THÔNG ĐIỆP MANG VỀ TỪ HỘI NGHỊ ESC 2022
Hội nghị Tim mạch Châu Âu đã được tổ chức từ ngày 26 – 29 tháng 8 tại Barcelona, Tây Ban Nha theo hình thức trực tuyến và lần đầu tiên có thành phần tham gia trực tiếp kể từ năm 2019.
Hội nghị giới thiệu các thành tựu khoa học tiên tiến với cộng đồng tim mạch và Healio đã tham khảo quan điểm của một số chuyên gia về vấn đề này. Các chuyên gia bao gồm Gregg C. Fonarow, MD, FACC, FAHA, FHFSA, từ Trường Y David Geffen tại UCLA; Robert A. Harrington, MD, FAHA, từ Đại học Stanford; thành viên ban biên tập Cardiology Today; Dipti Itchhaporia, MD, FACC, FESC, từ Bệnh viện Hoag Memorial và Đại học California, Irvine; thành viên ban biên tập Cardiology Today; Steven E. Nissen, MD, MACC, từ Cleveland Clinic; Florian Rader, MD, từ Viện Tim Smidt tại Cedars-Sinai; và Heba Wassif, MD, MPH, từ Cleveland Clinic.
Thử nghiệm DELIVER
Theo Florian Rader: Thử nghiệm ngẫu nhiên lớn trên 6,263 bệnh nhân cho thấy dapagliflozin (Forxiga, AstraZeneca) làm giảm các biến cố suy tim nặng hơn ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) và tính an toàn được xác thực.
Kết cục chính là suy tim nặng lên, được định nghĩa là nhập viện ngoài kế hoạch hoặc tái khám khẩn cấp vì suy tim hoặc tử vong do tim mạch, xảy ra ở 16,4% người tham gia nhóm dapagliflozin và 19.5% người tham gia nhóm giả dược, với tỉ số nguy cơ là 0.82 (KTC 95%, 0.73-0.92; P <0.001). Chết do nguyên nhân tim mạch không có khác biệt ở hai nhóm; tuy nhiên, điều này có thể là do thời gian theo dõi thử nghiệm này tương đối ngắn (2.3 năm). Đây là thử nghiệm lớn thứ hai chứng minh rằng thuốc ức chế SGLT2 có thể tác động tích cực đến kết cục và cả các triệu chứng của bệnh nhân, dựa trên thang điểm “Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire”.
Thuốc ức chế SGLT2 nên được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng với HFpEF, đặc biệt ở những bệnh nhân khó cải thiện triệu chứng suy tim do các nguyên nhân có thể đảo ngược được, chẳng hạn như tăng huyết áp không kiểm soát được.
Giờ đây đã có hai nghiên cứu có thể cho thấy lợi ích có ý nghĩa lâm sàng của thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân HFpEF, xa hơn nữa chúng ta nên nghiên cứu thêm về cơ chế của thuốc. Mặc dù tác dụng lợi tiểu có thể đóng một vai trò nào đó, nhưng hiểu biết đầy đủ hơn về nhóm thuốc này trong suy tim có thể giúp xác định những bệnh nhân nào được hưởng lợi nhiều nhất. Thực tế gây tò mò là phân tích dưới nhóm cho thấy cả hai nhóm bệnh nhân có BMI lớn và huyết áp cao dường như được hưởng lợi nhiều nhất.
Thử nghiệm SECURE
Theo Steven E. Nissen: Thử nghiệm này là một thách thức. Toàn bộ khái niệm về viên kết hợp (polypill) giúp tăng tuân thủ, giảm LDL tốt hơn và giảm huyết áp tốt hơn. Trong thử nghiệm SECURE trên 2,499 người lớn tuổi bị nhồi máu cơ tim (NMCT) trước đó, cả nhóm điều trị thông thường và nhánh polypill đều có LDL, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương gần như giống nhau. Vậy tại sao lại có sự khác biệt về kết cục? Tôi không nghĩ nó có ý nghĩa. Tôi đang bối rối vì điều đó và tôi chắc rằng nhiều người cũng sẽ như vậy.
Ở tháng thứ 36, kết cục tổng hợp chính là tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong, đột quỵ thiếu máu không tử vong hoặc cần tái thông mạch khẩn cấp xảy ra ở 9.5% bệnh nhân được chỉ định chiến lược dựa trên polypill và ở 12.7% được chỉ định chiến lược thông thường (HR = 0.76; KTC 95%, 0.6 -0.96; P = 0.02).
Lý do cho sự khác biệt trong kết cục không thực sự được đề cập trong bản thảo của nghiên cứu. Các tác giả đã nói về hiệu ứng đa hướng, đó là điều mà mọi người nói khi họ nhận được một kết quả mà họ không thể giải thích được. Và tôi cũng không thể giải thích được kết quả đó. Tôi không thể trả lời câu hỏi về polypill trong trường hợp không hiểu những gì đang xảy ra. Các tác giả sẽ phải giải thích rất nhiều.
Tôi đã từng là một người hoài nghi về polypill. Tôi tin rằng thuốc tốt nằm ở cách cá thể hóa điều trị. Không phải ai cũng cần giảm mức huyết áp như nhau. Tôi không nghĩ một nhà lâm sàng thông thái ở quốc gia có thu nhập cao sẽ chọn chiến lược polypill này. Nó có thể hợp lý ở các nước thu nhập thấp hoặc trung bình, nhưng tôi vẫn nghĩ đó là một thử thách lớn. Thử nghiệm này giúp chúng ta tiến lên một bước, nhưng nó lại để lại nhiều câu hỏi.
Phân tích CTT về statin và các triệu chứng liên quan đến cơ
Theo Gregg C. Fonarow: Liệu pháp statin đã được chứng minh là có hiệu quả cao trong việc ngăn ngừa và điều trị bệnh tim mạch do xơ vữa, làm giảm các biến cố mạch vành cấp, đột quỵ, nhu cầu nhập viện và tử vong sớm do tim mạch.
Bất chấp những lợi ích đã được chứng minh này, vẫn tiềm ẩn những lo ngại về tác dụng phụ, đặc biệt là đau và yếu cơ xương, dẫn đến có những bệnh nhân không thích hợp bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị bằng statin.
Trong các thử nghiệm lâm sàng riêng lẻ mà bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên dùng thuốc statin hoặc phối hợp với giả dược theo kiểu mù đôi, tỷ lệ đau và yếu cơ khi điều trị bằng statin nói chung là thấp khi so sánh với giả dược. Trong thực hành lâm sàng, khi bệnh nhân biết họ đang điều trị bằng statin, tỷ lệ đau và yếu cơ cao được báo cáo cao hơn.
Trong phân tích rất lớn mới đây về 23 thử nghiệm điều trị bằng statin với hơn 150,000 nam và nữ, có rất ít tình trạng đau cơ và cho dù có thì hơn 90% trường hợp không phải do điều trị statin. Đau cơ được phát hiện thường nhẹ và không khác nhau bởi loại hoặc liều statin.
Quan trọng là lợi ích của statin lớn hơn nguy cơ tiềm ẩn và đối với hầu hết bệnh nhân bị đau hoặc yếu cơ mà họ cho là do statin gây ra, những triệu chứng đó không thực sự do statin.
Những phát hiện này giúp trấn an những bệnh nhân đang dùng thuốc hoặc đang gặp các triệu chứng liên quan đến cơ xương, vì xác suất các triệu chứng thực sự do statin gây ra là thấp và dưới 1/10.
Thử nghiệm DANCAVAS
Theo Dipti Itchhaporia: Một câu hỏi quan trọng được đặt ra trong thử nghiệm này: liệu thực hiện một chương trình sàng lọc bệnh tim mạch có thể làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch hay không ?
Thử nghiệm DANCAVAS thu nhận hơn 46,600 nam giới từ 65 đến 74 tuổi được chỉ định ngẫu nhiên để khám sàng lọc bệnh tim mạch bằng cận lâm sàng hoặc không sàng lọc. Sau thời gian theo dõi trung bình 5.6 năm, việc khám sàng lọc không làm giảm đáng kể kết cục chính là tử vong do bất kỳ nguyên nhân, xảy ra ở 12.6% nam giới trong nhóm được sàng lọc và 13.1% ở nhóm chứng (HR = 0.95; KTC 95%, 0.9-1.0; P = 0.06).
Tôi nghĩ rằng tử vong do mọi nguyên nhân là một kết cục chính rất tham vọng. Khi bạn nhìn vào kết quả, một vài điều sẽ xuất hiện. Một là phân tích dưới nhóm cụ thể đã chỉ ra rằng những người từ 65 đến 69 tuổi được hưởng lợi nhiều nhất về tiêu chí tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, thay vì nhóm dân số già hơn. Một số câu hỏi đặt ra: Các nhà điều tra có chọn đúng đối tượng cho mục tiêu kết cục này không? Thử nghiệm chỉ thu nhận nam giới nên chúng tôi không có dữ liệu về nữ. Ngoài ra, tất cả các xét nghiệm sàng lọc có phù hợp không?
Suy nghĩ chung từ các thử nghiệm khác, một số loại chương trình sàng lọc tim mạch là hữu ích để giảm nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu này lại không cho thấy điều đó, nhưng không có nghĩa là việc sàng lọc tim mạch không có hiệu quả. Chúng tôi cần thêm dữ liệu. Điều đáng mừng là đã có một tín hiệu khả quan cho những bệnh nhân trẻ từ 65 đến 69 tuổi, vì vậy, đối với tôi, có cơ hội để tiếp tục đặt những câu hỏi và xem xét các cách khác nhau để nhìn nhận vấn đề này sâu hơn. Tôi không nghĩ chúng ta sẽ dừng lại ở đây.
Nghiên cứu AXIOMATIC-SSP
Theo Heba Wassif: Milvexian là thuốc đầu tiên trong các thuốc kháng yếu tố XIa. Thuốc kháng tiểu cầu là phương pháp chính trong quản lý đột quỵ thiếu máu; nghiên cứu Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke (Mohr JP, et al. N Engl J Med. 2001; doi:10.1056/NEJMoa011258) cho thấy không có sự khác biệt giữa aspirin và warfarin. Ngoài ra, người ta cũng quan tâm về sự chuyển dạng xuất huyết trong trường hợp đột quỵ thiếu máu cấp. Vai trò của các chất ức chế trực tiếp yếu tố X (dabigatran [Pradaxa, Boehringer Ingelheim]) và chất ức chế Xa (apixaban [Eliquis, Bristol Myers Squibb/Pfizer] và những loại khác) chưa được xác định rõ và vẫn là khuyến cáo nhóm IIb. Thông tin hỗ trợ cho việc sử dụng kết hợp ngắn hạn aspirin và clopidogrel để phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu xuất phát từ các phân tích hậu kiểm của các thử nghiệm lâm sàng và thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nghiên cứu các kết cục thay thế cho đột quỵ (Kleindorfer DO, et al. Stroke. 2021; doi:10.1161/ STR.0000000000000375). Nói cách khác, loại thuốc này mở ra một mục tiêu chống đông mới trong đột quỵ thiếu máu.
AXIOMATIC-SSP là một nghiên cứu được thiết kế cẩn thận trên 2,295 bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cấp tính hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) đánh giá hiệu quả và độ an toàn của nhiều liều milvexian (Bristol Myers Squibb/Janssen). Mục tiêu chính là xác định mối quan hệ giữa liều và đáp ứng của milvexian ở những người tham gia bị đột quỵ do thiếu máu cấp tính hoặc TIA được điều trị bằng aspirin và clopidogrel. Mục tiêu thứ yếu là đánh giá tỷ lệ xuất huyết lớn ở dân số này so với giả dược. Nền tảng của liệu pháp kháng tiểu cầu kép là thực hành hiện nay. Có vẻ như các nhà điều tra đã chọn thiết kế đó để đi theo hai hướng; tuy nhiên, tôi cũng thấy thú vị khi so sánh trực tiếp với điều trị tiêu chuẩn.
Với milvexian 25 mg, 50 mg và 100 mg hai lần mỗi ngày đã giảm được khoảng 30% nguy cơ tương đối đối với đột quỵ do thiếu máu có triệu chứng so với giả dược; tuy nhiên, không có khác biệt về liều lượng được quan sát thấy:
- 25mg x 2 lần/ngày (RR = 0.69; KTC 95%, 0.36-1.3);
- 50mg x 2 lần/ngày (RR = 0.72; KTC 95%, 0.39-1.33); và
- 100mg x 2 lần/ngày (RR = 0.65; KTC 95%, 0.33-1.25).
Nguy cơ giảm ở những bệnh nhân được chỉ định dùng milvexian 25mg x 1 lần/ngày so với giả dược (RR = 0.83; KTC 95%, 0.46-1.49) và tăng nguy cơ đột quỵ trong nhóm 200mg x 2 lần/ngày (RR = 1.4 ; KTC 95%, 0.87-2.25). Không tăng nguy cơ chảy máu gây tử vong hoặc nhồi máu não kín liên quan đến milvexian so với giả dược.
Là một nhà lâm sàng, tôi sẽ tự hỏi liệu tôi sẽ theo đuổi chiến lược này cho những bệnh nhân nào và ai sẽ được hưởng lợi vượt trên điều trị tiêu chuẩn. Ngoài ra, có nhiều chống chỉ định chính mà người ta phải ghi nhớ.
Thực tế là một trong các liều milvexian (25mg x 2 lần/ngày) dường như có tỷ lệ nguy cơ tương đối tốt nhất, mà không gây chảy máu, mặc dù không có ý nghĩa thống kê, nhưng vẫn còn nhiều hứa hẹn. Dữ liệu hiện tại không đủ cho thực hành, nhưng đủ để cung cấp dữ liệu về liều cho nghiên cứu pha 3. Sẽ rất thú vị nếu có dữ liệu dài hạn về hiệu quả và an toàn sau hơn 90 ngày.
Thử nghiệm INVICTUS
Theo Robert A. Harrington: điều rút ra từ INVICTUS là lý do tại sao chúng ta cần bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Các nhà điều tra đã thiết kế thử nghiệm này với giả thuyết rằng rivaroxaban (Xarelto, Janssen/Bayer) sẽ không thua kém thuốc đối kháng vitamin K ở bệnh nhân rung nhĩ liên quan đến thấp tim, và sau đó mọi người có thể chuyển sang cách dễ theo dõi hơn với rivaroxaban. Trên thực tế, điều hoàn toàn ngược lại đã được chứng minh .
Đó là một bài học rằng trực giác của bạn rất tốt để thiết lập các giả thuyết, nhưng các giả thuyết của bạn thực sự cần được kiểm chứng. Tôi đã dự đoán rằng rivaroxaban sẽ không thua, nhưng đây là một bất ngờ.
Đây là một thử nghiệm được thực hiện tốt bởi các nhà nghiên cứu rất giỏi. Đây là một câu hỏi rất quan trọng đối với nhiều nơi trên thế giới.
Trong số 4,565 bệnh nhân rung nhĩ liên quan đến thấp tim được theo dõi trong thời gian trung bình 3 năm, với một biến cố chính về hiệu quả – bao gồm đột quỵ, thuyên tắc mạch hệ thống, NMCT hoặc tử vong do mạch máu hoặc không rõ nguyên nhân – xảy ra ở 560 bệnh nhân được chỉ định rivaroxaban và 446 bệnh nhân được chỉ định điều trị thuốc kháng vitamin K (tỷ lệ HR = 1.25; KTC 95%, 1.1-1.41; P <0.001).
Các chất đối kháng vitamin K sẽ không biến mất. Nếu bạn có một bệnh nhân bị bệnh thấp tim và rung nhĩ , bệnh phổ biến hơn ở bên ngoài Hoa Kỳ, và họ phù hợp cho liệu pháp chống đông, những dữ liệu này khuyên bạn nên chống đông với thuốc kháng vitamin K vì mang lại lợi ích lớn hơn so với thuốc chống đông trực tiếp đường uống.
Thấp tim quá phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đang ra sức giảm thiểu bệnh tim do thấp trên toàn thế giới, vì vậy nghiên cứu này có liên quan đến hoạt động toàn cầu của Hiệp hội.
( Lược dịch từ “The Take Home: ESC Congress” October 07, 2022)
