HƯỚNG DẪN CẬP NHẬT CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU VỀ ĐIỀU TRỊ KHÁNG TIỂU CẦU KÉP TRONG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Hội Tim mạch Châu Âu đã đưa ra một bản “cập nhật” về liệu pháp kháng tiểu cầu kép -Aspirin kèm ức chế P2Y12trong bệnh động mạch vành.
Bản cập nhật này được công bố tại Hội nghị của Hội tim mạch châu Âu năm 2017 và được công bố trực tuyến trên Tạp chí Tim mạch Châu Âu vào ngày 26 tháng 8 năm 2017, được xây dựng với sự cộng tác của Hội Phẫu thuật Lồng ngực-Tim Mạch Châu Âu.
Theo Tiến sĩ Marco Valgimigli (Inselspital Universitätsspital Bern, Thụy Sĩ): Bản cập nhật này bao gồm một sự thay đổi khái niệm chính từ các khuyến cáo trước đó, trong đó tập trung nhiều hơn vào y học dựa trên từng cá thể, và nguy cơ chảy máu của mỗi cá thể giờ đây là trọng tâm của việc ra quyết định về loại thuốc và thời gian sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép.
Trước đây, chúng ta không có các công cụ để đánh giá nguy cơ chảy máu một cách khoa học, nhưng bây giờ chúng ta có một thang điểm mới – thang điểm PRECISE DAPT- có xem xét các đặc điểm của bệnh nhân như tuổi, chức năng thận, tiền căn chảy máu … để giúp chúng ta định lượng nguy cơ chảy máu chính xác hơn. Điều này cho phép đưa ra nhiều quyết định dựa trên cá thể.
Khuyến cáo ủng hộ cách tiếp cận dựa trên cá thể, trong đó mỗi phác đồ điều trị và thời gian điều trị được cá thể hoá càng nhiều càng tốt. Valgimigli cho biết “Khuyến cáo này cũng nêu bật những người nên và không nên nhận điều trị dài hạn để tối đa hóa giữa lợi ích và nguy cơ”.
Chẳng hạn như, ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn mức trung bình, nên dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép với thời gian ngắn hơn, vì có bằng chứng rõ ràng rằng nguy cơ chảy máu của liệu pháp điều trị lâu dài sẽ lớn hơn lợi ích và ngược lại ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp hơn mức trung bình, lợi ích của liệu pháp kháng tiểu cầu kép lâu dài thường lớn hơn nguy cơ chảy máu.
Valgimigli lưu ý rằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép vẫn còn là một chủ đề gây nhiều tranh cãi, trong đó có rất nhiều bằng chứng xung đột đã được tạo ra. Điều này dẫn đến sự không thống nhất trong cộng đồng y khoa, đặc biệt là về thời gian tối ưu của liệu pháp kháng tiểu cầu kép sau khi đặt stent động mạch vành.
Bản cập nhật này giải thích rằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép làm giảm nguy cơ huyết khối trong stent và hoặc nhồi máu cơ tim tự phát ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành hoặc hội chứng vành cấp. Nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép tỷ lệ tương ứng với thời gian sử dụng thuốc. Lợi ích của liệu pháp kháng tiểu cầu kép kéo dài, đặc biệt là tử vong, phụ thuộc vào tiền sử tim mạch trước đó (như hội chứng vành cấp/nhồi máu cơ tim trước đây hay bệnh động mạch vành ổn định).
Valgimigli đã chỉ ra rằng: vấn đề gây tranh cãi nhiều nhất là cần một phác đồ về liệu pháp kháng tiểu cầu kép kéo dài (hơn 12 tháng) ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được điều trị bằng can thiệp động mạch vành qua da. Cần cân nhắc kỹ để tối ưu hóa giữa nguy cơ và lợi ích. Thông điệp quan trọng nhất đó là liệu pháp kháng tiểu cầu kép là một chế độ điều trị bệnh nhân, chứ không phải là stent đã được cấy ghép từ trước. Điều này rất quan trọng và cộng đồng cần phải thích ứng với mô hình điều trị mới này.
Các thông điệp chính trong bản cập nhật bao gồm:
– Đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, thời gian dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép mặc định là 12 tháng, bất kể chiến lược tái tưới máu (điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành). Sáu tháng điều trị với liệu pháp kháng tiểu cầu kép nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (điểm PRECISE-DAPT ≥ 25). Điều trị kéo dài hơn 12 tháng có thể được xem xét ở các bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp dung nạp với liệu pháp kháng tiểu cầu kép mà không có biến chứng chảy máu.
– Nhu cầu về một phác đồ kháng tiểu cầu kép ngắn hạn không còn cần thiết nữa, dù là đặt stent thường hay các stent phủ thuốc thế hệ mới hơn. Thời gian dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép nên được hướng dẫn dựa trên đánh giá nguy cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân, chứ không phải dựa trên loại stent.
– Bất kể loại stent kim loại nào được sử dụng, thời gian dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép ở những bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định điều trị bằng can thiệp động mạch vành qua da nên là từ 1 đến 6 tháng tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu. Thời gian điều trị bằng kháng tiểu cầu kép kéo dài hơn có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao hơn nguy cơ chảy máu.
– Không có đủ dữ liệu để khuyến cáo dùng kháng tiểu cầu kép ở những bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
– Việc bổ sung kháng tiểu cầu kép vào liệu pháp chống đông đường uống làm tăng nguy cơ chảy máu từ hai đến ba lần. Chỉ định dùng thuốc kháng đông đường uống phải được tái đánh giá lại và điều trị chỉ tiếp tục nếu có một chỉ định bắt buộc như rung nhĩ, van tim cơ học, hoặc có tiền sử gần đây bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát hoặc thuyên tắc phổi. Thời gian trị liệu bằng ba thuốc (kháng tiểu cầu kép kèm thuốc kháng đông đường uống) nên được giới hạn trong 6 tháng hoặc ngưng sử dụng sau khi xuất viện, tùy thuộc vào nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu.
– Clopidogrel được khuyến cáo như là thuốc ức chế P2Y12 mặc định ở những bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định điều trị bằng can thiệp động mạch vành qua da, bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc kháng đông đường uống và bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có chống chỉ định dùng ticagrelor hoặc prasugrel. Ticagrelor hoặc prasugrel được khuyến cáo cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp trừ khi có chống chỉ định đặc hiệu với thuốc.
– Quyết định về thời điểm bắt đầu dùng thuốc ức chế P2Y12 phụ thuộc vào cả loại thuốc được sử dụng và bệnh cụ thể (bệnh động mạch vành ổn định hay hội chứng mạch vành cấp).
(Dịch từ ESC Guideline Update on Dual Antiplatelet Therapy in CAD. http://www.medscape.com/viewarticle/885683#vp_2)
