LIỆU PHÁP TIÊU HUYẾT KHỐI TRỰC TIẾP QUA CATHETER BẰNG DƯỢC-CƠ HỌC CHO HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Cơ sở
Hội chứng hậu huyết khối thường phát triển ở những bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần mặc dù được điều trị bằng thuốc kháng đông.
Tiêu huyết khối trực tiếp qua catheter bằng dược-cơ học(từ đây gọi là “tiêu huyết khối dược-cơ học”) giúp loại bỏ huyết khối một cách nhanh chóng và được giả thiết là làm giảm nguy cơ hội chứng hậu huyết khối.
Phương pháp
Nghiên cứu phân ngẫu nhiên 692 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần cấp tính vào 2 nhóm hoặc được điều trị thuốc kháng đông đơn thuần (nhóm đối chứng) hoặc được điều trị bằng thuốc kháng đông cộng với tiêu huyết khối dược-cơ học (truyền rtPA qua trung gian dụng cụ hoặc qua catheter và hút huyết khối hoặc maceration, có hoặc không kèm đặt stent). Kết cục chính là sự phát triển của hội chứng hậu huyết khối qua 6 đến 24 tháng theo dõi.
Kết quả
Trong khoảng thời gian từ 6 đến 24 tháng, không có sự khác biệt giữa các nhóm về phần trăm bệnh nhân có hội chứng hậu huyết khối (47% trong nhóm tiêu huyết khối dược-cơ học và 48% trong nhóm đối chứng, RR 0,96;95% [CI];0,82 – 1,11;P = 0,56). Tiêu huyết khối dược-cơ học gây các biến cố chảy máu nặng trong vòng 10 ngày nhiều hơn (1,7% so với 0,3% bệnh nhân, P = 0,049), nhưng không có sự khác biệt đáng kể về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát qua 24 tháng theo dõi tiếp theo (12% trong nhóm tiêu huyết khối dược-cơ học và 8% trong nhóm đối chứng, P = 0,09). Hội chứng hậu huyết khối mức độ trung bình đến nặng xảy ra 18% bệnh nhân trong nhóm tiêu huyết khối dược-cơ học so với 24% trong nhóm chứng (RR 0,73;95% CI;0,54 – 0,98;P = 0,04). Điểm số về độ nặng của hội chứng hậu huyết khối trong nhóm tiêu huyết khối dược-cơ học thấp hơn so với nhóm chứng tại thời điểm 6, 12, 18 và 24 tháng (P <0,01 khi so sánh điểm Villalta tại mỗi thời điểm) nhưng việc cải thiện chất lượng cuộc sống từ lúc đầu đến thời điểm 24 tháng không khác biệt đáng kể giữa các nhóm.
Kết luận
Ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần cấp, việc bổ sung liệu pháp tiêu huyết khối dược-cơ học thêm vào bên cạnh liệu pháp kháng đông không làm giảm nguy cơ bị hội chứng hậu huyết khối nhưng lại có nguy cơ chảy máu nặng nhiều hơn.
Nguồn: N Engl J Med 2017;377:2240-52
KẾT CỤC SAU CHỤP MẠCH MÁU VỚI NATRI BICARBONATE VÀ ACETYLCYSTEIN
Cơ sở
Natri Bicarbonate tiêm tĩnh mạch và acetylcysteine đường uống được sử dụng rộng rãi để ngăn ngừa tổn thương thận cấp và các kết cục bất lợi liên quan sau khi chụp mạch mà không có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả của chúng.
Phương pháp
Với sử dụng thiết kế 2 X 2, nghiên cứu phân ngẫu nhiên 5177 bệnh nhân được lên kế hoạch chụp mạch máu có nguy cơ cao bị biến chứng thận sẽ được hoặc nhận sodium bicarbonate 1,26% truyền tĩnh mạch hoặc được nhận sodium chloride 0,9% truyền tĩnh mạch và uống acetylcystein hoặc giả dược trong 5 ngày; 4993 trong số những bệnh nhân này đã được đưa vào phân tích intention-to-treat cải tiến. Kết cục chính là biến cố gộp gồm tử vong, nhu cầu chạy thận, hoặc tăng dai dẳng ít nhất 50% creatinin huyết thanh so với ban đầu tại thời điểm 90 ngày. Tổn thương thận cấp tính đi kèm với thuốc cản quang là kết cục thứ phát.
Kết quả
Nghiên cứu được chấm dứt sau phân tích giữa kỳ. Không có sự tương tác giữa sodium bicarbonate và acetylcysteine đối với kết cục chính (P = 0,33). Kết cục chính xảy ra ở 110 trong số 2511 bệnh nhân (4,4%) ở nhóm sodium bicarbonate so với 116 của 2482 (4,7%) ở nhóm natri clorua (tỷ số chênh OR 0,93;95% [CI];0,72 – 1,22;P = 0,62) và ở 114 trong số 2495 bệnh nhân (4,6%) ở nhóm acetylcysteine so với 112 của 2498 (4,5%) ở nhóm dùng giả dược (tỉ số chênh OR 1,02;95% CI;0,78 – 1,33;P = 0,88). Không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về tỷ lệ tổn thương thận cấp đi kèm với thuốc cản quang.
Kết luận
Ở những bệnh nhân đang trải qua chụp mạch tại nguy cơ cao cho biến chứng thận, không có lợi ích nào khi dùng sodium bicarbonate truyền tĩnh mạch hơn sodium chloride truyền tĩnh mạch hoặc uống acetylcysteine so với giả dược để phòng ngừa tử vong, nhu cầu lọc máu, hoặc suy giảm chức năng thận dai dẳng tại 90 ngày hoặc để phòng ngừa tổn thương thận cấp tính đi kèm với thuốc cản quang.
Nguồn: NEJM November 12, 2017
THAY VAN 2 LÁ VÀ VAN ĐMC CƠ HỌC HAY SINH HỌC
Cơ sở
Ở những bệnh nhân trải qua thay van hai lá hoặc van động mạch chủ, van sinh học hoặc cơ học sẽ được sử dụng. Van sinh học ngày càng được ưa chuộng hơn mặc dù còn ít bằng chứng ủng hộ cho thực hành này.
Phương pháp
Nghiên cứu so sánh tử vong dài hạn và tần tuất mổ lại, đột quỵ, và chảy máu giữa các đoàn hệ bệnh nhân chủ yếu thay van động mạch chủ hoặc thay van hai lá với van cơ học hoặc van sinh học tại California từ năm 1996 đến năm 2013. Bệnh nhân được phân tầng thành các nhóm tuổi khác nhau dựa trên vị trí van (van động mạch chủ so với van hai lá).
Kết quả
Từ năm 1996 đến năm 2013, việc sử dụng van sinh học tăng đáng kể khi thay van động mạch chủ và van hai lá, từ 11,5% lên đến 51,6% đối với thay van động mạch chủ và từ 16,8% lên đến 53,7% đối với thay van hai lá. Trong số những bệnh nhân thay van động mạch chủ, việc thay bằng van sinh học có tỷ lệ tử vong 15 năm cao hơn đáng kể so với thay bằng van cơ học ở bệnh nhân từ 45 đến 54 tuổi (30,6% so với 26,4% tại thời điểm 15 năm, HR 1,23;95% [CI];1,02 – 1,48, P = 0,03) nhưng không gặp ở bệnh nhân từ 55 đến 64 tuổi. Trong số những bệnh nhân được thay van hai lá, việc thay bằng van sinh học có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với thay bằng van cơ học ở bệnh nhân 40 đến 49 tuổi (44,1% so với 27,1%;HR 1,88;95% CI;1,35 – 2,63, P <0,001) và trong số những người từ 50 đến 69 tuổi (50,0% so với 45,3%;HR 1,16;95% CI;1,04 – 1,30;P = 0,01). Tần suất phải mổ lại cao hơn đáng kể ở người nhận van sinh học so với người nhận van cơ học. Những bệnh nhân thay van cơ học có tỷ suất mới mắc dồn của chảy máu cao hơn và đột quỵ ở một số nhóm tuổi cao hơn so với bệnh nhân thay van sinh học.
Kết luận
So với van sinh học, lợi ích về tử vong lâu dài đi kèm với van cơ học cho đến 70 tuổi ở những bệnh nhân thay van hai lá và cho đến 55 tuổi ở những người thay van động mạch chủ.
Nguồn: N Engl J Med 2017;377:1847-57mmmm
THÊM RIVAROXABAN VÀO ASPIRIN ĐỂ LÀM GIẢM CHI PHÍ TRONG PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT
Một phân tích chi phí từ thử nghiệm COMPASS cho thấy Rivaroxaban liều thấp (Xarelto),cùng thêm vàovới Aspirin liều thấp đểphòngngừathứ phát sẽ làm giảm chi phícho cảcác biến cố tim mạch và các thủ thuật liên quan, so với Aspirin đơn thuần ở bệnh nhânbệnh động mạch vànhhoặc bệnh động mạch ngoại biên.
Chi phí thấp nhấtlàở những bệnh nhân bịbệnh động mạch ngoại biênhoặc xơ vữa động mạch lan rộng, ngược lại với bệnh động mạch vành đơn thuần.Phần lớn chi phí bù đắp xuất phát từ các cơn đột quỵ và các biến cố liên quan đến bệnh động mạch ngoại biên có thể phòng tránh được,hơn là phòng ngừa nhồi máu cơ timhoặc các biến cố timmạchkhác.
Theo Tiến sĩ David J Cohen (Trung tâm Y khoa Beth IsraelDeaconess, Boston, MA): Tôi nghĩ rằng nghiên cứu này ít nhất cung cấp những thông tin chi tiết đầu tiênvàmặc dù có một số biến chứng như chảy máu-sự cân bằng của các biến cốrất ủng hộ Rivaroxaban về mặt kinh tếcũng như khía cạnh lâm sàng.
Dựa trên kết quả COMPASS, đối với bệnh nhân có bệnh động mạch vànhhoặc bệnh động mạch ngoại biên đã được thiết lập, việc bổ sung Rivaroxaban liều thấp vào Aspirin liều thấp dường như mang lại một hiệu quả bù đắp chi phí – đặc biệt đối với bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biênhoặc xơ vữa động mạch lan rộng.
Nghiên cứu cho thấy: bất cứ ai có bệnh động mạch ngoại biên, trên phương diện kinh tế, sẽ được hưởng lợi nhiều hơn những người chỉ có bệnh động mạch vành đơn thuần.
COMPASS đã chọn ngẫu nhiên 27.395 bệnh nhân bị bệnh xơ vữa mạch máu ổn định chia làm 3 nhóm như sau: nhóm 1 (dùngRivaroxaban 2,5 mg hai lần mỗi ngày, cộng với aspirin 100 mg mỗi ngày);nhóm 2 (dùng Rivaroxaban 5 mg hai lần mỗi ngày)và nhóm 3 (dùngAspirin 100 mg mỗi ngày). Hầu hết bệnh nhân (91%) có bệnh động mạch vành, 27% có bệnh động mạch ngoại biên,62% có tiền căn nhồi máu cơ timvà 4% bị đột quỵ trước đó.
Như đã báo cáo trước đây, thử nghiệm đã dừng lại ở 23 tháng do sự vượt trội của Rivaroxaban cộng với Aspirin so với Aspirin đơn thuần đối với kết cục tổng hợp nguyên nhân của tử vong do tim mạch, đột qụy, hoặc nhồi máu cơ tim(HR = 0,76; 95%khoảng tin cậy từ0,66đến 0,86;p<0,001), mặc dù xuất huyết nặng nhiều hơnvới liệu pháp kết hợp.
Tiến sĩ Cohen cho biết: “Lợi ích rất nổi bật: giảm tỷ lệ tử vong, giảm đột quỵ,- là hai trong số những biến cốnghiêm trọng nhất mà chúng ta có – và giảm các biến cố liên quan đến bệnh động mạch ngoại biên”. Vì vậy,câu hỏi vềchi phítrở nên rất quan trọng,vìmọi người mong muốn có thể làmđiều này.
Phân tích chi phí cũng quan trọng vì Rivaroxaban là một loại thuốc chính hãng; quy mô dân số mục tiêu tiềm năng (bệnh động mạch vànhổn định hoặc bệnh mạch máu ngoại biên) là rất lớn ở hầu hết các xã hội phương Tây.Thời gian điều trị có thể là cả đời; và loại phân tích này có thể làm rõ sự cân bằng giữa nguy cơvà lợi ích.
Lamy và các đồng nghiệp đã tínhchi phí cho các biến cố và thủ thuật tim mạch, và họ so sánh những chi phí này ở những bệnh nhân dùng Rivaroxaban và Aspirin so với những bệnh nhân chỉ dùng Aspirin đơn độc.
Bệnh nhân dùng Rivaroxaban và Aspirin có tỷ lệ đột qụy, nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục bộ chi dưới nặng, ngừng tim phải hồi sinh, huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch và đau thắt ngựcthấp hơn. Tuy nhiên, họ có tỷ lệ suy tim, rối loạn nhịp tim, ngất, cơn thiếu máu não thoáng quavà xuất huyết cần phải nhập cấp cứu hoặc nhập viện cao hơn.
Việc tiết kiệm chi phí lên đến 4,2 triệu đô la, chủ yếu là do giảm đột quỵ. Tất cả các chi phí trong phân tích này đều bằng đô la Mỹ.
Lamy cho biết, những người được điều trị bằngcả Rivaroxaban và Aspirin có can thiệp mạch máu ngoại biên ít hơn; can thiệp động mạch vành qua da, đoạn chi, phẫu thuật mạch máu, và chụp mạch vành cũng ít hơn; nhưng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, đặt máy tạo nhịp, phá rung, can thiệp động mạch cảnh thì nhiều hơn,với mức tiết kiệm chi phí là 2 triệu đô la.
Nhìn chung, chi phí cho các biến cốvà thủ thuật tim mạchthì ít hơn 6,2 triệu đô la cho 9.152 bệnh nhân dùng Rivaroxaban liều thấp kèm Aspirin, so với 9.126 bệnh nhân điều trị bằng Aspirin liều thấp trong nghiên cứu COMPASS trong thời gian trung bình là 23 tháng.
Đối với từng cá thể, chi phí trung bình toàn bộcủa các biến cốvà thủ thuật tim mạchthấp hơn 682 đô la mỗi bệnh nhân/23 thángở nhómnhận Rivaroxaban liều thấp cộng với Aspirin. Ở bệnh nhân chỉ có bệnh động mạch vành, chi phí thấp hơn360đô la mỗi bệnh nhân; Chi phí giảm khoảng 1.670đô lacho mỗi bệnh nhân có bệnh động mạch vành kèm bệnh động mạch ngoại biên hoặc xơ vữa động mạch tiến triển.
Cohen cho biết: “Vì vậy, dường như chúng ta có thể có một liệu pháp chiếm ưu thếgiúp cải thiện kết cục và giảm chi phí”. Giá trị cuối cùng của liệu pháp này,”sẽ phụ thuộc vào chi phí thuốc cũng như sự kéo dàicủa lợi ích vượt ra ngoài thời gian thử nghiệm 2 năm”.
(Lược dịch từ Adding Rivaroxaban to Aspirin Cuts Costs in Secondary Prevention. https://www.medscape.com/viewarticle/889605#vp_2)
