Nghiên cứu mới cho thấy: Nguy cơ xuất huyết tăng tương tự khi bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được điều trị bằng thuốc ức chế P2Y12 cộng với thuốc ức chế yếu tố Xa rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Janssen) hay aspirin.
Nghiên cứu giai đoạn 2 của GEMINIACS-1 với hơn 3.000 bệnh nhân cho thấy 5% những người được điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép chuẩn (DAPT) gồmaspirin và một thuốcức chế P2Y12 trong hơn một năm đã có xuất huyếtđáng kể trên lâm sàng không liên quan đến CABG (là kết cục tiên phát) – tương tự như những người dùng rivaroxaban liều thấp thay choaspirin.Các kết quả này vẫn tiếp tục tương tự ngay cả khi dùng các loại thuốc ức chế P2Y12 khác nhau.
Theo tác giả chính của nghiên cứu, tiến sĩ E Magnus Ohman (Đại học Y khoa Duke, Durham): Điều này cho thấy aspirin có thể, ít nhất là có khả năng, sẽ được thay thế nếu kết cục tốt.Ohman đã trình bày các kết quả nghiên cứu tại phiên báo cáo khoa học của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2017, vàxuất bản đồng thời trên tờ báoLancet.
Bác sĩ Kuvin-trung tâm y khoa Darthmouth-Hitchcock, Lebanon cho rằng: chúng ta hiện đang có một danh sách các loại thuốc có ích cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.Câu hỏi đặt ra là: Chúng ta sẵn sàng cho phép chảy máu bao nhiêu và lượng máu chảy ra có nguy cơ cao là như thế nào? Cũng theo bác sĩKuvin, người không tham gia nghiên cứunày cho biết: Dữ liệu từ nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt giữa các thuật toán khác nhau mà họ đã chọn trong quần thể này. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải điều trị từng bệnh nhân như là một cáthểcó nguy cơ bị chảy máu.
Đánh giá lại điều trịchuẩn:
Theo các nhà nghiên cứu: DAPT bao gồm aspirin và thuốc ức chế P2Y12 là liệu pháp chống huyết khối chuẩn chobệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, mặc dù khoảng 10% bệnh nhân có một biến cố tim mạch chính trong thời gian theo dõi.Rivaroxaban cho thấy làm giảm nguy cơ tử vong và nguy cơ thiếu máu cục bộ khi được thêm vào như là một phần thứ ba của DAPT, nhưng nó cũng liên quan đến sự gia tăng chảy máu.
Trong nghiên cứu hiện tại, các nhà nghiên cứu đã thu dung 3.037 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (75% là nam giới, 93% là người da trắng, tuổi trung bình là 57,0) tại21 quốc gia từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016.
Sau khi dùng DAPT ổn định ít nhất 48 giờ, tất cả được phân ngẫu nhiên để nhận ít nhất 6 tháng rivaroxaban 2,5 mg hai lần mỗi ngày và một thuốc ức chế P2Y12 (n = 1.519) hoặc 100 mg aspirin mỗi ngày kèmvới một chất ức chế P2Y12 (n = 1.518). Hai loại thuốc ức chế P2Y12 của bệnh nhân là ticagrelor (Brilinta, AstraZeneca) 75 mg mỗi ngày (n = 1.704) và clopidogrel 90 mg hai lần mỗi ngày (n = 1.333), nhưng không được cho ngẫu nhiên.
Các phác đồ điều trị đầy đủ bắt đầu trong vòng 10 ngày sau khi nhập viện đối với hội chứng mạch vành cấp(thời gian trung bình là 5,5 ngày) và thời gian điều trị trung bình là 291 ngày.
Tỷ số nguy cơ đối với kết cục tiên phát là 1,09, không có khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa các nhóm điều trị (khoảng tin cậy95% là 0,80-1,50;p= 0,58).
Trong các phân nhóm điều trị bằng thuốc ức chế P2Y12, tỷ số nguy cơ bị kết cục tiên phát cao hơn đối với những bệnh nhânđiều trị bằng ticagrelor so với những người dùng clopidogrel, nhưng điều này không có ý nghĩa thống kê- ngay cả khi các nhà nghiên cứu cũng đánh giá việc sử dụngrivaroxaban hoặc aspirin.
Hình thành giả thuyết
Chảy máu nhiều và nhỏ, chảy máu nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng và xuất huyếtcao hơn thì không khác biệt thống kê đáng kể giữa các nhóm, mặc dù rivaroxaban có tỷ lệ cao hơn về số lượng ở mỗi nhóm.
Ngoài ra, theo Hiệp hội Quốc tế về huyết khối và chảy máu:tỷ lệ xuất huyết nặng cao hơn đáng kể ở nhóm dùng rivaroxaban so với aspirin (tương ứng là 2% so với 1,1%, HR=1,83, p = 0,04).
Trong các phân tích nghiên cứu, kết cục tổng hợp do thiếu máu cục bộ của tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc huyết khối trong stent xảy ra với tỷ lệ tương ứng là 5% và 4,7% trong nhóm điều trị (HR 1,06). Nhưng Ohman lưu ý rằng những đánh giá về thiếu máu cục bộ là không đủ mạnh.
Theo các nhà nghiên cứu: Dựa trên những phát hiện tổng thể và nhu cầu chưa đạt được trong việc cải thiện điều trị ở bệnh nhân sau hội chứng độngmạch vành cấp, cần phải làm thêm nhiều thử nghiệm về hiệu quả và sự an toàn của phác đồ ức chếtiểu cầu kép.
Tiến sĩ Ohman nói thêm rằng vì đây là một thử nghiệm giai đoạn 2, “kết quả chỉ giúp cho việc hình thành giả thuyết”.Khi được hỏi sau phiên trình bày là khi nào một thử nghiệm giai đoạn 3 được thực hiện, ông trả lời rằng “điều đó thật tuyệt”.Tuy nhiên, không có gì rõ ràng là hiện đang lên kế hoạch.
Thay đổi hiện trạng?
Trong một bài xã luận đi kèm, bác sĩ Paul A Gurbel và Udaya S Tantry (Viện tim và mạch máuInnova) lưu ý rằng “nền tảng” của điều trị hội chứng mạch vành cấpđã được xác định chính xác bởi thử nghiệm ISIS-2, khi so sánh Aspirin với giả dược. Nhưng bây giờ, GEMINI-ACS-1 đang cố gắng thay thế nền tảng đó.
Các nhà nghiên cứu và nhà tài trợ nên được chúc mừng vì đã tiến hành nghiên cứu chu đáo và thú vịnày.
Tuy nhiên, mặc dù kết cục tiên phát không khác biệt đáng kể giữa các nhóm nhưng “hầu hết các chỉ số chảy máu đều thấp hơn không đáng kể so với aspirin và không thể loại trừ được tỷ lệ xuất huyết tăng 50% với rivaroxaban”.Ngoài ra, về mặt số lượng, dù không có ý nghĩa thống kê, kết cục thiếu máu cục bộ tổng hợp thấp nhất là từ ticagrelor kèmaspirin (3,9% so với 4,7% khi dùng rivaroxaban).Vì vậy, có thể tin rằng một thuốc ức chế Xa liều thấp kèmmột thuốc ức chế P2Y12 có thể là liệu pháp hiệu quả và an toàn cho hầu hết bệnh nhânhội chứng mạch vành cấpổn định.
Đây là một nghiên cứu đang đánh giáhai phác đồ điều trị và xem liệu pháp nào tốt hơn và liệu phápnào là xấuhơn(về xuất huyết trong một dân số nguy cơ cao). Chúng ta cần sử dụng bằng chứng này, nhưng áp dụng như thế nào trên chăm sóc bệnh nhân?
Nói cách khác, Tiến sĩ Jeffrey Kuvin chưa sẵn sàng để nói đâylà thời điểmđể loai bỏ aspirin. “Các dữ liệu là hấp dẫn và đang kích thích tư duy”.Thông điệp mang về nhà là hiện tại chúng ta có một danh sách rộng rãi các loại thuốc chống huyết khối và thuốc kháng đông mà chúng ta có thể sử dụng chobệnh nhân. Nhưng câu hỏi vẫn là: Sử dụng những thuốc này cho ai và kết hợp thuốc như thế nào?
Trong buổi thảo luận sau cuộc họp, tiến sĩ Karol E Watson (Đại học California, Los Angeles) lưu ý rằng, dựa trên các phát hiệnnày, có vẻ như hiện trạng sẽ không thay đổi.Ohman đồng ý với việc đâylà một thử nghiệm giai đoạn 2, vì vậy sẽ không nên áp dụng trongthực tế. Đây chỉ là một bước đi để cố gắng xác định rõ hơn cách chúng ta kết hợp các thuốc chống huyết khối và thuốc kháng đôngtrong tương lai.
(Dịch từ Rivaroxaban Doesn’t Increase Post-ACS Bleeding vs Aspirin: GEMINI-ACS-1 Trial. http://www.medscape.com/viewarticle/877404#vp_2)
