CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO TĂNG HUYẾT ÁP CỦA ACP VÀ AAFP
Hội các Thầy thuốc Mỹ và Viện các bác sĩ gia đình Mỹ vừa công bố một hướng dẫn thực hành chung về mục tiêu huyết áp tâm thu cho những người từ 60 tuổi trở lên bị tăng huyết áp.
Khuyến cáo này yêu cầu các Thầy thuốc khởi đầu điều trị cho bệnh nhân có tăng huyết áp tâm thu dai dẳng khi huyết áp tâm thu bằng hoặc trên 150 mm Hg để đạt được một mục tiêu huyết áp nhỏ hơn 150 mm Hg nhằm làm giảm nguy cơ đột quỵ, biến cố tim mạch và tử vong. Khuyến cáo này được đánh giálà có mức bằng chứngmạnh, với chứng cứ chất lượng cao.
Các bằng chứng cho thấy bất kỳ lợi ích bổ sungnàotừ việc kiểm soát huyết áp tích cực là nhỏ và kết quả không đồng nhất.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp, một mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn nên được xem xét.
Nếu bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc có nguy cơ tim mạch cao, bác sĩ nên xem xét bắt đầu hoặc tăng điều trị bằng thuốc để đạt được huyết áp tâm thu dưới 140 mm Hg nhằm làm giảm nguy cơ đột quỵ và biến cố timmạch. Tuy nhiên, các tác giả lưu ý, khuyến cáo này được đánh giá là có mức bằng chứng yếu, với chứng cứ chất lượng trung bình.
Nguy cơ tim mạch cao thường bao gồm những bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường, bệnh mạch máu, hội chứng chuyển hóa, hoặc bệnh thận mạn tính, cũng như những người lớn tuổi.
Hướng dẫn này cũng nhấn mạnh rằng gánh nặng chi phí cho bệnh nhân nên được xem xét trong bất kỳ cuộc thảo luận điều trịnào. Khi kê toa thuốc điều trị, bác sĩ lâm sàng nên chọn thuốc gốc hơn là thuốc chính hãng, bởi vì hiệu quả thì tương tự, chi phíthì giảm, và do đó việc tuân thủ sẽ tốt hơn.
Ngoài ra, khuyến cáo nhấn mạnh rằng các bác sĩ nên thảo luận định kỳ về những lợi ích và tác hại của các mục tiêu huyết áp cụ thể với bệnh nhân.
Khuyến cáo đầy đủ, được viết bởi Amir Qaseem – Trưởng ban viết khuyến cáo củaHội các Thầy thuốc Mỹvà các đồng nghiệp, đã được công bố trực tuyến vào ngày 17 tháng 1 trong Annals of Internal Medicine. Một bản tóm tắt Hướng dẫn sẽ được công bố vào tháng ba hoặc thángtư năm2017 trong Annals of Internal Medicine.
Đích huyết áp thấp hơn cũng có rủi ro
Khi đánh giá các bằng chứng, bác sĩ Jessica Weiss, từ Trung tâm Y khoa của Cựu chiến binhPortland tại bang Oregon và các đồng nghiệp đã cảnh báo rằngviệc hạ huyết áp đích xuống ngưỡng thấp hơn (dưới 140/90) thì cần cân nhắc giữa lợi ích với rủi ro.
Kiểm soát huyết áp chặt chẽ hơn có thể giúp phòng ngừa, trung bình,làkhoảng 10 đến 20 biến cố cho mỗi 1.000 bệnh nhân nguy cơ cao được điều trị trong vòng 5 năm. Nhưng khi đánh giá chi phí-lợi ích thì chi phí cao hơn và nguy cơ cao bị hạ huyết áp và ngất.
Mặt khác, theo tiến sĩ Weiss và cộng sự: các ngưỡng huyết áp mục tiêu thấp hơn dường như ít làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ, gãy xương và giảm chất lượng cuộc sống.
Hầu hết khuyến cáo hỗ trợ cho mục tiêu điều trị đưa huyết áp dưới 140 mm Hg làtừ một thử nghiệm lâm sàng đơn độc mà huyết áp tâm thu mục tiêu trong nghiên cứu này là dưới 120 mm Hg. Thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm thu-The Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) so sánh lợi ích của mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 120 mm Hg với dưới 140 mm Hg và ghi nhận có giảm đáng kể các biến cố tim mạch và tử vong nếu kiểm soát huyết áp chặt chẽ hơn.
Tuy nhiên, thử nghiệm hành động để kiểm soát nguy cơ tim mạch trong bệnhđái tháođường – Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) có mục tiêu tương tự nhưng kết quả thì không tương tự.
Khi loại bỏ dữ liệu SPRINT từ việc phân tích, hiệu quả trên tử vong thì giảm nhưng hiệu quả trên biến cố tim mạch thì không có ý nghĩa.
Khuyến cáo cũng đề cập đến “hội chứng áo choàng trắng”, mà sẽ làm sai lệch số đo huyết áp. Trước khi thay đổi bất kỳ kế hoạch điều trịnào, các thầy thuốc phải chắc chắn rằng họ đang nhận được những con sốhuyết ápchính xác nhất.
Hội các Thầy thuốc Mỹ và Viện các bác sĩ gia đình Mỹ không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo liên quan đến mục tiêu huyết áp tâm trương.
Cải tiến đáng kể trong bệnh tật
Trong một bài xã luận đi kèm, bác sĩ Michael Pignone, từ khoa y, Đại Học Y Khoa Texas Dell ở Austin, và bác sĩ Anthony J. Viera từ bộ môn y học gia đình, Đại học Bắc Carolina ở Chapel Hill, chorằng việc cải thiện kiểm soát huyết áp ở nhóm bệnh nhân này có khả năng làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
Họ cũng lưu ý rằng,65% người lớn từ 60 tuổi trở lên ở Hoa Kỳ có tăng huyết áp, và chỉ có khoảng một nửa (52,5%) đã kiểm soát được huyết áp (định nghĩa là huyết áp thấp hơn 140/90 mm Hg). Hơn 15% số người tăng huyết áp không nhận thức được tình trạng của họ.
Khuyến cáo mới từ Hội các Thầy thuốc Mỹ và Viện các bác sĩ gia đình Mỹcho rằng các bác sĩ muốn thực hiện các chương trình phòng ngừa tích nên thực hiện các bước sau đây:
– Huyết ápnênđược đo chính xác bởi một đội ngũ nhân viên được đào tạo. Hướng dẫn người bệnh cách theo dõi huyết áp tại nhà hoặc gắn holter huyết áp liên tục 24 giờ;
– Thường xuyên đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân trên 40 tuổi và ở một số bệnh nhân trẻ hơn với các yếu tố nguy cơ nổi bật;
– Huấn luyện các thầy thuốc trong việc đưa ra quyết định về điều trị tăng huyết áp
– Tạo ra một bộ đăng ký sổ bộ để theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp;
– Và sử dụng thêm các biện pháp theo dõi kèm theo cho bệnh nhân tăng huyết áp trung bình đến nặng.
Những chương trình như vậy, khi triển khai thực hiện, sẽ đưa đến cải thiện lớn trong việc kiểm soát huyết áp và có khả năng làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tănghuyết áp, đặc biệt là ở người lớn tuổi.
(Dịch từ Updated Hypertension Guidelines Released by ACP, AAFP. http:ww.medscape.com/viewarticle/874494#vp_2)
=================================================================================
LỢI ÍCH CỦA RIVAROXABAN TRONG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH, BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN ĐƯA ĐẾN NGỪNG SỚM THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN LỚN
Theo thông báo của công ty: Một phác đồ có chứa kháng đông rivaroxaban hàng ngày (Xarelto) cho kết quảtốt hơn đáng kể so với thuốc aspirin đơn độc về kết cục tiên phát trong một thử nghiệm về kết cục lâm sàng ngẫu nhiên lớn ở bệnh nhân bệnh động mạch vành hoặc hay bệnh động mạch ngoại biên.
Nghiên cứu kết cục tim mạch pha 3 cho nhữngngười sử dụng thuốc kháng đông (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies: COMPASS) đã dừng sớm hơn 1 năm so với kế hoạch là tháng 3 năm 2018bởi vì trong một phân tích tạm thời, kết cục tiên phát của nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong tim mạch “đã đạt đến tiêu chí được xác định trước của nghiên cứu về tính ưu việt”.Trong thông cáo báo chí của công ty với kết quả của COMPASS,công ty đã không thảo luận về kết cục tiên phát khác là xuất huyết nặng.
Thử nghiệm đã chọn ngẫu nhiên 27.402 bệnh nhân tại hàng trăm địa điểm trên thế giới để nhận thuốc kháng đông đường uống trực tiếp rivaroxaban 2,5 mg hai lần mỗi ngày kèm với aspirin 100 mg/ngày, hoặc rivaroxaban 5 mg hai lần mỗi ngày mà không có kèm aspirin, hoặc aspirin 100 mg/ngày mà khôngkèmrivaroxaban.
Công ty không đề cập đến việc phác đồ rivaroxaban nào thì ưu việt hơn về mặt kết cục tiên phát.Tiến sĩ Stuart J Connolly (Đại học McMaster, Hamilton, ON) cho rằng, ít nhất một trong những phác đồ rivaroxaban thì ưu việthơn aspirinđơn độc. Connolly nằm trong ủy ban điều hành của Viện nghiên cứu sức khỏedân số, mà đóng vai trò chính trong thử nghiệm này.
Công ty cho rằng kết quả hoàn chỉnh của thử nghiệmdự kiến sẽ được trình bày tại một hội nghị sau đó vào năm 2017, mà không phải là bây giờ, do mức độ ảnh hưởng và tính an toàn của rivaroxaban. Bệnh nhân của nghiên cứu sẽ được cung cấp thuốc trong một thử nghiệm mởrộng nhãn mở.
COMPASS loại trừ bệnh nhân có chỉ định điều trị kháng tiểu cầu kép, kháng kết tập tiểu cầu không phải aspirin, hoặc thuốc kháng đông đường uống hoặc những người bị đột quỵ trong vòng 30 ngày, một cơn đột quỵ xuất huyết bất cứ lúc nào, hoặc suy tim nặng hơn NYHA 2.
Trong khi aspirin là một thuốc chính cho bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh động mạch ngoại vi và hoặc bệnh động mạch vành, một sự chuyển đổi hoặc bổ sung thêm bằngmộtthuốc kháng đông đường uống trực tiếp sẽ đưa đến một sự thay đổi lớn trong thực hành lâm sàngở một số nước. Thuốc thường được dùng ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, trong khi rivaroxaban chính nó cũng được phê chuẩn để điều trị hoặc phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối thuyên tắc ngoại vi. Nó đã được cho dùng cùng với kháng kết tập tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp ở châu Âu nhưng chỉ định đó vẫn chưađược chấp thuận ởMỹ.
(Dịch từ Rivaroxaban Benefit in CAD, PAD Stops Huge Randomized Trial. http://www.medscape.com/viewarticle/875572)
=================================================================================
CẦN THẬN TRỌNG LIỀU VỚI THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI
Các nhà nghiên cứu Hoa Kỳcho rằng: “Tuy các thuốc kháng đông đường uống không phải kháng vitamin K thường là an toàn và hiệu quả trong phòng ngừa đột quỵ hoặc huyết khối thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ, và viêc kê toa đơn giản hơn là warfarin, nhưng các thuốc này cũng cần phải được chỉnh liều cẩn thận”.
Trong khi các loại thuốc mới này là tương đối dễ dàng quản lý hơn so với warfarin (coumadin), việcđiều chỉnh liều vẫn cần phải được thực hiện đối với một số bệnh nhân. Và trong khi liều của các thuốc kháng đông đường uống mới sẽ thay đổi ít thường xuyên hơn so với warfarin, điều quan trọng là phải đánh giá định kỳ liều thuốc của bệnh nhân, bởi vì các yếu tố như suy chức năng thận và các thuốc dùng đồng thời có thể thay đổi.
Dữ liệu cho thấy hầu hết các bệnh nhân nhận liều thích hợp để phòng ngừa đột quỵ trong rung nhĩ. Tuy nhiên, một thiểu sốthìkhông, và việc sử dụng thuốc ngoài hướng dẫn chỉ định kê toa thì liên quan đến kết cục lâm sàng xấu hơn.
Theo các nhà nghiên cứu: Sử dụng liều của các thuốc kháng đông đường uống mới ngoài hướng dẫn chỉ định kê toa đã được tìm thấy trong khoảng một phần tám bệnh nhân tại Hoa Kỳ.
Hơn nữa, bệnh nhândùng liều cao hơn liều được khuyến cáo có tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn (tỷsố nguy cơ đã điều chỉnh là 1,91). Những người nhận liều thấp hơn liều được khuyến cáo nên phải nhập viện do nguyên nhân tim mạch nhiều hơn (tỷsố nguy cơ đã điều chỉnh là 1,26) so với những người dùng đúngliều lượng được khuyến cáo.
Trong một bài xã luận, tiến sĩ Daniel M. Witt và Tiến sĩ Alisyn L. Hansen của Đại họcDượcUtah đã viết: Thật không maymắn, những kết quả này dường như đánh giá thấp hơn dữ liệu thật sự về việc sử dụng liều của các thuốc kháng đông đường uống chưa được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng và là một lời cảnh báo quan trọng cho các bác sĩ kê đơn các thuốc kháng đông đường uống mới.
Thuốc kháng đông đường uống là thuốc có nguy cơ caonên việc “quyết định liều chính xác” là cần thiết “cho dù warfarin hoặc các thuốc kháng đông đường uống mớiđược kê toa.”
Đối với nghiên cứunày, được đăngtrực tuyến vào ngày 12 tháng 12 trên tạp chí của Hội tim mạch Hoa Kỳ, các nhà nghiên cứu đã sử dụng dữ liệu từ đăng ký sổ bộ của ORBIT-AF II gồm những bệnh nhân rung nhĩ và được tài trợ bởi công ty Janssen.
Nhóm nghiên cứu bao gồm 5.738 bệnh nhân: 425 được điều trị với dabigatran (7,4%), 3.078được điều trị với rivaroxaban (53,6%) và 2.235 được điều trị với apixaban (39%).
So với những người mà liều thuốc của họ phù hợp với liều được chấp thuận của FDA, những bệnh nhân dùng liều cao hơn hay thấp hơn của các thuốc kháng đông đường uốngmới thì già hơn đáng kể (trung bình là 79 và 80 tuổi so với 70 tuổi, tương ứng), đa phần là nữ và phần lớn có điểm xuất huyết ORBIT cao.
Các nhà nghiên cứu ghi nhận những khó khăn trong việc đo lường ý định của thầy thuốc trong việc cho liều các thuốc kháng đông đường uốngmới cao hơn hay thấp hơn liều đã được khuyến cáo. Ví dụnhư, bệnh nhân được cho liều thấp hơn thường có điểm xuất huyết ORBITcao hơn đáng kể so vớinhững người được choliều khuyến cáo. Bác sĩ cần phải chỉnh liều của các loại thuốc kháng đông đường uống mới này với nguy cơ tiềm ẩn của từng bệnh nhân cụ thể.
(Dịch từ New Oral Anticoagulants Can Require Careful Dosing Too. http://www.medscape.com/viewarticle/873821)
