Sau khi ra đời dobutamine nhanh chóng trở thành thuốc phổ biến trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng nhờ khả năng phục hồi cung lượng tim nhanh và giảm được áp lực thất trái cuối tâm trương mà ít ảnh hưởng đến nhịp tim.
Tác giả:Gary S. Francis, MD, Jason A.Bartos, MD, PhD, Sirtaz Adatya, MD
Người dịch: BS. Đỗ Văn Chiến
Khoa Nội Tim mạch
Hiệu đính: TS. Phạm Thái Giang
Bệnh viện TƯQĐ 108
{article 1085}• {link}{title}{/link}{/article}
Nhờ kích thích các thụ thể β2 ở giường mạch ngoại vi nên dobutamine có tác dụng giãn mạch đồng thời ngắt được hiện tượng co thắt mạch ngoại vi phản xạ. Dần dần kinh nghiệm sử dụng được tích lũy và nếu sử dụng dobutamine tĩnh mạch quá 72 giờ liên tục sẽ có hiện tượng kháng thuốc. Các triệu chứng như nhịp tim nhanh, thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim có thể xuất hiện khi truyền dobutamine đường tĩnh mạch đặc biệt là khi sử dụng liều cao quá 15mcg/kg/phút. Thông thường các triệu chứng trên nhanh chóng hồi phục vì thời gian bán thải của dobutamine chỉ là 2,37 ± 0,7 phút và có đến trên 98% thuốc được đào thải ra khỏi cơ thể trong 10 đến 12 phút sau khi ngừng truyền.
Các nghiên cứu ban đầu của Leier và cộng sự chỉ ra rằng dobutamine cải thiện được dòng máu đến cơ vân và các giường động mạch của các cơ quan khác. Một số nghiên cứu về chuyển hóa dobutamine sau đó của Mancini và cộng sự sử dụng phosphor-31 trên cộng hưởng từ cho thấy dobutamine cải thiện dòng máu tới vùng hông nhưng không ảnh hưởng đến dòng máu của các cơ đang vận động.
Trong giai đoạn đầu khi bắt đầu sử dụng dobutamine trên lâm sàng, lợi ích của dobutamine truyền tĩnh mạch trong thời gian ngắn được nghi nhận đáng kể. Chỉ sử dụng dobutamine trong 72 giờ cũng đã cải thiện được chức năng nội mạch động mạch lên đến 2 tuần sau đó. Do đó người ta cho rằng có thể sử dụng dobutamine lâu dài hoặc có thể truyền ngoại trú cho bệnh nhân. Tuy nhiên, mọi sự trở nên khó khăn hơn khi các nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng dobutamine từ 7 đến 52 ngày ( thời gian trung bình là 14ngày) với liều trung bình là 9mcg/kg/phút làm tăng tỉ lệ tử vong đáng kể trong 6 tháng so với một thuốc giãn mạch khác là epoprostenol. Trong nghiên cứu FIRST (Floran International Randomized Survival Trial) sử dụng dobutamine làm khả năng sống còn xấu đi và kết quả về lâm sàng kém hơn và không cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân trước và sau truyền. Mặc dù nghiên cứu trên chỉ là một nghiên cứu quan sát mô tả đơn thuần nhưng những nghiên cứu sau này đều chỉ ra rằng dobutamine ảnh hường không tốt đến sống còn của bệnh nhân. Truyền dobutamine lâu ngày chỉ là biện pháp điều trị kéo dài cho bệnh nhân chờ ghép tim hoặc điều trị hỗ trợ giai đoạn cuối.
Noradrenaline Noradrenaline là một catecholamine nội sinh được tổng hợp, lưu trữ và giải phóng từ các sợi thần kinh giao cảm. Noradrenaline là các chất chủ vận thụ thể β và α có tác dụng làm tăng nhịp tim, tăng co bóp cơ tim, và tăng co thắt mạch ngoại vi. Các noradrenaline tổng hợp đựoc chỉ định trong trường hợp có sốc nhiễm khuẩn hoặc sốc tim. Cũng giống như dopamine liều cao, noradrenaline được đưa vào cơ thể qua đường tĩnh mạch tốt nhất là qua tĩnh mach trung tâm do có thể gây hoại tử da hoặc kích thích mô. Thông thường liều noradrenaline là 0,2 đến 1 mcg/kg/phút. Cũng giống như các thuốc vận mạch khác, noradrenaline thường gây nhịp nhanh, thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim. Ngày càng có nhiều kinh nghiệm sử dụng noradrenaline được tích lũy. Noradrenaline có những thuộc tính và tác dụng phụ giống với dopamine liều cao trên 3 mcg/kg/phút. Một nghiên cứu so sánh năm 2010 cho thấy những bệnh nhân sốc tim được điều trị bằng noradrenaline có lợi ích tốt hơn về sống còn so với nhóm được điều trị bằng dopamine. Tuy nhiên phải chú ý răng nghiên cứu trên được thực hiện ở nhóm bệnh nhân có nhiều loại sốc tim và nhìn chung thì tỉ lệ tử vong ở nhóm dùng dopamine và noradrenaline là tương đương nhau và dopamine có nhiều tác dụng phụ hơn là noradrenaline.
Cũng cần phải chú ý rằng những bệnh nhân sốc tim thường có dấu hiện giãn mạch ngoại vi và tụt huyết áp. Chúng ta cũng thường xuyên chứng kiến những bệnh nhân có giãn mạch trơ với thuốc sau khi được điều trị bằng các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học. Những bệnh nhân như vậy có lợi hơn trong việc sử dụng noradrenaline và truyền arginine vasopressin cũng có những lợi ích đáng kể.
Các thuốc cường tim không adrenergic
Milrinone Milrinone là thuốc nhóm bipyridine, không phải catecholamine, gây tăng co bóp cơ tim, được sử dụng để truyền tĩnh mạch cho những bệnh nhân có suy chức năng thất trái nặng để cải thiện khả năng tống máu của tim. Milrinone đồng thời là thuốc tăng co bóp và thuốc giãn mạch. Ngoài ra milrinone có tính chất gây thư giãn thất trái vì vậy rất có giá trị cho những bệnh nhân có suy tim tâm trương. Milrinone làm tăng nhịp tim nhưng ở mức độ thấp hơn so với dobutamine. Nguyên nhân là do dobutamine có tác động trực tiếp đến hoạt động của các thụ thể β adrenergic. Milrinone là chất ức chế phosphodiestarase(PDE). Milrinone chủ yếu ức chế PDE-3- một emzyme nội bào có khả năng chuyển hóa adenosine monophosphate vòng (cAMP). cAMP là chất dẫn truyền trung gian thứ hai có tác dụng điều tiết nồng độ canxi nội bào. Khi các PDE-3 bị ức chế dẫn đến làm tăng nồng độ cAMP, tăng lượng canxi đi vào tế bào cơ tim cũng như làm tăng tốc độ vận chuyển ra khỏi tế bào và kết quả là làm tăng khả năng co bóp của cơ tim. Ở các tế bào cơ trơn của thành mạch khi nồng độ cAMP tăng lên làm tăng thải trừ canxi ra khỏi tế bào cơ trơn, tạo sự thư giãn và giãn mạch. Milrinone lần đầu tiên được áp dụng trong lâm sàng để điều trị suy tim nặng những năm 90 của thế kỉ trước.
Do không có nghiên cứu nào so sánh trực tiếp milrinone với dobutamine nên không thể khẳng định được thuốc nào tốt hơn trong điều trị suy tim. Về nguyên tăc, khi kích thích vào các thụ thể β1 cũng làm tăng nồng độ cAMP nội tế bào nên tính chất dược lý của dobutamine và milrinone gần giống nhau. Tuy nhiên trong những trường hợp bệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc ức chế beta và các thụ thể adrenergic đã bị ức chế thì lựa chọn milrinone là thích hợp nhất vì nó không liên quan đến các thụ thể adrenergic, không giống như dobutamine và dopamine. Milrinone đặc biệt có ưu thế cho những bệnh nhân suy tim mà có tăng áp lực động mạch phổi. Milrinone thông quan việc làm thư giãn cơ trơn trên thành động mạch phổi có thể giúp làm giảm áp lực động mạch phổi và cải thiện chức năng thất phải. Ứng dụng của các thuốc ức chế PDE-5 trong điều trị tăng áp động mạch phổi và suy thất phải đang được nghiên cứu một các tích cực, tuy nhiên những thuốc này chỉ được xem là nhưng thuốc giãn mạch chứ không phải thuốc cường tim. Dobutamine và milrinone đều làm tăng cung lượng tim và giảm áp lực đổ đầy thất trái, tuy nhiên mức độ giảm áp lực đổ đầy thất trái của milrinone là tốt hơn. Milrinone có thể gây tụt huyết áp đặc biệt là khi áp lực đổ đầy thất thấp. Phải lưu ý khi chỉ định milrinone cho bệnh nhân suy thận vì milrinone được thải trừ qua thận. Thời gian bán thải của milrinone tương đối dài, khoảng 50 phút hoặc có thể dài hơn ở bệnh nhân suy tim nặng vì vậy nếu có các phản ứng phụ như tụt huyết áp hay rối loạn nhịp tim thì các tác dụng phụ này có thể kéo dài hằng giờ. Tiêm bolus milrinone tĩnh mạch có thể gây tút huyết áp vì vậy không nên áp dụng điều này. Tốc độ truyền tĩnh mạch ban đầu của milrinone là 0,125mcg/kg/phút.
Trong nghiên cứu OPTIMIZE-CHF ( Outcomes of Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure) không có bằng chứng ủng hộ việc truyền milrinone tĩnh mạch cho bệnh nhân suy tim mạn tính trong đợt cấp. Tỉ lệ tụt huyết áp trong nhóm điều trị bằng milrinone cao hơn so với nhóm giả dược ( 10,7% so với 3,2%) và tỉ lệ rối loạn nhịp tim cũng cao hơn ( 4,6% so với 1,5%). Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện ở cả hai nhóm gần tương đương nhau ( 3,8% so với 2,3%). Những bằng chứng này chống lại những nghiên cứu quan sát trước đây cho răng milrinone có lợi cho những bệnh nhân suy tim. Mặc dù dobutamine làm tăng nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim và milrinone không có tính chất này nhưng về mặt lâm sàng sự khác biệt này không có nhiều ý nghĩa. Một số tác giả tin rằng tác dụng có hại của các thuốc cường tim là không chỉ là do các thuốc này làm tăng nhu cầu sử dụng oxy mà còn làm tăng nồng độ canxi nội bào do hậu quả của việc tăng nồng độ cAMP trong tế bào. Cả hai nguyên nhân trên có quan hệ mật thiết với nhau nhưng không thể chứng minh được tăng sử dụng oxy tế bào cơ tim là nguyên nhân chính dẫn đến những tác dụng bất lợi của thuốc cường tim. Việc sử dụng milrinone đường uống cũng cho thấy làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính. Việc truyền milrinone hoặc dobutamine đường tĩnh mạch ngoại trú không được khuyến cáo. Tuy nhiên milrinone vẫn được chỉ định cho bệnh nhân suy tim nặng đang chờ để ghép tim hoặc bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối như một biện pháp hỗ trợ cải thiện triệu chứng hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị khác. Milrinone vẫn được sử dụng một cách thường xuyên để điều trị bệnh nhân suy tim mất bù và theo ý kiến của chúng tôi chỉ định tốt cho bệnh nhân không có tổn thương thận, tăng áp động mạch phổi hoặc bệnh nhân đang được điều trị bằng ức chế beta.
LevosimendanLevosimendan là thuốc tăng cường cảm nhận canxi, được sử dụng rộng rãi ở các nước châu Âu và chưa được sử dụng ở Mỹ. Đặc tính dược lý của thuốc là làm tăng cảm nhận của troponin C với canxi nội bào làm tăng khả năng co bóp và thư giãn cơ tim. Levosimendan gây giãn mạch ngoại vi bằng cách mở ra các kênh kali phụ thuôc adenosine triphosphate (ATP) trên bề mặt tế bào cơ trơn. Levosimendan cũng có một số tính chất tương tự thuốc ức chế PDE-3. Các thuốc tăng cảm nhận canxi như levosimendan làm tăng khả năng co bóp của cơ tim thông qua việc tăng nhận cảm của bộ máy co bóp cơ tim với canxi. Về mặt lý thuyết các thuốc này không làm tăng cAMP hoặc nồng độ canxi vì vậy không có nguy cơ gây ra các tác dụng phụ. Nhờ đặc tính của levosimendan tăng khả năng đáp ứng của các sợi myofilaments với canxi để tạo thành các cầu co bóp của các sợi cơ làm tăng khả năng co bóp và thư giãn của tế bào cơ tim. Hiệu quả dược lý của levosimendan ở những bệnh nhân suy tim có rối loạn huyết động phụ thuộc vào liều sử dụng. Thông thường việc chỉnh liều nên được thực hiện 4 giờ một lần từ 0,1 mcg/kg/phút lên 0,4 mcg/kg/phút và được giữ nguyên trong những giờ tiếp theo. Bình thường thì các triệu chứng được cải thiện ngay lập tức.
Hiện nay có hai thử nghiệm ngẫu nhiên với levosimendan: REVIVE-II ( Randomized Multicenter Evaluation of Intravenous Levosimendan Efficacy) và SURVIVE ( Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support). Kết quả nghiên cứu của REVIVE-II cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong trong 90 ngày mặc dù sống còn không phải là tiêu chí chính của nghiên cứu và levosimendan có nhiều tác dụng phụ. Nghiên cứu SURVIVE so sánh hiệu quả của dobutamine và milrinone trên 1327 bệnh nhân suy tim. Kết quả cho thấy levosimendan không làm giảm tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân trong 180 ngày và không ảnh hưởng đến các tiêu chí phụ trong nghiên cứu. Levosimendan gây tụt huyết háp và giãn mạch ngoại vi nhiều hơn dobutamine. Trong một nghiên cứu nhỏ hơn cho thấy levosimendan cải thiện huyết động tốt hơn dobutamine. Kinh nghiệm sử dụng levosimendan đường uống chưa có nhiều nhưng một số nghiên cứu chứng minh nó giúp cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn.
Những thuốc tăng cường co bóp cơ tim thế hệ mới
Những thất bại và thất vọng về thế hệ thuốc vận mạch trước đây không làm các nhà khoa học nản chí, những thế hệ thuốc mới tiếp tục được nghiên cứu và phát triển. Một số thuốc không chỉ hướng đến là làm tăng sức co bóp cơ tim. Mục tiêu khác bao gồm cải thiện chức năng ty lạp thể thông qua sự điều tiết quá trình oxy hóa ở tế bào, trao đổi ion và tái tạo sinh học. Những thế hệ thuốc mới tốt nhất là sử dụng được đường uống.
Omecamtiv mecarbil Trước đây được biết đến với cái tên CK-1827452, omecamtiv mecarcil do Malik và cộng sự nghiên cứu và sáng chế tại phòng thí nghiệm Cytokinetics và hứa hẹn sẽ là một thế hệ thuốc mới trong điều trị suy tim. Omecamtiv mecarbil là thế hệ thuốc kích thích myosin chọn lọc duy nhất được thử nghiệm trên người. Hiện nay phòng thí nghiệm John Teerlink tích cực nghiên cứu tác dụng của Omecamtiv mercarbil.
Những phân tử omecamtiv mecarbil làm tăng sức co bóp cơ tim thông qua việc kích thích chọn lọc các sợi myosin. Nó không ảnh hưởng đến các thể myosin ở các cơ quan khác. Hoạt động của các sợi myosin cần đến nguồn năng lượng hóa học sản xuất trong quá trình thủy phân các phân tử ATP. Omecamtiv mecarbil hoạt động dựa trên nguyên lý “kích hoạt” các sợi myosin thay vì tác động đến quá trình chuyển hóa enzyme. Omencamtive kích hoạt chọn lọc vùng S1 của các sợi myosin- một thành phần cơ bản của các sơi sarcomeric filament. Omecamtiv mecarbil làm tăng quá trình tiêu thụ ATP nhờ đẩy mạnh sự giải phóng actin-dependent phosphate và ức chế quá trình giải phóng adenosine 5’-phosphate (ADP). Do đó tăng thời gian tiếp xúc giữa các sợi myosin và actin, số lượng các phân tử myosin liên kết với các sợi actin nhiều hơn vì vậy làm tăng sức co của các sợi cơ mà không làm tăng gradient áp lực của thất trái (dP/dt). Nói chung omecamtiv mecarbil không ảnh hưởng đến sự trao đổi ion canxi ở màng tế bào và đây là sự khác biệt rõ nét so với các thuốc vận mạch thường được sử dụng trước đây như dobutamine có thể làm tăng nồng độ cAMP trong tế bào và làm thay đổi sự trao đổi ion canxi ở màng tế bào. Chính vì cơ chế này, omecamtiv mecarbil không làm tăng nhu cầu sử dụng oxy của tế bào cơ tim, thậm chí nó còn kích thích các tế bào cơ tim sử dụng hết nguồn năng lượng có sẵn.
Nghiên cứu mới nhất của omecamtiv mecarbil trên 45 bệnh nhân đựoc thực hiện thành công ở pha II và là tiền đề để tiếp tục nghiên cứu pha 3 ATOMIC AHF ( Acute Treatment with Omecamtiv Mecarbil to Increase Contractility – Acute Heart Failure; NCT01300013). Kết quả của nghiên cứu ATOMIC AHF mới được công bố tại hội nghị tim mạch Châu Âu (Amsterdan, 2013) và được chứng minh là không có những tác dụng phụ của các thuốc vận mạch trước đây như nhịp nhanh hay loạn nhịp. Những kết quả mới nhất cho thấy omecamtiv mecarbil làm tăng phân suất tống máu EF, tăng thể tích nhát bóp và làm giảm thể tích thất trái cuối tâm thu và tâm trương. Một số tác dụng phụ được ghi nhận như đau ngực, nhịp nhanh hoặc thiếu máu nếu nồng độ thuốc trong huyết tương cao. Phát hiện ra omecamtiv mecarbil là một minh chứng rõ ràng về khả năng sáng tạo ra những dược chất sinh học mới làm tăng sức co bóp cơ tim thông qua sự kéo dài thời gian tâm thu hơn là thúc đẩy tốc độ co ngắn sợi cơ của các thế hệ thuốc cường tim trước đây. Omecamtiv mecarbil không làm tăng tiêu thụ oxy ở tế bào cơ tim- một thuộc tính cố hữu của các thuốc vận mạch trước đây. Có thể coi omecamtiv mecarbil không phải là thuốc cường tim nhưng là một thuốc cải thiện chức năng tâm thu thất trái. Omecamtiv mecarbil được phát minh trong các phòng thí nghiệm hóa học và nhanh chóng được đưa vào các thử nghiệm lâm sàng và chúng ta hy vọng vào những kết quả mới nhất từ các thử nghiệm lâm sàng khác.
Hình 2: Dobutamine tăng co bóp thông quan cơ chế kích thích vận tốc co các sợi cơ tim, Omecamtiv mecarbil kích thích và kéo dài thời gian co các sợi cơ.
Điều tiết men Ca2+ATPase ở lưới sợi tương bào
Canxi là một yếu tố quan trọng trong các pha co bóp và thư giãn của chu chuyển tim. Men Ca2+ATPase ở lưới sợi tương bào (SERCA2a) là một enzyme chính quyết định quá trình thư giãn cơ tim thông qua tái hấp thụ ion Canxi vào các sợi lưới tương bào và quá trình co bóp thông qua việc điều tiết giải phóng canxi từ lưới sợi tương bào. Nồng độ SERCA2a sụt giảm đáng kể trong suy tim dẫn kến mất khả năng co bóp của cơ tim và rối loạn nhịp. Các thực nghiệm trên động vật có suy tim đã chứng minh rằng khi kích thích sản xuât SERCA2a sẽ cải thiện được sức co bóp cơ tim, tăng chuyển hóa trong tim và cải thiện sống còn.
Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về ứng dụng gen trị liệu cho bệnh nhân suy tim được thực hiện tại Mỹ là nghiên cứu CUPID (Cancium Up regulation by Percutaneous administration of gene therapy In cardiac Disease). Đây là một nghiên cứu đa trung tâm được thiết kế để đánh giá độ an toàn hoặc cung cấp những dữ liệu đầu tiên ở người về liệu pháp cấy gen SERCA2a cDNA(adeno-associated virus[AAV]/SERCA2a). Các gen cDNA được bơm trực tiếp vào động mạch vành. Kết quả của pha I cho thấy hướng đi này là an toàn và có nhiều triển vọng cho bệnh nhân suy tim. Pha II của nghiên cứu được thực hiện trên 39 bệnh nhân có suy tim giai đoạn cuối, thời gian tiên lượng tử vong trong 1 năm là 25%. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm hoặc được bơm gen SERCA2a trực tiếp vào tĩnh mạch hoặc giả dược. Hiệu quả lâm sàng được đánh giá dựa trên mức độ suy tim NYHA, thời gian đi bộ 6 phút, nồng độ các chất đánh dấu sinh học như NT-proBNP và chức năng thất trái (dựa trên siêu âm). Ngoài các đánh giá triệu chứng trên lâm sàng, thời gian sống hoặc ghép tim là những tiêu chí được đánh giá trong 6 tháng. Có 3 chế độ liều của AAVI/SERCA2a khác nhau được áp dụng trong nghiên cứu và so sánh với giả dược. Kết quả là ở mức liều cao AAVI/SERCA2a cải thiện được tất cả những tiêu chí được đánh giá so với giả dược. AAVI/SERCA2a dung nạp rất tốt và hầu như không có tác dụng phụ. Nghiên cứu này có hạn chế là cỡ mẫu còn nhỏ và quá trình chọn lọc bệnh nhân rất khó khăn do phải kiểm tra những phản ứng miễn dịch của cơ thể chống lại có kháng thể virut được gắn gen. Nghiên cứu CUPID đã chứng minh rằng SERCA2a là một hướng phát triển có nhiều triển vọng cho bệnh nhân suy tim và cần có những nghiên cứu lâm sàng lớn hơn để có cái nhìn khách quan hơn. Hiện nay có hai nghiên cứu về SERCA2a đang được tiến hành, một là trên nhóm bệnh nhân đang được điều trị bằng thiết bị hỗ trợ thất trái cơ học, hai là nhóm đánh giá tái cấu trúc thất trái trong suy tim.
IstaroximeIstaroxime là một thuốc đường tĩnh mạch mới có đặc tính ức chế hoạt động của men Na/K ATPase và kích thích biến thể SERCA2a ở lưới sợi bào tương. Với cơ chế tác dụng kép này istaroxime có cả đặc tính làm tăng co bóp cơ tim nhờ sự tích trữ canxi trong tế bào trong pha co cơ và thư giãn cơ tim nhờ sự giải phóng các ion canxi ra khoang gian bào. Trên thực nghiệm ở tim động vật được gây thiếu máu, istaroxime cải thiện được cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương mà không gây rối loạn nhịp tim. Nghiên cứu HORIZON-HF (Hemodynamic, Echocardiographic, and Neurohormonal Effects of Istaroxime, a novel intravenous Inotropic and Lusiotropic Agent: a Randomized Controlled Trial in Patients Hospitalized with Heart Failure) đánh giá hiệu quả huyết động của istaroxime với những bệnh nhân suy tim cấp. Về tiêu chí chính, Istaroxime đã giảm được áp lực mao mạch phổi bít ở cả ba chế độ liều khác nhau so với giả dược. Một điều đáng chú ý là Istaroxime làm giảm nhịp tim dựa trên liều dùng. Hơn nữa, istaroxime còn làm tăng huyết áp mà không ảnh hưởng đến chức năng nội tiết thần kinh, chức năng thận và nồng độ troponin. Istaroxime là một thuốc cường tim có nhiều hứa hẹn sẽ không gây ra những tác dụng phụ như các thuốc cường tim thường dùng.
Lựa chọn bệnh nhân để điều trị thuốc vận mạch ngoại trú
Sự lựa chọn của bệnh nhân và mục đích của điều trị phải được xác định một cách rõ ràng trước khi bắt đầu lộ trình điều trị thuốc cường tim. Điều này có nghĩa là phải thảo luận trực tiếp với bệnh nhân và người thân về những lợi ích và rủi ro có thể xảy ra. Thường thì những bệnh nhân là đối tượng để điều trị thuốc cường tim (milrinone hoặc dobutamine ) không có khả năng thảo luận trực tiếp được do tình trạng bệnh nhân thường rất nặng vì vậy bác sỹ đôi khi phải tự đưa ra quyết định điều trị.
Khi bệnh nhân bị phụ thuộc vào thuốc vận mạch và không thể cai được, cần phải đặt ra câu hỏi liệu có tiếp tục điều trị thuốc vận mạch cho bệnh nhân. Có thể xuất viện cho bệnh nhân về nhà tiếp tục truyền thuốc vận mạch. Cần cảnh báo bệnh nhân tái nhập viện trong những trường hợp cần thiết. Những bệnh nhân chờ đợi ghép tim thì việc sử dụng thuốc cường tim với mục đích duy trì huyết động ổn định và giảm các triệu chứng cho bệnh nhân. Có thể sử dụng thuốc cường tim cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối như một biện pháp hỗ trợ làm giảm các triệu chứng trong giai đoạn cuối cùng của cuộc sống.
Kết luận
Suy tim giai đoạn cuối là một bệnh nặng có tỉ lệ tử vong cao và các phương pháp điều trị còn nhiều hạn chế. Sử dụng các thuốc cường tim hiện nay nhìn chung không cải thiện được tình trạng thậm chí tỉ lệ tử vong còn tăng. Chính vì vậy mà số lượng bệnh nhân chờ ghép tim ngày càng tăng. Các thuốc vận mạch thế hệ mới đang được nghiên cứu và phát triển tích cực với hai mục tiêu song song nhưng đối lập nhau, cải thiện lâm sàng và có ít tác dụng phụ nhất. Các nhà lâm sàng luôn có xu hướng sử dụng các thuốc vận mạch mà không làm tăng nhu cầu sử dụng oxy. Các thuốc vận mạch hiện nay đều có chung một cơ chế tác dụng là làm sao tăng được nồng độ ion canxi trong tế bào để làm tăng co bóp thất trái. Nhưng cũng chính điều đó là nguyên nhân gây nên những tác dụng phụ không mong muốn. Các thuốc vận mạch thế hệ mới có một mục tiêu là làm tăng co bóp cơ tim mà không tăng nhu cầu sử dụng oxy. Chúng ta hy vọng rằng trong thời gian sắp tới những thuốc vận mạch mới ra đời và được ứng dụng trong lâm sàng sẽ cải thiện công suất của thất trái mà không ảnh hưởng đến sự điều tiết nồng độ canxi trong bào tương của tế bào.
