TÓM TẮT
Mục tiêu:Xác định những yếu tố liên quan đến việc chỉ định can thiệp bệnh hở van 3 lá đồng thời ở những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật phẫu thuật van 2 lá tại Viện Tim TP. HCM.
Trương Nguyễn Hoài Linh
Nguyễn Văn Phan
Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh
Phương pháp nghiên cứu:Nghiên cứu hồi cứu – mô tả và phân tích 652 bệnh nhân nhập viện điều trị phẫu thuật bệnh van 2 lá có kèm theo thương tổn hở van 3 lá trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2012.
Kết quả: 581 bệnh nhân (89.1%) đã được can thiệp van 3 lá đồng thời van 2 lá (nhóm 1), 71 bệnh nhân (10.9%) không được can thiệp van 3 lá đồng thời van 2 lá (nhóm 2). Những yếu tố liên quan đến việc chỉ định can thiệp hay không can thiệp với phương pháp hồi quy đơn biến bao gồm rung nhĩ (OR=2.71), loại hở van 3 thực thể (OR=5.42), mức độ hở van 3 lá (>2) (OR=6.47), NYHA (>2) (OR=2.51), đường kính vòng van 3 lá (OR=1.12), đường kính thất trái thời kỳ tâm thu SVG (OR=1.03), đường kính thất phải VD (OR=1.14) và áp lực động mạch phổi tâm thu (OR=1.03). Những yếu tố liên quan đến việc chỉ định can thiệp hay không với phương pháp hồi quy đa biến gồm loại hở van ba lá thực thể (OR=2.50, p=0.03) và mức độ hở van 3 lá (>2) (OR=4.46, p=0.02).
Kết luận: Những yếu tố liên quan độc lập đến việc chỉ định can thiệp hay không can thiệp van 3 lá đồng thời van 2 lá với phương pháp hồi quy đa biến gồm loại hở van ba lá thực thể và mức độ hở van 3 lá ( >2).
Từ khóa: can thiệp sớm bệnh hở van 3 lá, bệnh van 2 lá
ABSTRACT
Objective:To determine factors related to the surgical treatment of tricuspid regurgitation (TR) during mitral valve surgery at the Heart Institute, HCM city.
Method : Retrospective study. Describe and analyze 652 patients hospitalized for mitral valve surgery with TR symptoms in the period from 2000 to 2012.
Results: 581 patients had tricuspid valve disease repaired during mitral valve surgery (group 1), 71 patients did not have tricuspid repair (group 2). The clinical and paraclinical differences between the 2 groups with OR > 1 according to univariate regression analysis included atrial fibrillation (OR = 2.71), organic TR (OR = 5:42), TR grade 2+ (OR = 6:47), NYHA (>2) (OR = 2.51), tricuspid valve annulus diameter (OR = 1:12), SVG (OR = 1:03), VD (OR = 1:14) and PAPS (OR = 1:03). In multivariate regression analysis, factors related to surgical treatment of TR included organic TR (OR = 2.50, p = 0:03) and TR grade ( > 2) (OR = 4:46 , p = 0:02).
Conclusion: Factors independently related to TR repair during mitral valve surgery included organic TR and TR grade ( >2+).
Keywords: tricuspid regurgitation, mitral valve surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh hở van 3 lá thường có triệu chứng muộn và đi kèm với thương tổn van tim bên trái (van 2 lá hoặc van động mạch chủ). Theo kết quả khảo sát của tác giả Sagie A, hơn 1/3 bệnh nhân bệnh van tim 2 lá có kèm theo theo tổn thương hở van 3 lá với mức độ hở van 3 lá 2+ ( độ 2 trở lên) [11]. Ở những bệnh nhân phẫu thuật van 2 lá mà không được can thiệp van 3 lá đồng thời thì có đến 74% bệnh nhân sẽ bị hở van 3 lá với độ 2+ sau thời gian theo dõi trên 3 năm [8]. Điều đó cho thấy bệnh hở van 3 lá không mất đi mặc dù đã điều trị phẫu thuật thành công bệnh van 2 lá [1,13]. Khi bệnh nhân không được chẩn đoán, can thiệp sớm bệnh lý hở van 3 lá thì về lâu dài dẫn đến nhiều biến chứng như hở van 3 lá sẽ nặng dần theo thời gian, dẫn đến dãn vòng van 3 lá và dãn thất phải, tăng áp động mạch phổi dẫn đến suy tim và tử vong [10].
Trong trường hợp bệnh nhân bị hở van 3 lá nặng với triệu chứng rõ ràng thì thường được bác sĩ chỉ định can thiệp van 3 lá đồng thời trong phẫu thuật van 2 lá, còn trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng thì trong quá trình phẫu thuật van 2 lá sẽ được bác sĩ phẫu thuật quyết định sửa hay không sửa van 3 lá đồng thời. Hiện nay, việc quyết định can thiệp đồng thời bệnh hở van 3 lá ở bệnh nhân phẫu thuật van 2 lá vẫn là vấn đề có nhiều tranh luận. Theo hướng dẫn của Trường Môn Tim Mạch và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ năm 2006, những bệnh nhân có mức độ hở van 3 lá (2+) và đường kính vòng van 3 lá >35-40 mm thì nên phẫu thuật can thiệp sớm [5]. Tỷ lệ tử vong cao (11%) khi phẫu thuật van 3 lá muộn ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật van 2 lá trước đó [6]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát này nhằm thu thập những cơ sở dữ liệu khoa học làm bằng chứng cho việc hoàn thiện quy trình chỉ định can thiệp sớm phẫu thuật sửa van 3 lá đồng thời với phẫu thuật bệnh lý van 2 lá dựa trên các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan đến tình trạng nặng của bệnh hở van 3 lá và cần phải can thiệp sớm vì sức khỏe và an toàn của bệnh nhân về lâu dài.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân bị bệnh van 2 lá được phẫu thuật tại Viện Tim từ năm 2000 – 2012 và có kèm theo hở van 3 lá.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu – mô tả và phân tích.
Cỡ mẫu nghiên cứu:
Chưa có nghiên cứu ghi nhận về tỷ lệ % bệnh nhân bị hở van 3 lá được chỉ định phẫu thuật đồng thời van 2 lá tại Viện Tim TP. HCM, do đó, chúng tôi ước lượng tỷ lệ tối đa 50% bệnh nhân được can thiệp hở van 3 lá đồng thời van 2 lá, độ chính xác 95% và khoảng sai lệch 10% thì cỡ mẫu tối thiểu cần khảo sát là 96 đối tượng. Tuy nhiên, chúng tôi đã tiến hành thu thập với số lượng mẫu tối đa có thể tiếp cận được.
Thu thập và xử lý số liệu: Số liệu của bệnh nhân được thu thập bằng phiếu thu thập và được nhập vào phần mềm EpiData 3.1 và được phân tích bằng phần mềm Stata 12.1. Các số liệu định lượng được biểu diễn giá trị trung bình và độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng. Các số liệu định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm. Sử dụng các phép kiểm định: chi bình phương với biến định tính và danh định; t-test với biến định lượng có phân phối chuẩn; Mann-Whitney với biến định lượng không có phân phối chuẩn; Hồi quy nhị giá tính tỉ số chênh (OR).
KẾT QUẢ
Có 652 bệnh nhân nhập viện điều trị phẫu thuật bệnh van 2 lá có kèm theo thương tổn hở van 3 lá với mức độ từ nhẹ ( độ 1 và 2) đến nặng (độ 3 và 4) trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2012. Trong đó có 581 bệnh nhân đã được can thiệp van 3 lá đồng thời van 2 lá, chiếm tỷ lệ 89.1% (nhóm 1), 71 bệnh nhân không được can thiệp van 3 lá đồng thời van 2 lá, chiếm tỷ lệ 10.9% (nhóm 2).
· Khảo sát các đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của nhóm 1 và 2
Ở nhóm bệnh nhân được can thiệp van 3 lá, phân độ NYHA > 3 tỷ lệ cao 22.03% (20.65 và 1.38), còn ở bệnh nhân không can thiệp thì thấp hơn, chỉ có 8.45% (độ 3) và 0% (độ 4) (xem hình 1).
Đường kính vòng van 3 lá đo bằng siêu âm tim trung bình của nhóm 1 là 37.07 mm cao hơn so nhóm 2 (35.53 mm), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0.001) (xem hình 2).
Hình 2: Đường kính vòng van 3 lá giữa 2 nhóm
Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình nhóm 1 là 71 mmHg cao hơn so nhóm 2 (62.74 mmHg), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0.001) (xem hình 3).
Hình 3: Áp lực động mạc phổi tâm thu giữa 2 nhóm
Những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (nhóm 1 > nhóm 2) bao gồm: giới tính (nữ > nam, p<0.001), nhịp tim (rung nhĩ > nhịp xoang, p<0.001), loại hở van 3 lá (thực thể > cơ năng, p <0.001), mức độ ở van 3 lá ( p<0.001), mức độ suy tim theo NYHA (p<0,001), đường kính vòng van 3 lá (p<0.001), đường kính thất phải tâm thu (p=0.02), phân suất tống máu (p=0.01), đường kính thất phải (p<0.001), đường kính nhĩ trái (p=0.03), áp lực động mạch phổi tâm thu (p<0.001) (xem bảng 1).
Bảng 1: So sánh những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm 1 và nhóm 2
|
Tổng số bệnh nhân (n=652) |
Sửa van 3 lá |
Giá trị p <0,05 |
|
|
Nhóm 1 (n=581) |
Nhóm 2 (Không) (n=71) |
||
|
Tuổi |
47.16 ± 12.32 |
44.28 ± 11.51 |
0.05 |
|
BMI |
50.71 ± 9.35 |
50.87 ± 8.03 |
0.87 |
|
Giới tính – nam |
209 (35.97%) |
15 (21.13%) |
0.006 |
|
Giới tính – nữ |
372 (64.03%) |
56 (78.87%) |
|
|
RCT (%) |
65.92 ± 8.19 |
63.17 ± 7.2 |
0.321 |
|
Nhịp xoang |
218 (37.52%) |
44 (61.97%) |
<0.001 |
|
Rung nhĩ |
363 (62.48%) |
27 (38.03%) |
|
|
Tổn thương van 2 lá |
|
|
|
|
Hở van 2 lá |
102 (17.56%) |
16 (22.54%) |
0.21 |
|
Hẹp van 2 lá |
207 (35.63%) |
27 (38.03%) |
|
|
Hẹp và hở phối hợp |
272 (46.82%) |
28 (39.44%) |
|
|
Loại hở van 3 lá |
|
|
|
|
Hở cơ năng |
325 (55.94%) |
62 (87.32%) |
<0.001 |
|
Hở thực thể |
256 (44.06%) |
9 (12.68%) |
|
|
Mức độ hở van 3 lá – trung bình |
3.12 ± 0.57 |
2.42 ± 0.64 |
<0.001 |
|
I |
4 (0.69%) |
4 (5.63%) |
|
|
II |
51 (8.78%) |
35 (49.3%) |
|
|
III |
395 (67.99%) |
30 (42.25%) |
|
|
IV |
131 (22.55%) |
2 (2.82%) |
|
|
NYHA – trung bình |
2.21 ± 0.48 |
2.04 ± 0.35 |
<0.001 |
|
I |
12 (2.07%) |
3 (4.23%) |
|
|
II |
441 (75.9%) |
62 (87.32%) |
|
|
III |
120 (20.65%) |
6 (8.45%) |
|
|
IV |
8 (1.38%) |
0 |
|
|
Đường kính vòng van 3 lá – trung bình |
37.70 ± 4.86 |
35.53 ± 3.34 |
<0.001 |
|
dVG (mm) |
53.74 ± 10.38 |
52.61 ± 8.46 |
0.31 |
|
SVG (mm) |
33.45 ± 7.57 |
31.56 ± 6.36 |
0.02 |
|
EF (%) |
63. 57 ± 5.78 |
65.15 ± 4.92 |
0.01 |
|
VD (mm) |
25.13 ± 5.68 |
22.18 ± 4.28 |
<0.001 |
|
OG (mm) |
61.28 ± 10.36 |
59.24 ± 7.04 |
0.03 |
|
ÁP LỰC ĐMP (mmHg) |
71 ± 16.7 |
62.74 ± 14.94 |
<0.001 |
Ghi chú:RCT = Chỉ số tim/ngực trên phim X-quang ngực thẳng, NYHA= phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York; dVG= đường kính thất trái tâm trương;
SVG= đường kính thất trái tâm thu; EF = phân suất tống máu;VD = đường kính thất phải; OG = đường kính nhĩ trái;Áp lực ĐMP = Áp lực động mạch phổi tâm thu.
Bảng 2: Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan với can thiệp bệnh van ba lá. Phân tích hồi quy đơn biến.
|
Biến số |
OR |
95% CI |
Giá trị p |
|
Giới tính (nữ) |
0.47 |
0.26 – 0.86 |
0.01 |
|
Rung nhĩ |
2.71 |
1.63 – 4.50 |
<0.001 |
|
Loại hở van 3 thực thể |
5.42 |
2.64 – 11.1 |
<0.001 |
|
Mức độ hở van 3 lá (3&4) |
6.47 |
4.11 – 10.1 |
<0.001 |
|
NYHA (từ 2 đến 4) |
2.51 |
1.32 – 4.75 |
0.005 |
|
Đường kính vòng van 3 lá |
1.12 |
1.05 – 1.18 |
<0.001 |
|
SVG (mm) |
1.03 |
1 – 1.07 |
0.044 |
|
EF (%) |
0.95 |
0.91 – 0.99 |
0.029 |
|
VD (mm) |
1.14 |
1.07 – 1.21 |
<0.001 |
|
OG (mm) |
1.02 |
0.99 – 1.04 |
0.106 |
|
ÁP LỰC ĐMP (mmHg) |
1.03 |
1.01 – 1.05 |
<0.001 |
Bảng 3: Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan với can thiệp bệnh van ba lá. Phân tích hồi quy đa biến.
|
Biến số |
OR |
95% CI |
Giá trị p |
|
Rung nhĩ |
1.51 |
0.99 – 3.32 |
0.16 |
|
Loại hở van 3 thực thể |
2.50 |
1.07 – 5.39 |
0.03 |
|
Mức độ hở van 3 lá (3&4) |
4.46 |
2.80 – 7.43 |
<0.001 |
|
NYHA (từ 2 đến 4) |
1.34 |
0.65 – 3.02 |
0.43 |
|
Đường kính vòng van 3 lá |
0.97 |
1.05 – 1.18 |
0.50 |
|
SVG (mm) |
1.01 |
0.97 – 1.08 |
0.37 |
|
VD (mm) |
1.06 |
0.99 – 1.14 |
0.06 |
|
ÁP LỰC ĐMP (mmHg) |
1.00 |
0.98 – 1.03 |
0.367 |
Kết quả khảo sát hồi quy đa biến ghi nhận các yếu tố liên quan với can thiệp van 3 lá bao gồm: loại hở van ba lá thực thể (OR=2.50, p=0.03) và mức độ hở van 3 lá (> 2) (OR=4.46, p=0.02).
BÀN LUẬN
Tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam giới ở cả 2 nhóm, kết quả này cũng tương tự như khảo sát của tác giả HHQ.Trí với tỷ lệ nữ 66.9% nhiều hơn nam.[ 4].
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, bệnh nhân nên sửa van 3 lá khi mức độ hở nhẹ ( 1 hoặc 2) và vừa-nặng với đường kính vòng van (> 40 mm) [12]. Tương tự, tác giả Dreyfus ghi nhận các bệnh nhân khi phẫu thuật nếu đo đường kính vòng van 3 lá trực tiếp trong lúc phẫu thuật > 70 mm (cao hơn gấp đôi giá trị khi đo bằng siêu âm tim) thì cần can thiệp van 3 lá cho dù trước phẫu thuật chẩn đoán có hay không có bị hở van 3 lá. [3], so sánh với kết quả trong khảo sát của chúng tôi thì việc chỉ định can thiệp hay không can thiệp van 3 lá là phù hợp, trong đó 581 bệnh nhân được can thiệp van 3 lá đồng thời với phẫu thuật van 2 lá với mức độ hở van 3 lá trung bình là 3.12 ± 0.57, mặc dù đường kính vòng van 3 lá trung bình 37.70 ± 4.86 (< 40 mm), và 71 bệnh nhân không được can thiệp với mức độ hở van 3 lá trung bình là 2.42 ± 0.64 và kèm với đường kính vòng van 3 lá trung bình 35.53 ± 3.34 (< 40 mm).
Những yếu tố liên quan đến việc can thiệp hở van 3 lá bao gồm hở van 3 lá ( >2) được ghi nhận với OR = 3.9 (p=0.004), tương tự rung nhĩ (OR=9.2, p=0.03), đường kính nhĩ trái (OR=2.8, p=0.03) [9] và những yếu tố liên quan đến chỉ định can thiệp hở van 3 lá ở bệnh nhân có độ hở van 3 lá (>2) kèm với dVG và sVG cao (p<0.001) [7]. Tác giả Diab Mutlack với yếu tố nền áp lực ĐMP cao, do đó ghi nhận: rung nhĩ (OR=4.89); áp lực ĐMP (OR=2.26) [2], Chúng tôi ghi nhận một số kết quả tương tự với hồi quy đơn biến bao gồm rung nhĩ (OR=2.71, p<0.001), NYHA (>2) (OR=2.51, p=0,005), đường kính vòng van 3 lá (OR = 1.12, p<0.001), đường kính thất phải (OR=1.14, p<0.001) và áp lực động mạch phổi tâm thu (OR=1.03, p<0.001). Với hồi quy đa biến thì chỉ ghi nhận mức độ hở van 3 lá (>2) (OR=4.46, p=0.02). Ngoài ra, chúng tôi còn ghi nhận loại hở van ba lá thực thể (OR=2.50, p=0.03) là yếu tố liên quan, tương tự như các tiêu chí chỉ định can thiệp van 3 lá trong các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Mỹ và Châu Âu [5,12].
KẾT LUẬN
Những yếu tố liên quan với việc can thiệp hay không can thiệp van ba lá đồng thời van 2 lá trong phân tích hồi quy đơn biến bao gồm: rung nhĩ, loại hở van 3 lá thực thể, mức độ ở van 3 lá ( >2), mức độ suy tim NYHA (>2), và các chỉ số cao hơn giá trị bình thường như đường kính vòng van 3 lá, đường kính thất phải tâm thu, đường kính thất phải, đường kính nhĩ trái và áp lực động mạch phổi tâm thu. Những yếu tố liên quan với việc can thiệp hay không can thiệp van ba lá đồng thời van 2 lá theo phân tích bằng hồi quy đa biến gồm loại hở van ba lá thực thể và mức độ hở van 3 lá ( >2).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Breyer RH, McClenathan JH, Michaelis LL, McIntosh CL, Morrow AG. Tricuspid regurgitation. A comparison of nonoperative management, tricuspid annuloplasty, and tricuspid valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;72:867–74.
2. Diab Mutlak et al, Functional Tricuspid Regurgitation in patients with pulmonary hypertension, Chest 2009, 135: 115-121
3. Dreyfus GO; Corbi PJ, Chan KM, Bahramit, Secondary TR or dilatation which should be the criteria for surgical repair?, Ann. Thorac Surg. 2005; 79: 127-132.
4. Hồ Huỳnh Quang Trí, Luận án Tiến sỹ, Nghiên cứu tiến triển của hở van 3 lá sau phẫu thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp. Đại học Y Dược Tp.HCM, năm 2010
5. ACC/AHA 2006, guidelines for the management of paients with valvulaires heart disease. J Am Coll Cardiol 2006;48: e1-148.
6. Kwon DA, Park JS, Chang HJ, Kim YJ, Sohn DW, Kim KB, Ahn H, Oh BH, Park YB, Choi YS. Prediction of outcome in patients undergoing surgery for severe tricuspid regurgitation following mitral valve surgery and role of tricuspid annular systolic velocity. Am J Cardiol. 2006 Sep 1;98(5):659-61.
7. Navia JL, Brozzi NA, Klein AL, Ling LF, Kittayarak C, Nowicki ER, Batizy LH, Zhong J, Moderate tricuspid regurgitation with left-sided degenerative heart valve disease: to repair or not to repair? Ann Thorac Surg. 2012 Jan;93(1):59-67;.
8. Matsunaga A et al, Progression of TR after repaired functional ischemic mitral regurigation. Circulation,2005:112 (suppl).I-453-I-457
9. Matsunaga K. et al, Preditors of residual TR after mitral surgery. Ann Thorac Surg. 2003;75:1826 – 1828.
10. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher KJ, Lytle BW,Cosgrove DM, Blackstone EH. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:674 –685
11. Sagie A, et al., Echocardiographic assessment of mitral stenosis and its associated valvular lesions in 205 patients and lack of association with mitral valve prolapse. J Am Soc Echocardiogr. 1997
12. Vahanian et al., Eur Heart J, ESC guidelines, European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496
13. Xiao XJ, Huang HL, Zhang JF, et al. Surgical treatment of late tricuspid regurgitation after left cardiac valve replacement. Heart Lung Circ 2004;13:65–9.
