Trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim

Ngày nay với sự phát triển của các thuật toán tự động hoá và những chức năng bộ nhớ làm cho trắc nghiệm gắng sức hiếm khi cần thiết để theo dõi các máy tạo nhịp tim hiện đại, ngoại trừ các trường hợp đặc biệt.

Lợi ích của trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân được tạo nhịp cách đây 20 năm

Cách nay 20 năm, trắc nghiệm gắng sức là một xét nghiệm không thể thiếu khi theo dõi một bệnh nhân được tạo nhịp tim.

Với sự xuất hiện của máy tạo nhịp tim hai buồng, trắc nghiệm gắng sức trở nên là một xét nghiệm không thể thiếu để lý tưởng hoá sự điều chỉnh máy và để phát hiện những rối loạn chức năng của máy.

Giai đoạn đầu tiên là để đảm bảo sự phối hợp 1 và 1 với nhịp xoang. Việc lập chương trình của một tần số tim tối đa của theo dõi, một chậm trễ nhĩ – thất (DAV) hoặc một giai đoạn phát nhịp nhĩ  sau thất (PRAPV) không thích hợp thì có thể dẫn đến một chức năng không tốt của máy với sự giảm đột ngột tần số tim khi gắng sức. Dĩ nhiên điều này gây ra một sự không dung nạp khi gắng sức cho bệnh  nhân (1).

Sự sai sót của sự phát hiện nhịp nhĩ khi gắng sức là một nguyên nhân thường thấy của các triệu chứng cơ năng khi gắng sức ở những bệnh nhân bị blốc nhĩ – thất (2) (hình 1).

Hình 1: Chng ta quan sát thấy ở đây những sai sót của sự phát hiện nhĩ, máy tạo nhịp không theo những sóng P (mà các sóng P tăng tốc khi gắng sức) và  gửi đến một xung kích thích nhĩ.

Một vấn đề khác thường thấy là những nhịp nhanh do máy tạo nhịp gây ra. Nó có thể là một rối loạn nhịp nhĩ gây ra một sự kích thất ở tần số cao. Sự phát hiện những điện thế cơ ở tần nhĩ cũng có thể dẫn đến một sự kích thất ở tần số cao. Vả lại, những nhịp tim nhanh vào lại điện học (TRE) cũng là một vấn đề thường thấy. Trong dạng nhịp nhanh này, sự kích thích thất dẫn đến một sự khử cực nhĩ ngược dòng, tâm nhĩ này được phát hiện và đến lượt nó kích thích tâm thất. Những nhịp nhanh này cần có sự hiện diện của một dẫn truyền ngựơc xuyên suốt mà đôi khi, ở một số bệnh nhân, chỉ có thể xuất hiện khi gắng sức.

Cuối cùng, sự xuất hiện tần số lệ thuộc là bắt buột thực hiện trắc nghiệm gắng sức. Đầu tiên hết để phát hiện một sự suy yếu dẫn truyền rồi sau đó điều chỉnh tốt hơn tần số lệ thuộc  (3,4).

Lợi ích của trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân được tạo nhịp ngày nay

Ngày nay, sự phát triển của các thuật toán tự động hoá và những chức năng bộ nhớ làm cho trắc nghiệm gắng sức càng ngày càng ít sử dụng. Thật vậy, ngay khi kiểm tra máy tạo nhịp, chúng ta có thể phát hiện một sự rối loạn chức năng hoặc sự điều chỉnh không tốt của máy (5).

Sự phối hợp 1 và 1 khi gắng sức không còn là một vấn đề trong các máy tạo nhịp hiện đại nữa. Nhờ vào sự thích nghi tự động hoá khi gắng sức của DAV và của PRAPV không còn có giới hạn tần số tối đa nữa (6).

Hiện tại những máy tạo nhịp có khả năng chẩn đoán một rối loạn nhịp nhĩ và tự đáp lại ở kiểu VVIR hoặc DDIR phù hợp hơn (7,8).

Và hiện nay trong tất cả các máy tạo nhịp tim hiện đại hiện hữu những thuật toán mà phát hiện được sự xuất hiện của TRE và thay đổi tự động chương trình để cắt đứt nó và phòng ngừa sự xuất hiện (9,10).

Ngoài ra, những giai đoạn có thể được ghi nhớ lại bởi máy cho phép chúng ta biết được khi một rối loạn nhịp có biểu hiện ra triệu chứng cơ năng hoặc của một TRE và thậm chí dùng để sửa chữa những điều chỉnh của máy.

Sự điều chỉnh tự động hoá ngưỡng của sự kích thích và của sự phát hiện bởi máy đảm bảo sự an toàn cho bệnh nhân. Những cường độ của sự kích thích và sự nhạy cảm quả thật là được thích nghi một cách tự động hoá với các ngưỡng được đo lường một cách đều đặn bởi máy tạo nhịp tim. Kết quả là những giá trị đo lường được và chương trình hoạt động được dự trữ trong bộ nhớ của máy tạo nhịp tim và cung cấp cho chúng ta về những vấn đề có thể xảy ra khi kiểm tra máy (11,12) (hình 2,3).

Hình 2: Máy tạo nhịp đo lường một cách tự động ngưỡng của sự kích thích. Những đo lường khác biệt của ngưỡng kích thích (tính bằng volts) được thực hiện  bởi máy tạo nhịp, được ghi lại và được biểu hiện trên đồ thị này theo thời gian. Trong ví dụ này, ngưỡng của sự kích thích là tương đối ổn định giữa 0.3 và 1.2 volt ngoại trừ 2 đo lường được tìm thấy > 2.1 volts. Máy tạo nhịp tim sẽ tự động thích nghi cường độ phát ra với ngưỡng được đo lường để đảm bảo sự bắt được của thất và vì vậy an toàn cho bệnh nhân.

Cuối cùng, tần số lệ thuộc hiện tại đặt ra ít vấn đề vì lý do có một sự tự động tính của độ dốc và ngưỡng, và của sự sử dụng của nhiều nhận cảm phối hợp mà đảm bảo một sự đáp ứng sinh lý hơn khi gắng sức (13). Những bộ nhớ của máy cung cấp cho chúng ta những đường biểu diễn tần số mà hướng dẫn ta về sự hiện hữu của một sự suy yếu dẫn truyền và sự hoạt động của tần số phụ thuộc (hình 4a và 4b).

Ngày nay, vì vậy trắ
c nghiệm gắng sức không còn là một xét nghiệm bắt buột nữa khi theo dõi bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp. Tuy nhiên, không nên chậm trễ thực hiện nó khi có hiện diện những triệu chứng cơ năng không thể giải thích.

Hình 3: Máy đo lường một cách tự động cường độ các sóng P  và các sóng R và có thể thích nghi sư nhận cảm.

Trong ví dụ này, chúng ta thấy rằng những sóng P xoang có một cường độ bao gồm giữa 1.2 và > 2.7 mvolts.

Những sóng R và những ngoại tâm thu thất (ESV) có một cường độ > 7.5 mvolts.

Đồ thị bên dưới cho thấy những giá trị của nhận cảm nhĩ được chương trình hoá một cách tự động bởi máy tạo nhịp theo cường độ các sóng P đã được đo. Ở đây sự nhận cảm đã được chương trình hoá giữa 0.5 và 1.2 mvolt. Chức năng này cho phép tránh những sai sót của sự phát hiện khi mà cường độ các dấu hiệu còn đúng. Trong trường hợp ngược lại, một sai sót của sự phát hiện sẽ được nghi ngờ nhanh chóng để kiểm tra máy tạo nhịp nếu những biểu đồ chỉ ra rằng những dấu hiệu đo được có cường độ thấp.

Hình 4:

Hình 4a:  Đường biểu diễn tần số ở đây chỉ ra suy chức năng dẫn truyền toàn bộ cần tiến hành  kiểm soát tần số.

Hình 4b: Đường biểu diễn tần số chỉ ra chức năng dẫn truyền còn tốt.

Trường hợp đặc biệt của sự kích thích đa buồng tim vì mục đích huyết động

Trong hoàn cảnh này, trắc nghiệm gắng sức với sự đo lường những trao đổi khí là một phần của các kiểm tra để lượng giá bệnh nhân suy tim mà chúng ta sẽ thực hiện trước khi đặt máy và đều đặn sau khi đặt máy.

Ngoài ra, những vấn đề đặc biệt của loại kích thích tim này có thể được phát hiện. Ở đây, sự phối hợp 1 và 1 khi gắng sức là cơ bản để đảm bảo sự tái đồng bộ khi gắng sức. Một sự mất thu nhận của một trong hai thất chỉ có thể quan sát được khi gắng sức và sẽ không được chẩn đoán bởi máy. Vì vậy ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim đa buồng, trắc nghiệm gắng sức vẫn phải được thực hiện một cách hệ thống.

Tương lai

Hai nhánh lớn của sự phát triển là những bộ phận thu nhận huyết động và dẫn truyền từ xa.

Những bộ phận thu nhận huyết động trở nên là một sự kích thích tim sinh lý hơn và  “tự động hoá hơn”. Sự thay đổi những tình trạng huyết động của bệnh nhân sẽ được phát hiện bởi máy tạo nhịp và hướng dẫn một sự tái lập chương trình tự động của vài thông số (DAV, sự lệch thời gian trong thất…) (14).

Sự dẫn truyền từ xa dựa vào sự truyền bằng điện thoại những dữ kiện kiểm tra máy tạo nhịp tim đến bác sĩ rối loạn nhịp. Quan trọng là điều đó cho những thông tin về hoạt động của các điện cực, sự xuất hiện các giai đoạn rối loạn nhịp, những kết quả của các kiểm tra ngưỡng kích thích hoặc sự phát hiện những điều mà sẽ cho phép bác sĩ được thông báo sớm một bất thường và có thể điều chỉnh một chương trình hay thay đổi một điều trị nội khoa (15).

Kết luận

Cách đây 20 năm, trắc nghiệm gắng sức, công cụ không thể thiếu khi theo dõi một bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, ít sử dụng hiện tại với các máy tạo nhịp tim hiện đại. Thật vậy, sự phát triển của các thuật toán tự động hoá và sự hiện diện các bộ nhớ trong các máy tạo nhịp tim ngày càng ít sai sót và thường cho phép chẩn đoán một rối loạn nhịp hoặc một bất thường chức năng ngay khi kiểm tra máy. Trong khi đó trắc nghiệm gắng sức vẫn còn là một công cụ có giá trị lớn trong trường hợp những triệu chứng không thể giải thích hoặc trong lượng giá các máy mới.

Tài liệu tham khảo:

1.   Furman S. Dual chamber pacemakers: upper rate behaviour. Pacing Clin Electrophysiol. 1985;8(2):197-214.

2.   Frohlig G, Blank W, Schwerdt H, Sen S, Bette L. Atrial sensing performance of AV universal pacemakers during exercise. Pacing Clin Electrophysiol. 1988;11(1):47-60.

3.   Wilkoff BL, Miller RE. Exercise testing for chronotropic assessment. Cardiol Clin. 1992;10(4):705-717.

4.   Goicolea de Oro A, Ayza MW, de la Llana R, Alvarez Morales J, Gutierrez Diez JR, Gonzalez Alvarez J. Rate-responsive pacing : clinical experience. Pacing Clin Electrophysiol. 1985 ;8(3pt1) : 322-328.

5.   Glikson M, Hayes DL. Cardiac pacing. A review. Med Clin North Am. 2001;85(2);369-421.

6.   Mabo P, Ritter P, Varin C, et al. Value of an algorithm of automatic adaptation of the atrio-ventricular delay to the instantaneous atrial rate in cardiac stimulation. Arch Mal Coeur Vaiss. 1992;85(7):1001-1009.

7.   Gencel L, Geroux L, Clementry J, et al. Ventricular protection against atrial arrhythmias in DDD pacing based on a statistical approach: clinical results. Pacing Clin Electrophysiol. 1996;19(11 pt 2):1729-1733.

8.   Israel CW. Analysis of mode switching algorithms in dual chamber pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25(3):380-393.

9.   Nitzsche R, Girodo S, Limousin M, Cazeau S. Use of a new fallback function to prevent endless-loop tachycardiac: first clinical results. The investigators of the Multicenter study. Pacing Clin Electrophysiol. 1992;15(11 pt 2):1851-1857.

10. Nitzsche R, Gueunoum M, Lamaison D, et al. Endless-loop tachycardias : description and first clinical results of a new fully automatic protection algorithm. Pacing Clin Electrophysiol. 1990;13(12 pt 2):1711-1718.

11. Kennergren C, Larsson B, Uhrenius A, Gadler F; Study group. Clinical experience with an automatic threshold tracking algorithm study. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26(12):2219-2224.

12.  Lazarus A, Cazeau S, Ritter P, Gras D, Mugica J. Reliability of an automatic sensing test with beat to beat display of the signal amplitude. Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21(10):1881-1884.

13.  Bonnet JL, Geroux L, Cazeau S. Evaluation of a dual sensor rate responsive pacing system based on a new concept. French Talent DR Pacemaker Investigators. Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21(11 pt 2):2198-2203.

14. Leung SK, Lau CP, Lam CT, et al. Automatic optimization of resting and exercise atrioventricular interval using a peak endocardial acceleration sensor: validation with Doppler echocardiography and direct cardiac output measurements. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23
(11 pt 2):1762-1766.

Wallbruck K, Stellbrink C, Santini M, Gill J, Hartmann A, Wunderlich E. The value of permanent follow-up of implantable pacemakers – first results of an European trial. Biomed tech. 2002;47(suppl 1 pt 2):950-953.