Tim mạch học thể thao, bệnh cơ tim phì đại – điểm nhấn tại ACC
Phiên khoa học của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ đã giới thiệu 3 thử nghiệm lâm sàng mới nhất được cộng đồng tim mạch học thể thao và bệnh cơ tim phì đại đặc biệt quan tâm.
Dưới đây là những điểm nổi bật và ý nghĩa lâm sàng từ những thử nghiệm đó cùng với 2 buổi bổ sung về tim mạch học thể thao.
LIVE-HCM
Nghiên cứu LIVE-HCM, dẫn đầu bởi Rachel Lampert, MD, FACC, Robert Berliner (Tim mạch) Giáo sư Y khoa tại Trường Y Yale, Michae Ackerman, MD, PhD, Giáo sư nghiên cứu tim mạch-gen của Windland Smith Rice và là giáo sư y khoa, nhi khoa và dược học tại Phòng khám Mayo ở Rochester, Minnesota, và Sharle M. Day, MD, giám đốc nghiên cứu quá trình dịch mã trong bộ phận y học tim mạch và Viện tim mạch và là Phó giáo sư của tại Penn Medicine, với mục tiêu đánh giá liệu những bài tập cường độ cao có liên quan đến việc tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng và/hoặc tử vong ở những người mắc bệnh cơ tim phì đại (HCM).
Nghiên cứu đã tuyển chọn 1,660 bệnh nhân (59% nam giới, khoảng 90% da trắng) ở 5 quốc gia. Trong số đó có 1,534 người có kiểu hình HCM rõ và 126 người có đột biến gen liên quan nhưng không có phì đại thất trái. Khoảng 77% bệnh nhân trên 25 tuổi, 9% dưới 18 tuổi và 14% ở độ tuổi từ 18 đến 25. Tập thể dục được xác định thông qua bảng câu hỏi về thời gian giải trí của Minnesota, trong đó tập thể dục cường độ cao được coi là ít nhất một hoạt động có tỷ lệ chuyển hóa (METs) ít nhất là 6 và trong ít nhất 60 giờ mỗi năm (42% của đoàn hệ). Tập thể dục cường độ trung bình được xác định là tất cả các hoạt động có METs từ 4 đến <6 trong ít nhất 60 giờ mỗi năm (43% của đoàn hệ) và hoạt động ít vận động được xác định là không đáp ứng các tiêu chí cho hoạt động trung bình hoặc cường độ cao (16% của đoàn hệ). Đoàn hệ được theo dõi trong 3 năm và được khảo sát 6 tháng một lần để biết kết quả. Các kết cục bao gồm tử vong, hồi sinh sau ngưng tim, ngất (chắc chắn hoặc có khả năng do loạn nhịp hoặc không xác định) và sốc điện thích hợp bởi máy khử rung tim cấy được khi được đánh giá bởi hai nhà điện sinh lý học.
Kết quả cho thấy rằng các sự kiện trên 1,000 người-năm không khác biệt đáng kể giữa những người tập thể dục cường độ cao và không cao (tương ứng 15.9 biến cố so với 15.3 biến cố). HR cho kết cục tổng hợp không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm (HR = 1.01; 90% CI, 0.68-1.48; P = 0.98), cũng như không khác biệt trong các phân tích thứ cấp và hậu kiểm. Tất cả các biến cố xảy ra ở những người có HCM và không xảy ra ở những người có đột biến gen nhưng không có phì đại thất trái.
Ý nghĩa lâm sàng: Tập thể dục cường độ cao ở những người bị HCM, bao gồm cả các môn thể thao đối kháng, không làm tăng nguy cơ tử vong, ngừng tim, sốc bởi ICD hoặc ngất do loạn nhịp so với những người tham gia hoạt động thể chất cường độ thấp đến trung bình. Bộ dữ liệu lớn này cung cấp thêm bằng chứng chống lại việc hạn chế tập thể dục cường độ cao ở bệnh nhân HCM.
Trở lại thi đấu đối với các vận động viên ưu tú có nguy cơ SCD
Kinda A. Martinez, sinh viên năm cuối đại học tại Đại học Loyola, đã trình bày nghiên cứu này với sự phối hợp của Ackerman, Aaron Baggish, MD, giáo sư y khoa tại đại học Lausanne và là cựu giám đốc Massachusetts General Hospital’s Cardiovascular Performance Program, Dermot Phelan, MD, PhD, giám đốc y tế về hình ảnh học tim mạch, giám đốc về tim mạch học thể thao và đồng giám đốc trung tâm bệnh cơ tim phì đại tại Viện tim & mạch máu Sanger, Atrium Health, và Matthew W. Martinez, MD, giám đốc tim mạch học thể thao của hệ thống y tế đại tây dương tại trung tâm y tế Morristown. Mục tiêu của nghiên cứu hồi cứu là mô tả trải nghiệm và kết cục của các vận động viên đại học ưu tú và vận động viên chuyên nghiệp mắc bệnh tim di truyền có nguy cơ đột tử do tim (SCD) đã trải qua đánh giá sau trở lại thi đấu tại bốn tổ chức có kinh nghiệm.
Nghiên cứu này bao gồm 76 vận động viên ưu tú (64% thuộc đại học và 36% chuyên nghiệp; trong đó có 28% nữ). Các tình trạng phổ biến nhất là HCM (53%), hội chứng QT dài (25%) và bệnh cơ tim giãn (7%). 55% có kiểu gen dương tính và 30% vận động viên có ICD. Ban đầu, 72% vận động viên bị loại. Trong số 76 vận động viên, 73 (96%) chọn trở lại thi đấu và 3 vận động viên quyết định không trở lại thi đấu. Bốn trong số các vận động viên (5%) vẫn bị đội của họ loại. Có tổng cộng bốn biến cố tim không gây tử vong ở ba vận động viên.
Ý nghĩa lâm sàng: Thử nghiệm đa trung tâm mang tính bước ngoặt này là thử nghiệm đầu tiên ở các vận động viên ưu tú cho thấy tín hiệu an toàn ở những người mắc bệnh tim di truyền sau khi được chuyên gia đánh giá cẩn thận, phân tầng rủi ro và cùng chia sẻ quyết định ở các VĐV đại học và các vận động viên chuyên nghiệp thì việc trở lại thi đấu nên được xem xét. Các bước tiếp theo sẽ là tiếp tục theo dõi các cá nhân và thêm các bệnh nhân tương tự vào cơ sở dữ liệu để nghiên cứu trong tương lai.
Master@Heart
Thử nghiệm lâm sàng này được dẫn đầu bởi Ruben De Bosscher, MD, PhD, và Guido Claessen, MD, PhD, cả hai đều đến từ Đại học Leuven, Bỉ. Với dữ liệu trước đây cho thấy rằng tập thể dục có thể liên quan đến việc tăng gánh nặng xơ vữa mạch vành, mục đích của nghiên cứu Master@Heart là đánh giá tác động của việc tham gia các môn thể thao sức bền, bên cạnh lối sống lành mạnh, trên động mạch vành bị xơ vữa. Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu này đã thu hút 558 người tham gia (tuổi trung bình là 55 tuổi), được chia thành ba nhóm: vận động viên sức bền chuyên nghiệp từ nhỏ (34%); các vận động viên bắt đầu muộn, được xác định là các môn thể thao sức bền bắt đầu sau 30 tuổi (34%); và những người khỏe mạnh không phải vận động viên (32%). Tất cả những người tham gia đều là đàn ông da trắng với tỷ lệ nguy cơ tim mạch thấp. Các nhà điều tra đã sử dụng đỉnh VO2 để định lượng tình trạng sức khoẻ.
Tiêu chí chính là tỷ lệ các mảng xơ vữa động mạch vành (canxi hóa, hỗn hợp và không có canxi hóa) trên CT mạch vành. Các nhà điều tra phát hiện ra rằng các vận động viên bắt đầu muộn và các VĐV từ nhỏ có đỉnh VO2 cao hơn so với những người không phải là vận động viên (VĐV từ nhỏ: 159% dự đoán [95% CI, 143-177]; VĐV bắt đầu muộn: 155% dự đoán [95% CI, 138-169]; những người không phải vận động viên: 122% dự đoán [95% CI, 108-138]). Nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng việc tham gia thể thao sức bền từ nhỏ có liên quan đến tăng việc có mảng xơ vữa mạch vành (ở đoạn gần; loại không canxi hóa; loại không canxi hóa ở đoạn gần cũng như mảng xơ vữa hỗn hợp) so với nhóm đối chứng (không phải VĐV). Các mảng xơ vữa yếu thì không phổ biến, nhưng lối sống thể thao từ nhỏ có liên quan đến tỷ lệ mảng xơ vữa yếu thấp hơn. Điều quan trọng là, gánh nặng mảng xơ vữa tổng thể là thấp.
Ý nghĩa lâm sàng: Nghiên cứu đã xác định gánh nặng mảng xơ vữa cao hơn mong đợi ở các vận động viên thể thao sức bền so với những người khỏe mạnh. Không có dữ liệu kết cục nào được báo cáo. Đây là một nghiên cứu tương đối nhỏ so với các bộ dữ liệu lớn hơn nhiều đã được công bố trước đây cho thấy kết quả được cải thiện với bài tập sức bền. Có nhiều yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến những dữ liệu này như kích thước mẫu nhỏ, chế độ ăn uống (hiện tại và quá khứ), sử dụng statin trước đây và các yếu tố nguy cơ CAD đã biết hiện đã được kiểm soát. Nó nhấn mạnh rằng chế độ ăn uống, quá khứ và hiện tại và tập thể dục không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ đối với CAD và cần có các công cụ đánh giá tốt hơn cho những người tập thể dục tích cực với dữ liệu kết cục cải thiện để hỗ trợ công dụng của chúng.
Các phiên tim mạch học thể thao khác
Nathaniel Moulson, MD, phó giáo sư lâm sàng tại đại học British Columbia, Vancouver, Canada, thảo luận về một trường hợp được trình bày bởi Bradley J. Petek, MD, nghiên cứu sinh khoa tim mạch tại bệnh viện đa khoa Massachusetts, về việc tăng cường gadolinium muộn (LGE).
LGE dai dẳng trên MRI tim sau một đợt viêm cơ tim thường tạo ra một câu hỏi hóc búa về mặt lâm sàng khi đánh giá một vận động viên về việc ra quyết định tập luyện trở lại. Bối cảnh lâm sàng phải được xem xét, bao gồm sự hiện diện của các triệu chứng và bệnh tim mạch tiềm ẩn. Khi đánh giá dạng LGE trên MRI tim, điều quan trọng cần nhớ là các vận động viên sức bền lớn tuổi được đào tạo chuyên sâu có thể tăng gấp 10 lần LGE ở chỗ nối thất phải với vách liên thất trước và/hoặc sau.
COVID-19 đã làm tăng số lượng vận động viên trẻ được đánh giá bằng MRI tim để sàng lọc viêm cơ tim. Mặc dù viêm cơ tim liên quan đến COVID-19 được báo cáo là hiếm gặp, nhưng hai nghiên cứu lớn đã phát hiện ra rằng LGE dai dẳng sau viêm cơ tim do COVID-19 không phải là hiếm khi được đánh giá lại trong khoảng 90 ngày sau khi nhiễm. Thật thú vị, sau khi đánh giá lại, tín hiệu T1 và T2 trở về bình thường là phổ biến, gợi ý đã giải quyết tình trạng nhiễm trùng hoạt động và phù.
Ý nghĩa lâm sàng của LGE dai dẳng ở các vận động viên không có triệu chứng vẫn chưa rõ. Tuy nhiên, dữ liệu đánh giá các nhóm khác của LGE (HCM, bệnh cơ tim giãn, rối loạn nhịp tim) có liên quan đến việc tăng nguy cơ xảy ra các biến cố nặng. Do đó, các hướng dẫn hiện hành không thay đổi và khuyến cáo rằng các vận động viên có thể viêm cơ tim hoặc viêm cơ tim không được tham gia thể thao trong 3 đến 6 tháng. Trở lại thi đấu được xem xét ở những người có chức năng tâm thu thất trái ổn định, các dấu ấn sinh học tim (troponin và N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) bình thường và không có bằng chứng về rối loạn nhịp tim liên quan đến lâm sàng khi theo dõi điện tâm đồ và test gắng sức thảm lăn. Vai trò của việc lặp lại MRI tim với có hoặc không có LGE dai dẳng để quay trở lại thi đấu là không rõ ràng. Các hướng dẫn hiện tại không cung cấp hướng dẫn rõ ràng về lợi ích của MRI tim để xác định hết LGE ở vận động viên và bản cập nhật mới cho hướng dẫn thì chưa được công bố.
Ankit Shah, MD, MPH, bác sĩ tim mạch học thể thao tại MedStar Heart & Vascular Institute, giám đốc MedStar Sports & Performance Cardiology và phó giáo sư y khoa tại trung tâm y tế đại học Georgetown, đã thảo luận về ca được trình bày bởi Douglas Darden, MD, một nhà điện sinh lý tim tại Kansas City Heart Rhythm Institute of HCA Midwest Health, về các cơn ngoại tâm thu thất (PVC).
PVCs là một phát hiện phổ biến ở hầu hết các cá nhân trải qua quá trình theo dõi holter hoặc đánh giá điện tâm đồ cấp cứu. Nhìn chung, tỷ lệ mắc PVC ở các vận động viên phản ánh tỷ lệ mắc bệnh trong dân số chung. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên xem xét xét nghiệm bổ sung khi ECG 12 chuyển đạo cho thấy có hai PVC ở một vận động viên không có triệu chứng hoặc khi một PVC xuất hiện với các bất thường khác trên ECG. Khi theo dõi điện tâm đồ 24 giờ, 2,000 PVCs mỗi ngày có liên quan đến khả năng xảy ra bất thường tiềm ẩn cao hơn. Điều quan trọng cần lưu ý là PVC có thể thay đổi từng ngày. Do đó, giám sát 24 giờ có thể không thể hiện đúng số lượng PVC thực tế theo thời gian.
Hình thái PVC là một điều quan trọng cần xem xét. Darden lưu ý rằng PVC có thể được mô tả là lành tính hoặc lo ngại dựa trên hình thái và khoảng ghép đôi (PVC gần với sóng QRS và T).
Khi đánh giá một vận động viên có nhiều PVC, điều quan trọng là phải bắt đầu với hỏi tiền sử và khám thể chất kỹ lưỡng. Tiền sử gia đình có SCD nên được điều tra thêm. Các vận động viên cũng nên được hỏi về việc sử dụng chất bổ sung, giấc ngủ, dinh dưỡng và tình trạng hydrat hóa. Hạn chế tập thể dục tạm thời có thể cần thiết cho đến khi hoàn thành kiểm tra. Các xét nghiệm tổng quát bao gồm test gắng sức thảm lăn, theo dõi điện tâm đồ và siêu âm tim. Xét nghiệm mở rộng có thể bao gồm chụp cộng hưởng từ tim, ít làm hơn là chụp mạch vành, nghiên cứu điện sinh lý và xét nghiệm di truyền.
Đối với những bệnh nhân được xác định là mắc bệnh tim cấu trúc, nên được điều trị đặc hiệu. Đối với các vận động viên không có bệnh tim cấu trúc, việc điều trị dựa trên có hay không có các triệu chứng. Ở một vận động viên không có triệu chứng, việc trở lại thi đấu mà không bị hạn chế có thể thích hợp khi trải qua các kỳ kiểm tra theo dõi nối tiếp. Đối với vận động viên có triệu chứng, có thể xem xét điều trị thuốc (thường bằng thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi) và/hoặc thuốc chống loạn nhịp hoặc cắt đốt. Hướng dẫn bổ sung cho việc quay lại thi đấu để quản lý PVC ở vận động viên được cung cấp bởi ACC/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu.
Lược dịch từ “Advancing the field: Sports cardiology, hypertrophic cardiomyopathy highlighted at ACC.23”
Lợi ích của Empagliflozin HF mở rộng trên phạm vi điều trị bệnh thận
Những điểm chính:
– Empagliflozin có lợi ở bệnh nhân suy tim và tất cả các giai đoạn của bệnh thận mạn.
– Chất ức chế SGLT2 nên được sử dụng sớm trong quá trình bệnh để giảm nguy cơ tim-thận.
Theo một phân tích mới của nghiên cứu EMPEROR-Pooled, bệnh thận không ảnh hưởng đến lợi ích của thuốc ức chế SGLT2 empagliflozin đối với các biến cố suy tim nghiêm trọng, ngay cả ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh thận cao.
Trên trang Healio | Cardiology Today, thành viên ban biên tập Javed Butler, MD, MPH, MBA, FACC, FAHA, FESC, chủ tịch của Baylor Scott và Viện nghiên cứu White, phó chủ tịch cấp cao của Baylor Scott và White Health và là giáo sư y khoa nổi tiếng tại Đại học Mississippi đã nói: ”Ở những bệnh nhân có chỉ định, thuốc ức chế SGLT2 nên được sử dụng sớm trong quá trình điều trị bệnh để thay đổi nguy cơ tim- thận và cải thiện kết cục lâu dài, điều này có thể được thực hiện ở bất cứ nơi nào bệnh nhân được tiếp nhận, cho dù là chăm sóc ban đầu hay khoa tim mạch hay khoa nội tiết hay khoa thận.”
Lợi ích bất kể giai đoạn CKD
Butler và các đồng nghiệp đã phân tích dữ liệu từ 9,718 người tham gia từ phân tích EMPEROR-Pooled bằng cách sử dụng dữ liệu kết hợp của từng bệnh nhân từ các thử nghiệm EMPEROR-Reduced và EMPEROR-Preserve (tuổi trung bình là 70 tuổi; 63% nam giới). EMPEROR-Preserve được tiến hành từ ngày 27 tháng 3 năm 2017 đến ngày 26 tháng 4 năm 2021; EMPEROR-Reduced được tiến hành từ ngày 6 tháng 4 năm 2017 đến ngày 28 tháng 5 năm 2020. Đối với phân tích hậu kiểm này, các nhà nghiên cứu đã phân tầng những người tham gia theo danh mục Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), dựa trên mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) và tỉ lệ albumin/creatinine nước tiểu (UACR). Các nhóm được phân thành nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao, tương ứng 32%, 29.1%, 21.9% và 17% số người tham gia.
Những phát hiện đã được công bố trên Journal of the American College of Cardiology..
Ở nhánh dùng giả dược, khi so sánh với nhóm có nguy cơ thấp, những người tham gia có nguy cơ cao hơn có tốc độ suy giảm eGFR chậm hơn, nhưng lại có nguy cơ biến cố tổng hợp thận cao hơn.
Empagliflozin giảm nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim tương tự nhau trên tất cả các nhóm KDIGO, với HR là 0.81 đối với những người tham gia có nguy cơ thấp (95% CI, 0.66-1.01), 0.63 đối với những người tham gia có nguy cơ trung bình (95% CI, 0.52-0.76), 0.82 đối với những người tham gia có nguy cơ cao (95% CI, 0.68-0.98) và 0.84 đối với những người tham gia có nguy cơ rất cao (95% CI, 0.71-1.01; P xu hướng = 0.3). Các nhà nghiên cứu viết: “Empagliflozin đã làm giảm tốc độ suy giảm eGFR cho dù nó được ước tính theo mức giảm mãn tính, mức giảm toàn phần hay mức giảm không đảo ngược.
Khi so sánh với mức giảm không đảo ngược, mức độ ảnh hưởng theo mức giảm mãn tính là lớn hơn và theo mức giảm toàn phần là nhỏ hơn.
Trong EMPEROR-Reduced, những người tham gia có nguy cơ thấp nhất đã trải qua tác dụng lớn nhất của empagliflozin đối với mức giảm eGFR; tuy nhiên, các nhà nghiên cứu đã không quan sát thấy hiệu ứng này giữa những người tham gia EMPEROR-Preserve.
Butler nói trên Healio “Có một số thông điệp quan trọng ở đây. Đầu tiên, mặc dù không phải là trọng tâm của nghiên cứu này, nhưng điều quan trọng là phải nhận ra mức độ dễ dàng của việc đánh giá UACR trên nước tiểu tại chỗ và độ mạnh của xét nghiệm này đối với việc phân tầng nguy cơ đối với kết cục tim-thận. Do đó, đánh giá thường xuyên hơn nên được xem xét trong thực hành chăm sóc ban đầu và tim mạch. Thứ hai, sử dụng eGFR và UACR, người ta có thể phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim với EF giảm hoặc bảo tồn cho cả nguy cơ tim mạch và thận. Thứ ba, thuốc ức chế SGLT2 mang lại lợi ích cho bệnh nhân trên nhiều mức độ nguy cơ. Cuối cùng, chúng ta cần hợp tác với tư cách là một cộng đồng nghiên cứu và lâm sàng với sự đồng thuận về cách chúng ta sẽ đánh giá sự suy giảm chức năng thận hoặc lợi ích của việc can thiệp bằng cách sử dụng mức giảm UACR và eGFR, theo định nghĩa và ngưỡng giới hạn.”
Butler cho biết cần nghiên cứu thêm để hiểu rõ hơn về sự an toàn và lợi ích của thuốc ức chế SGLT2 ở những người mắc đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2 có nguy cơ thấp, cũng như bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và bệnh nhân lọc máu.
Khuyến khích sử dụng chất ức chế SGLT2 ngay cả ở bệnh nhân CKD nặng
Trong một bài xã luận có liên quan, Søren L. Kristensen, MD, PhD, thuộc khoa tim mạch tại bệnh viện đại học Copenhagen, Đan Mạch và các đồng nghiệp đã viết rằng những phát hiện của Butler và đồng nghiệp, cùng với dữ liệu từ EMPA-Kidney, chứng minh sự an toàn của thuốc ức chế SGLT2 ở mức eGFR thấp hơn và khuyến khích sử dụng chúng, ngay cả trong bệnh thận mãn tính nặng (CKD).
“Gần đây, nó đã được đề xuất như một phương pháp điều trị cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo mãn tính, với đái tháo đường type 1 và cho bệnh tim mạch, các thử nghiệm lớn sau nhồi máu cơ tim đang được tiến hành và có thể suy đoán thêm rằng cần đánh giá thuốc ức chế SGLT2 trong các bệnh hiếm gặp hơn như tăng áp động mạch phổi và ở những bệnh nhân được ghép tim”, Kristensen và các đồng nghiệp viết. “Thật khó để không hào hứng với việc sử dụng và những lợi ích nhất quán của thuốc ức chế SGLT2; nghiên cứu của Butler và các đồng nghiệp đã bổ sung thêm hiểu biết của chúng tôi và cung cấp thông tin cho việc ra quyết định khi chúng tôi điều trị bệnh nhân mắc suy tim và bệnh thận mạn.”
Lược dịch từ “Empagliflozin HF benefits extend across spectrum of kidney disease”
