Bản tin tổng hợp – Tháng 8/2014

CÁC STENT PHỦ THUỐC THẾ HỆ MỚI LÀM TĂNG SỐNG CÒN SO VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHỈ Ở NHÓM MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

Một phân tích gộp mới công bố bổ sung thêm các biện pháp điều trị cho vấn đề vốn đã phức tạp, liên quan đến lựa chọn điều trị nào tốt nhất cho bệnh nhân bệnh động mạch vành ​​ổn định.

Kết quả cho thấy, điều trị nội khoa kèm tái lưu thông mạch máu bằng PCI, sử dụng stent có phủ thuốc (DES) “thế hệ mới” như stent everolimus (Xience/Promus-Abbott) và zotarolimus (Resolute-Medtronic) giúp cải thiện sống còn tốt hơn so với chiến lược ban đầu chỉ điều trị nội khoa tối ưu mà thôi. Không ghi nhận được lợi ích như vậy ở nhóm PCI với stent thường hoặc stent phủ thuốc thế hệ đầu, gồm các stent chứa paclitaxel, stent chứa sirolimus và stent zotarolimus (Endeavor).

Trong số các phương pháp tái lưu thông mạch máu được quan sát, chỉ có phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và stent phủ thuốc thế hệ mới hơn làm giảm đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim so với chiến lược chỉ dựa trên thuốc. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cũng làm giảm mạnh nhu cầu tái lưu thông mạch máu lặp lại tiếp theo. Nhưng tất cả các biện pháp PCI ngoại trừ nong mạch vành bằng bóng đơn thuần đều cải thiện tình trạng bệnh. Nói chung, trong các loại stent thì stent phủ thuốc thế hệ mới hơn liên quan với tỷ lệ thấp nhất của tái lưu thông mạch máu lặp lại tiếp theo, kế tiếp là stent phủ thuốc thế hệ đầu và sau đó là stent không phủ thuốc. Nghiên cứu này được thực hiện bởi bác sĩ Stephan Windecker và cộng sự (Bệnh viện trường đại học Bern, Switzerland).

Phân tích của họ bao gồm 93.553 bệnh nhân với bệnh động mạch vành ổn định hoặc không ổn định, được xuất bản ngày 23 tháng 6 năm 2014 trong BMJ. Nghiên cứu bao gồm 100 thử nghiệm ngẫu nhiên với thời gian theo dõi ít nhất là sáu tháng và ít nhất 100 bệnh nhân mỗi nhóm điều trị. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng của bệnh mạch vành ổn định từ năm 1980-2013. Nghiên cứu sử dụng dữ liệu thu được trong cuộc giám định gần năm năm với tổng số 262.090 bệnh nhân-năm theo dõi. Mục đích là so sánh chiến lược điều trị bằng thuốc với chiến lược tái lưu thông mạch máu bằng các thiết bị được FDA phê chuẩn.

Các quan sát xây dựng trên nhiều báo cáo, bao gồm thử nghiệm “Đánh giá kết cục lâm sàng của chiến lược tái lưu thông mạch máu và điều trị nội khoa tích cực – Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE). COURAGEnổi tiếng và gây tranh cãi do không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ các kết cục lâm sàng nặng (tử vong, nhồi máu cơ tim và đột quỵ) trong thời gian theo dõi trung bình là 4,6 năm sau khi chia ngẫu nhiên vào nhóm điều trị nội khoa tích cực có kết hợp hoặc không kết hợp với PCI.

Nhóm nghiên cứu nhận thấy rằng, trong thử nghiệm COURAGE, stent thường là dạng chủ yếu của PCI và điều trị nội khoa quá tích cực so với những gì đạt được trong thực hành lâm sàng. Vì vậy, điều này có thể đã góp phần vào sự giống nhau trong các kết quả của hai chiến lược điều trị trên. Phân tích hiện tại hỗ trợ quan điểm cho rằng các stent phủ thuốc thế hệ mới hơn cho kết quả tốt hơn so với stent thường và hiệu quả của stent thuốc được cải thiện khi công nghệ phát triển.

So sánh kết quả của các phương pháp tái lưu thông mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định trong nghiên cứu phân tích gộp

(From Newer DES Up Survival vs Meds Only in Stable CAD: Analysis. http://www.medscape.com/viewarticle/828519)

PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH TỐT HƠN CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Mặc dù tăng sử dụng các stent phủ thuốc, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh nhiều nhánh động mạch vành, một phân tích gộp ở Úc cho thấy.

Bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh nhiều nhánh thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành thì nguy cơ tử vong trong vòng 3 năm thấp hơn 38% so với người can thiệp mạch vành qua da bằng stent phủ thuốc – dữ liệu từ gần 5.000 bệnh nhân cho thấy.

Bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành cũng có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim thấp hơn đáng kể và nguy cơ phải thực hiện tái lưu thông mạch vành lặp lại ít hơn 3 lần – các nhà nghiên cứu từ Đại học Monash cho thấy.  

Nguy cơ toàn bộ của biến cố tim mạch nặng hoặc tai biến mạch máu não sau 3 năm thấp hơn 35% ở nhóm phẫu thuật bắc cầu mạch vành.

Tuy nhiên, các tác giả lưu ý là có sự khác biệt đáng kể giữa các thử nghiệm ngẫu nhiên và thử nghiệm quan sát, với thử nghiệm quan sát ít cho thấy lợi ích của phẫu thuật bắc cầu.

Kết quả từ những thử nghiệm quan sát “nên được hiểu một cách cẩn thận” do nguy cơ bị sai lệch.

Theo tạp chí International Journal of Cardiology, khoảng một phần tư bệnh nhân trên toàn cầu phải tái lưu thông mạch bằng phẫu thuật bắc cầu hoặc PCI đã mắc bệnh đái tháo đường.

Mặc dù một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy sự khác biệt giữa hai kỹ thuật ở những bệnh nhân đái tháo đường, nhưng dường như chưa đủ mạnh để chứng minh hiệu quả.

Nghiên cứu này là phân tích gộp lớn nhất cho đến nay, các tác giả cho biết. Nó cung cấp bằng chứng về hiệu quả lâu dài của phẫu thuật bắc cầu so với đặt stent thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường, với phẫu thuật bắc cầu rõ ràng là có nguy cơ bị biến cố tim mạch nặng hoặc tai biến mạch máu não thấp hơn.

Dựa trên kết quả từ phân tích gộp của các RCT, nhóm nghiên cứu kết luận “So với PCI bằng stent thuốc, phẫu thuật bắc cầu được đề nghị cho bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh nhiều nhánh mạch vành”. 

(From CABG better than PCI for diabetes heart patients. http://www.cardiologyupdate.com.au/latest-news/cabg-better-than-pci-for-diabetes-heart-patients)

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO NĂM 2014 CỦA HỘI TIM MẠCH CANADA VỀ XỬ TRÍ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC

Ngưỡng kích thước cho can thiệp phình ĐM chủ ngực chương trình:

1.      Chúng tôi khuyến cáo việc quyết định can thiệp cho dự phòng ĐM chủ nên cá thể hóa, kết hợp những yếu tố liên quan với bệnh và những yếu tố liên quan đến bệnh nhân (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ trung bình).

Những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nguy cơ biến chứng ĐM chủ và nguy cơ can thiệp phẫu thuật được trình bày trong bảng 1. Khi không chắc chắn trong quyết định, bệnh nhân nên được đưa đến các chuyên gia về xử trí bệnh ĐM chủ để xem xét can thiệp phẫu thuật.

Bảng 1: Những yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng ĐM chủ và tăng nguy cơ của can thiệp phẫu thuật

Ngưỡng kích thước để xem xét cho can thiệp ĐM chủ đã giảm trong những năm gần đây, vì can thiệp chương trình đã giúp làm giảm bệnh suất và tử suất. Trong những trung tâm có kinh nghiệm, tỉ lệ tử vong của những sửa chữa chương trình cho phình ĐM chủ đoạn lên và gốc ĐM chủ chỉ khoảng 1%. Phình liên quan quai ĐM chủ và ĐM chủ ngực đoạn xuống có nguy cơ tử suất và biến chứng thần kinh cao hơn. Nghiên cứu sổ bộ IRAD (International Registry of Aortic Dissection) và những dữ liệu khác đã đưa đến câu hỏi ngưỡng hiện tại 5.5 cm cho phình ĐM chủ lên còn thích hợp?, bởi vì đường kính trung vị ở những bệnh nhân bóc tách ĐM chủ tip A và B thấp hơn 5.5 cm. Với ngưỡng can thiệp 5.5 cm, hơn ½ bóc tách ĐM chủ tip A không được ngăn ngừa. Tuy nhiên số bệnh nhân trong quần thể chung với đường kính ĐM chủ giữa 5.0–5.5 cm chiếm tỉ lệ lớn và tỉ lệ biến chứng của chúng hằng năm lại chưa được biết rõ.

2.      Chúng tôi khuyến cáo can thiệp phẫu thuật phình ĐM chủ ngực nên xem xét về căn nguyên và vị trí giải phẫu vì sẽ có ảnh hưởng đến chỉ định như trong bảng 2 (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ trung bình).

Bảng 2: Ngưỡng kích thước được khuyến cáo cho can thiệp bệnh nhân phình ĐM chủ ngực không triệu chứng

Những khác cần xem xét:

Bên cạnh ngưỡng kích thước, những yếu tố sau nên xem xét cẩn thận cho can thiệp ĐM chủ:

a)      Có triệu chứng: một số ít bệnh nhân sẽ có triệu chứng chèn ép, giảm tưới máu hoặc đau. Tất cả những triệu chứng này thường đi kèm với kết cục xấu và can thiệp phẫu thuật nên xem xét ở tất cả những bệnh nhân phình ĐM chủ có triệu chứng bất kể kích thước là bao nhiêu.

b)      Giả phình: giả phình ĐM chủ ngực thứ phát sau chấn thương, phẫu thuật ĐM chủ trước đây, thủ thuật catheter, hoặc trong những trường hợp bị thâm nhập loét mảng xơ vữa. Tần suất vỡ giả phình ĐM chủ chưa được biết. Can thiệp phẫu thuật có thể xem xét khi tổng đường kính ĐM chủ (bao gồm ĐM chủ tự nhiên và giả phình) đạt tiêu chuẩn trong bảng 2 hoặc nnếu giả phình có đường kính lớn nhất > 2 cm.

c)      Tốc độ tiến triển: tốc độ tiến triển điển hình của phình ĐM chủ là 0.1 cm/năm. Phình tiến triển nhanh ( tăng đường kính > 0.5 cm/năm) không thường gặp nhưng thường đi kèm với tăng biến chứng ĐM chủ. Can thiệp phẫu thuật nên được xem xét khi phình ĐM chủ tiến triển nhanh bất kể đường kính tuyệt đối của đoạn phình.

d)     Phẫu thuật tim kết hợp: can thiệp phẫu thuật nên được xem xét ở những bệnh nhân có chỉ định mổ tim nhưng ĐM chủ lên dãn chỉ ở mức trung bình (> 4.5 cm) nhằm làm giảm nguy cơ bóc tách, vỡ và tránh 1 phẫu thuật nguy cơ cao hơn trong tương lai.

e)      Chỉ số về kích cỡ bệnh nhân: ĐM chủ ngực bình thường sẽ có kích thước nhỏ hơn ở phụ nữ, những cá nhân có dáng người thấp bé hoặc ở vài hội chứng di truyyền (như hội chứng Turner). Trong những cá thể này, kích thước ĐM chủ ( đường kính ĐM chủ tối đa/ diện tích cơ thể) > 2.75 cm/m2  là chỉ số cho tiên lượng sẽ bị biến chứng ĐM chủ trong tương lai.

3.      Chúng tôi khuyến cáo những bệnh nhân có bệnh ĐM chủ phức tạp và có lợi ích từ những kỷ thuật can thiệp mới nên liên hệ với những đội có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực  tiếp cận này. (khuyến cáo có điều kiện, mức bằng chứng thấp)

a)      Sữa chữa phình ĐM chủ ngực qua can thiệp nội mạch(TEVAR-Thoracic Endovascular Aneurysm Repair): so với sửa chữa bằng PT hở, TEVAR làm giảm bệnh suất và tử suất quanh PT, nhưng nhu cầu tái can thiệp cao hơn và vẫn còn nguy cơ tử vong liên quan với phình muộn và kết cục lâu dài. Măc dù TEVAR sử dụng chủ yếu cho ĐM chủ ngực đoạn xuống và là tiếp cận thay thế PT bệnh quai ĐM chủ ở những bệnh nhân nguy cơ cao. Điều trị bằng PT là chăm sóc chuẩn cho ĐM lên. Bóc tách ĐM chủ ngực tip B không biến chứng điều trị chủ yếu là nội khoa, PT chỉ đặt ra trong trường hợp có biến chứng như giảm tưới máu (thận, tạng hoặc các chi), vỡ hoặc lan rộng nhanh. Trong nghiên cứu IRAD, điều trị TEVAR cho bóc tách ĐM chủ tip B có biến chứng làm giảm tử suất và biến chứng hơn là can thiệp PT hở. Trong những trường hợp bóc tách tip B không biến chứng, nghiên cứu INSTEAD không chỉ ra được bất kỳ thuận lợi nào của TEVAR về tiên lượng ngắn hạn, tuy nhiên khi theo dõi lâu dài cùng với điều trị nội khoa tối ưu, TEVAR đã làm cải thiện sống còn 5 năm chuyên biệt cho ĐM chủ và làm chậm tiến triển của bệnh.

b)      Phẫu thuật sửa chữa ĐM chủ nhưng bảo tồn van ĐM chủ: Những bệnh nhân phình gốc ĐM chủ có hoặc không kèm bệnh van ĐM chủ được điều trị cổ điển với thay 1 bộ gồm gốc ĐM chủ, van ĐM chủ và cắm lại ĐMV (thủ thuật Bentall). Tuy nhiên phẫu thuật gốc ĐM chủ với bảo tồn van cũng có tiên lượng tốt qua > 15 năm theo dõi từ các nghiên cứu quan sát lâu dài đã giúp hạn chế được nguy cơ lâu dài của việc thay van cơ học, lợi ích này rõ nhất ở những bệnh nhân còn trẻ.

Trong những bệnh nhân bị hội chứng ĐM chủ cấp:

4.      Chúng tôi khuyến cáo CT là test hình ảnh học ban đầu được ưa chuộng (khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình)

5.      Chúng tôi đề nghị siêu âm tim qua thực quản là 1 thay thế thích hợp cho CT trong các trường hợp sau: CT chưa xác định được, khi không thể vận chuyển để chụp CT vì huyết động không ổn định, siêu âm tim qua thực quản trong lúc mổ khi 1 mảnh bóc tách đã được nhìn thấy từ siêu âm qua thành ngực ban đầu (khuyến cáo có điều kiện, mức bằng chứng trung bình).

Hình ảnh ĐM chủ gốc và phần gần đoạn lên tại cuối thì tâm trương là 1 phần trong thủ thuật của siêu âm tim qua thành ngực chuẩn. Siêu âm tim qua thực quản hơn siêu âm qua thành ngực trong quan sát ĐM chủ ngực và có vai trò quan trong trong bối cảnh mà CT hoặc MRI không sẵn có hoặc không thể thực hiện được như trong phòng mổ hoặc phòng hồi sức. tiêu chuẩn cho chẩn đoán bóc tách ĐM chủ cấp trên siêu âm tim qua thành ngực hoặc thực quản là: (1) phất phơ của lớp áo trong hoặc bóc tách được nhìn thấy qua nhiều mặt cắt, (2) vận động độc lập của dải phất phơ áo trong và (3) dòng màu khác biệt trong lòng thật và lòng giả 

6.      Chúng tôi đề nghị MRI đặc trưng cho máu tụ nội thành mạch máu cấp khi mà CT còn chưa rõ (khuyến cáo có điều kiện, mức bằng chứng thấp)

Trong những bệnh nhân có chỉ định can thiệp, về việc khảo sát ĐM chủ chúng tôi đề nghị:

7.      Sử dụng CT hoặc MRI để khảo sát toàn bộ ĐM chủ ngực cho kế hoạch trước mổ (khuyến cáo có điều kiện, mức bằng chứng trung bình).

8.      Cho theo dõi sau khi sửa chữa ở những bệnh nhân không có bệnh ĐM chủ tồn lưu, sử dụng CT hoặc MRI để khảo sát toàn bộ ĐM chủ ngực ít nhất mỗi 3-5 năm sau sửa chữa (khuyến cáo có điều kiện, mức bằng chứng thấp).

9.      MRI nên là test chọn lựa đẩu tiên nếu việc đánh giá lặp lại này được thực hiện ở người < 50 tuổi (khuyến cáo có điều kiện, mức bằng chứng thấp).

10.  Nếu dãn ĐM chủ chỉ ở gốc ĐM chủ hoặc ĐM chủ lên đoạn gần, siêu âm qua thành ngực là 1 biện pháp thay thế hợp lý, sia6u âm qua thực quản chỉ trong trường hợp hình ảnh siêu âm qua thành ngực không thể chẩn đoán (khuyến cáo có điều kiện, mức bằng chứng thấp).

Điều trị nội khoa và dự phòng:

11.  Chúng tôi khuyến cáo điều trị thuốc THA cho bệnh ĐM chủ nhằm đạt đích HA < 140/90 mmHg, hoặc < 130/80 mmHg ở những bệnh nhân ĐTĐ nhằm giảm nguy cơ NMCT, đột quị, suy tim và tử vong tim mạch (khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình).

Mặc dù không có thử nghiệm lâm sàng nào hỗ trợ cho mức đích HA thấp hơn (như < 120/80 mmHg), nhưng việc điều trị tích cực là hợp lý dựa trên những lý do về sinh lý và những yếu tố chuyên biệt của bệnh nhân như loại bệnh ĐM chủ, tiền sử cá nhân hoặc gia đình có hội chứng ĐM chủ cấp, đột tử, phình ĐM chủ tiến triển dù điều trị nội, hoặc sở thích của bệnh nhân. Hiện tại vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng nào hỗ trợ cho việc đơn trị thuốc này hơn thuốc khác ở bất kỳ dạng nào của bệnh ĐM chủ

12.  Chúng tôi khuyến cáo ức chế bhoặc chẹn thụ thể angiotensin cho bệnh nhân hội chứng marfan nhằm giảm tần suất dãn ĐM chủ. Nếu dung nạp, chúng tôi khuyến cáo xem xét điều trị thêm vào (UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, hoặc ức chế b) cho những bệnh nhân hội chứng marfan nhằm làm giảm tần suất dãn ĐM chủ (khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng thấp)

13.  Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân với bệnh ĐM chủ cần đánh giá các YTNC cho XVĐM và cải thiện các YTNC này như khuyến khích tập luyện, thay dổi chế độ ăn, cai thuốc lá hoặc điều trị thuốc theo các khuyến cáo hiện hành (khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng thấp)

14.  Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân với bệnh ĐM chủ nên tránh những tập luyện tương ứng và có tính đối kháng hay cạnh tranh mạnh (khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng thấp).

15.  Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân với bệnh ĐM chủ nên tránh lái xe cá nhân nếu đường kính ĐM chủ lên > 6.0 cm hoặc đường kính ĐM chủ xuống > 6.5 cm, và hạn chế việc lái xe mang tính thương mại nếu đường kính ĐM chủ lên > 5.5 cm hoặc đường kính ĐM chủ xuống > 6.0 cm (khuyến cáo có điều kiện, mức bằng chứng thấp).

16.  Chúng tôi đề nghị bệnh nhân sau sửa chữa ĐM chủ, có thể quay trở lại lái xe cá nhân sau 6 tuần và lái xe mang tính thương mại sau 3 tháng (khuyến cáo có điều kiện, mức bằng chứng thấp).

Nguồn Canadian Journal of Cardiology 2014 (30) 577-589