Tài liệu Hội nghị khoa học chuyên đề “SUY TIM” (2022)

0
1575


TRẢ LỜI CÁC CÂU HỎI TRONG HỘI NGHỊ KHOA HỌC CHUYÊN ĐỀ SUY TIM (20/8/2022)

Câu hỏi: Dạ thưa Thầy cho em hỏi BN bị nhồi máu não đang sd kháng kết tập tiểu cầu(aspirin), siêu âm mạch máu tầm soát có huyết khối bám thành động mạch dưới đòn. E hỏi Thầy vậy có thay đổi điều trị kháng KTTC sang kháng đông không ah. BN lâm sàng không có triệu chứng . Nếu sd kháng đông thì sd liều sao ah. Em cảm ơn Thầy rất nhiều.

PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí trả lời: Kháng đông uống được chỉ định cho BN bị nhồi máu não liên quan với rung nhĩ. Nếu BN nhịp xoang thì phòng ngừa thứ phát đột quị bằng kháng kết tập tiểu cầu là phù hợp.

Câu hỏi:Dạ cho em hỏi là Perindopril có sử dụng được cho bệnh nhân suy tim không ah?

PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí trả lời: Các hướng dẫn điều trị suy tim hiện nay (của châu Âu, Mỹ và Bộ Y tế VN) đều xem nhóm thuốc ức chế men chuyển là một trong 4 trụ cột trong điều trị suy tim với phân suất tống máu (PSTM) giảm (có thể thay ức chế men chuyển bằng sacubitril/valsartan để giảm hơn nữa nguy cơ tử vong và nhập viện). Lợi ích của thuốc ức chế men chuyển trong chỉ định này được xem là “class effect” tức là hiệu lực chung của cả nhóm. Perindopril là một thuốc ức chế men chuyển nên có thể dùng để điều trị suy tim với PSTM giảm.

Câu hỏi: E thưa thầy. BN suy tim –Rung nhĩ cơn – Đợt cấp COPD. Hiện tại nhịp xoang ts 90ck/p thì kiểm soát nhịp như thế nào ạ?

PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí trả lời: Nếu bệnh nhân suy tim với PSTM giảm thì có chỉ định điều trị bằng thuốc chẹn beta (khuyến cáo class I). Nên để qua đợt cấp COPD (Tim nhanh trong đợt cấp COPD có thể do nhiều yếu tố: thiếu oxy, tác dụng của các thuốc đồng vận beta giao cảm, ăn uống kém dẫn đến thiếu nước …). Khi đã qua đợt cấp thì nên khởi trị bằng một thuốc chẹn beta 1 chọn lọc (bisoprolol hoặc nebivolol).

Câu hỏi: Bệnh nhân suy tim với PSTM giảm có huyết áp thấp thì trong 4 trụ cột điều trị suy tim chúng ta nên ưu tiên lựa chọn nhóm nào?

PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí trả lời: 2 nhóm thuốc kháng aldosterone (spironolactone) và ức chế SGLT2 (dapagliflozin, empagliflozin) không có ảnh hưởng trên huyết áp nên dễ dùng cho người có huyết áp thấp. Nếu huyết áp thấp mạn (không triệu chứng, không có biểu hiện giảm tưới máu cơ quan) thì vẫn dùng được thuốc chẹn beta và thuốc ức chế men chuyển, tuy nhiên cần khởi đầu bằng liều thấp và tăng liều chậm. Không dùng sacubitril/valsartan cho người có huyết áp tâm thu <100 mmHg.

Câu hỏi: Xin quý thầy cô cho em hỏi nguy cơ bị rung nhĩ khi dùng Ivabradine, và đây có phải là vấn đề cần cân nhắc khi dùng Ivabradine ko ạ ,vì có môt số nghiên cứu cho thấy nguy cơ bị rung nhĩ khi dùng Ivabradine có khi lên tới 15% ạ. Em cám ơn quý thầy cô ạ.

PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí trả lời: Trong nghiên cứu SHIFT trên bệnh nhân suy tim có PSTM <35%, tỉ lệ mắc rung nhĩ ở nhóm ivabradine là 9% và ở nhóm placebo là 8% (khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0,012). Cần lưu ý là ivabradine không phải là một thuốc được kê toa hàng đầu cho bệnh nhân suy tim. Ivabradine được xếp vào hàng thứ hai trong điều trị suy tim với PSTM giảm (Hàng thứ nhất gồm ARNI/ức chế men chuyển, chẹn beta, kháng aldosterone và ức chế SGLT2). Ivabradine được chỉ định cho bệnh nhân nhịp xoang có tần số tim >70/phút dù đã dùng liều đích (hoặc liều tối đa dung nạp được) của một thuốc chẹn beta.

Câu hỏi: Xin thầy cho biết thêm về ngưỡng cut off của xét nghiệm BNP và NT proBNP ở bệnh nhân suy thận và bệnh nhân tuổi cao ạ.

PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí trả lời: Rối loạn chức năng thận có ảnh hưởng đến thải trừ BNP và NT-proBNP. Ở người bệnh suy thận, nồng độ BNP và NT-proBNP có tăng. Tuy nhiên vai trò chính của các xét nghiệm này trong chẩn đoán suy tim là vai trò loại trừ (giá trị dự báo âm 97-98%). Các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim của ESC (2021) và ACC/AHA/HFSA (2022) đều không phân biệt cut-off value riêng của BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán loại trừ suy tim cho người có suy thận cũng như người cao tuổi.

Câu hỏi: Thầy cho e hỏi là thuốc ức chế SGLT2 có giảm cân nặng k ạ?

PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí trả lời: Thuốc ức chế SGLT2 tăng đào thải glucose ở thận nên có hiệu quả giảm cân nhẹ. Ở người bệnh đái tháo đường týp 2 cần giảm cân, thuốc đồng vận GLP-1 (liraglutide tiêm dưới da) được xem là thuốc hàng đầu, kế đến là thuốc ức chế SGLT2. Tuy vậy cũng không phải quá lo lắng về việc giảm cân nặng khi dùng thuốc ức chế SGLT2 để điều trị người bệnh suy tim không thừa cân vì có những cơ chế tự điều hòa và giới hạn lượng glucose thải ra trong nước tiểu khi dùng các thuốc này.

Câu hỏi: Liên quan đến sử dụng thuốc ức chế SGLT2, xin cho biết những lưu ý thận trọng và các chống chỉ định khi khởi trị hoặc trong lúc điều trị suy tim? Và có cần ngưng thuốc ức chế SGLT2 trước phẫu thuật tim, đặc biệt là phẫu thuật bắc cầu mạch vành hay không?Và xin quý thầy cho em hỏi nguy cơ bị nhiễm ceton khi dùng SGLT2i ở BN suy tim ạ. em xin cám ơn ạ.

PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí trả lời: Thuốc ức chế SGLT2 được chỉ định điều trị suy tim ở người có chức năng thận phù hợp (eGFR ≥20 ml/phút/1,73 m2 đối với empagliflozin và ≥30 ml/phút/1,73 m2 đối với dapagliflozin). Nhiễm toan ceton liên quan với thuốc ức chế SGLT2 là một tai biến có thể gặp tuy là rất hiếm. Trong các thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích của thuốc ức chế SGLT2 trong điều trị đái tháo đường týp 2 và suy tim, tần suất nhiễm toan ceton ở nhóm dùng thuốc và nhóm placebo không khác biệt. Nhiễm toan ceton với đường huyết bình thường(euglycemic diabetic ketoacidosis) trong khi uống thuốc ức chế SGLT2 có thể xảy ra khi có những yếu tố tạo thuận lợi: ngưng insulin đột ngột ở bệnh nhân đang tiêm insulin, bệnh nặng khiến ăn uống không được, mất nước, vận động thể lực nặng, uống rượu nhiều.

Cần ngưng các thuốc ức chế SGLT2 ít nhất 24 giờ trước các phẫu thuật lớn (bao gồm phẫu thuật tim). Người bệnh đái tháo đường đang ốm nặng không ăn uống được cũng nên tạm ngưng dùng thuốc ức chế SGLT2 cho đến khi bình phục, ăn uống lại bình thường. Khuyên người bệnh đái tháo đường được điều trị bằng ức chế SGLT2 không lạm dụng bia rượu.

»» XEM LẠI VIDEO TRỰC TUYẾN HỘI NGHỊ ««


♦ HỘI TRƯỜNG A


HỘI TRƯỜNG B