EMPEROR-PRESERVED: BƯỚC ĐỘT PHÁ CỦA THUỐC ỨC CHẾ SGLT2 TRONG QUẢN LÝ SUY TIM VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN
TÓM TẮT
Cơ sở: Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (STPSTMBT) là một bệnh lý phức tạp, chiếm hơn một nửa số ca nhập viện do suy tim với tỉ lệ lưu hành cao và thiếu các điều trị hiệu quả dựa trên y học chứng cứ. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri glucose 2 (SGLT2), một nhóm thuốc điều trị đái tháo đường mới, gần đây đã trở thành một trong các điều trị nền tảng cho bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm, tuy nhiên vai trò của nhóm thuốc này ở bệnh nhân STPSTMBT vẫn chưa được nghiên cứu.
Nghiên cứu và kết quả: Thử nghiệm EMPEROR-Preserved được thiết kế để đánh giá hiệu quả của empagliflozin, một thuốc ức chế SGLT2, trên các kết cục suy tim quan trọng ở bệnh nhân STPSTMBT. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên với tỉ lệ 1:1 vào hai nhóm, empagliflozin 10 mg/ngày (n = 2,997) hoặc giả dược (n = 2,991) trên nền điều trị chuẩn. Nghiên cứu cho thấy empagliflozin làm giảm 21% nguy cơ kết cục gộp gồm tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim, kết quả này chủ yếu liên quan đến giảm 29% nguy cơ nhập viện do suy tim. Hiệu quả của empagliflozin tương tự ở tất cả các nhóm bệnh nhân.
Diễn giải từ kết quả nghiên cứu:Nghiên cứu EMPEROR-Preserved là thử nghiệm pha 3 đầu tiên trên các bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu > 40% đạt được tiêu chí chính của nghiên cứu. Thử nghiệm này cho thấy thuốc ức chế SGLT2 có thể làm giảm đáng kể nhập viện do suy tim với hiệu quả trung tính trên tử vong do tim mạch, do đó các kết quả từ các thử nghiệm đang tiến hành của các thuốc khác trong nhóm SGLT2 như DELIVER (dapagliflozin) sẽ khám phá thêm hiệu quả của nhóm ức chế SGLT2 trên tử vong tim mạch ở bệnh nhân STPSTMBT. Thử nghiệm EMPEROR-Preserved sẽ góp phần tạo ra sự thay đổi trong thực hành lâm sàng do có rất ít các liệu pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân STPSTMBT.
TỔNG QUAN
Suy tim (ST) không phải là một chẩn đoán bệnh lý đơn lẻ, mà là một hội chứng lâm sàng. Các bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng ở tim dẫn đến tăng áp lực trong tim và/hoặc giảm cung lượng tim lúc nghỉ và/hoặc khi gắng sức. Có ba kiểu hình suy tim đã được xác định; suy tim với phân suất tống máu giảm (STPSTMG), suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ (STPSTMGN), và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (STPSTMBT).
STPSTMBT được định nghĩa là: có các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim, với bằng chứng bất thường về cấu trúc/chức năng tim và/hoặc tăng natriuretic peptides (NPs), kèm theo phân suất tống máu thất trái (LVEF) >50%. STPSTMBT chiếm hơn một nửa số ca nhập viện do suy tim với tỉ lệ lưu hành ngày càng tăng và thiếu các điều trị hiệu quả theo y học chứng cứ.
Nhiều thử nghiệm lâm sàng (RCT) đã được thực hiện ở bệnh nhân STPSTMBT nhưng chưa cho thấy giảm đáng kể bệnh suất và tử vong, mặc dù có một số cải thiện đã được quan sát thấy ở một vài kiểu hình trong phổ bệnh nhân STPSTMBT. Các thử nghiệm này bao gồm; PEF-CHF (perindopril), CHARM-Preserved (candesartan), I-PRESERVE (irbesartan), TOPCAT (spironolactone), và PARAGON-HF (sacubitril/valsartan).
Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri glucose 2 (SGLT2) là một nhóm thuốc điều trị đái tháo đường mới làm giảm glucose thông qua tăng bài xuất glucose ở ống lượn gần. Ngoài ra, thuốc cũng làm tăng bài xuất natri và nước, dẫn đến tác dụng lợi tiểu và tăng đào thải natri qua nước tiểu. Các thuốc ức chế SGLT2 gần đây đã có một vai trò mới trong việc trì hoãn và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2.
Hơn nữa, thử nghiệm DAPA-HF và EMPEROR-Reduced đã cho thấy các thuốc ức chế SGLT2 (dapagliflozin và empagliflozin) làm giảm đáng kể bệnh suất và tử vong ở bệnh nhân STPSTMG, bất kể tình trạng ĐTĐ. Vai trò của các thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân STPSTMBT vẫn chưa được nghiên cứu trong một thử nghiệm lâm sàng lớn.
NGHIÊN CỨU EMPEROR-PRESERVED
Thử nghiệm EMPEROR-Preserved (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) là một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi, có đối chứng với giả dược được thiết kế để đánh giá hiệu quả của empagliflozin, một thuốc ức chế SGLT2, trên các kết cục suy tim quan trọng ở bệnh nhân STPSTMBT.
Sau khi sàng lọc 11,583 bệnh nhân, nghiên cứu thu nhận 5,988 bệnh nhân suy tim có triệu chứng với phân suất tống máu bảo tồn (EF> 40%). Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên với tỉ lệ 1:1 vào hai nhóm; empagliflozin 10 mg/ngày (n = 2,997) hoặc giả dược (n = 2,991) trên nền điều trị thường qui.
Các bệnh nhân được theo dõi định kì các triệu chứng, tình trạng sức khỏe (được đánh giá bằng thang đo Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) và các biến cố bất lợi,với thời gian theo dõi trung vị là 26.2 tháng. Khoảng một nửa bệnh nhân trong nghiên cứu có kèm theo ĐTĐ.
Kết cục gộp chính của nghiên cứu (tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim)thấp hơn đáng kể ở nhóm empagliflozin so với nhóm giả dược (415 bệnh nhân; 13.8% so với 511 bệnh nhân 17.1%, hazard ratio (HR), 0.79; 95% CI [0.69-0.90]; P<0.001). (Hình 1). Số bệnh nhân cần điều trị với empagliflozin để ngăn ngừa một biến cố chính là 31 (95% CI [20-69]).
Nhập viện do suy tim xảy ra ở 8.6% bệnh nhân nhóm empagliflozin và 11.8% bệnh nhân nhóm giả dược. Tuy nhiên, tử vong do tim mạch không khác biệt đáng kể (7.3% ở nhóm empagliflozin so với 8.2% ở nhóm giả dược) (HR, 0.91; 95% CI [0.76-1.09]).
Hình 1. Tỉ lệ tích lũy kết cục chính (gộp của tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim) ước tính ở nhóm empagliflozin so với nhóm giả dược
Về các kết cục phụ, tổng số lần nhập viện do suy tim thấp hơn đáng kể với empagliflozin so với placebo (HR, 0.73; 95% CI [0.61-0.88]; P< 0.001) và tốc độ giảm eGFR thấp hơn ở nhóm empagliflozin so với nhóm giả dược (-1.25 so với -2.62 ml/phút/1.73 m2 mỗi năm; P<0.001)
THẢO LUẬN
Ở bệnh nhân STPSTMBT, empagliflozin làm giảm 21% nguy cơ kết cục gộp tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim, kết quả này chủ yếu liên quan đến giảm 29% nguy cơ nhập viện do suy tim. Hiệu quả trên tỉ lệ mắc các biến cố kết cục chính nhất quán ở các phân nhóm được xác định trước, bao gồm bệnh nhân có hoặc không có ĐTĐ. Empagliflozin cũng đem lại tổng số lần nhập viện do suy tim ít hơn và thời gian đến lần đầu nhập viện do suy tim dài hơn.
Vì thử nghiệm EMPEROR-Preserved thu nhận các bệnh nhân STPSTMGN và STPSTMBT, do đó cần xem xét liệu empagliflozin có hiệu quả trên cả hai nhóm bệnh nhân này. Trong thử nghiệm EMPEROR-Preserved, nhìn chung empagliflozin cho thấy có hiệu quả trên các mức độ EF trong các phân tích dưới nhóm, tuy nhiên lợi ích có xu hướng giảm ở các bệnh nhân có mức EF cao nhất (hình 2).
Hình 2. ảnh hưởng của EF lên hiệu quả của empagliflozin
So với bệnh nhân ở nhánh giả dược, nguy cơ tử vong do tim mạch không thấp hơn đáng kể ở nhánh empagliflozin trong cả hai thử nghiệm EMPEROR-Preserved và EMPEROR-Reduced. Ngược lại, ở những bệnh nhân STPSTMG trong thử nghiệm DAPA-HF, nguy cơ tử vong do tim mạch thấp hơn ở những bệnh nhân nhóm dapagliflozin so với nhóm giả dược. Tuy nhiên, trong một phân tích tổng hợp (meta analysis) gồm hai thử nghiệm EMPEROR-Reduced và DAPA-HF, không có bằng chứng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả điều trị giữa empagliflozin và dapagliflozin đối với kết cục này. Tuy nhiên, sẽ rất thú vị để khám phá xem liệu dapagliflozin có làm giảm tử vong do tim mạch trong thử nghiệm DELIVER trên các bệnh nhân STPSTMBT hay không.
DIỄN GIẢI TỪ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu EMPEROR-Preserved là thử nghiệm pha 3 đầu tiên trên các bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu > 40% đạt được tiêu chí chính của nghiên cứu, kết quả này là một chiến thắng có ý nghĩa quan trọng trên lâm sàng trước một vấn đề y khoa được xem là vô cùng thách thức. Thử nghiệm DELIVER có thể khẳng định lợi ích của thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân suy tim với EF > 40%. Cuối cùng, thử nghiệm EMPEROR-Preserved sẽ góp phần tạo ra sự thay đổi trong thực hành lâm sàng do có rất ít các liệu pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân STPSTMBT.
Nguồn:
- Wagdy K, Nagy S. EMPEROR-Preserved: SGLT2 inhibitors breakthrough in the management of heart failure with preserved ejection fraction, Global Cardiology Science and Practice 2021:17 https://doi.org/10.21542/gcsp.2021.17
- Drazner MH. SGLT2 Inhibition in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction – A Win against a Formidable Foe, N Engl J Med 2021; 385:1522-1524
- J et al: Effect of empagliflozin in patients with heart failure across the spectrum of left ventricular ejection fraction. European Heart Journal (2021) 00, 1–11
