy cơ tương đối 0,99, KTC 95% 0,87–1,13) và giảm đột quỵ so với ƯC canxi, ƯCMC, ƯCTT và thiazide tương ứng là 49%, 41%, 35% và 46%. Đối với chúng tôi, những dữ liệu này gợi ý rằng thuốc chẹn β nên duy trì ở mức mà chúng đã bị loại bỏ theo hướng dẫn quốc gia và quốc tế hiện hành. Lịch sử đưa ra những bài học nghiêm túc về tác dụng của các hướng dẫn. Mặc dù có bằng chứng về sự thất bại trong việc bảo vệ chống lại đột quỵ, thuốc chẹn β đã được tiếp thị rộng rãi để điều trị tăng huyết áp, chỉ riêng ở Hoa Kỳ vào năm 2005 đã có hơn 50 triệu đơn thuốc với ức chế beta mỗi năm. Atenolol đứng thứ tư trong số các loại thuốc được kê đơn hàng đầu, thậm chí còn vượt qua cả hydrochlorothiazide. Chúng tôi tự hỏi: có bao nhiêu bệnh nhân bị đột quỵ không cần thiết do những lựa chọn này? Sau 15 năm, đến năm 2020, số lượng đơn thuốc atenolol ở Hoa Kỳ đã giảm 74% xuống còn 12,9 triệu đơn được kê toa với ức chế beta.
Twofer
Lý do đưa ra việc nâng hạng trong sử dụng thuốc chẹn β cho bệnh tăng huyết áp là do chúng thường được sử dụng cho các tình trạng lâm sàng khác. Sự nâng hạng này sẽ cho phép điều trị hai tình trạng bệnh lý bằng một loại thuốc duy nhất (được gọi là twofer). Hướng dẫn ESH năm 2023 nêu rõ rằng “người ta thấy rằng, ngoài công dụng hấp dẫn như liệu pháp điều trị y tế theo hướng dẫn (GDMT) trong các bệnh cụ thể, [thuốc chẹn β] còn cho thấy tác dụng có lợi trong khoảng 50 tình trạng lâm sàng bao gồm (i) các bệnh tim khác nhau, ít hơn hoặc không liên quan đến tăng huyết áp, (ii) các bệnh lý mạch máu khác và (iii) không phải [bệnh tim mạch]”. Mặc dù chúng tôi đồng ý với quan điểm giảm gánh nặng thuốc men, một lần nữa chúng tôi bày tỏ lo ngại rằng không có bằng chứng nào chứng minh có lợi cho sự thay đổi này. Ngoài ra, một số tình trạng lâm sàng mà bác sĩ chọn để điều trị, các bằng chứng ủng hộ cho việc dung thuốc chẹn beta nếu có thường ở mức độ thấp.
Sau nhồi máu cơ tim
Bệnh động mạch vành và tăng huyết áp thường đi kèm với nhau, và thuốc chẹn beta được ủng hộ trong hướng dẫn cho nhiều bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim vì những thuốc này đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tái nhồi máu. Thoạt nhìn, việc kê đơn thuốc chẹn beta trong tình huống lâm sàng này có vẻ có thể chấp nhận được: nó sẽ làm giảm huyết áp và có xu hướng giảm nguy cơ mắc một số biến chứng tim mạch. Tuy nhiên, lập luận ngược lại là những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cũng có nguy cơ đột quỵ cao. Tác giả Sundball và cộngsự đã chỉ ra rằng trong 30 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim, tỷ lệ đột quỵ được điều chỉnh đã tăng gấp 30 lần đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ (31,9, KTC 95% 28,4–35,8). Từ 31 ngày đến 365 ngày, tỷ lệ đột quỵ tăng gấp 3 lần (3,1, KTC 95% 3,0–3,3) và duy trì tăng 60% (1,6, KTC 95% 1,6–1,6) trong thời gian 30 năm tiếp theo.
Rung nhĩ
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ được ghi nhận rõ ràng đối với rung nhĩ, do đó làm tăng nguy cơ đột quỵ. Tuy nhiên, một khi rung nhĩ đã hình thành, cả nguy cơ đột quỵ và xuất huyết đều tăng dần khi có tăng huyết áp. Trong số các nhóm thuốc khác nhau, ƯCMC và ƯCTT dường như tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của rung nhĩ, trong khi thuốc chẹn beta thì không. Chúng tôi lập luận rằng việc điều trị tăng huyết áp theo hướng dẫn của ESH ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim hoặc rung nhĩ bằng một nhóm thuốc nhiều lần được cho là kém hiệu quả trong phòng ngừa đột quỵ có thể gây hại. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu đã ghi nhận rằng việc giảm huyết áp bằng các thuốc phổ biến như ức chế canxi, thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin và thiazide tác dụng kéo dài mang lại khả năng bảo vệ đột quỵ vượt trội. Thay vì thử sử dụng thuốc chẹn β cho hai tình trạng bệnh lý, việc chỉ định điều trị nên dựa trên bằng chứng.
Tác dụng phụ
Tăng huyết áp là một bệnh không có triệu chứng và nên được duy trì không có triệu chứng khi điều trị. Tác dụng phụ của thuốc chẹn beta rất nhiều và chúng vẫn là một trong những nhóm thuốc dung nạp kém nhất được sử dụng để điều trị tăng huyết áp. Một phân tích tổng hợp gồm 15 thử nghiệm đối chứng giả dược đã kết luận rằng điều trị bằng thuốc ức chế beta có liên quan đến nguy cơ mắc các triệu chứng trầm cảm, mệt mỏi và rối loạn chức năng tình dục không được hỗ trợ bởi dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng. Việc xem xét kỹ lưỡng hơn cho thấy rằng tỷ lệ ngừng sử dụng thuốc chẹn β do mệt mỏi cao hơn gấp 2 lần và do rối loạn chức năng tình dục, cao hơn gần 5 lần so với giả dược. Cứ mỗi cơn đột quỵ hoặc cơn đau tim được ngăn chặn, thì có đến ba bệnh nhân bị bất lực do dùng thuốc chẹn β, và tám người đã trải qua sự mệt mỏi đến mức họ phải ngừng thuốc đó. Đây là tỷ lệ rủi ro-lợi ích khó có thể chấp nhận được đối với một căn bệnh không có triệu chứng như tăng huyết áp vô căn.
Chỉ định điều trị bằng thuốc chẹn β
Việc sử dụng thuốc chẹn β theo hướng dẫn đã liên tục thay đổi kể từ khi ra mắt cách đây khoảng 60 năm. Năm 1969, Amsterdam và các đồng nghiệp đã tuyên bố: “Suy tim sung huyết, tác dụng không mong muốn nghiêm trọng nhất liên quan đến liệu pháp propranolol, xuất phát từ tác dụng tang co bóp của thuốc… Sự hiện diện của suy tim sung huyết trước đây được coi là ngăn cản việc sử dụng propranolol.” Ngày nay, suy tim vẫn là một trong số ít các chỉ định điều trị bằng thuốc chẹn beta dựa trên bằng chứng mạnh mẽ. Tuy nhiên, chúng tôi lo lắng về sự phổ biến của thuốc chẹn beta để điều trị tăng huyết áp. Mặc dù thuốc chẹn β làm giảm huyết áp, nhưng huyết áp động mạch chủ trung tâmkỳ tâm thu giảm trung bình ít hơn 4 mm Hg so với huyết áp cánh tay. Ở một mức độ nào đó, thuốc chẹn β có tác dụng giả hạ huyết áp.
Kết luận
Chúng tôi kêu gọi các bác sĩ lâm sàng nên xem xét khi các chỉ định của họ dựa trên sự thuận tiện, hơn là dựa trên bằng chứng để nâng cấp thuốc chẹn β lên liệu pháp điều trị đầu tiên. Nó có vẻ hấp dẫn vì nó đơn giản hóa việc điều trị, ít tốn kém hơn và giảm bớt gánh nặng về thuốc; tuy nhiên, do tỷ lệ tăng huyết áp và các bệnh lý đi kèm cao, việc kê đơn thuốc chẹn beta làm liệu pháp đầu tiên cho bệnh nhân tăng huyết áp vào năm 2023 có thể dẫn đến tác hại lớn do khả năng bảo vệ đột quỵ kém hơn. Sự thay đổi trong hướng dẫn phải dựa trên bằng chứng về kết quả. Chúng tôi hoan nghênh các thử nghiệm ngẫu nhiên nghiên cứu tác dụng của thuốc chẹn β khi được sử dụng làm thuốc điều trị cho nhiều bệnh lý.
