Phác đồ 30: Tạo nhịp tim tạm thời

Ban Biên soạn Phác đồ điều trị 2021

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

I. GIỚI THIỆU

• Hầu hết các bệnh tim cấp tính tại khoa hồi sức tim mạch đều có nguy cơ block hệ thống dẫn truyền tiến triển và ngưng tim. Do đó, tạo nhịp tim tạm thời là một trong những kỹ năng cần thiết của bác sĩ tim mạch.
• Tạo nhịp tạm thời được thực hiện đầu tiên qua da bởi Zoll vào năm 1952 và qua tĩnh mạch bởi Furman năm 1958. Ngày nay kỹ thuật tạo nhịp tạm thời được cải thiện nhiều.
• Mục tiêu của tạo nhịp tim tạm thời là phục hồi khử cực và co bóp cơ tim hiệu quả, bảo đảm cung lượng tim đủ.

II. CHỈ ĐỊNH (theo Hướng dẫn của Hội Tim châu Âu)

• Chỉ định tạo nhịp tim tạm thời không rõ ràng như tạo nhịp tim vĩnh viễn.
• Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch không được xem là thủ thuật thường quy, chỉ được chỉ định sau khi dùng thuốc tăng tần số tim không hiệu quả.
• Khi bệnh nhân có chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, nên cố gắng thực hiện trong thời gian sớm nhất.

2.1. Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

• Nhịp chậm có triệu chứng hoặc có nguy cơ block nhĩ thất độ III sau nhồi máu cơ tim (NMCT).
• Vô tâm thu hoặc nhịp nhanh thất/rung thất xảy ra sau nhịp chậm.
• Rối loạn nhịp chậm sau NMCT ST chênh lên không đáp ứng với atropin: nhịp chậm xoang kèm tụt huyết áp, block nhĩ thất độ II (Mobitz 2), hoặc block nhĩ thất độ III gây tụt huyết áp hoặc suy tim.

2.2. Trong thủ thuật can thiệp mạch vành qua da: ít khi cần.

• Tạo nhịp tạm thời khi xảy ra block nhĩ thất độ III. Cần xử trí bằng atropin trước (mặc dù ít khi có tác dụng).
• Tạo nhịp tạm thời dự phòng có thể xem xét ở bệnh nhân nguy cơ cao, cần can thiệp động mạch vành phải hoặc động mạch vành mũ. Tuy nhiên, không có chỉ định trong trường hợp các nhánh động mạch này tắc hoàn toàn.

2.3. Rối loạn chức năng nút xoang

• Khi huyết động không ổn định, không đáp ứng với atropin tĩnh mạch.
• Trước khi sử dụng các thuốc ức chế nút xoang để dự phòng nhịp chậm sau dùng thuốc.
• Giữ tần số tim nhanh trong hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm, vì rung nhĩ có thể khởi phát sau nhịp chậm xoang.

2.4. Dự phòng, chẩn đoán và cắt cơn nhịp nhanh

• Dự phòng: trong nhịp nhanh thất sau ngưng xoang trên bệnh nhân có QT dài sử dụng thuốc chống loạn nhịp và trên bệnh nhân NMCT.
• Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh: đặt qua đường tĩnh mạch hoặc qua thực quản để ghi điện tim ở nhĩ, giúp chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh phức bộ rộng.
• Kích thích vượt tần số trong điều trị cấp nhịp nhanh tái phát nhiều lần, khi điều trị thuốc không hiệu quả. Thường trong các loạn nhịp nhanh trên thất.

Không có chống chỉ định đối với tạo nhịp tạm thời điều trị hoặc dự phòng. Tuy nhiên, vì tạo nhịp không đồng bộ, cạnh tranh với nhịp nội tại, có thể gây rối loạn nhịp ở những bệnh nhân không ổn định về điện học.

III. TẠO NHỊP TIM QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH (TẠO NHỊP TRONG BUỒNG TIM): là phương pháp tạo nhịp đáng tin cậy nhất.

3.1. Tạo nhịp tim một buồng (chỉ đặt một điện cực vào buồng tim)

• Tạo nhịp thất phải thường được thực hiện nhiều nhất.
• Ưu điểm: thủ thuật đơn giản, thời gian thủ thuật ngắn, ít biến chứng, sử dụng một điện cực.
• Nhược điểm: không đồng bộ nhĩ thất, có thể gây “hội chứng máy tạo nhịp”.
• Tạo nhịp nhĩ được chỉ định cho bệnh nhân rối loạn chức năng nút xoang có chức năng nút nhĩ thất nguyên vẹn, hoặc dùng để cắt cơn nhịp nhanh trên thất.

3.2. Tạo nhịp tim hai buồng

• Điện cực được đặt vào hai buồng tim: một ở nhĩ và một ở thất.
• Tạo nhịp hai buồng giúp đồng bộ nhĩ thất, cải thiện cung lượng tim. Nhưng thủ thuật phức tạp, nên đối với tạo nhịp tạm thì thường chỉ đặt một buồng thất phải.

3.3. Các dụng cụ tạo nhịp tạm qua đường tĩnh mạch (trong buồng tim)

3.3.1. Điện cực (lead)

• Có 2 loại điện cực: loại mềm có bóng và loại không bóng (semi-rigid). Loại không bóng dễ gây thủng tim vì cứng hơn, chỉ được sử dụng khi có màn hình huỳnh quang hướng dẫn. Trong trường hợp cấp cứu, điện cực không có bóng thường được sử dụng, vì điện cực có bóng cần dòng chảy để di chuyển vào đúng vị trí.

3.3.2. Máy tạo nhịp ngoài (external generator)

• Cho phép điều chỉnh cường độ tạo nhịp, tần số, kiểu tạo nhịp, và độ nhận cảm với nhịp nội tại. Máy tạo nhịp 2 buồng cho phép chọn nhiều kiểu tạo nhịp, có thể thay đổi thời gian nhĩ – thất và thời kỳ trơ.
• Các kiểu tạo nhịp ngoài:
  • Tạo nhịp 1 buồng theo nhu cầu (VVI, AAI), cố định (VOO, AOO)
  • Tạo nhịp 2 buồng DOO (cố định), DVI (nhận cảm 2 buồng, tạo nhịp thất theo nhu cầu), hoặc DDD (nhận cảm và tạo nhịp 2 buồng theo nhu cầu).
• Máy tạo nhịp cần đặt ở vị trí phù hợp, tránh rơi và căng dây điện cực.
• Pin phải được kiểm tra mỗi ngày. Thay pin mới cho mỗi bệnh nhân. Đèn báo năng lượng thấp nhấp nháy trong thời gian nhận cảm hoặc tạo nhịp là báo hiệu phải thay pin.
• Một số máy có chế độ tạo nhịp vượt tần số để cắt cơn nhịp nhanh.

3.4. Thủ thuật

Thủ thuật có thể thực hiện tại giường trong đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch hoặc tại phòng thủ thuật có trang bị đầy đủ dụng cụ.

Dụng cụ:

• Ống thông để luồn dây điện cực
• Dây điện cực và máy tạo nhịp ngoài
• Monitor, máy đo điện tim

Chuẩn bị bệnh nhân:

• Bệnh nhân được nằm trên giường chuyên dụng phù hợp với dụng cụ.
• Gây mê thường không cần thiết.
• Bệnh nhân nằm đầu hơi thấp.
• Chọn tĩnh mạch (dưới đòn, cảnh trong, đùi) và bên thực hiện (trái hoặc phải).
• Xác định lại vị trí của điện cực tạo nhịp qua da hoặc các điện cực theo dõi ECG nếu quá gần vị trí tiếp cận.
• Rửa tay, chuẩn bị da vùng chích tĩnh mạch, thường sử dụng iod phẫu thuật. Nếu chọn tĩnh mạch dưới đòn hay cảnh trong thì cần chuẩn bị bên đối diện để không phải chuẩn bị lại trong trường hợp chích lần đầu thất bại.
• Trải khăn vô khuẩn đủ rộng vào vị trí thích hợp trên vị trí chích tĩnh mạch và cố định với kẹp nếu có thể.
• Gây tê tại vị trí chích, thường dùng lidocain 1%.

Thủ thuật:

• Chọc tĩnh mạch: có thể thực hiện được qua đường tĩnh mạch cảnh trong, cảnh ngoài, dưới đòn, trước khuỷu tay, hoặc tĩnh mạch đùi. Vị trí tốt nhất là tĩnh mạch dưới đòn trái hoặc tĩnh mạch cảnh trong phải. Vị trí chọc tĩnh mạch tùy thói quen bác sĩ và mức độ khẩn cấp của thủ thuật.
  • Tránh chọc tĩnh mạch dưới đòn sau khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc đang điều trị kháng đông.
  • Nếu cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, tĩnh mạch dưới đòn bên trái thường được sử dụng, nên chọn tĩnh mạch khác để đặt máy tạo nhịp tạm.
  • Tĩnh mạch cảnh trong phải và tĩnh mạch dưới đòn trái phù hợp trong tình huống cấp cứu, dễ đưa điện cực tạo đến mỏm thất phải mà không cần sử dụng hình ảnh huỳnh quang.
• Nếu có màn huỳnh quang, có thể được sử dụng điện cực không bóng. Nếu không, chọn điện cực mềm có bóng. Sử dụng monitor điện tim để hướng dẫn vị trí điện cực: trong nhĩ phải cho sóng a lớn hơn sóng v, trong thất phải thì sóng a nhỏ hơn sóng v. Vị trí tạo nhịp thường ở mỏm thất phải.
• Cần tạo nhịp nhanh hơn nhịp bệnh nhân 10 lần/phút, sau đó giảm cường độ xuống dần đến khi mất tạo nhịp.
• Ngưỡng tạo nhịp là cường độ tối thiểu kích thích thất tạo co bóp. Lý tưởng, ngưỡng tạo nhịp thất <1 mA. Nên đặt cường độ gấp 3 – 5 lần ngưỡng tạo nhịp.
• Ngưỡng nhận cảm là khả năng máy nhận được tín hiệu nhịp nội tại. Nên được xác định nếu có nhịp nội tại.
• Cố định trên da để tránh di lệch điện cực.

3.5. Biến chứng: khoảng 20%.

Liên quan đến bệnh nhân: nhiễm trùng huyết và thuyên tắc do huyết khối.

Các biến chứng liên quan với kỹ thuật bao gồm:

3.5.1. Biến chứng liên quan với chích tĩnh mạch:

     Tràn khí và/hoặc tràn máu màng phổi, thuyên tắc khí.

3.5.2. Biến chứng liên quan với điện cực:.

• Thủng mạch máu lớn, nhĩ phải, hoặc thất phải rất hiếm xảy ra. Nguy hiểm nhất là chèn ép tim, cần được chẩn đoán và chọc hút kịp thời bằng soi tim dưới màn huỳnh quang hoặc siêu âm cấp cứu tại giường.
• Điện cực bị di lệch (2-5%), thường trong vòng 24-48 giờ đầu. Cần phải chỉnh lại vị trí hoặc đặt lại điện cực.
• Kích thích cơ hoành: tìm biến chứng này bằng cách tăng ngưỡng tạo nhịp tối đa, chỉnh lại vị trí điện cực nếu cần.
• Điện cực sai vị trí được chẩn đoán khi ngưỡng tạo nhịp, nhận cảm không ổn định. Điện cực đi vào tim trái qua thông liên nhĩ hoặc thông liên thất là thường gặp nhất. Cần chú ý hình dạng phức bộ QRS trên điện tim; nếu có hình dạng block nhánh phải, cần loại trừ trường hợp vị trí điện cực ở thất trái.
• Rối loạn nhịp đa dạng, bao gồm nhịp nhanh thất và rung thất là biến chứng liên quan đến điện cực, cần phải sửa lại vị trí điện cực.

3.5.3. Biến chứng liên quan với chức năng tạo nhịp (bảng 1 và 2).

Nếu mất tạo nhịp đột ngột cần kiểm tra chỗ tiếp nối với máy tạo nhịp, pin, các khả năng gây nhận cảm quá mức. Nếu nhìn thấy hình ảnh “spike” tạo nhịp, nhưng không tạo được nhịp tim, thử tăng ngưỡng tạo nhịp, chỉnh lại vị trí điện cực hoặc đặt lại điện cực.

Bảng 1. Những nguyên nhân gây mất tạo nhịp*

*Khử cực và co bóp tổng thể của nhĩ hoặc thất trong đáp ứng với kích thích của máy tạo nhịp.

Bảng 2. Những nguyên nhân nhận cảm sai

 IV. TẠO NHỊP TIM QUA DA

• Tạo nhịp qua da (hoặc ngoài da) là tạo nhịp tim tạm thời trong trường hợp cấp cứu vô tâm thu. Các bản điện cực có thể đặt ở vị trí trước/bên hoặc trước/sau của thành ngực. Vị trí trước/sau thường được sử dụng hơn do có trở kháng thấp nhất.
• Dự phòng trên những bệnh nhân có nguy cơ nhịp chậm có triệu chứng trong NMCT cấp, bệnh nhân đang điều trị tiêu sợi huyết (hạn chế thủ thuật mạch máu xâm lấn).
• Nhược điểm: hiệu quả tạo nhịp không chắc chắn, bệnh nhân khó chịu. Do đó, chỉ nên sử dụng khi không có chọn lựa khác, và đòi hỏi theo dõi chặt chẽ monitor điện tim và huyết áp.

V. TẠO NHỊP TIM QUA THỰC QUẢN

• Tạo nhịp tim qua thực quản được chỉ định ở một số bệnh nhân tại khoa hồi sức tim mạch để chẩn đoán và điều trị rối loạn nhịp. Điện cực được đặt trong thực quản và thành sau của nhĩ.
• Điện cực thực quản được sử dụng để tạo nhịp nhĩ và/hoặc để ghi lại điện tim. Tùy loại điện cực được sử dụng, có thể đặt qua đường mũi hoặc đường miệng. Cách tiếp cận này hiệu quả trong chuyển nhịp nhanh trên thất như cuồng nhĩ. Kết quả hồi phục nhịp xoang trong 15-50% trường hợp với cuồng nhĩ. Tạo nhịp thất qua thực quản cũng được mô tả. Tuy nhiên, không thông dụng trong thực hành, vì gây đau cho bệnh nhân, hiệu quả tạo nhịp không chắc chắn.

VI. TẠO NHỊP HAI THẤT

• Tạo nhịp hai thất tạm thời, là chỉ định hiếm gặp, có thể cải thiện hoạt động tim trên bệnh nhân block dẫn truyền trong thất và suy tim nặng liên quan đến rối loạn chức năng thất trái.
• Điện cực tạo nhịp được đưa qua tĩnh mạch, vào trong tĩnh mạch vành qua đường xoang vành. Tạo nhịp hai thất có thể có lợi ngắn hạn cho những bệnh nhân sốc tim. Hơn nữa, đáp ứng với kiểu tạo nhịp tạm thời này giúp cho chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn 2 buồng thất. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng trong sử dụng tạo nhịp tạm 2 buồng thất là giới hạn.

VII. TẠO NHỊP THƯỢNG TÂM MẠC

Là phương pháp tạo nhịp tạm thời sau phẫu thuật tim với điện cực được gắn trực tiếp lên thượng tâm mạc và đưa ra ngoài da (thượng vị).

Rất hữu dụng sau phẫu thuật, tuy nhiên hiệu quả giảm theo thời gian, có thể không dùng được sau 5-10 ngày.

VIII. HỆ THỐNG ĐƯỜNG HẦM TẠO NHỊP TIM TẠM THỜI

Sử dụng cho bệnh nhân phụ thuộc máy tạo nhịp phải cấy một hệ thống tạo nhịp tạm thời do nhiễm trùng. Hệ thống đường hầm một hoặc hai buồng có thể cấy dưới da với đường hầm điện cực ở phần trước của ngực khoảng 5 cm dưới vị trí chích tĩnh mạch dưới đòn hoặc cảnh trong. Kết nối đến một hệ thống phát nhịp treo trước ngực và có thể lưu lại vài tuần cho đến khi bệnh nhân sẵn sàng cho hệ thống tạo nhịp vĩnh viễn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013; 34:2281-329.
2. Echt DS, Cowan MW, Riley RE, Brisken AF. Feasibility and safety of a novel technology for pacing without leads. Heart Rhythm 2006; 3:1202-6.
3. Fitzpatrick A, Sutton R. A guide to temporary pacing. BMJ 1992; 304:365-9.
4. Gammage MD. Temporary cardiac pacing. Heart 2000; 83:715-20.
5. Ganz LI. Temporary cardiac pacing. Cardiac Electrophysiology Review 1999; 2:389–92.
6. Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt S, et al. Temporary transvenous pacemaker placement in the emergency department. J Emerg Med 2007; 32:105-11.
7. Silver MD, N Goldschlager. Temporary transvenous cardiac pacing in the critical care setting. Chest 1988;93;607-13.
8. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33:2569-619.
9. Bulent Gorenek.Temporary pacing. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care 2015.26. 230-2