Đánh giá bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm mới khởi phát

BS. HUỲNH ANH KIỆT*

BS. NGUYỄN THANH HIỀN

* Khoa nội Tim mạch, BV Đại học Y Dược, TP Hồ Chí Minh

Quá trình đánh giá bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (Heart Failure with reduced Ejection Fraction-HFrEF) mới khởi phát bao gồm một quy trình toàn diện nhằm xác định chẩn đoán, nguyên nhân, đánh giá mức độ nặng và khẩn trương chọn phương pháp điều trị thích hợp. Suy tim mới khởi phát, cụ thể là đợt suy tim mất bù cấp đầu tiên, thuộc phân loại giai đoạn C của suy tim.[1, 2]

Quy trình đánh giá lâm sàng bắt đầu từ việc khai thác bệnh sử kỹ lưỡng, khám lâm sàng tập trung vào tình trạng sung huyết, kết hợp các xét nghiệm, điện tâm đồ và chẩn đoán hình ảnh tim mạch.[2]

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Tiền sử bệnh và khám thực thể toàn diện là nền tảng của quá trình đánh giá tình trạng suy tim, cung cấp thông tin then chốt về nguyên nhân và nhận diện các yếu tố thúc đẩy.[3]

Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân thường biểu hiện nhiều triệu chứng không đặc hiệu, không có triệu chứng nào đơn lẻ có thể xác định sự hiện diện hoặc mức độ nghiêm trọng của suy tim:

• Các triệu chứng chủ yếu  liên quan đến suy tim bao gồm mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, và khó thở khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức.
• Các triệu chứng ứ huyết bao gồm khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, và phù (ở chi, bìu, hoặc các vị trí khác).
• Dù bệnh nhân không ghi nhận khó thở tăng lên cũng không loại trừ suy tim, do bệnh nhân có thể đã điều chỉnh lối sống để thích nghi với triệu chứng.[1, 2]

Triệu chứng thực thể

Khám thực thể có vai trò tối quan trọng trong việc phát hiện và định lượng tình trạng ứ dịch, hay sung huyết, mặc dù không có sung huyết cũng không được loại trừ chẩn đoán:

• Dấu hiệu ứ huyết bao gồm: tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran ẩm phổi, tiếng ngựa phi T3 (T3 gallop), gan to, cổ trướng, và phù ngoại biên. Áp lực tĩnh mạch cảnh (Jugular Venous Pressure-JVP) tăng có độ nhạy cao và độ đặc hiệu tốt để phát hiện tăng áp lực đổ đầy thất trái.
• Dấu hiệu cung lượng tim thấp/giảm tưới máu có thể bao gồm áp lực mạch hẹp và chi lạnh, thường có ở giai đoạn bệnh tiến triển.[1, 3]
• Bệnh nhân có thể được phân loại thành các kiểu huyết động (hemodynamic profiles) dựa trên tình trạng tưới máu (“ấm” (warm) so với “lạnh” (cold)) và tình trạng sung huyết (“khô” (dry) so với “ướt” (wet)), từ đó định hướng quyết định điều trị.[2, 4]

Xét Nghiệm và Điện Tâm Đồ

Các cận lâm sàng thường quy cung cấp thông tin quan trọng giúp xác định bệnh đồng mắc, đánh giá tiên lượng và định hướng điều trị ban đầu. Điện tâm đồ (ECG) là phần tiêu chuẩn trong đánh giá ban đầu, dù có thể chỉ ghi nhận các biến đổi không đặc hiệu, nhưng giúp xác định rối loạn nhịp tim, phát hiện thiếu máu cơ tim cấp, nhận diện dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ (như sóng Q), hoặc bằng chứng phì đại thất trái. Xét nghiệm máu bao gồm công thức máu toàn bộ, điện giải đồ (đặc biệt Natri, kali), BUN, creatinine, AST, ALT, bilirubin , lipid máu, TSH, sắt huyết thanh, ferritin và tổng phân tích nước tiểu. Đặc biệt, chức năng thận cần được chú ý vì tăng BUN và creatinine là tình trạng phổ biến và là yếu tố tiên lượng; các chỉ số này cần được theo dõi sát, nhất là khi sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc ức chế hệ Renin–Angiotensin–Aldosterone. Ngoài ra, các dấu ấn sinh học – peptide lợi niệu (BNP, NT-proBNP) đóng vai trò then chốt trong đánh giá ban đầu. Nồng độ tăng cao hỗ trợ chẩn đoán suy tim, phản ánh mức độ nặng và tiên lượng bệnh, trong khi nồng độ bình thường của NT-proBNP hoặc BNP có giá trị cao loại trừ đối với suy tim cấp. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng béo phì có thể làm giảm giả NT-proBNP, còn tuổi cao và suy thận có thể làm tăng giả nồng độ, do đó kết quả xét nghiệm phải luôn được diễn giải trong bệnh cảnh lâm sàng cụ thể.[1, 3, 5]

Trong quá trình đánh giá bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) mới khởi phát, có năm vấn đề lâm sàng thường xuyên được đặt ra. Một số câu hỏi đã tồn tại từ lâu trong thực hành, trong khi những câu hỏi khác phản ánh các khoảng trống bằng chứng và sự không chắc chắn phát sinh từ những tiến bộ gần đây trong chẩn đoán. Năm câu hỏi trọng tâm bao gồm:

1. Có nên thực hiệnđánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim cho tất cả bệnh nhân HFrEF khởi phát mới hay không?
2. Có nên chỉ địnhcộng hưởng từ tim (Cardiac magnetic resonance-CMR) cho tất cả bệnh nhân bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ (Non-Ischemic Cardiomyopathy-NICM) hay không?
3. Khi nàonên thực hiện sinh thiết nội mạc cơ tim (Endomyocardial Biopsy-EMB)?
4. Vai trò hiện tại củaxét nghiệm di truyền (Genetic testing) ở bệnh nhân được chẩn đoán NICM lần đầu là gì?
5. Cầnchờ bao lâu sau chẩn đoán ban đầu trước khi cân nhắc đặt máy khử rung tim (Implantable Cardioverter Defibrillator-ICD)?

Bài tổng quan này nhằm cung cấp định hướng thực hành cho bác sĩ lâm sàng khi tiếp cận bệnh nhân HFrEF khởi phát mới, dựa trên các khuyến cáo hiện hành và những dữ liệu mới nổi kể từ thời điểm các hướng dẫn được công bố.

BẢNG 1: 5 CÂU HỎI THEN CHỐT TRONG ĐÁNH GIÁ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM MỚI KHỞI PHÁT (NEW-ONSET HFrEF)

CÂU HỎI 1: CÓ NÊN ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM Ở TẤT CẢ BỆNH NHÂN HFrEF?

Bệnh động mạch vành (CAD) là nguyên nhân hàng đầu ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Vì vậy, đánh giá CAD luôn cần được cân nhắc trong chẩn đoán phân biệt. Hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2022 khuyến cáo rằng việc đánh giá khả năng bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể hữu ích để xác định căn nguyên và định hướng xử trí (Class 2a).[3]

Sàng lọc ban đầu bằng khai thác bệnh sử và khám thực thể có hệ thống: bệnh nhân đau thắt ngực hoặc tương đương đau thắt ngực; tiền sử nhồi máu cơ tim (MI), can thiệp mạch vành qua da (PCI), phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG); dấu hiệu bệnh động mạch ngoại biên (tiếng thổi động mạch cảnh/đùi, mạch ngoại biên giảm). Sự hiện diện của các yếu tố này làm tăng khả năng bệnh tim thiếu máu cục bộ; ngược lại, tìm thấy căn nguyên không liên quan bệnh tim thiếu máu cục bộ (ví dụ: viêm cơ tim, bệnh cơ tim giãn gia đình, bệnh thâm nhiễm) sẽ làm giảm xác suất chẩn đoán bệnh này.[6, 7]

Cận lâm sàng ban đầu nên thực hiện gồm: điện tâm đồ (ECG) để tìm dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ (ví dụ: sóng Q) và siêu âm tim qua thành ngực (TTE) để phát hiện rối loạn vận động vùng/thành tim mỏng gợi ý sẹo thiếu máu cơ tim cục bộ. Siêu âm tim qua thành ngực thường là thăm dò đầu tay nhờ tính sẵn có, không bức xạ, và giàu thông tin chẩn đoán và tiên lượng.

Mặc dù tính phổ biến của bệnh động mạch vành cao, các nghiên cứu thực hành đời thực cho thấy tỷ lệ bệnh nhân HFrEF mới chẩn đoán được đánh giá thiếu máu cục bộ bằng một thăm dò chẩn đoán (nghiệm pháp gắng sức, hình ảnh không xâm lấn, hoặc thông tim) vẫn còn khiêm tốn. Điều này nhấn mạnh nhu cầu chuẩn hóa quá trình đánh giá dựa trên xác suất tiền kiểm và bằng chứng.[5, 7, 8]

Vai trò của thăm dò “loại trừ” và hình ảnh giải phẫu

Điểm canxi hóa động mạch vành (Coronary Artery Calcium – CAC) đánh giá bằng CT tim không tiêm cản quang có giá trị như một cận lâm sàng loại trừ ở nhóm nghi ngờ lâm sàng thấp. Điểm Agatston = 0 khiến chẩn đoán bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ khó xảy ra và giúp giảm nhu cầu các thăm dò xâm lấn. CAC cũng có thể được suy luận từ các phim CT không chuyên biệt trước đó (phát hiện tình cờ), góp phần điều chỉnh xác suất tiền kiểm. Lưu ý, ở một số quần thể (ví dụ: người gốc Nam Á) tỷ lệ mảng bám không vôi hóa cao có thể hạn chế khả năng loại trừ tuyệt đối của CAC = 0.[1][7, 9]

Chụp CT mạch vành cản quang (CCTA) cung cấp hình ảnh giải phẫu lòng mạch, phù hợp nhất cho người bệnh có xác suất tiền kiểm CAD thấp–trung bình. CCTA có giá trị tiên đoán âm cao trong loại trừ hẹp có ý nghĩa, hỗ trợ ra quyết định sớm; tuy nhiên cần cân nhắc nguy cơ liên quan cản quang iod và bức xạ, và ở nhóm bệnh nhân nghi ngờ cao kết quả dương tính/không kết luận thường cần chụp mạch xâm lấn.[9-11]

Vai trò của Cộng hưởng từ tim

Cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance – CMR) là phương pháp có độ chính xác cao nhất hiện nay trong đánh giá cấu trúc, chức năng thất và đặc điểm mô cơ tim, được xem là tiêu chuẩn tham chiếu cho nhiều kỹ thuật hình ảnh khác. CMR cung cấp đồng thời thông tin hình thái, thể tích, chức năng co bóp, và đặc biệt là đặc điểm mô học của cơ tim thông qua kỹ thuật tăng tín hiệu gadolinium muộn (Late Gadolinium Enhancement – LGE).[11]

Dựa trên mẫu phân bố của LGE, CMR có khả năng phân biệt giữa tổn thương do thiếu máu cục bộ (sẹo dưới nội tâm mạc hoặc xuyên thành, thường theo vùng chi phối động mạch vành) và tổn thương không thiếu máu cục bộ (tăng tín hiệu dạng giữa thành, thượng tâm mạc, hoặc rải rác không theo vùng động mạch). Nhờ đó, CMR không chỉ giúp xác định căn nguyên bệnh cơ tim, mà còn có giá trị tiên lượng tốt. Sự hiện diện và mức độ của LGE liên quan chặt chẽ với nguy cơ loạn nhịp thất, đột tử tim, cũng như khả năng tái cấu trúc ngược dưới điều trị GDMT. Hơn nữa, bản đồ sẹo cơ tim trên CMR còn hỗ trợ lập kế hoạch can thiệp thiết bị, đặc biệt là tránh đặt điện cực CRT vào vùng xơ sẹo, giúp nâng cao hiệu quả tái đồng bộ thất. Khi có sẵn điều kiện kỹ thuật, CMR được xem là lựa chọn hợp lý ở nhóm bệnh nhân cần phân biệt bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ và không do nguyên nhân thiếu máu cục bộ.[12, 13]

Ngoài CMR, các thăm dò chức năng tưới máu và gắng sức – bao gồm siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim bằng SPECT hoặc PET, và CMR gắng sức – vẫn giữ vai trò quan trọng trong đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ có thể hồi phục cũng như tính sống còn của cơ tim (myocardial viability). Các kỹ thuật này đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân được xem xét tái thông mạch vành nhằm tối ưu hóa lựa chọn chiến lược can thiệp.[14]

Trong quá trình chẩn đoán hiện nay, CMR và CCTA giữ vị trí trung tâm với khả năng đặc trưng mô và đánh giá giải phẫu, trong khi các thăm dò tưới máu/gắng sức thường được sử dụng ở giai đoạn sau, bổ sung thông tin chức năng và khả năng sống còn. Việc lựa chọn phương thức cụ thể nên dựa trên nguồn lực kỹ thuật, kinh nghiệm trung tâm và câu hỏi lâm sàng trọng tâm (ví dụ: xác định căn nguyên, phân tầng nguy cơ, hay lựa chọn chiến lược tái tưới máu).

Tóm lại, CMR là công cụ quan trọng giúp xác định căn nguyên, tiên lượng, và định hướng điều trị ở bệnh nhân HFrEF mới khởi phát, trong khi các thăm dò chức năng tưới máu và gắng sức đóng vai trò hỗ trợ quan trọng trong đánh giá thiếu máu cục bộ và tính sống còn của cơ tim, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có khả năng hồi phục sau tái thông mạch vành.

Chụp mạch vành xâm lấn (invasive coronary angiography) vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định bệnh động mạch vành (CAD), đặc biệt trong các tình huống cần đánh giá chính xác mức độ hẹp lòng mạch, đặc điểm tổn thương, và khả năng can thiệp tái tưới máu. Phương pháp này nên được lựa chọn ngay từ đầu khi yêu cầu lâm sàng đòi hỏi thông tin kịp thời và chính xác để ra quyết định điều trị, chẳng hạn trong trường hợp bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp, rối loạn huyết động nặng, hoặc nghi ngờ bệnh mạch vành là nguyên nhân trong bối cảnh suy tim cấp.[15]

Ngoài ra, chụp mạch vành xâm lấn cũng phù hợp khi có chỉ định đồng thời thông tim phải để đánh giá huyết động hoặc sinh thiết nội mạc cơ tim (Endomyocardial Biopsy – EMB), giúp tối ưu hóa giá trị chẩn đoán trong cùng một thủ thuật. Trong thực hành, đây là lựa chọn ưu tiên ở bệnh nhân suy tim cấp tiến triển hoặc nghi viêm/thâm nhiễm cơ tim cần xác định nhanh căn nguyên.[16]

Phương pháp xâm lấn cũng được chỉ định khi các thăm dò không xâm lấn không khả thi hoặc không chẩn đoán được, chẳng hạn như bệnh nhân có nhịp nhanh hoặc rung nhĩ gây ảnh hưởng chất lượng hình ảnh, béo phì nặng, hoặc chống chỉ định với cộng hưởng từ tim (CMR) do thiết bị cấy ghép hoặc suy thận nặng. Cuối cùng, chụp mạch vành xâm lấn nên được thực hiện sớm ở những bệnh nhân đã có bệnh động mạch vành tắc nghẽn được xác định từ trước, để đánh giá tiến triển tổn thương, tình trạng tái hẹp, hoặc lựa chọn chiến lược tái tưới máu tối ưu.[15, 17]

Vai trò thăm dò xâm lấn là hợp lý khi cần quyết định điều trị khẩn cấp, đánh giá huyết động phối hợp, hoặc khi các phương pháp không xâm lấn không khả thi hay không đủ giá trị chẩn đoán. Đây là bước đi then chốt giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán, định hướng chiến lược điều trị kịp thời và cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân HFrEF có nghi ngờ bệnh mạch vành.[16]

Tóm lại, CAC, CMR, CCTA và chụp mạch vành xâm lấn là bốn mắt xích liên tiếp trong quy trình thăm dò theo xác suất tiền kiểm. Ở nhóm nghi ngờ thấp, CAC = 0 giúp loại trừ hiệu quả CAD; ở nhóm nghi ngờ trung bình–cao, CMR là công cụ trung tâm để xác định căn nguyên và tiên lượng; CCTA thích hợp cho loại trừ nhanh ở nhóm trung gian; trong khi chụp mạch xâm lấn dành cho các tình huống cần quyết định điều trị tức thời hoặc khi thăm dò không xâm lấn không khả thi hay không chẩn đoán được.[16]

Lưu đồ 1. Đánh giá thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân suy tim mới khởi phát [16]

Việc lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán để tầm soát bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (Ischemic cardiomyopathy) dựa trên xác suất tiền kiểm (pretest probability) của tình trạng này, được ước lượng thông qua khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, và đánh giá điện tâm đồ (ECG) cùng siêu âm tim.

Ở những bệnh nhân có xác suất thấp (ví dụ < 5–10%), việc đánh giá chỉ số vôi hóa động mạch vành (CAC) qua hình ảnh học có sẵn trước đó hoặc bằng CT tim (cardiac CT) là hợp lý, trong đó CAC = 0 có thể được sử dụng như một cận lâm sàng loại trừ (rule-out test).

Ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng, tính khả thi và kinh nghiệm của trung tâm, có thể lựa chọn cộng hưởng từ tim (CMR) hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch vành (coronary CT angiography) như là cận lâm sàng chẩn đoán phù hợp.

Nếu đã biết có vôi hóa động mạch vành mức độ đáng kể, hoặc bệnh nhân được chỉ định thông tim phải hoặc sinh thiết nội mạc cơ tim, hay trong trường hợp các phương thức khác ít khả năng cho chẩn đoán xác định, thì chụp mạch vành xâm lấn (invasive coronary angiography) sẽ là lựa chọn thích hợp.

CÂU HỎI SỐ 2: CÓ NÊN CÂN NHẮC CHỈ ĐỊNH CỘNG HƯỞNG TỪ TIM (CMR) CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM KHÔNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ KHỞI PHÁT MỚI (NICM)?

Cộng hưởng từ tim (CMR) hiện được xem là công cụ trung tâm trong chẩn đoán và quản lý bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ (Non-Ischemic Cardiomyopathy – NICM). Kỹ thuật này mang lại khả năng đặc trưng mô cơ tim chi tiết, giúp xác định căn nguyên, phân tầng nguy cơ và định hướng chiến lược điều trị. Tuy nhiên, không phải tất cả các hướng dẫn đều khuyến cáo sử dụng thường quy cho mọi bệnh nhân, mặc dù mức độ khuyến khích nhìn chung rất cao.

1. Khuyến cáo và thực hành hiện nay

Theo hướng dẫn AHA/ACC/HFSA năm 2022, cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance – CMR) được khuyến cáo ở mức Class IIa, mức bằng chứng B-NR, tức là “có thể hữu ích” trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân suy tim hoặc bệnh cơ tim. Điều này phản ánh quan điểm thận trọng của các khuyến cáo Hoa Kỳ, nhấn mạnh giá trị của CMR trong những bối cảnh lâm sàng được lựa chọn, song không bắt buộc thực hiện thường quy ở tất cả bệnh nhân. CMR được xem là công cụ giúp xác định căn nguyên khi các phương tiện hình ảnh học khác không cung cấp đủ thông tin, đặc biệt trong các trường hợp nghi ngờ bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ hoặc có đặc điểm mô học không điển hình.[3]

Ngược lại, hướng dẫn ESC 2021 về suy tim và ESC 2023 về bệnh cơ tim nhấn mạnh vai trò trung tâm và rõ ràng hơn của CMR trong đánh giá bệnh nhân HFrEF hoặc bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ (NICM)[5, 18]. Cụ thể:

• Class I:CMR được chỉ định để xác định mô cơ tim ban đầu trong các tình huống nghi ngờ bệnh cơ tim thâm nhiễm (như amyloidosis, sarcoidosis), viêm cơ tim, rối loạn chuyển hóa (như bệnh Fabry), hoặc bệnh cơ tim thất trái không lèn chặt (LV non-compaction).
• Class I:CMR được khuyến cáo khi nghi ngờ bệnh lý cơ tim nhưng cửa sổ siêu âm tim kém, nhằm cung cấp hình ảnh cấu trúc và chức năng thất chính xác hơn.
• Class IIa:CMR nên được xem xét trong theo dõi tiến triển của bệnh cơ tim theo thời gian, giúp đánh giá thay đổi mô học, mức độ xơ hóa, hoặc đáp ứng điều trị.

Tổng hợp các khuyến cáo cho thấy, mặc dù CMR không phải cận lâm sàng bắt buộc trong mọi trường hợp HFrEF, song nó được xem là công cụ trọng yếu trong phần lớn bệnh nhân bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ (NICM) mới khởi phát, nhờ khả năng xác định nguyên nhân, phân tầng nguy cơ, chiến lược điều trị cá thể hóa và tiên lượng. Với ưu thế toàn diện về hình thái, chức năng, và đặc trưng mô học, CMR ngày càng được xem là tiêu chuẩn tham chiếu (reference standard) trong đặc trưng mô cơ tim và đánh giá toàn diện bệnh lý cơ tim.

2. Lý do nên cân nhắc chỉ định CMR trong NICM

Thứ nhất, CMR là tiêu chuẩn vàng trong đo đạc thể tích, khối cơ thất và phân suất tống máu thất trái (LVEF) với độ chính xác và khả năng tái lập cao, giúp đánh giá chính xác cấu trúc và chức năng tim.[19]

Thứ hai, CMR là kỹ thuật duy nhất hiện nay cho phép mô tả mô cơ tim một cách chi tiết. Mẫu hình tăng tín hiệu gadolinium muộn (Late Gadolinium Enhancement – LGE) giúp phân biệt giữa bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ và bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ. Ngoài ra, CMR có thể phát hiện những bệnh lý đặc hiệu như amyloidosis, sarcoidosis, hoặc viêm cơ tim, những bệnh lý không thể xác định bằng siêu âm thông thường.[20]

Thứ ba, CMR cung cấp thông tin tiên lượng có giá trị. Sự hiện diện và mức độ xơ hóa cơ tim (fibrosis) trên hình ảnh LGE là yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ cho tử vong chung, rối loạn nhịp thất, và đột tử do tim (SCD). Ngược lại, sự vắng mặt của LGE cho thấy khả năng tái cấu trúc ngược (reverse remodeling) cao hơn khi điều trị tối ưu theo hướng dẫn (GDMT), giúp dự đoán khả năng phục hồi LVEF và trì hoãn chỉ định ICD dự phòng tiên phát.[19, 20]

Tóm lại, CMR không bắt buộc thực hiện cho tất cả bệnh nhân NICM, nhưng với giá trị chẩn đoán, tiên lượng và định hướng điều trị, đặc biệt trong các căn nguyên có thể điều trị được hoặc có nguy cơ cao độc lập với LVEF—nhiều chuyên gia khuyên cân nhắc chụp CMR trong đánh giá bệnh cơ tim mới khởi phát. Các nhóm bệnh nhân có bệnh cơ tim giãn không thiếu máu hoặc phì đại thất trái rõ rệt là những đối tượng hưởng lợi nhiều nhất từ phương tiện này.[16]

CÂU HỎI SỐ 3: KHI NÀO NÊN THỰC HIỆN SINH THIẾT NỘI TÂM MẠC Ở HFREF MỚI KHỞI PHÁT? 

Sinh thiết nội mạc cơ tim (Endomyocardial Biopsy, EMB) là một thủ thuật xâm lấn có giá trị chẩn đoán mô học cao, giúp xác định căn nguyên suy tim—đặc biệt khi nghi ngờ viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim thâm nhiễm/chuyển hóa. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, EMB không được khuyến cáo làm thường quy ở tất cả bệnh nhân HFrEF mới khởi phát, vì nguy cơ thủ thuật thường có thể vượt lợi ích chẩn đoán nếu chọn không đúng đối tượng. Do đó, EMB được chỉ định khi kết quả mô học có khả năng thay đổi tiên lượng hoặc chiến lược điều trị, đặc biệt trong các tình huống nghi ngờ bệnh lý có điều trị đặc hiệu.[21,22] Nói cách khác, quyết định thực hiện EMB cần dựa trên cân nhắc lợi ích–nguy cơ và lựa chọn đúng chỉ định, vì lợi ích tối ưu của EMB chỉ đạt được khi áp dụng cho những trường hợp mà thông tin mô học thực sự có ý nghĩa ra quyết định lâm sàng.

Tuy nhiên, trong một số tình huống lâm sàng chọn lọc, EMB có thể mang lại giá trị chẩn đoán mang tính quyết định, đặc biệt khi nghi ngờ các căn nguyên tiềm ẩn có thể điều trị đặc hiệu như viêm cơ tim miễn dịch hoặc tế bào khổng lồ, amyloidosis chuỗi nhẹ (AL amyloidosis), sarcoidosis tim, hoặc bệnh Fabry. Trong các trường hợp này, mẫu mô sinh thiết cung cấp chẩn đoán mô học, miễn dịch học hoặc phân tử học giúp bác sĩ khởi trị kịp thời các liệu pháp chuyên biệt như ức chế miễn dịch, điều trị kháng amyloid, hoặc liệu pháp thay thế enzyme, có thể cải thiện đáng kể tiên lượng người bệnh.[21-23]

Bảng 2. EMB khi có ít nhất một dấu hiệu “cờ đỏ” sau:

Chọn buồng thất khi đã quyết định thủ thuật :

• Rối loạn chức năng thất trái đơn độc (kiểu DCM điển hình của HFrEF mới) → LV EMB thường cho hiệu suất cao hơn.
• Có tổn thương thất phải cấu trúc/chức năng → RV EMB (thông tin tương đương, an toàn hơn).
• Nghi bệnh khu trú (sarcoidosis) → hai thất / nhiều vị trí, ưu tiên hướng dẫn bằng CMR/PET hoặc electroanatomical mapping vì sai số lấy mẫu là hạn chế lớn.[24]

Tóm lại, EMB không phải là thủ thuật sàng lọc thường quy, mà nên được chỉ định chọn lọc khi kết quả mô học dự kiến có khả năng thay đổi chiến lược điều trị hoặc tiên lượng. Việc cân nhắc cẩn trọng giữa lợi ích và nguy cơ, cùng với lựa chọn đúng thời điểm và đối tượng, là yếu tố then chốt giúp tối ưu hóa giá trị chẩn đoán và đảm bảo an toàn cho người bệnh.[16]

CÂU HỎI SỐ 4: CÓ NÊN XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN Ở TẤT CẢ BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM KHÔNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (Non-ischemic Cardiomyopathy-NICM)? 

Xét nghiệm di truyền ngày càng đóng vai trò quan trọng trong đánh giá bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) khi đã loại trừ nguyên nhân thiếu máu cục bộ, tức nhóm bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ (NICM). Dù các hướng dẫn hiện hành chưa yêu cầu thực hiện xét nghiệm này cho tất cả bệnh nhân, bằng chứng lâm sàng và xu hướng y học chính xác (precision medicine) cho thấy việc mở rộng chỉ định xét nghiệm di truyền có thể mang lại giá trị chẩn đoán, tiên lượng và điều trị đáng kể, không chỉ cho bệnh nhân mà còn cho thân nhân bậc một.

1. Nền tảng và khuyến cáo từ các hướng dẫn hiện nay

Đánh giá yếu tố di truyền nên được xem là một phần thiết yếu trong quy trình chẩn đoán HFrEF mới khởi phát. Thu thập phả hệ ba thế hệ là bước đầu tiên bắt buộc, giúp phát hiện các trường hợp bệnh tim hoặc đột tử sớm trong gia đình. Kế đó, cần tiến hành tư vấn di truyền có cấu trúc, do chuyên gia đảm nhiệm, nhằm đảm bảo bệnh nhân và người nhà hiểu rõ ý nghĩa, giới hạn và tác động tâm lý – xã hội của kết quả xét nghiệm.[25, 26]

Theo hướng dẫn AHA/ACC/HFSA 2022, việc chuyển những bệnh nhân NICM chọn lọc đến tư vấn và xét nghiệm di truyền được đánh giá là Class IIa (hợp lý). Trong khi đó, ESC 2023 khuyến cáo ở mức Class I, nhấn mạnh rằng tư vấn và xét nghiệm di truyền là trụ cột trong chẩn đoán, tiên lượng, phân tầng nguy cơ loạn nhịp, định hướng điều trị và tư vấn sinh sản.[27, 28]

Điều quan trọng là yếu tố mắc phải không loại trừ nền tảng di truyền. Các bệnh cơ tim khởi phát muộn sau hóa trị, mang thai hoặc lạm dụng rượu vẫn có thể mang biến thể di truyền góp phần thúc đẩy tiến triển bệnh. Do đó, xét nghiệm di truyền cần được xem xét một cách chủ động, thay vì chỉ thực hiện khi có tiền sử gia đình rõ ràng.

2. Lợi ích lâm sàng và giá trị thực hành của xét nghiệm di truyền

2.1. Xác định căn nguyên và định hướng điều trị

Xét nghiệm di truyền giúp phát hiện các biến thể gây bệnh hoặc có khả năng cao gây bệnh (pathogenic/likely pathogenic variants – PV/LPV), từ đó xác định chính xác căn nguyên của bệnh cơ tim và định hướng điều trị đặc hiệu. Một số bệnh lý di truyền hiện nay đã có các liệu pháp nhắm đích hiệu quả, tiêu biểu như:

• Bệnh Fabry, điều trị bằng liệu pháp thay thế enzyme (enzyme replacement therapy) hoặc thuốc chaperone migalastat.[29]
• Amyloidosis transthyretin dạng di truyền (ATTRv), điều trị với tafamidis, patisiran hoặc inotersen nhằm ổn định hoặc ức chế tổng hợp protein TTR bất thường;
• Các rối loạn sarcomere trong bệnh cơ tim phì đại (HCM), có thể hướng dẫn sử dụng liệu pháp ức chế myosin hoặc các thuốc điều hòa tải cơ học sớm.[29]

Bên cạnh việc định hướng điều trị cho bệnh nhân chỉ điểm, kết quả di truyền còn giúp sàng lọc thân nhân (cascade testing) để phát hiện người mang biến thể trước khi có biểu hiện lâm sàng, qua đó dự phòng sớm và ngăn ngừa biến chứng tim mạch trong gia đình.[5]

2.2. Phân tầng tiên lượng và nguy cơ loạn nhịp thất

Nhiều biến thể di truyền đặc hiệu có liên quan đến nguy cơ cao loạn nhịp thất và đột tử do tim (Sudden Cardiac Death – SCD), độc lập với mức độ giảm LVEF. Các gen được ghi nhận có nguy cơ cao bao gồm LMNA, FLNC, PLN, RBM20, và SCN5A.[25, 30]

Nhận diện sớm những biến thể này giúp điều chỉnh chiến lược phòng ngừa tiên phát, cụ thể là nâng ngưỡng chỉ định cấy ICD từ mức LVEF ≤35% lên đến ≤45%, hoặc rút ngắn thời gian đánh giá đáp ứng GDMT, nhằm đảm bảo bệnh nhân nguy cơ cao được bảo vệ sớm.
Như vậy, yếu tố di truyền đã trở nên quan trọng trong phân tầng nguy cơ rối loạn nhịp, giúp cá thể hóa chỉ định ICD và tối ưu hóa chiến lược dự phòng đột tử.[27]

2.3. Dự báo đáp ứng điều trị và khả năng tái cấu trúc ngược

Một số kiểu gen có thể ảnh hưởng đáng kể đến khả năng phục hồi chức năng thất trái dưới điều trị GDMT. Đặc biệt, biến thể cắt ngắn gen Titin (TTN truncating variants – TTNtv) thường đi kèm khả năng tái cấu trúc ngược tốt hơn, phản ánh tiên lượng thuận lợi hơn khi điều trị tối ưu.

Ngược lại, một số biến thể khác – đặc biệt trong LMNA, FLNC hoặc RBM20 – có thể làm giảm khả năng phục hồi LVEF hoặc gây kháng trị, giúp bác sĩ dự báo hiệu quả điều trị, phân tầng đáp ứng, và lên kế hoạch theo dõi sát hơn.[31]

2.4. Nền tảng cho y học chính xác

Xét nghiệm di truyền là nền tảng quan trọng của y học chính xác (precision medicine), cho phép lựa chọn liệu pháp điều trị dựa trên kiểu gen cá thể, thay vì chỉ dựa vào biểu hiện lâm sàng hoặc hình ảnh học. Ngoài ra, kết quả di truyền còn mở ra cơ hội tham gia các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng về các thuốc hướng đích mới, góp phần thúc đẩy ứng dụng từ nghiên cứu vào thực hành lâm sàng.[32]

3. Giá trị của sàng lọc dây chuyền (Cascade Testing)

Khi phát hiện biến thể gây bệnh ở bệnh nhân chỉ điểm (index case), cần thực hiện xét nghiệm di truyền cho thân nhân bậc một để phát hiện những người mang biến thể nhưng chưa biểu hiện bệnh. Việc phát hiện sớm cho phép khởi trị sớm GDMT, hoặc theo dõi định kỳ bằng siêu âm và CMR, giúp ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển bệnh, đồng thời giảm nguy cơ đột tử do tim trong cộng đồng gia đình.

Sàng lọc dây chuyền không chỉ mở rộng giá trị của xét nghiệm di truyền từ phạm vi cá nhân sang mức độ gia đình, mà còn được xem là một chiến lược dự phòng chủ động, chuyển trọng tâm quản lý từ điều trị hậu quả sang phòng ngừa sớm, phù hợp với định hướng chăm sóc tim mạch dựa trên nguy cơ và y học chính xác.[8, 18]

4. Hạn chế và thách thức trong triển khai thực hành

Bên cạnh những lợi ích rõ rệt, xét nghiệm di truyền vẫn đối mặt với nhiều rào cản trong thực hành lâm sàng, bao gồm chi phí xét nghiệm cao và thiếu sự thống nhất về panel gen tối ưu cho từng bệnh cảnh; tỷ lệ biến thể chưa rõ ý nghĩa (Variant of Uncertain Significance – VUS) còn cao, gây khó khăn cho diễn giải kết quả và ra quyết định điều trị; sự biến thiên trong mối liên hệ kiểu gen – kiểu hình khiến một số người mang biến thể không biểu hiện bệnh, dễ dẫn đến lo lắng hoặc hiểu nhầm nếu không được tư vấn di truyền chu đáo; cùng với đó là các vấn đề đạo đức, pháp lý và bảo mật thông tin, đặc biệt liên quan đến quyền riêng tư và bảo hiểm y tế – nhân thọ.

Do đó, mọi xét nghiệm di truyền cần được thực hiện sau khi tư vấn di truyền đầy đủ, bảo đảm bệnh nhân và gia đình hiểu rõ lợi ích, giới hạn, hệ quả tâm lý – xã hội, và có sự đồng thuận về nhận thức (informed consent) trước khi tiến hành.[16]

 CÂU HỎI SỐ 5: NÊN CHỜ ĐỢI BAO LÂU SAU CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH ĐẶT MÁY KHỬ RUNG TIM (ICD)?

Ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) mới được chẩn đoán, chỉ định cấy máy khử rung tim (Implantable Cardioverter-Defibrillator – ICD) dự phòng tiên phát không nên đặt ra ngay lập tức. Trong giai đoạn đầu, mục tiêu ưu tiên là tối ưu hóa điều trị nội khoa theo khuyến cáo (GDMT) nhằm tạo điều kiện cho quá trình tái cấu trúc ngược (reverse remodeling) và phục hồi phân suất tống máu thất trái (LVEF), qua đó có thể trì hoãn nhu cầu cấy thiết bị.[16]

Lưu đồ 2. Thời điểm đặt khử rung tim dự phòng tiên phát (Primary Prevention ICD) ở bệnh nhân HFrEF mới khởi phát [16]

Hình minh họa đề xuất một lưu đồ quyết định cho việc trì hoãn cấy ICD, song song với tối ưu hóa điều trị nội khoa theo hướng dẫn (GDMT) và chia sẻ quyết định điều trị giữa bác sĩ và bệnh nhân (shared decision making).

Sau 90 ngày tối ưu hóa GDMT, nếu LVEF vẫn ≤ 35%, một số chuyên gia đề xuất cân nhắc các yếu tố nguy cơ, bên cạnh thảo luận, để quyết định có nên trì hoãn thêm hay tiến hành đặt ICD.[33]

Ở bệnh nhân dung nạp được liều đích hoặc gần liều đích của GDMT và không có yếu tố nguy cơ bổ sung, việc trì hoãn cấy ICD là phù hợp.

Nếu ICD chưa được cấy sau 90 ngày, việc đánh giá định kỳ các yếu tố nguy cơ và LVEF nối tiếp sẽ quyết định xem có nên tiếp tục trì hoãn đến 12 tháng hoặc lâu hơn để đánh giá lại chỉ định cấy ICD.

Một số dấu ấn nguy cơ di truyền nhất định có thể ủng hộ việc cân nhắc đặt ICD sớm, ngay cả khi LVEF >35%, sau đánh giá bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố nguy cơ.

Theo thực hành hiện nay, thời gian tối thiểu khuyến cáo là 3 tháng kể từ khi bệnh nhân đạt liều đích hoặc liều tối đa dung nạp của GDMT, sau đó đánh giá lại LVEF để xác định chỉ định ICD. Tuy nhiên, quá trình phục hồi chức năng thất trái thường không dừng lại ở mốc 90 ngày mà có thể tiếp diễn đến 6–12 tháng. Các nghiên cứu tiền cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt LVEF >35% tăng dần theo thời gian: khoảng 46% ở ngày 90, 68% ở ngày 180 (trong đó gần một nửa số bệnh nhân chưa hồi phục ở ngày 90 sẽ đạt ngưỡng này ở ngày 180), và 77% ở ngày 360. Do đó, ở những bệnh nhân có LVEF đang cải thiện, không có VF/VT, tuân thủ GDMT, không yếu tố nguy cơ cao, cân nhắc trì hoãn đặt ICD đến ≥6 tháng. Nếu LVEF vẫn ≤35% sau 6 tháng nhưng tăng ≥5 phần trăm, có thể tiếp tục theo dõi đến 12 tháng và đưa ra quyết định cuối cùng dựa trên thảo luận và thống nhất giữa bác sĩ và người bệnh (shared decision-making).[1, 5][34]

Những yếu tố nguy cơ làm bác sĩ có xu hướng quyết định đặt ICD sớm hơn gồm các biến cố lâm sàng như ngất, không dung nạp GDMT, đánh trống ngực có triệu chứng, hoặc suy tim mất bù. Ngoài ra, các dấu hiệu gợi ý khả năng tái cấu trúc ngược thấp như tổn thương ngấm gadolinium lan rộng trên CMR, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, hay peptide lợi niệu tăng dai dẳng cũng khiến thời gian chờ được rút ngắn.

Vai trò của di truyền trong quyết định thời điểm cấy ICD chưa được chứng minh đầy đủ, nhưng các biến thể gây bệnh ở các gen như LMNA, SCN5A, FLNC, RBM20 có liên quan đến tăng nguy cơ loạn nhịp, nên việc tích hợp nguy cơ di truyền vào đánh giá là hợp lý.[35]  Thậm chí, một số chuyên gia đề xuất, việc cân nhắc ICD ngay cả khi LVEF >35% nếu hiện diện một số biến thể nguy cơ cao.[27]

Ngược lại, nếu không có nguy cơ di truyền đáng kể và LVEF cải thiện lên >35%, thường sẽ tiếp tục theo dõi thay vì cấy ICD ngay. Dù chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu khẳng định chắc chắn rằng ICD không còn lợi ích ở nhóm “phục hồi thất trái”, các dữ liệu quan sát cho thấy tỷ lệ loạn nhịp thất thấp, qua đó mang lại mức độ yên tâm đáng kể cho thực hành lâm sàng.

Cuối cùng, dù áo khử rung tim mang ngoài (Wearable Cardioverter Defibrillator-WCD) có vẻ hợp lý trong giai đoạn chờ tối ưu GDMT, bằng chứng hiện có còn hạn chế, thể hiện qua việc chưa có khuyến cáo mức Class I hoặc Class IIa cho chỉ định này trong bối cảnh trên ở cả hướng dẫn Hoa Kỳ lẫn châu Âu.[3, 27]

Tóm lại, chiến lược thực hành tối ưu trong chỉ định ICD ở bệnh nhân HFrEF mới khởi phát là “chờ – tối ưu – đánh giá lại”. Cần ít nhất 3 tháng GDMT trước khi cân nhắc ICD, và có thể trì hoãn đến 6–12 tháng nếu LVEF đang cải thiện, nguy cơ đột tử thấp và tiên lượng hồi phục tốt. Ngược lại, cấy sớm nên được cân nhắc ở bệnh nhân có biến cố loạn nhịp tim nguy hiểm, có chỉ định đặt máy tạo nhịp, có yếu tố nguy cơ hoặc mang kiểu gen nguy cơ cao. ICD không nên đặt ở bệnh nhân có tiên lượng sống ngắn hoặc chức năng hoạt động kém. Cách tiếp cận này giúp cân bằng giữa hai mục tiêu: tránh cấy ICD không cần thiết trong giai đoạn cơ tim còn khả năng phục hồi, và không bỏ lỡ cơ hội bảo vệ kịp thời cho những bệnh nhân thật sự có nguy cơ đột tử cao.[16]

 KẾT LUẬN

Đánh giá ban đầu bệnh nhân HFrEF mới khởi phát mới thời điểm then chốt quyết định trình tự cận lâm sàng cần thiết, tối ưu hóa điều trị theo hướng dẫn (GDMT) và chiến lược phân tầng nguy cơ nhằm cải thiện hiệu quả điều trị và tiên lượng. Tổng quan này tổng hợp bằng chứng và khuyến cáo hiện hành để trả lời năm câu hỏi thực hành thường gặp, từ đó đề xuất cách tiếp cận theo xác suất tiền kiểm và nguy cơ, giúp lựa chọn phương pháp thăm dò phù hợp và xác định thời điểm cân nhắc đặt ICD. Cách tiếp cận có hệ thống này hướng đến mục tiêu kép: không bỏ sót căn nguyên có thể điều trị đặc hiệu, đồng thời tránh thực hiện cận lâm sàng không cần thiết, qua đó hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định nhanh, phù hợp và cá thể hóa cho từng người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cannata, A., et al., Heart failure with reduced ejection fraction. The Lancet, 2025.
2. Januzzi, J.L. and D.L. Mann, Approach to the patient with heart failure, in Braunwald’s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine: 2 Vol Set, 12th Edition. 2021, Elsevier. p. 933–945.
3. Heidenreich, P.A., et al., 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 2022. 79(17): p. e263–e421.
4. Rajagopalan, N., et al., Practical guidance for hemodynamic assessment by right heart catheterization in management of heart failure. Heart Failure, 2024. 12(7): p. 1141–1156.
5. McDonagh, T.A., et al., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021. 42(36): p. 3599–3726.
6. Zamorano, J.L. and A.G. Leal, Advances in heart failure management. Medicina Clínica (English Edition), 2024. 163(1): p. 32–39.
7. Vrints, C., et al., 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes: developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European heart journal, 2024. 45(36): p. 3415–3537.
8. Beghini, A., et al., 2024 update in heart failure. ESC Heart Fail, 2025. 12(1): p. 8–42.
9. Bottardi, A., et al., Clinical updates in coronary artery disease: a comprehensive review. Journal of Clinical Medicine, 2024. 13(16): p. 4600.
10. Bianchini, E., et al., Advanced analyses of coronary computed tomography angiography to predict future cardiac events: a meta-analysis. Cardiovascular Imaging, 2025. 18(11): p. 1220–1231.
11. van der Bijl, P., et al., Contemporary, non-invasive imaging diagnosis of chronic coronary artery disease. The Lancet, 2025. 406(10519): p. 2577–2587.
12. Gupta, S., et al., Multimodality imaging assessment of myocardial fibrosis. Cardiovascular Imaging, 2021. 14(12): p. 2457–2469.
13. Li, F., et al., Cardiac cavity segmentation review in the past decade: Methods and future perspectives. Neurocomputing, 2025. 622: p. 129326.
14. Patel, A.R., et al., Stress cardiac magnetic resonance myocardial perfusion imaging: JACC review topic of the week. Journal of the American College of Cardiology, 2021. 78(16): p. 1655–1668.
15. Rao, S.V., et al., 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 2025. 85(22): p. 2135–2237.
16. Dimza, M., C. Pruett, and M.H. Drazner, The Evaluation of New-Onset Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Guidelines and Beyond. JACC Heart Fail, 2025. 13(3): p. 511–518.
17. Güder, G., et al., Cardiac magnetic resonance imaging vs coronary angiography as primary strategy in newly diagnosed heart failure. Heart Failure, 2025. 13(9): p. 102528.
18. Arbelo, E., et al., 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J, 2023. 44(37): p. 3503–3626.
19. Fadl, S.A., et al., Cardiac MRI of hereditary cardiomyopathy. RadioGraphics, 2022. 42(3): p. 625–643.
20. El Roumi, J. and B. Xu, Role of Multimodality Imaging in the Evaluation and Management of Cardiomyopathy and Heart Failure. Cardiology Clinics, 2025.
21. Seferović, P.M., et al., Heart failure association, heart failure society of America, and Japanese heart failure society position statement on endomyocardial biopsy. Journal of cardiac failure, 2021. 27(7): p. 727–743.
22. Gertz, M.A., Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2024 update on diagnosis, prognosis, and treatment. American journal of hematology, 2024. 99(2): p. 309–324.
23. Makarov, I., et al., Are endomyocardial ventricular biopsies useful for assessing myocardial fibrosis? Journal of Clinical Medicine, 2024. 13(11): p. 3275.
24. Fabris, E., et al., Endomyocardial biopsy. EuroIntervention, 2026. 22(1): p. e19–e31.
25. Antonopoulos, A.S., et al., Imagenetics for precision medicine in dilated cardiomyopathy. Circulation: Genomic and Precision Medicine, 2024. 17(2): p. e004301.
26. Bui, Q.M., et al., The genetic evaluation of dilated cardiomyopathy. Structural Heart, 2023. 7(5): p. 100200.
27. Zeppenfeld, K., et al., 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). European heart journal, 2022. 43(40): p. 3997–4126.
28. Arbelo, E., et al., 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J, 2023. 44(37): p. 3503–3626.
29. Al‐Chaer, R.N., et al., Cutaneous manifestations of Fabry disease: A systematic review. The Journal of dermatology, 2025. 52(4): p. 571–582.
30. Ferreira, A., et al., Dilated cardiomyopathy: a comprehensive approach to diagnosis and risk stratification. Biomedicines, 2023. 11(3): p. 834.
31. Heymans, S., et al., Dilated cardiomyopathy: causes, mechanisms, and current and future treatment approaches. The Lancet, 2023. 402(10406): p. 998–1011.
32. Reza, N., et al., The expansion of genetic testing in cardiovascular medicine: Preparing the cardiology community for the changing landscape. Current cardiology reports, 2024. 26(3): p. 135–146.
33. Maddox, T.M., et al., 2024 ACC expert consensus decision pathway for treatment of heart failure with reduced ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. Journal of the American College of Cardiology, 2024. 83(15): p. 1444–1488.
34. Veltmann, C., et al., Therapy duration and improvement of ventricular function in de novo heart failure: the Heart Failure Optimization study. European Heart Journal, 2024. 45(30): p. 2771–2781.
35. Wilcox, J.E., et al., Heart failure with recovered left ventricular ejection fraction: JACC scientific expert panel. Journal of the American College of Cardiology, 2020. 76(6): p. 719–734.