Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020)

Ban soạn thảo Phác đồ điều trị

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (infective endocarditis) là nhiễm khuẩn màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia. Nhiễm khuẩn màng trong của động mạch (shunt động – tĩnh mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm khuẩn (infective endarteritis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng giống VNTMNK.

1.2. Tần suất mắc bệnh:

– Tần suất mắc bệnh trung bình là 3-6/100.000 người và ở người tiêm chích ma túy là 1.6/100.000 người mỗi năm.

– Tuổi trung bình từ 36-69, tần suất mắc bệnh tăng theo tuổi (5/100.000 người ở độ tuổi dưới 50 tuổi; 15/100.000 người độ tuổi trên 65); tỉ lệ nam/nữ là 2/1; tỉ lệ tử vong trung bình trong bệnh viện là 16% (11-26%).

1. CHẨN ĐOÁN: Tại Viện Tim chúng tôi dùng tiêu chuẩn DUKE cải biên.

2.1.  Tiêu chuẩn lâm sàng chính:

Cấy máu dương tính:

• Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 lần cấy máu riêng biệt: liên cầu viridans, streptococcus bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, tụ cầu vàng, hoặc enterococcus mắc phải ngoài cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc
• Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ ≥ 2 lần cấy máu cách nhau trên 12 giờ, hoặc từ cả 3 hay đa số trong ≥ 4 lần cấy máu mà lần đầu và lần cuối cách nhau ≥ 1 giờ, hoặc
• 1 lần cấy máu d­ương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG kháng pha 1 trên 1/800.

Tổn th­ương trong tim:

• Tổn thư­ơng VNTMNK trên siêu âm tim (nên làm siêu âm tim qua thực quản cho bệnh nhân có van tim nhân tạo, bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi VNTMNK hoặc có biến chứng như áp-xe cạnh van; siêu âm tim qua thành ngực với các bệnh nhân khác).
• Siêu âm tim thấy mảnh sùi di động, áp-xe, đường dò trong tim, thủng lá van hoặc sút một phần van tim nhân tạo mới xuất hiện.
• Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.

2.2. Tiêu chuẩn lâm sàng phụ:

• Bệnh tim có nguy cơ hoặc tiêm chích ma túy.
• Sốt kéo dài từ 38⁰ C trở lên.
• Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway.
• Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp.
• Cấy máu d­ương tính như­ng không đủ để là tiêu chuẩn chính (ví dụ 1 lần dương tính với tụ cầu coagulase âm) hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm khuẩn đang hoạt động bởi vi khuẩn có thể gây VNTMNK.

2.3. Các mức chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định (definite infective endocarditis):

• Tiêu chuẩn bệnh học: cấy đ­ược vi khuẩn trong sùi/sùi gây tắc mạch/áp-xe trong tim, hoặc khảo sát mô học cho thấy VNTM tiến triển trong sùi/áp-xe trong tim, hoặc
• Phối hợp hai tiêu chuẩn lâm sàng chính, hoặc
• Phối hợp một tiêu chuẩn lâm sàng chính và 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ, hoặc
• Phối hợp năm tiêu chuẩn lâm sàng phụ.

Nghi ngờ VNTMNK (possible infective endocarditis):

• Phối hợp một tiêu chuẩn lâm sàng chính và một tiêu chuẩn lâm sàng phụ, hoặc
• Phối hợp ba tiêu chuẩn lâm sàng phụ

Loại trừ VNTMNK:

• Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc
• Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh, hoặc
• Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc
• Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như­ trên

III. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị nội khoa:

Bảng 1: Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VNTMNK khi chưa có kết quả cấy máu trong trường hợp bệnh nặng cấp tính

Bảng 2: Kháng sinh điều trị VNTMNK do streptococci ở miệng và Streptococci bovis

 Bảng 3: Kháng sinh điều trị VNTMNK do Staphylococcus

Bảng 4: Kháng sinh điều trị VNTMNK do Enterococcus

Bảng 5: Kháng sinh điều trị VNTMNK cấy máu âm tính

3.2. Điều trị ngoại khoa:

Bảng 6: Chỉ định phẫu thuật trong VNTMNK (ESC, 2015)

Ghi chú: Mổ tối khẩn là mổ trong vòng 24 giờ, mổ khẩn là mổ trong vòng vài ngày, mổ chương trình (CT) là mổ sau khi đã dùng kháng sinh ít nhất 1-2 tuần.

3.3. Xử trí các biến chứng thần kinh của VNTMNK:

Bảng 7: Xử trí biến chứng thần kinh

Hình 1: Chiến lược điều trị bệnh nhân VNTMNK có biến chứng thần kinh (SA TN: siêu âm tim qua thành ngực; SA TQ: siêu âm tim qua thực quản).

1. SIÊU ÂM TIM TRONG THEO DÕI VNTMNK

Bảng 8: Chỉ định siêu âm tim trong VNTMNK

Hình 2: Qui trình siêu âm tim ở bệnh nhân nghi VNTMNK.

1. TIÊN LƯỢNG

Bảng 9: Các yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân VNTMNK

1. PHÒNG BỆNH

6.1. Tăng cư­ờng vệ sinh, phòng nhiễm khuẩn huyết:

• Chú trọng vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu-sinh dục. Khám bệnh 2 lần/năm.
• Điều trị các ổ nhiễm khuẩn ngay khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng.
• Kháng sinh phòng bệnh tr­ước các thủ thuật răng miệng ở bệnh nhân tim có nguy cơ cao.

6.2. Các bệnh tim cần có kháng sinh dự phòng VNTMNK:

1. Bệnh nhân mang van tim nhân tạo (bao gồm van đặt qua đường can thiệp) hoặc được sửa van với vật liệu nhân tạo.
2. Tiền sử VNTMNK.
3. Các bệnh tim bẩm sinh bao gồm:
   • Tất cả bệnh tim bẩm sinh tím.
   • Mọi loại bệnh tim bẩm sinh đã được sửa chữa với vật liệu nhân tạo, dù đặt qua đường phẫu thuật hay đường can thiệp qua da, cho đến 6 tháng sau phẫu thuật hoặc suốt đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở van tồn lưu.

* Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các bệnh van tim và các bệnh  tim bẩm sinh khác.

6.3. Các thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng VNTMNK:

• Thủ thuật răng miệng: Kháng sinh dự phòng chỉ nên xem xét dùng trong những thủ thuật răng có đụng chạm mô nướu hoặc vùng quanh chân răng hoặc gây thủng màng nhày miệng (class IIa, mức chứng cứ C).
• Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo trong chích thuốc tê xuyên qua mô không nhiễm khuẩn, chụp X-quang răng, đặt nẹp chỉnh răng, rụng răng sữa, chấn thương môi hoặc màng nhày miệng (class III, mức chứng cứ C).
• Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo trong:

+ các thủ thuật/phẫu thuật đường hô hấp, kể cả nội soi phế quản, nội soi

    thanh quản và đặt nội khí quản (class III, mức chứng cứ C).

+ các thủ thuật nội soi ống tiêu hóa và đường niệu sinh dục, sinh qua

    đường âm đạo, sinh mổ hoặc siêu âm tim qua thực quản (class III, C).

+ bất cứ phẫu thuật da và mô mềm nào (class III, C).

6.4. Các chế độ kháng sinh dự phòng VNTMNK:

Thủ thuật răng miệng: chỉ một liều 30-60 phút trư­ớc thủ thuật.

Bệnh nhân không dị ứng PNC và ampicillin:

• Đ­ường uống: Amoxicillin 2g (trẻ em: 50 mg/kg).
• Không uống đ­ược: Ampicillin 2g TB/TM (trẻ em: 50 mg/kg TB/TM)

Bệnh nhân dị ứng với PNC hoặc ampicillin:

• Đ­ường uống: Clindamycin 600 mg (trẻ em: 20 mg/kg)
• Không uống đ­ược: Clindamycin 600mg TB/TM (trẻ em: 20mg/kg, TB/TM)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. European Society of Cardiology (new version 2009).
2. Infective endocarditis: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005;111:e394-434.
3. Karchmer AW. Infective Endocarditis. In: Braunwald’s Heart Disease Saunders Elsevier 2012, 9^th ed, pp.1540-1558.
4. Ramsdale DR, Turner-Stokes L; Advisory Group of the British Cardiac Society Clinical Practice Committee; RCP Clinical Effectiveness and Evaluation Unit. Prophylaxis and treatment of infective endocarditis in adults: a concise guide. Clin Med 2004; 4:545-50.
5. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis.