TÓM TẮT BẢN CẬP NHẬT LỘ TRÌNH QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ THEO ACC/AHA 2020
Những cải thiện của kỹ thuật hình ảnh học, phẫu thuật và kết cục lâm sàng, cũng như can thiệp nội mạch trong thực hành đã làm thay đổi việc chăm sóc bệnh nhân bệnh van tim. Các nghiên cứu về bệnh sử tự nhiên dài hạn đã cung cấp thông tin về thời gian thích hợp để can thiệp van. Tuy nhiên, khoảng cách giữa kiến thức và thực hành vẫn còn tồn tại và có thể ảnh hưởng xấu đến kết cục của bệnh nhân.
Các hướng dẫn gần đây nhấn mạnh vào việc tiếp cận đa mô thức để ra quyết định đồng thuận nhằm tối ưu hóa kết cục cho bệnh nhân bị bệnh van tim, bao gồm
những người bị hẹp van động mạch chủ hoặc hở van hai lá.
Hở van hai lá vẫn còn là tổn thương van phổ biến toàn cầu. Đánh giá và quản lý bệnh nhân hở van hai lá có thể là thách thức cho các bác sĩ lâm sàng, bởi vì có nhiều nguyên nhân gây bệnh khác nhau, bản chất động học và diễn tiến âm thầm của bệnh. Hở van hai lá thường là do suy giảm chức năng hoặc bất thường giải phẫu của một hoặc nhiều thành phần của bộ máy van hai lá giúp duy trì chức năng van bình thường, gồm thất trái, cơ nhú, dây chằng, lá van và vòng van. Một mô hình tiếp cận đa mô thức là rất quan trọng cho việc chăm sóc bệnh nhân hở van hai lá có ý nghĩa lâm sàng.
Bản cập nhật mới này chứa các khuyến nghị đồng thuận của chuyên gia lâm sàng nhằm hướng dẫn cách tiếp cận bệnh nhân hở van hai lá và nhấn mạnh những nội dung sau:
- Đánh giá lâm sàng và siêu âm tim hở van hai lá
- Xác định nguyên nhân hở van hai lá (tiên phát, thứ phát hoặc kết hợp) và cơ chế gây hở van
- Xem xét các hậu quả huyết động học liên quan đến hở van hai lá
- Các chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch của hở van hai lá
- Ghi nhận sự phức tạp ngày càng tăng của phẫu thuật sửa van hai lá
- Vai trò hiện tại của can thiệp nội mạch để sửa hở van hai lá
Bản cập nhật năm 2020 dựa trên “Lộ trình ra quyết định đồng thuận chuyên gia năm 2017 về điều trị hở van hai lá” đã được công bố với những thay đổi dựa trên bằng chứng mới trong lĩnh vực này. Bản cập nhật mang tính chất “cây quyết định” hơn là hướng dẫn lâm sàng, cung cấp cho các bác sĩ quy trình ra quyết định sửa van hai lá bằng cách can thiệp nội mạch ở những bệnh nhân chọn lọc bị hở van hai lá thứ phát. Hướng dẫn mới này xem xét dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng gần đây về hở van hai lá thứ phát, chủ yếu là những phát hiện của các thử nghiệm MITRA-FR và COAPT.
Nghiên cứu MITRA-FR đã chọn ngẫu nhiên 304 bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng và hở van hai lá thứ phát nặng được xác định dựa trên diện tích lỗ hở van hiệu quả (EROA) > 20 mm2 và hoặc thể tích hở van > 30 ml, và phân suất tống máu thất trái từ 15% đến 40%. Các bệnh nhân này được phân bố theo tỷ lệ 1: 1 vào 2 nhóm: Nhóm can thiệp (sửa van hai lá qua da bằng MitraClip kèm điều trị nội khoa tối ưu) hoặc nhóm chứng (điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần). Kết cục chính là tổng hợp tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào hoặc nhập viện vì suy tim sau một năm. Không có sự khác biệt giữa nhóm can thiệp so với nhóm chứng về tỷ lệ kết cục chính (tương ứng là 54,6% so với 51,3%; p = 0,53), tỷ lệ tử vong (24,3% so với 22,4%) hoặc tỷ lệ nhập viện do suy tim không theo kế hoạch (48,7% so với 47,4%). Các tác giả kết luận rằng MitraClip an toàn và hiệu quả trong việc giảm hở van nhưng không cải thiện tiên lượng (so với điều trị nội khoa tối ưu) ở bệnh nhân hở van hai lá thứ phát kèm suy tim tâm thu.
Thử nghiệm COAPT đã chọn ngẫu nhiên 614 bệnh nhân suy tim có triệu chứng và hở van hai lá thứ phát từ trung bình đến nặng hoặc nặng, được định nghĩa là EROA > 30 mm2 và hoặc thể tích hở van > 45 ml, kèm phân suất tống máu thất trái ≥ 20%. Các bệnh nhân này cũng được chia theo tỷ lệ 1: 1 vào 2 nhóm: Nhóm can thiệp (sửa van hai lá qua da bằng MitraClip kèm điều trị nội khoa tối ưu) hoặc nhóm chứng (điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần). Kết cục chính là tất cả các trường hợp nhập viện trong vòng 2 năm theo dõi. Tỷ lệ hàng năm của tất cả các trường hợp nhập viện vì suy tim trong vòng 2 năm là 35,8% mỗi bệnh nhân-năm ở nhóm can thiệp, so với 67,9% mỗi bệnh nhân-năm trong nhóm chứng (p < 0,001). Tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào trong vòng 2 năm là 29,1% trong nhóm can thiệp so với 46,1% trong nhóm chứng (p < 0,001). Các tác giả kết luận rằng trong số bệnh nhân suy tim và hở van hai lá thứ phát trung bình đến nặng, vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị nội khoa tối ưu, MitraClip làm giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim và tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 2 năm theo dõi so với điều trị nội khoa đơn thuần. Số bệnh nhân cần điều trị để ngăn ngừa một lần nhập viện vì suy tim trong 24 tháng là 3,1.
Hầu hết các thay đổi trong khuyến cáo lần này xoay quanh hướng dẫn về điều trị hở van hai lá thứ phát. Trong tài liệu trước đây, không có hướng dẫn cho hở van hai lá thứ phát, nhưng bản cập nhật lần này đã khắc phục điều đó. Dưới đây là tóm tắt những điểm thay đổi chính trong khuyến cáo lần này so với bảng hướng dẫn năm 2017.
| STT | Nội dung | Khuyến cáo 2017 | Khuyến cáo 2020 |
| 1 | Điều trị hở van hai lá (Hình 1) | Giới hạn can thiệp nội mạch cho hở van hai lá tiên phát | – Siêu âm tim gắng sức được thêm vào để đánh giá độ nặng của hở van hai lá
– Can thiệp nội mạch hở van hai lá được mở rộng cho hở van hai lá thứ phát khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dai dẵng dù đã điều trị nội khoa tối ưu cho suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm |
| 2 | Ảnh hưởng huyết động học của hở van hai lá (Phần 5.2) | Tập trung chủ yếu vào hở van hai lá tiên phát | Nhấn mạnh thêm về sinh lý bệnh của hở van hai lá thứ phát |
| 3 | Phổ hở van hai lá thứ phát (Phần 5.3.1) | Đã bao gồm xem xét thiết bị hỗ trợ thất trái/ ghép tim cho bệnh nhân bị tái cấu trúc thất trái nặng kèm chức năng tâm thu thất trái giảm và không phù hợp để phẫu thuật | Bao gồm khái niệm lý thuyết của hở van hai lá không đối xứng và xem xét áp dụng các kỹ thuật đánh giá hở van hai lá thứ phát cho các trường hợp này, đồng thời đây là đối tượng tiềm năng cho điều trị can thiệp nội mạch |
| 4 | Lưu đồ quản lý bệnh nhân hở van hai lá (Hình 8) | Tập trung chính vào hở van hai lá tiên phát | – Mở rộng thêm hở van hai lá thứ phát
– Đề cập đến việc kiểm soát nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ, đặc biệt là hở van hai lá do rối loạn chức năng nhĩ |
| 5 | Tiên lượng hở van hai lá (Phần 5.4.6) | Vai trò hạn chế của sửa van hai lá qua can thiệp nội mạch | Đề cập đến lợi ích sống còn của sửa van hai lá qua can thiệp nội mạch ở một số bệnh nhân chọn lọc bị hở van hai lá thứ phát |
| 6 | Can thiệp hở van hai lá tiên phát (Hình 9A)
Can thiệp hở van hai lá thứ phát có triệu chứng (Hình 9B) |
Điều trị giới hạn chỉ gồm phẫu thuật | – Mở rộng các lựa chọn điều trị cho hở van hai lá thứ phát
– Bao gồm cả điều trị can thiệp nội mạch (tham khảo thêm ở hình 1 và hình 2 bên dưới) |
| 7 | Điều trị can thiệp nội mạch cho hở van hai lá (Phần 6.3) | Giới hạn cho hở van hai lá tiên phát | Bao gồm cả hở van hai lá thứ phát |
| 8 | Lưu đồ xác định bệnh nhân phù hợp cho can thiệp van hai lá qua đường nội mạch (Hình 12) | Giới hạn cho hở van hai lá tiên phát | Bao gồm cả hở van hai lá thứ phát |
| 9 | Tính khả thi của can thiệp nội mạch cho hở van hai lá (Bảng 7) | Giới hạn cho hở van hai lá tiên phát | Bao gồm cả hở van hai lá thứ phát |
| 10 | Bàn luận và mục đích sử dụng khuyến cáo (Phần 7) | Vai trò hạn chế của sửa van hai lá qua can thiệp nội mạch | – Mở rộng tiếp cận đa mô thức bao gồm các nhà tim mạch học có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân suy tim và hở van hai lá trong quản lý bệnh nhân hở van hai lá thứ phát
– Mở rộng sửa van hai lá qua can thiệp nội mạch cho bệnh nhân chọn lọc bị hở van hai lá thứ phát |
Hình 1: Lưu đồ hướng dẫn điều trị hở van hai lá tiên phát
Hình 2: Lưu đồ hướng dẫn điều trị hở van hai lá thứ phát
Những năm vừa qua đã có những tiến bộ quan trọng trong việc đánh giá và quản lý bệnh nhân hở van hai lá mạn tính. Khuyến cáo lần này cung cấp cho bác sĩ lâm sàng những thông tin bổ sung nhằm cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân hở van hai lá. Tiếp cận đa mô thức bao gồm các chuyên gia giàu kinh nghiệm về bệnh lý van tim, suy tim, hình ảnh học tim mạch, bác sĩ tim mạch can thiệp, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, điều dưỡng… đóng vai trò quan trọng nhằm cung cấp chăm sóc nâng cao cho các trường hợp lâm sàng khó tại các trung tâm van tim. Rút ngắn khoảng cách giữa kiến thức và thực hành trong việc quản lý những bệnh nhân này đòi hỏi sự hợp tác liên tục của các chuyên khoa chăm sóc ban đầu, tim mạch, phẫu thuật tim và sự phát triển các kỹ thuật mới để điều trị hở van hai lá.
Hiện tại, Cục quản lý thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã mở rộng chỉ định của MitraClip bao gồm một số bệnh nhân chọn lọc bị hở van hai lá thứ phát hoặc hở van hai lá chức năng có triệu chứng nặng. Ngoài ra, trước khi cân nhắc sửa van hai lá bằng cách can thiệp nội mạch, bệnh nhân nên được điều trị nội khoa tích cực theo khuyến cáo bởi bác sĩ tim mạch chuyên về điều trị suy tim. Điều trị nội khoa cho bệnh nhân suy tim giúp bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn, chất lượng cuộc sống tốt hơn và kéo dài tuổi thọ.
(Lược dịch từ 2020 Focused Update of the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of Mitral Regurgitation)
