Andexanet Alfa cho các trường hợp chảy máu nặng cấp tính liên quan với các chất ức chế yếu tố Xa (Nghiên cứu ANNEXA-4)
BỐI CẢNH
Andexanet alfa (andexanet) là một protein mồi yếu tố Xa từ người được biến thể tái tổ hợp dùng để đảo ngược tác dụng chống đông của các chất ức chế yếu tố Xa ở những người tình nguyện khỏe mạnh.
PHƯƠNG PHÁP
Trong nghiên cứu đơn nhóm, mở nhãn, tiến cứu và đa trung tâm này, khảo sát 67 người chảy máu nặng cấp tính trong vòng 18 giờ sau khi cho chất ức chế yếu tố Xa. Các bệnh nhân đều nhận được andexanet tiêm TM nhanh và sau đó là truyền TM trong 2 giờ. Bệnh nhân được đánh giá về những thay đổi trong đo lường hoạt tính chống Xa và hiệu quả cầm máu trên lâm sàng trong suốt khoảng thời gian 12 giờ. Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi 30 ngày sau đó. Hiệu quả dân số của 47 bệnh nhân đã có một giá trị nền cho hoạt tính chống Xa ≥ 75 ng/ml (hoặc ≥0.5 IU/ml cho những người dùng enoxaparin) và được khẳng định mức độ nghiêm trọng chảy máu khi đánh giá.
KẾT QUẢ
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 77 năm; hầu hết các bệnh nhân đều có bệnh tim mạch đáng kể. Chảy máu chủ yếu là ở tiêu hóa hoặc nội sọ. Thời gian trung bình (± SD) tính từ lúc đến khoa cấp cứu đến khi được tiêm TM bolus andexanet là 4,8 ± 1,8 giờ. Sau khi bolus, giá trị trung vị hoạt tính chống Xa giảm 89% (95% CI, 58-94) từ giá trị nền ở những bệnh nhân nhận rivaroxaban và khoảng 93% (95% CI, 87-94) ở những bệnh nhân nhận apixaban. Các giá trị này vẫn duy trì tương tự trong suốt thời gian truyền TM 2 giờ. Bốn giờ sau khi kết thúc truyền, có sự sụt giảm tương đối từ giá trị nền của 39% trong đo lường hoạt tính chống Xa ở những bệnh nhân nhận rivaroxaban và của 30% trong những người nhận apixaban. Mười hai giờ sau khi truyền andexanet, cầm máu lâm sàng được đánh giá là xuất sắc hay tốt ở 37 trong 47 bệnh nhân theo phân tích hiệu quả (79%; 95% CI, 64-89). Biến cố huyết khối xảy ra ở 12 trong 67 bệnh nhân (18%) qua 30 ngày theo dõi.
KẾT LUẬN
Trên cơ sở phân tích sơ bộ, andexanet tiêm TM bolus ban đầu và truyền TM 2 giờ tiếp theo đã làm giảm đáng kể hoạt tính chống Xa ở những bệnh nhân chảy máu nặng cấp tính liên quan đến sử dụng các chất ức chế yếu tố Xa, với sự cầm máu đạt hiệu quả 79%.
Nguồn: August 30, 2016, NEJM.org
Stent phủ thuốc và stent trần kim loại trong bệnh mạch vành (Nghiên cứu NORSTENT)
BỐI CẢNH
Hiện tại dữ liệu về tính hiệu quả lâu dài của stent phủ thuốc so với stent trần kim loại đang sử dụng hiện nay trên tử vong, nhồi máu cơ tim, tái thông mạch máu lặp lại và huyết khối trong stent và chất lượng cuộc sống vẫn còn hạn chế.
PHƯƠNG PHÁP
Nghiên cứu phân bố ngẫu nhiên 9013 bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định hay không ổn định cần trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI) với việc đặt một trong hai stent phủ thuốc hoặc stent trần kim loại đang sử dụng hiện nay. Trong nhóm nhận stent phủ thuốc, 96% số bệnh nhân được nhận hoặc stent everolimus hoặc stent zotarolimus. Kết cục tiên phát là sự phối hợp của tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim tự phát không tử vong qua khoảng thời gian theo dõi trung vị 5 năm. Kết cục thứ phát bao gồm tái thông mạch máu lặp lại, huyết khối trong stent, và chất lượng cuộc sống.
KẾT QUẢ
Tại thời điểm 6 năm, tần suất kết cục tiên phát là 16,6% ở nhóm dùng stent phủ thuốc và 17,1% ở nhóm dùng stent trần kim loại (HR 0,98; 95% khoảng tin cậy [CI], 0,88-1,09; P = 0,66). Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm trong thành phần của kết cục chính. Tại thời điểm 6 năm, tần suất của tái thông mạch máu lặp lại là 16,5% ở nhóm dùng stent phủ thuốc và 19,8% ở nhóm dùng stent trần kim loại (HR, 0,76; 95% CI, 0,69-0,85; P <0,001); tần suất huyết khối trong stent được xác định là 0,8% và 1,2%, tương ứng trong 2 nhóm (P = 0,0498). Chất lượng cuộc sống không khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm.
KẾT LUẬN
Ở những bệnh nhân cần trải qua PCI, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa những người nhận stent phủ thuốc và những người nhận stent trần kim loại trong kết cục gộp của tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim không tử vong tự phát. Tần suất cần tái thông mạch máu lặp lại thấp hơn ở nhóm nhận stent phủ thuốc.
Nguồn: August 30, 2016, NEJM.org
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG TIỂU CẦU KÉP TRONG CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Người bệnh bị bệnh động mạch vành có thể được hưởng lợi từ việc điều trị kháng tiểu cầu kép, nhưng điều trị này cần kéo dài bao lâu vẫn còn đang tranh luận, với bốn bài viết trong JAMA Tim mạch.
Trong một bài báo, Tiến sĩ Laura Mauri (Bệnh viện Brigham và Women và Trường Y Harvard, Boston, MA) và Tiến sĩ Sidney C Smith Jr (Đại học Y Bắc Carolina, Chapel Hill) tóm tắt khuyến cáo mới được công bố hồi đầu năm nay. Cả hai tác giả là thành viên của ủy ban viết khuyến cáo.
Trong khi kháng tiểu cầu kép thường được tiếp tục sử dụng trên 1 năm ở một số người bệnhtrongthực hành lâm sàng, các khuyến cáo mới cho rằng, chỉ cần 6 tháng là đủ. Mauri và Smith đã tóm tắt các khuyến cáo mới:
– Những người bệnh có bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định và đang được điều trị với kháng tiểu cầu kép nên dùng clopidogrel trong ít nhất 1 tháng sau khi đặtstentthườngvà ít nhất 6 tháng sau khi đặt một stentthuốc.
– Tiếp tục clopidogrel lâu dài hơn có thể “chưa hợp lý” cho những người bệnh không có nguy cơ cao bị chảy máu và dung nạp với kháng tiểu cầu kép mà không có biến chứng chảy máu.
– Tiếp tục clopidogrel dài hơn 12 tháng có thể “chưa hợp lý” đối với người bệnh bị hội chứng mạch vành cấpvàdung nạp kháng tiểu cầu képmà không có biến chứng chảy máu, không có nguy cơ cao bị chảy máu, đang đặt stent mạch vành, hoặc đang được điều trị nội khoa, tái thông mạch máu, hoặc dùng các thuốctiêu sợi huyết, hoặc đã được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết cho nhồi máu cơ tim ST chênh lên.
– Những hướng dẫn mới này được dựa trên bằng chứng giúp xác định thời giankháng tiểu cầu képcho người bệnh bị bệnh động mạch vành đã thay đổi liên tục hơn một thập kỷ qua.
Loạt bốn bài viết trong JAMA Tim mạch đã giúp các thầy thuốc có được một tổng quan súc tíchvề cáckhuyến cáo mới của năm 2016và một số tranh cãi xung quanh vấn đề thời giandùng kháng tiểu cầu kép.
Bittl, đồng tác giả của một bài tổng quan trong loạt bài này, cũng là đồng tác giả của các khuyến cáo được xuất bản trong năm nay.
Trong một bài viết khác, tiến sĩ Roxana Mehran và Usman Baber (Trung tâm Y tế Mount Sinai, New York) đã mô tả một công cụ dự báo có sẵn cho các thầy thuốcđể sử dụng trong việc đánh giá nguy cơ thiếu máu cục bộ hoặc chảy máu của người bệnh trong 1 năm sau khi can thiệp động mạch vành qua da.
Điểm số kháng tiểu cầu képcho thấy độ chính xác vừa phải. Sự khái quát hóa của điểm này bị hạn chế bởi thực tế là nó đã không được phát triển bằng một thử nghiệm ngẫu nhiên, đã bao gồm những người bệnh không có biến cố sau 1 năm điều trị đầy đủ với kháng tiểu cầu kép.
Nó cũng bỏ qua nhiều biến cố cơ bảnquan trọng như điều trị bằng thuốc kháng đông đường uống và sự hiện diện của thiếu máu, cả hai cực kỳ quan trọng trong việc dự đoán nguy cơ chảy máu khi dùng kháng tiểu cầu kép. Một vài điểm nguy cơ kháccũngđã được phát triển, và tất cả các điểm nguy cơ này cần đượcxác định giá trị trong các nghiên cứu trên thực tế.
Điểm số kháng tiểu cầu képthực sự chỉ là một khởi đầu đầu tiên. Đó là một bước tiến lớn, nhưng trên thực tế có những yếu tố khác mà nhiều thầy thuốc sử dụng để xác định xem liệu người bệnh nên được điều trịkháng tiểu cầu képvới một thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn.
Tiến sĩ Marc S Sabatine và Marc P Bonaca (Bệnh viện Phụ nữBrigham) đã có bài viếtvềquan điểm khác trong loạt bài này.
Đối với những người bệnh dung nạp với điều trị kháng tiểu cầu kép trong 1 năm, không chỉ là có lợi, mà các biến chứng chảy máu cũng rất ít. Thực tế, đối với một người bệnh mà bạn đang cần quyết định phải làm những gì, các dữ liệu cho thấy rõ ràng rằng kéo dài điều trị kháng tiểu cầu kép hơn 1 năm làm giảm đáng kể tử vongtim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Nó cũng làm giảm đáng kể tử vong do mọi nguyên nhân.
Bittl cho biết các khuyến cáo mới được công bố là “một sự thay đổi lớn trong thực tế”. Áp dụng điều này vào thực hành còn phụ thuộc vào nhiều yếu tốvà niềm tin của thầy thuốc.
Bạn luôn cảm thấy thoải mái hơn khi làm một điều gì đó bạn nghĩ là đúng. Việc rút ngắn thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép có thể gặp một ít trở ngại.
Sẽ có rất nhiều phân tích như loạt bài của bốn bài báo này để xác định người bệnh nào có thể hưởng lợi từ việc điều trị với thời gian ngắn hơn và người bệnh nào nên được điều trị với thời gian dài hơn.
Tuy nhiên, “thông điệp đơn giản là người bệnh đặt stent có thể được điều trị bằng một liệu trình điều trị kháng tiểu cầu kép trong thời gian ngắn, khoảng 6 tháng. Nếu người bệnh có nguy cơ cao bị thiếu máu cục bộ tái phát, thì điều trị kháng tiểu cầu kép với thời gian dài hơn là hợp lý, miễn là người bệnh không có chảy máu đang diễn tiến hoặc chảy máu gần đây”.
(Dịch từ Duration of Dual-Antiplatelet Therapy Demystified in PCI, ACS. http://www.medscape.com/viewarticle/867360#vp_2)
