Trong hội nghị của Hội Nhịp Tim Hoa kỳ thường niên tổ chức tại San-Francisco từ 7 đến 10 tháng 5 năm 2014, các nghiên cứu được báo cáo có liên quan đến các thiết bị được cấy vào cơ thể để điều trị rối loạn nhịp tim có 2 điểm được quan tâm chú ý đó là: máy tạo nhịp cấy vào buồng thất phải không dây điện cực, điện cực thất trái cho máy tạo nhịp điều trị suy tim với 4 vị trí tạo nhịp đã cải thiện được tử suất và chi phí điều trị.
TS Phạm Hữu Văn
Kết luận về hiệu quả của điện cực thất trái 4 cực so với hai cực được rút ra từ hai nghiên cứu của Đan Mach (Danish National CRT Registry) do Johensen J và cộng sự và Ý (Single Center prospective Italian Registry) do Giovanni B Forleo trình bày.
Nghiên cứu đăng ký quốc gia Đan Mach là một nghiên cứu lớn trên 2,793 máy điều trị tái đồng bộ có chức năng đánh sốc tim (CRT-Ds) đã được cấy và nghiên cứu. Các CRT-Ds được sử dụng từ 4 công ty sản xuất thiết bị gồm Medtronic (N=651), Biotronik (N=369), Boston Scientific (N=136) và St Jude Medical (N=1,587).
Các tư liệu được dựa trên:
• Số lượng nghiên cứu N = 23,178, điện cực thất trái gồm hai loại 4 cực (quadripola) 78% và 2 cực (bipolar) 22% (78% quadripolar vs. 22% bipolar) được so sánh từ tư liệu ghi nhận của St. Jude.
• Phân tích sống còn được thực trên cơ sở dữ liệu từ các Chỉ số Tử vong An sinh Xã hội.
Từ biểu đồ 1. cho thấy tỷ lệ sống sot sau 5 năm điều trị cao nhất là nhóm thuộc thiết bị Biotronik, sau đến St Jude, rối đến Medtronic và Boston sc. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm cáo nhất tời 98,3%
Biểu đồ 1. Tỷ lệ sống sót theo thời gian của từng loai thiết bị của các công ty. (theo Johansen J et al. HRS 2014)
Theo biểu đồ trên, tỷ lệ sống còn từ cao đến thấp theo thứ tự Biotronic, St Jude, Medtronic và Boston SC.
Biểu đồ 2.Tỷ lệ sống sót theo thời gian từng năm.
Các bệnh nhân được cấy điện cực thất trái 4 cực có tỷ lệ sống sót cao hơn so với bệnh nhân cấy điện cực thất trái 2 cực. Điều này do các bệnh nhân có hệ thống điện cực thất trái 4 cực nhận được CRT hiệu quả hơn so với hệ thống điện cực 2 cực.
• Hai nhóm 4 cực và hai cực có 5.88 và 7.23 tử vong năm, theo thứ tự (p = 0.003).
• Sau khi điều chỉnh đa biến, dây 4 cực được kết hợp với nguy cơ tử vong thấp hơn (HR 0.794, 95% CI [0.696, 0.906], p < 0.001).
Biểu đồ 3.Tần suất sống sót của các bệnh nhân có hệ thống điện cực thất trái 2 cực và 4 cực.
So sánh tần số nhập viện do tất cả các nguyên nhân trong phạm vi 180 ngày sau cấy CRT và chi phí bệnh viện trong quá trình nhập viện đã nhận thấy:
• Trong 30 ngày đầu tiên tần số tái nhập viện do tất cả các nguyên nhân đối với bệnh nhân có hệ thống dây 4 điện cực là thấp hơn (22.8% đối lại 25.0%).
• Bệnh nhân có điện cực thất trái 4 cực có thời gian nằm viện ngắn hơn (2.6 đối lại. 3.2 ngày; p=0.002) và tần số của tất cả các biến cố sử dụng chăm sóc sức khỏe do tất cả các nguyên nhân là thấp hơn (2.4. đối lại. 2.7; p = 0.0471).
• Các điện cực thất trái 4 cực có chi phí theo dõi trong 180 ngày thấp hơn
Biểu đồ 4.Thời gian nằm viện của hai nhóm điện cực thất trái 2 cực và 4 cực
* Tư liệu từ CI, Gayle, J. et. al. Comparison of Healthcare Utilization and Hospital Costs for Quadripolar versus Bipolar LV Lead Technologies. HRS 2014. AB39-03
Lợi ích kich tế lớn hơn: Chi phí nằm viện ở bệnh nhân có hệ thống điện cực thất trái 4 cực thấp hơn.
Phân tích chi phí được thực hiện trong nghiên cứu đăng ký đơn trung tâm chỉ ra nhiều khả năng tần số nhập viện thấp hơn và chi phí cho điện cực 4 cực giảm đi so với điện cực 2 cực
Kết quả được rút ra từ nghiên cứu:
• Nhóm 198 bệnh nhân (81 bipolar LV, 117 quadripolar LV)
• Nhập viện cho các biến cố điện cực thất trái và suy tim được nhận biết trên cơ sở mã ICD 9.
• Đánh giá chi phí dựa trên cơ sở tần số bồi hoàn quốc gia (Thuế quốc gia Italia).
Kết quả cụ thể
• Tần số nhập viện bệnh nhân nội trú thấp hơn ở nhóm điện cực 4 cực (0.20/bệnh nhân-năm) so với nhịp điện cực 2 cực (0.26/bệnh nhân-năm).
• Các bệnh nhân với điện cực 4 cực nhập viện ít hơn 77.3% so với các bệnh nhân điện cực 2 cực.
• Các bệnh nhân với điện cực 4 cực có 69.5% nhiều khả năng hơn so với các bệnh nhân có điện cực 2 cực có chi phí thấp với kết hợp với nhập viện.
Biểu đồ 5. Biểu thi chi phí cho bệnh nhân /năm nhập viện
Hiệu quả kinh tế cũng thấy rõ trong nghiên cứu đơn trung tâm ở 79 bệnh nhân gồm:
• 79 bệnh nhân (41 bệnh nhân có CRT điện cực 2 cực, 38 bệnh nhân có CRT điện cực 4 cực)
• Tất cả các bệnh nhân nhập viện trong phạm vi 100 ngày đầu tiên sau cấy CRT.
• Chi phí cho các bệnh nhân nội trú (gồm nhập viện cho sửa lại điện cực và các biến cố suy tim).
Kết quả cho thấy:
• Biến cố toàn bộ xuất hiện ở 5 bệnh nhân ở nhóm với điện cực 2 cực và 1 ở bệnh nhân ở nhóm với điện cực 4 cực,.
• Sự kiện chi phí nhiều hơn ở nhóm điện cực thất trái 2 cực (741 USD/bệnh nhân) so với nhóm 4 cực (100 USD/bệnh nhân).
Biểu đồ 6. Chi phí theo thời gian
Các hạn chế của các nghiên cứu
– Nghiên cứu quan sát không mang tính ngẫu nhiêu: yếu tố gây nhiễu không xác định.
– Thời gian theo dõi hạn chế
– Một số biến cố đã bị loại trừ khỏi cấu trúc hệ thống thanh toán chăm sóc sức khỏe của Ý.
Về các vấn đề trên có thể kết luận
– Tần số nhập viện ở các bệnh nhân CRT có điện cực thất trái 4 cực giảm đi 53% so với bệnh nhân cấy điện cực thất trái 2 cực.
– Tần số nhập viện giảm kèm theo tiết kiệm được chi phí có ý nghĩa thống kê đến 62%.
Máy tạo nhịp không dây, một thành công đã đi vào thực hành, mở ra nhiều hứa hẹn.
40 năm qua hứa hẹn về tạo nhịp không dây đã được thảo luận. Ngày nay máy tạo nhịp không dây cấy vào thất phải lần đầu tiên đã được thực hiện trên người. Báo cáo tại hội nghị đã gây được sự chú ý và mang lại nhiều hứa hẹn cũng như thách thức khác trong tương lại.
Người ta đã thiết kế cho việc đưa máy tạo nhịp không dây vào thất phải qua da và có thể lấy ra khỏi cơ thể cũng dễ dàng. Nhờ kích thước nhỏ như được so sánh với đồng tiền kim loại (hình dưới) máy có thể đưa vào thất phải qua tĩnh mạch dùi bằng lead introducer 18F một cách dễ dàng. Điện cực kích thích thất phải được cấu trúc có thải tiết steroide (steroid-eluting electrode). Trong quá trình cấy máy vào thất phải, nếu các thông số chưa được phù hợp, có thể chuyển đổi vị trí kích thích một cách dễ dàng. Máy được thiết kế với vỏ titanium hoàn toàn nhẵn để được trơn trong máu tuần hoàn. Các nghiên cứu trên động vật kéo dài đã chứng minh máy không phải được bao bọc như điện cực truyền thống. Dễ dàng cố định vào thành tim phải và xoay và tháo ra. Nút nối có khả năng cố định đơn giản và lấy ra đơn giản trên một giao diện giữa kim loại.
Với máy tạo nhịp không dây, chúng ta có thể hạn chế các biến chứng do quá trình đặt dây điện cực do có thể phải chọc tĩnh mạch dưới đòn và các biến chứng khác do dây điện cực gây ra.
Hình 1. Máy tạo nhịp không dây được so sánh với đồng tiền
Chỉ định cho cấy máy tạo nhịp không đây:
– Blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3 hoặc blốc hai nhánh bó trên nền rung nhĩ.
– Blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3 hoặc blốc hai nhánh bó với nhịp xoang bình thường và mức độ hoạt động thể lực thấp hoặc thời gian còn sống dự kiến ngắn
– Nhịp xoang nhanh với các khoảng ngưng xoang không thường xuyên hoặc ngất không giải thích được với các nhận định điện sinh lý.
Chống chỉ định:
– Không sử dụng ở bất kỳ bệnh nhân nào cấy ICD vì sốc sẽ nguy hiểm cho máy và máy làm giảm hiệu quả của sốc.
– Tạo nhịp một buồng thất là chống chỉ định tương đối ở các bệnh nhân được chứng minh là cho hội chứng máy tạo nhịp, có dẫn truyền ngược thất nhĩ, hoặc bị giảm huyết áp động mạch khi khởi đầu tạo nhịp thất.
– Chương trình tạo nhịp đáp ứng tần số là chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân không chịu đựng được với tần số tạo nhịp được nhận cảm cao.
– Sử dụng máy tạo nhịp không dây có thể liên quan đến mức độ nguy cơ cao, so với tạo nhịp truyền thống, do tắc phổi không chủ ý của máy tạo nhịp ở các bệnh nhân áp lực trong thất phải cao hoặc dự trữ phổi bị giảm.
– Không chỉ định ở bệnh nhân có bộ lọc tĩnh mạch chủ trên (vena cava filter) và van 3 là cơ học.
– Không chỉ định ở các bệnh nhân nghi ngờ có tăng huyết áp do dexamethasone sodium phosphate có thể gây ra.
Video clip về mô hình máy tạo nhịp không dây cấy vào thất phải
Tài liệu tham khảo
1- Corbisiero R et al. Reduced costs post CRT with quadripolar LV leads compared to bipolar LV leads. HRS 2014. PO01-195.
2- Abstracts of HRS congress 2014.
