Bản tin tổng hợp – Tháng 11/2015

0
337

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TÍCH CỰC GIÚP CẢI THIỆN KẾT CỤC LÂM SÀNG

          

  Kết quả từ một phân tích hệ thống mới và phân tích gộp cho thấy: Giảm huyết áp tích cực dưới trị số đích đang được khuyến cáo giúp bảo vệ mạch máu tốt hơn, nhất là ở những người có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch.

Nghiên cứu này được công bố trực tuyến vào ngày 06 tháng 11 trên Lancet bởi Tiến sĩ Xie Xinfang, khoathận, thuộc khoa Y, Bệnh viện Đại học Bắc Kinh, Trung Quốc và cáccộng sự.

Bài báo cáo gồm 19 thử nghiệm lâm sàng, với khoảng45.000 người tham gia, cho thấy giảm huyết áp tích cực giúp giảm đáng kể biến cố tim mạch nặng, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, albumin niệu và tiến triển bệnh lý võng mạc nhưng không có ảnh hưởng trên suy tim, tử vong tim mạch, tử vongtoàn bộhoặc bệnh thận giai đoạn cuối so với phác đồ điều trị íttích cực hơn.

Các dữ liệu mới nhằm vào câu hỏi gần đây là nới lỏng mục tiêu huyết áp đối với một số dân số có nguy cơ cao củaỦy ban Liên quốc gia về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp lần thứ VIII (JNC8), cũng như củaHội Tim mạchvà Hội tăng huyết áp châu Âu.

Theo các tác giả: Nghiên cứu phân tích gộp này cung cấp bằng chứng rõ ràng về lợi ích của việc giảm huyết áp tích cực hơn, kể cả ở nhóm dân số nguy cơ cao, khi mà huyết áp tâm thu thấp hơn 140 mm Hg. Các khuyến cáo lâm sàng hiện tại cần được sửa đổi cho phù hợp, để đề ra mục tiêu giảm huyết áp tích cực hơn ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.

Bài báo đã được đăng trên trang “theo dõi nhanh” trước phiên báo cáo khoa học của Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2015, bắt đầu vào ngày 07 tháng 11 năm 2015 tại Orlando, Florida. Ngày 09 tháng 11, kết quả của một thử nghiệm bổ sung (SPRINT) cho thấy lợi ích của việc giảm huyết áp tích cực.

Kết quả SPRINT cho thấy, điều trị bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao từ 50 tuổi trở lên đến một mục tiêu huyết áp tâm thu là 120 mm Hg giúp làm giảm có ý nghĩa biến cố tim mạch (giảm 30%) và giảm tử vong do mọi nguyên nhân gần 25% so với bệnh nhân có huyết áp đích là 140 mm Hg.

Nghiên cứu này, bao gồm bệnh nhân tăng huyết áp có một yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc bệnh thận từ trước, đã được ngừng sớm hơn so với dự định là năm 2018 vì lợi ích của chiến lược kiểm soát huyết áp tích cực.

Trong một bài xã luận, tiến sĩ Mattias Brunström và Bo Carlberg, cả hai thuộc khoa y tế công cộng và y học lâm sàng, Khoa Y, Đại học Umeå, Thụy Điển, cảnh báo rằng việc xem xét các phân tích gộp hiện nay khi biên soạn khuyến cáo “là việc biên soạn toàn diện nhất”, nhưng cho đến hiện tại, kết quả của việc xem xét dữ liệu tổng quan vẫn không đại diện cho tất cả các bằng chứng sẵn có trong việc điều trị tăng huyết áp.

            Bởi vì việc xem xét chỉ bao gồm một số lượng nhỏ của các thử nghiệm lâm sàng, trên bệnh nhân lớn tuổi và những người có bệnh đái tháo đường, Brunstrom và Carlberg đặt câu hỏi liệu có đủ bằng chứng để thay đổi khuyến cáo cho nhóm dân số này và nhóm dân số bệnh nhân có nguy cơ cao khác. Họ chỉ ra dữ liệu SPRINT sắp tới như là một nguồn có khả năng cung cấp thêm thông tin.

            Lợi ích đáng kể với việc kiểm soát huyết áp tích cực cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao

Có 19 thử nghiệm bao gồm tổng cộng 44.989 người tham gia, trong đó có 2.496 biến cố tim mạch nặng (trong 14 nghiên cứu), 1.762 tử vong do mọi nguyên nhân (19 nghiên cứu) và 514 biến cố bệnh thận giai đoạn cuối (8 nghiên cứu). Tất cả các thử nghiệm đều mở, với thời gian theo dõi trung bình là 3,8 năm (thay đổi từ 1-8 năm).

Lưu ý là, các thử nghiệm này không đồng nhất trong cả quần thể nghiên cứu và mục tiêu huyết áp. Năm thử nghiệm gồm những bệnh nhân đái tháo đường, trong khi sáu thử nghiệm khác tập trung chủ yếu vào những người có bệnh thận mạn tính và hai thử nghiệm tập trung vào bệnh nhân cao tuổi.

Hầu hết các thử nghiệm (17 thử nghiệm) đều gồm những bệnh nhân có tăng huyết áp từ trước và bệnh mạch máu, bệnh thận, bệnh đái tháo đường hoặc các yếu tố nguy cơ.

Mục tiêu huyết áp khác nhau giữa các thử nghiệm. Mức huyết áp trung bình thực tế đạt được là 133/76 mm Hg ở nhóm kiểm soát huyết áp tích cực so với 140/81 mm Hg ở nhóm chứng.

Từ 14 thử nghiệm với 43.483 người tham gia, tỷ lệ bị các biến cố tim mạch nặng là 2.496, chiến lược kiểm soát huyết áp tích cực làm giảm nguy cơ 14% so với phác đồ ít tích cực hơn. Từ 13 thử nghiệm bao gồm 42.389 người tham gia, nguy cơ bị nhồi máu cơ tim (tổng cộng là 864 biến cố) giảm 13%, và từ 14 thử nghiệm với 43.483 người tham gia, đột quỵ (tổng cộng 1.099 biến cố)  giảm 22%.

Việc kiểm soát huyết áp tích cực hơn cũng làm giảm nguy cơ của tiểu albumin niệu (ba thử nghiệm, 5.224 người tham gia, 1.924 biến cố) và sự tiến triển của bệnh võng mạc (bốn thử nghiệm, 2.665 người tham gia, 693 biến cố), mặc dù có sự không đồng nhất đáng kể ở những thử nghiệm sau.

Ngược lại, không giảm đáng kể suy tim (10 thử nghiệm với 33.306 người tham gia và 410 lần suy tim) hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (8 thử nghiệm, 8.690 người tham gia, 514 biến cố) ở nhóm kiểm soát huyết áp tích cực.

Các nhà nghiên cứu cũng cho thấy không có bằng chứng rõ ràng về tác dụng của kiểm soát huyết áp tích cực trên tử vong do tim mạch hoặc không do tim mạch.

Tác dụng lớn nhất của việc kiểm soát huyết áp tích cực đã được nhìn thấy trong các thử nghiệm mà trong đó tất cả các bệnh nhân có bệnh mạch máu, bệnh thận, hoặc bệnh đái tháo đường từ trước. Ở đây, tỷ lệ biến cố mạch máu lớn trong nhóm chứng trung bình là 2,9% mỗi năm so với 0,9% mỗi năm trong các thử nghiệm khác, và số người cần phải được điều trị là 94 người trong thử nghiệm này so với 186 người trong tất cả các thử nghiệm khác.

Tác dụng phụ ghi nhận được không giống nhau giữa các nghiên cứu. Trong sáu thử nghiệm ghi nhận có tác dụng phụ nghiêm trọng (12.265 người tham gia, 491 biến cố), không có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm điều trị.

Trong số năm thử nghiệm ghi nhận có hạ huyết áp nặng, gồm tổng cộng là 10.089 người tham gia, nguy cơ đã tăng gần gấp ba với phác đồ kiểm soát huyết áp tích cực (61 so với 23 biến cố, p = 0,015). Kiểm soát huyết áp tích cực hơn cũng dẫn đến chóng mặt nhiều hơn (5 thử nghiệm, 9.778 người tham gia, 1.125 biến cố).

Cuối cùng, tỷ lệ ngưng thuốc không khác nhau giữa nhóm kiểm soát huyết áp tích cực và nhóm kiểm soát huyết áp ít tích cực hơn trong 4 thử nghiệm có ghi nhận dữ liệu này (9.665 người tham gia, 343 biến cố).

Theo Xie và các đồng nghiệp: Trong dân số bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch, lợi ích tuyệt đối của điều trị hơn hẳn tác hại.

Thật vậy, Brunstrom và Carlberg cho rằng, xem xét hệ thống của Xie và cộng sự cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng kiểm soát huyết áp tích cực thì có lợi hơn so với giảm huyết áp ít tích cực hơn. Phát hiện này sẽ mở đường cho việc điều trị thêm cho một số lượng lớn các bệnh nhân so với lượng điều trị hiện nay.

Tuy nhiên, các tác giả cũng cảnh báo: “Vẫn chưa rõ ràng là các bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân rất lớn tuổi sẽ được hưởng lợi từ các mục tiêu điều trị thấp hơn so với mục tiêu được khuyến cáo là < 140/90 mm Hg. Vì vậy, định nghĩa mức huyết áp đích mới không phải là việc dễ dàng, nhất là khi có thêm các bệnh kèm theo.

(Dịch từReview: Intensive Blood-Pressure Lowering Improves Outcomes http://www.medscape.com/viewarticle/854059#vp_2)