QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ
Suchitra Chandrasekaran, MD, MSCE; Martina L. Badell, MD; Denise J. Jamieson, MD, MPH
Đăng trên tạp chí JAMA May 3, 2022 Volume 327, Number 17
Theo thống kê ở Hoa Kỳ cho thấy, trong số những phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh sản, tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp (THA) mãn tính là khoảng 9% và có rối loạn do tăng huyết áp khi mang thai gây biến chứng chiếm khoảng 5% các trường hợp mang thai [1]. Mặc dù hầu hết các trường hợp mang thai ở những sản phụ có tăng huyết áp mạn tính đã được kiểm soát tốt không gây biến chứng, những người mắc tăng huyết áp mạn tính có nguy cơ biến chứng trên mẹ cao hơn (ví dụ như tăng huyết áp khẩn cấp, tiền sản giật, suy thận, phù phổi, nhồi máu cơ tim, nhau bong non, tiểu đường thai kỳ, đột quỵ và tử vong), và gây hậu quả trên thai hoặc trẻ sinh ra (như thai hạn chế tăng trưởng, trẻ sinh non, bị dị tật bẩm sinh, thai chết lưu, tỷ lệ tử vong chu sinh cao) [1,2]. Hơn nữa tăng huyết áp mạn tính trong thai kỳ làm tăng nguy cơ lâu dài đối với các bệnh lý tim mạch, chuyển hoá và mạch máu não [3]. Vì vậy, viện chẩn đoán và xử trí hiệu quả tăng huyết áp mạn tính trước, trong và sau khi mang thai là cần thiết để tối ưu hoá sức khoẻ bà mẹ và trẻ em.
So với chủng tộc da trắng, các bệnh nhân da đen có nguy cơ mắc bệnh và tử vong trong thai kỳ cao hơn đồng thời nguy cơ mắc tăng huyết áp bao gồm tăng huyết áp không được chẩn đoán cao hơn. Ngoài ra, các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế, bao gồm vấn đề phân biệt chủng tộc và phân biệt đối xử có thể dẫn đến hạn chế việc chăm sóc hậu sản đến việc chăm sóc sức khoẻ cá nhân lâu dài ở những bà mẹ da đen có tăng huyết áp mạn tính. Vì vậy, giải quyết sự chênh lệch về chủng tộc và bất bình đẳng trong chăm sóc và quản lý y tế tăng huyết áp có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh gây ra cũng như cải thiện sức khoẻ bà mẹ và trẻ em [1].
Chẩn đoán tăng huyết áp mạn tính trong thai kỳ
Dựa trên những hướng dẫn của Trường Đại học Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ, tăng huyết áp mạn tính thai kỳ được định nghĩa là tăng huyết áp (tức là tăng huyết áp tâm thu [HATT] 140mmHg, hoặc huyết áp tâm trương [HATTr] 90mmHg, hoặc cả hai) tồn tại trước khi mang thai 20 tuần hoặc tăng huyết áp được chẩn đoán muộn hôn trong thai kỳ và kéo dài 12 tuần sau khi sinh [2]. Các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ bao gồm tăng huyết áp và sản giật, cả hai rối loạn này đều được chẩn đoán dựa vào huyết áp tăng cao sau 20 tuần và trở về bình thường sau 12 tuần sau khi sinh, với tiền sản giật cũng bao gồm các rối loạn chức năng gan, thận và huyết học. Theo sinh lý thai nghẽn, kháng lực mạch máu bắt đầu giảm sớm từ tuần 7 mang thai, thấp nhất tuần thứ 18 đến tuần 20. Sự giảm kháng lực mạch máu hệ thống liên quan đến thai kỳ này tương quan với việc giảm áp suất trong lòng mạch, mặc dù huyết áp trước mang thai có thể là 140/90mmHg.
Năm 2017, Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ và Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) đã sửa đổi mốc chẩn đoán tăng huyết áp ở người lớn không mang thai là 130/80mmHg [4]. Việc sử dụng các khuyến cáo gần đây làm tăng số lượng bệnh nhân nhập viện khi có thai với chẩn đoán tăng huyết áp mạn tính. Như vậy liệu các hướng dẫn của ACC/AHA có nên thận trọng hơn trong việc xác định những cá nhân có nguy cơ đối với các bất lợi cho thai nhi và trẻ sơ sinh cũng như nguy cơ phát triển tiền sản giật hay không cũng chưa được làm rõ [5]. Các bác sĩ chăm sóc tiền sản khi cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân mắc tăng huyết áp mạn tính có khả năng mang thai và cho con bú, nên tham khảo ý kiến bệnh nhân về việc mang thai trong tương lai, nếu như bệnh nhân không mong muốn có thai thì nên tư vấn những phương pháp tránh thai hiệu quả. Đối với những bệnh nhân còn muốn có thai, các chăm sóc tiền sản nên được khuyến cáo cho những bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính cũng như thảo luận với họ về các rủi ro có thể xảy ra cho bà mẹ và thai nhi khi mang thai, đồng thời điều chỉnh các yếu tố như cân nặng, tập thể dục; và tiến hành các đánh giá xét nghiệm cơ bản theo hướng dẫn chăm sóc ban đầu đối với những bệnh nhân tăng huyết áp, đánh giá tim mạch và tối ưu hoá điều trị trong lúc mang thai.
Hai loại thuốc hạ áp (labetalol và nifedipine) được ưu tiên sử dụng trong thai kỳ do tính an toàn và khả năng có thể dùng được trong thai kỳ. Đối với những bệnh nhân THA thai kì mà hiện không có chế độ điều trị ổn định, hai loại thuốc trên được khuyến cáo trong trường hợp này. Đối với những bệnh nhân THA được kiểm soát tốt đang sử dụng một phác đồ ổn định, cần cân nhắc kỹ lưỡ905ng giữa nguy cơ và lợi ích của việc ngừng phác đồ khi đang điều trị hiệu quả. Một số loại thuốc như UCMC và thuốc UCTT nên ngừng sử dụng trước hoặc khi được chẩn đoán có thai, do có liên quan đến dị tật bẩm sinh thainhi và các biến chứng chu sinh như suy thận và thai giới hạn tăng trưởng.
Quản lý thai phụ có tăng huyết áp mạn tính
Bệnh nhân cần được tư vấn về mục tiêu tăng cân phù hợp để tránh tăng cân quá mức trong thai kỳ [6]. Mặc dù việc theo dõi huyết áp tại nhà đem lại một sốnhững lợi ích (như thuận tiện, tăng việc tuân thủ điều trị, hỗ trợ điều chỉnh liều thuốc), một nghiên cứu ngẫu nhiên trên thai phụ có tăng huyết áp mạn tính do tác giả Chappell và cộng sự thực hiện được đang trên tạp chí JAMA cho thấy không có sự cải thiện trong việc kiểm soát huyết áp khi so sánh giữa hai nhóm thai phụ tự theo dõi huyết áp tại nhà và nhóm thai phụ được thăm khám thông thường. Nếu sử dụng phương pháp theo dõi huyết áp tại nhà, bệnh nhân nên được huấn luyện về cách sử dụng thiết bị đo huyết áp và máy đo huyết áp phải được kiểm định về độ chính xác tại trung tâm [7]. Thai phụ mắc tăng huyết áp mạn tính có nhiều nguy cơ bị tiền sản giật và thai hạn chế phát triển trong tử cung. Aspirin liều thấp được khuyến cáo cho tất cả những thai phụ bị THA mạn tính sau 12 tuần tuổi thai để phòng ngừa tiền sản giật [2]. Theo dõi trước sinh đối với THA không biến chứng trong thai kỳ bao gồm theo dõi sự phát triển của thai (bằng siêu âm đánh giá độ trưởng thành thai mỗi tháng sau 20 tuần tuổi thai) và cho những bệnh nhân đang dùng thuốc UCMC, xét nghiệm thai hàng tuần sau 32 tuần tuổi [8]. Tần suất giám sát trước sinh có thể tăng lên khi có bằng chứng huyết áp kiểm soát kém, thai bị hạn chế tăng trưởng hoặc tiền sản giật. Ở những bệnh nhân THA mạn tính được kiểm soát tốt, khuyến cáo nên sinh ở tuần tuổi 37 – 39 thai kỳ.
Bắt đầu điều trị thuốc hạ áp cho thai phụ tăng huyết áp mạn tính
Trước đây, lợi ích của việc điều thuốc đối với thai phụ tăng huyết áp mạn tính mức độ nhẹ đến trung bình không rõ ràng. Một số dữ liệu nghiên cứu gợi ý rằng quản lý THA nhẹ đến trung bình làm giảm nguy cơ tiến triển THA nặng ở mẹ nhưng không làm giảm tỷ lệ tiền sản giật, sinh non, thai chết lưu, thai hạn chế tăng trưởng trong tử cung hoặc các kết quả chu sinh bất lợi khác [9]. Hơn nữa, có một số tác giả lo ngại rằng việc kiểm soát chặt huyết áp có thể làm tăng nguy cơ hạn chế phát triển của thainhi do lưu lượng máu đến tử cung bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quốc tế – Nghiên cứu kiểm soát tăng huyết áp trong quá trình mang thai (CHIPS), trên 987 sản phụ không có tiểu đạm trước đó hoặc tăng huyết áp trong thai kỳ, so sánh việc kiểm soát chặt chẽ huyết áp (duy trì HATTr 85mmHg) với kiểm soát huyết áp ít chặt chẽ hơn (duy trì HATTr 100 mmHg), kết quả cho thấy việc kiểm soát chặt giúp làm giảm tần suất tiến triển THA nặng ở mẹ (28% so với 41%) và không có sự khác biệt về kết cục thai nhi [9]. Một nghiên cứu tương tự là Thử nghiệm tăng huyết áp mạn tính và thai nghẽn (CHAP) tại Hoa Kỳ thử nghiệm ngẫu nhiên trên 2408 thai phụ bị THA mạn tính nhẹ, cho thấy rằng điều trị hạ áp với kiểm soát huyết áp chặt chẽ hơn (tức là nhắm tới mục tiêu huyết áp < 140/90mmHg) so với kiểm soát ít chặt chẽ hơn cho thấy có liên quan đến kết cục tốt hơn ở cả mẹ và trẻ sơ sinh mà không làm tăng nguy cơ con sinh ra nhỏ hơn tuổi thai [10].
Mặc dù liệu pháp điều trị hạ áp trong thai kỳ trước đây đã được khuyến cáo cho những bệnh nhân có trị số HATTT lớn hơn hoặc bằng 160mmHg hoặc trị số HATTr lớn hơn hoặc bằng 110mmHg, hướng dẫn ACOG và khuyến cáo của Hiệp hội y học Thai nhi gần đây đã được sửa đổi dựa trên những phát hiện của nghiên cứu CHAP. Điều trị hạ áp trong thai kỳ hiện nay được khuyến cáo cho những bệnh nhân có giá trị HATT lớn hơn hoặc bằng 140mmHg hoặc giá trị HATTr lớn hơn hoặc bằng 90mmHg. Đối với những thai phụ đang điều trị hạ áp, khoảng mục tiêu phải là 120 – 139mmHg với HATT và 80 – 89mmHg với HATTr. Vì cung lượng tim tăng trong thai kỳ, huyết áp có thể tăng và cần được điều chỉnh bằng thuốc. Trong trường hợp tăng huyết áp trầm trọng (HATT 160mmHg hoặc HATTr 110mmHg), nên đánh giá và xử trí khẩn cấp bằng labetalol tiêm tĩnh mạch, hydralazine tiêm mạch hoặc nifedipine đường uống trong vòng 15 – 30 phút.Tiền sản giật được chẩn đoán dựa trên huyết áp tăng, các chỉ số sinh hoá thay đổi, hoặc có triệu chứng sau 20 tuần.
Quản lý sau sinh
Ngay sau khi sinh, huyết áp giảm do mất máu. Tuy nhiên, do có hiện tượng di chuyển dịch từ khoảng kẽ đến các khoang nội mạch trong những ngày đầu tiên sau sinh, huyết áp có thể tăng lên. Ở những bệnh nhân THA mạn tính, nên theo dõi huyết áp chặt chẽ bằng cách kiểm tra huyết áp từ 7 – 10 ngày sau sinh vì có nguy cơ cao bị tiền sản giật, sản giật và đột quỵ sau sinh [10]. Một chẩn đoán tăng huyết áp mới phát hiện trong khoảng thời gian đầu 12 tuần sau sinh thường là không đáng tin cậy do huyết động dao động. Tuy nhiên nếu huyết áp tăng kéo dài quá 12 tuần, bác sĩ có thể chẩn đoán THA mạn tính dựa trên các hướng dẫn của ACC/AHA.
Tóm tắt
Tăng huyết áp mạn tính trong thai kỳ có liên quan đến rủi ro thai sản và sơ sinh ngắn hạn cũng như dài hạn. Cần thiết có những đánh giá và tư vấn trước khi mang thai, trong quá trình mang thai cần được theo dõi cẩn thận, quản lý THA và giám sát trước sinh chặt chẽ bằng siêu âm trong thai kỳ, như vậy các bác sĩ lâm sàng có thể giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng do THA thai kỳ và cải thiện sức khoẻ lâu dài cho cả mẹ và con. Sau khi sinh, tất cả những bệnh nhân THA thai kỳ cần được tích cực chuyển sang chăm sóc ban đầu dài hạn để quản lý THA. Các yếu tố xã hội cản trở việc chăm sóc ban đầu sau khi sinh với tất cả mọi sản phụ cần được giải quyết để tối đa hoá việc chăm sóc sức khoẻ toàn dân.
TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-Pro BNP TRONG GIAI ĐOẠN ĐẦU THAI KỲ VỚI SỰ PHÁT TRIỂN CÁC RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT TRONG THAI KỲ VÀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TRONG TƯƠNG LAI
Alisse Hauspurg, MD1,2; Derek J. Marsh, MS3; Rebecca B. McNeil, PhD3; và cộng sự
Đăng trên tạp chí JAMA Cardiol. 2022;7 (3):268-276.
Đặt vấn đề: Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ có liên quan đến bệnh tim mạch trong tương lai, có lẽ do rối loạn chức năng tim dưới lâm sàng trước khi mang thai dẫn đến suy giảm khả năng thích ứng của tim mạch đối với thai kỳ. BNP là dấu ấn sinh học đầy hứa hẹn để phát hiện các rối loạn chức năng tim dưới lâm sàng ngoài thai kỳ.
Mục tiêu: Đánh giá có hay không mối tương quan giữa NT-Pro BNP cao trong thời kỳ đầu mang thai có liên quan đến rối loạn tăng huyết áp thai kỳ và tăng huyết áp sau 2 – 7 năm sau sinh.
Thiết kế nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu thuần tập (cohort), quan sát đa trung tâm sử dụng dữ liệu từ khảo sát sức khoẻ tim mạch của các phụ nữ sắp có thai. Tổng số 4103 phụ nữ không có thai, không mắc bệnh tăng huyết áp hoặc tiểu đường trước khi mang thai được tiến hành xét nghiệm tại 8 cơ sở lâm sàng. Sau khi sinh, những phụ nữ này được theo dõi từ 2 đến 7 năm. Dữ liệu thu thập từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 10 năm 2017 và được phân tích từ tháng 8/2020 đến tháng 11/2021.
NT-pro BNP được đo bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang từ mẫu máu của thai phụ trong tam cá nguyệt đầu tiên thai kỳ.
Biến số nghiên cứu: Rối loạn tăng huyết áp khi mang thai (HATT 130 mmHg hoặc HATTr 80 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc huyết áp) và các biến cố do tăng huyết áp mỗi lần thăm khám.
Kết quả: Tổng số 4103 phụ nữ đáp ứng tiêu chí nhận bệnh, có tuổi trung bình là 27,0 (độ lệch chuẩn là 5,6) tuổi. Trong đó có 909 (22,2%) có thai nghẽn bất lợi và 817 (19,9%) bị tăng huyết áp trong thai kỳ. Nồng độ NT- Pro BNP cao có liên quan đến nguy cơ rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ thấp hơn ( tỷ số nguy cơ 0,81; KTC 95%, 0,73 – 0,91), mối liên quan này vẫn tồn tại sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, chủng tộc và chỉ số khối cơ thể khi mang thai, hút thuốc, có sử dụng aspirin. Tương tự, nồng độ NT-Pro BNP cao hơn trong thời kỳ đầu mang thai cũng có liên quan đến giảm nguy cơ biến cố do tăng huyết áp từ 2 đến 7 năm sau sinh (tỷ số nguy cơ 0,84; KTC 95%, 0,77 – 0,93), mối liên quan vẫn tồn tại sau khi đã kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, bao gồm rối loạn tăng huyết áp của thai kỳ.
Kết luận: Trong nghiên cứu này, NT Pro-BNP cao hơn trong thời kỳ đầu mang thai có liên quan đến giảm nguy cơ rối loạn tăng huyết áp của thai kỳ và bệnh lý tăng huyết áp từ 2 – 7 năm sau sinh. Những phát hiện này cho thấy sinh lý tim mạch bình thường ở giai đoạn đầu thai kỳ được đánh giá bằng nồng độ NT Pro-BNP có thể cung cấp những hiểu biết sinh học về mang thai cũng như nguy cơ bệnh tim mạch.
