Những nét chính trong Hội nghị thường niên của Hiệp hội Suy tim Mỹ 2009

Suy tim là một trong những vấn đề được các bác sĩ thực hành quan tâm nhiều nhất hiện nay. Với sự gia tăng tần suất suy tim trong thực hành lâm sàng, những khó khăn trong chẩn đoán và xử trí  và quan trọng hơn suy tim có tiên lượng

Suy tim là một trong những vấn đề được các bác sĩ thực hành quan tâm nhiều nhất hiện nay. Với sự gia tăng tần suất suy tim trong thực hành lâm sàng, những khó khăn trong chẩn đoán và xử trí  và quan trọng hơn suy tim có tiên lượng không khả quan-những yếu tố đó làm cho suy tim trở thành vấn đề xã hội khi tình trạng lão hoá dân số đang diễn ra. Hội Nghị Thường Niên của Hiệp Hội Suy Tim Mỹ lần thứ 13 (Heart Failure Society of America) diễn ra trong tháng 9 năm 2009 vừa qua đem đến cho y giới những biến đổi sâu sắc về cách thức theo dõi bệnh, một số quan điểm về xử trí suy tim và các bệnh kèm.

Về theo dõi suy tim:

Bên cạnh với thăm khám lâm sàng để ghi nhận tình trạng ứ dịch, hay sử dụng cân nặng hàng ngày để theo dõi, ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật người ta đã kết hợp theo dõi điện trở trong lồng ngực với máy khử rung cấy đặt hoặc tái đồng bộ để phát hiện sớm hơn tình trạng ứ dịch. Cơ sở để thực hiện ý tưởng này là khi có tình trạng ứ dịch(sung huyết phổi) điện trở trong lồng ngực sẽ giảm xuống và dấu hiệu này sẽ được phát hiện rất sớm trước khi triệu chứng lâm sàng diễn ra.

Nghiên cứu FAST (the Fluid Accumulation Status Trial) được tiến hành ở 156 BN suy tim được theo dõi 18 tháng với hệ thống theo dõi điện trở OptiVol và được theo dõi đồng thời thay đổi cân nặng hàng ngày. 85% BN suy tim này có phân loại NYHA II-III và số còn lại là NYHA I. Trong số 65 sự cố suy tim xãy ra ở 31 BN, 46 sự cố dự báo bởi OptiVol, trong khi đó thay đổi cân nặng hàng ngày phát hiện chỉ 13 sự cố suy tim. Thay đổi cân nặng có độ nhạy cảm chỉ 22% so với 76% của thay đổi điện trở trong lồng ngực với OptiVol để dự báo cơn suy tim cấp (p<0,0001). Tác giả chính của nghiên cứu- William Abraham cũng lưu ý, với theo dõi cân nặng chỉ giúp hướng dẫn sử dụng lợi tiểu và các biện pháp điều trị khác qua thời gian ngắn nhưng có độ nhạy thấp trong theo dõi dài hạn. Bởi vì qua thời gian bệnh nhân có thể mập lên hoặc gầy đi do suy kiệt hoặc giảm khối cơ. Theo bình luận của GS.BS Lynne W Stevenson (Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA) thì cái cân sẽ không giúp phân biệt ứ dịch nội mạch với ngoại mạch, cũng như không nói lên sự khác biệt giữa mỡ và khối cơ. Do đó thêm một kỹ thuật khác để theo dõi dài hạn tình trạng ứ dịch ở BN suy tim là rất cần thiết.

Thăm khám và bệnh sử có lỗi thời?

Với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán như X quang tim phổi thẳng, siêu âm tim Doppler và sau này cả BNP hay NT-proBNP, liệu việc thăm khám lâm sàng đã lỗi thời? Đó là chủ đề do BS Mark Drazner thuộc bệnh viện trường Texas Southwestern trình bày.

Qua thăm khám lâm sàng để đánh giá tình trạng ứ dịch, người ta đã nghiên cứu JVP (>12) và khó thở khi nằm (#2 gối) so sánh với áp lực mao mạch phổi bít (ALMMPB>30mmHg), kết quả nghiên cứu cho thấy rằng tỉ suất khác biệt để dự đoán ALMMPB của JVP là 4,6 và khó thở khi nằm là 3,6.

Khi đánh giá về giá trị tiên lượng của triệu chứng và dấu hiệu suy tim trong thử nghiệm DIG, người ta tính 1 điểm cho các thông số bao gồm: tăng áp lực TM cảnh, giới hạn khả năng gắng sức, khó thở (lúc nghỉ và gắng sức), phù phổi (Xquang), rale ở đáy phổi, phù và tiếng ngựa phi S3. Tỉ suất nguy hại (HR) về tử vong 12 tháng và 36 tháng lần lượt sẽ là 1, 21(1,06-1,38) và 1,14 (1,06-1,24).

Tình trạng hết sung huyết sau nhập viện cũng liên quan rõ rệt với sống còn ở BN suy tim. Cách tính điểm cho sung huyết bao gồm: khó thở, phù, tăng liều lợi tiểu, dãn TM cảnh, tăng cân. Người ta nhận thấy rằng thời gian sống sau 2 năm là 87% cho nhóm người không có sung huyết, 67% cho nhóm người có 1-2 dấu hiện sung huyết và 41% cho nhóm người có 3-5 dấu hiệu sung huyết.

Do đó tác giả kết luận rằng, thăm khám lâm sàng và khai thác bệnh sử vẫn còn giá trị trong đánh giá sung huyết (khi so với ALMMPB), trong tiên lượng tử vong và dự đoán khả năng sống còn.

Phân loại suy tim sẽ nặng hơn ở BN vẫn còn rung nhĩ so với chuyển về nhịp xoang

Thử nghiệm AFFIRM đã cho thấy rằng chiến lược kiểm soát nhịp tim không ích lợi hơn kiểm soát tần số. Trong nghiên cứu đó, một số người tham gia nghiên cứu phải chuyển từ kiểm soát tần số sang kiểm soát nhịp. Nhóm nghiên cứu đã tiến hành khảo sát và phân tích để hiểu được lý do và hậu quả của sự thay đổi chiến lược này.

Trong 4060 BN suy tim có rung nhĩ, đặc điểm lâm sàng tương tự nhau giữa 2 nhóm kiểm soát nhịp tim và tần số, giữa kiểm soát (KS) tần số chuyển sang kiểm soát nhịp và kiểm soát nhịp chuyển sang kiểm soát tần số.

Nghiên cứu cho thấy rằng ở BN suy tim vẫn còn rung nhĩ  có phân loại chức năng NYHA cao hơn và triệu chứng suy tim rõ rệt hơn ở BN suy tim có rung nhĩ nhưng chuyển về nhịp xoang. Đối với nhóm KS nhịp chuyển sang KS tần số, không cho thấy khác biệt này.

Nhóm	N	Nhịp hiện tại	NYHA 0	NYHA I	NYHA II	NYHA III
KS Tần Số (1779)	6914 11053	Nhịp xoang Rung nhĩ	5804 (84.0%) 8361(75.7%)***	676 (9.8%) 1487 (23.5%)***	345 (5.0%) 962 (8.7%)***	87 (1.3%) 233 (2.1%)***
KS Nhịp (1439)	13026 1211	Nhịp xoang Rung nhĩ	10794 (82.9%) 922 (76.2%)***	1372 (10.5%) 168 (13.9%)***	652 (5.0%) 91 (7.5%)***	204 (1.6%) 29 (2.4%)
KS Tần số à KS Nhịp (162)	1412 320	Nhịp xoang Rung nhĩ	1199 (84.9%) 229 (71.8%)***	135 (9.6%) 48 (15.1%)**	53 (3.8%) 31 (9.7%)***	25 (1.8%) 11 (3.5%)
KS Nhịp à KS Tần Số (533)	2512 3375	Nhịp xoang Rung nhĩ	1952 (77.5%) 2536 (75.3%)*	303 (12%) 442 (13.1%)	191 (7.6%) 295 (8.8%)	73 (2.9%) 97 (2.9%)
KS Tần Số à KS Nhịp à KS Tần Số (86)	447 526	Nhịp xoang Rung nhĩ	366 (69.6%) 271 (60.6%)**	96 (18.3%) 82 (18.3%)	57 (10.8%) 74 (16.6%)**	7 (1.33%) 20 (4.5%)**
KS Nhịp à KS Tần Số à KS Nhịp (61)	486 226	Nhịp xoang Rung nhĩ	357 (73.5%) 133 (58.9%)***	68 (14%) 40 (17.7%)	52 (10.7%) 32 (14.2%)	9 (1.85%) 21 (9.3%)***

*p<0.01; **p<0.001; ***p<0.0001

Do đó khuynh hướng hiện tại, bác sĩ lâm sàng cần chọn lọc các BN suy tim kèm rung nhĩ để xem xét chuyển nhịp bởi vì ở BN suy tim, khi rung nhĩ về nhịp xoang sẽ cải thiện được tình trạng chất lượng sống, chức năng NYHA và triệu chứng cho dù chưa chứng minh được cải thiện sống còn.

Tác động của hở van 2 lá lên tiên lượng của suy tim

Khi có hở van hai lá và mức độ nặng của hở van 2 lá có tác động rõ rệt lên tiên lượng ở BN NMCT cấp. Cho đến ngay vẫn chưa rõ tác động của hở hai lá và mức độ của nó lên tiên lượng suy tim và chức năng thất trái. Nhóm nghiên cứu Bệnh Viện Trường Đại Học Copenhagen Đan Mạch đã thực hiện nghiên cứu ở 3078 BN suy tim. Thực hiện từ năm 2000-2002, thời gian theo giỏi 48 tháng.

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng 61% không có hở 2 lá, 20% hở nhẹ, 15% hở trung bình và 4% hở nặng. Trong thời gian theo dõi, 54% tử vong (1660 BN).Gia tăng mức độ hở liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong cả khi phân tích đơn biến (HR 1.10, 95% CI 1.04-1.16, p=0.0006) và sau khi điều chỉnh các yếu tố như tuổi, giới, creatinine, TMCT, đột quị, COPD và tiểu đường ((HR 1.07, CI 1.00- 1.15, p=0.04).

Nguy cơ tử vong gia tăng mạnh mẽ đối với BN có chức năng thất trái <25% (adj. HR 1.18, 1.06-1.32, p=0.002), trái lại không rõ rệt ở BN có chức năng that trái lớn hơn 25% (adj. HR 1.03, CI 0.96-1.12, p=0.4).

Do đó, hở van 2 lá ở BN suy tim cũng mang ý nghĩa tiên lượng, đặc biệt là khi có phân suất tống máu thất trái suy giảm dưới 25%.

 

Một số điểm đáng lưu ý về Hướng Dẫn Suy Tim của Hiệp Hội Suy Tim Mỹ 2009

1. Một số điểm cập nhật Hướng Dẫn Suy Tim 2009 về Quản Lý Bệnh và Xử Trí Không Dùng Thuốc Của HFSA

Về chế độ ăn và dinh dưỡng:

Chế độ tiết thực muối đề nghị cho các BN suy tim có triệu chứng, cả chức năng thất trái bảo tồn hoặc suy giảm đều là 2-3 g/ngày. Giới hạn tổng lượng dịch <2L/ngày đối với BN có hạ natri nặng (<130mEq/L).

Cần chú ý chế độ dinh dưỡng đặc biệt cho những BN suy tim tiến triển, sút cân hoặc mất khối cơ do suy kiệt.

Ở những BN suy tim, đặt biệt là những người đang sử dụng lợi tiểu và hạn chế chố độ ăn nên xem xét bổ sung multivitamine và khoáng chất hàng ngày để đảm bảo thu nhận đầy đủ các chất dinh dưỡng thiết yếu. Các dược phẩm dinh dưỡng không sử dụng để nhằm làm giảm triệu chứng hoặc ngăn ngừa thứ phát sự cố tim mạch.

Về các điều trị hổ trợ khác

Thở áp lực dương liên tục nhằm cải thiện chức năng và chất lượng sống ở BN suy tim kèm ngưng thở khi ngủ (có xác minh bằng đa ký giấc ngủ) là được khuyến cáo.

Bổ sung oxygen vào ban đêm và khi gắng sức không được khuyến cáo nếu BN suy tim nhưng không kèm bệnh phổi sẵn có.

Cần xác định những tình trạng có thể điều trị đ
ược ở BN suy tim như rối loạn nhịp thở khi ngủ, rối loạn tiết niệu, hội chứng chân không yên hoặc trầm cảm cần được xem xét ở BN suy tim và mất ngủ mạn tính.

Thay đổi lối sống và dự phòng

Cần ngưng thuốc lá ở BN suy tim, giảm sử dụng lượng cồn £ 2 lượng cồn bia chuẩn/ngày với nam và £ 1 lượng cồn bia chuẩn với nữ. Đối với người nghi ngờ bệnh cơ tim do rượu, cần cai rượu bia. Ở BN nghi ngờ sử dụng các chất gây nghiện cần tư vấn để ngưng sử dụng. Lưu ý, 1 lượng cồn bia chuẩn tương đương 10g cồn nguyên chất, tương đương  285 ml bia, 100 ml rượu vang đỏ. Đối với người Việt có suy tim, lượng bia cồn chuẩn có thể yêu cầu thấp hơn định mức này.

Chủng ngừa phế cầu khuẩn và chủng ngừa cúm hàng năm được khuyến cáo với tất cả các BN suy tim nếu không có chống chỉ định.

Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) không khuyến cáo khi chỉ chẩn đoán suy tim đơn thuần. Dự phòng cho các thủ thuật răng miệng và các thủ thuật khác nên được thực hiện theo các chỉ định lâm sàng chuẩn. Phù hợp với khuyến cáo của AHA, dự phòng VNTMNT nên được thực hiện cho những tình trạng bệnh tim đặc hiệu mà gia tăng nguy cơ bất lợi do VNTMNT.

Về thuốc kháng viêm non-steroid

Các thuốc kháng viêm non-steroid (bao gồm cả ức chế COX-3) thường không khuyến cáo sử dụng ở BN suy tim mạn.

Khuyến cáo về khả năng làm việc

Với BN suy tim mới khởi phát hoặc gần đây cần phải đánh giá khả năng làm việc sau một thời gian hợp lý ổn định lâm sàng. Các phương pháp đánh giá khách quan khả năng gắng sức là ích lợi để xác định.

Những BN suy tim mạn được tuyển dụng thì phải mô tả công việc cho phù hợp với mức độ hoạt động được bác sĩ đề xuất, điều này được khuyến khích nhằm duy trì công việc, thậm chí cả giảm giờ làm việc tạm thời.

2. Về khái niệm suy tim mất bù cấp

Cho đến nay vẫn cần những hướng dẫn mới hoặc chỉnh lý đối với suy tim mất bù cấp vì những lý do sau:

• Những khái niệm gây nhầm lẫn như: Hội chứng suy tim cấp, suy tim mất bù cấp, suy tim cung lượng thấp, sốc tim.
• Số lượng thử nghiệm lâm sàng đối chứng vẫn còn ít ỏi.
• Chưa có chuẩn hoá trong điều trị nội trú.
• Chưa có tiêu chí rõ ràng để nhập viện và chưa chuẩn hoá cho chăm sóc sau xuất viện
• Cái giá phải trả cho suy tim mất bù cấp vẫn còn cao

– 50% tái nhập viện trong 6 tháng

– 25-35% tử vong trong 12 tháng.

3. Điều trị suy tim mất bù cấp

• Lợi tiểu quai đường TM là nền tảng chính của điều trị suy tim mất bù cấp (sử dụng gần 90% BN). Có tác dụng làm giảm triệu chứng khó thở và phù ở hầu hết BN. Có liên quan với một số vấn đề như: rối loạn điện giải, hoạt hoá hệ RAA & thần kinh giao cảm, đề kháng lợi tiểu, thay đổi cấu trúc ống lượn xa, chức năng thận xấu dần và không rõ có gia tăng tử vong hay không. Điều trị lợi tiểu quai nên bắt đầu tại phòng cấp cứu (hoặc các phòng khám ngoại chẩn) không nên chậm trể bởi vì can thiệp sớm có thể liên quan với hậu quả tốt hơn. (Chứng cứ B). Nếu BN đã sử dụng lợi tiểu quai rồi, liều khởi đầu đường TM phải bằng hoặc cao hơn liều sử dụng đường uống kéo dài. (Chứng cứ C). Trong nhiều trường hợp, giảm quá tải thể tích có thể cải thiện không chỉ tình trạng sung huyết mà cả rối loạn chức năng thận nếu như tình trạng sung huyết tĩnh mạch giảm rõ rệt.
• Sử dụng các thuốc tăng sức bóp đường tiêm không được khuyến cáo ở người suy tim cấp có huyết áp bình thường mà không có chứng cứ giảm tưới máu cơ quan (OPTIME, FIRST, ADHERE)
• Không khuyến cáo sử dụng thường qui theo dõi huyết động xâm nhập ở người suy tim mất bù cấp nhưng huyết áp bình thường, sung huyết có đáp ứng về mặt triệu chứng với lợi tiểu và dãn mạch (ESCAPE).

4.  Về catheter ĐM phổi nên được thực hiện

• Ở BN có chứng cứ lâm sàng giảm tái tưới máu mà áp lực đổ đầy trong tim chưa xác định được. Các hướng dẫn hiện nay tái xác định quan niệm rằng thông tim thất phải tốt nhất cho những tình huống mà các nghi vấn về lâm sàng và điều trị cần được làm rõ.
• Chức năng thận xấu dần
• Khi cần sử dụng vận mạch đường tiêm.

5. Các Hướng Dẫn Hiện Nay Về Suy Tim hầu như chỉ là các đồng thuận chuyên gia chứ không phải từ chứng cứ:

30 khuyến cáo được đề xuất

Độ mạnh chứng cứ A 3   (10%)

Độ mạnh chứng cứ B 5   (17%)

Độ mạnh chứng cứ C 22 (73%)

 

Tham khảo

Oral Presentation:

William T. Abraham. Superior Performance of Intrathoracic Impedance-Derived Fluid Index Versus Daily Weight Monitoring in Heart Failure Patients: Results of the Fluid Accumulation Status Trial (FAST).

Michael M. Givertz. Acute Decompensated Heart Failure: New Guidelines, More Consensus Than Evidence.

Nancy M. Albert, Cleveland, OH. Disease Management and Nonpharmacologic Management: The Obesity Paradox, Sudden Cardiac Death, Defibrillator Inactivation, Exercise.

Mary Norine Walsh. Heart Failure Guidelines: 2009 Updates Disease Management and Nonpharmacologic management.

G. Michael Felker, Durham, NC. Managing Congestion in Advanced Decompensated Heart Failure:-Loop Diuretics: Help or Harm?

Koji Murai1, Naoki Sato1, Katsuya Kajimoto2, Ryo Munakata1. Impacts of “Warm &Wet” and “Cold &Wet” on Clinical Evaluations in the Real-World Acute Heart Failure Syndromes  patients: Data from Attend Registry.

Mark Drazner. Is the history and physical exam  obsolete?

Joseph Rogers, Mona Fiuzat, Gudaye Tassisa. Mode of Death in Advanced Heart Failure: Impact of Race, Etiology and Hemodynamics in the ESCAPE Trial.

Journal of Cardiac Failure (supplement)

Jens Jakob Thune1, Redi Pecini1, Jesper Kjaergaard1, Prognostic Impact of Mitral Regurgitation in Heart Failure Depends on Left Ventricular Systolic Function.  Journal of Cardiac Failure , Volume 15, Issue 6, Supplement 1, August 2009, Page S29.

Maya Guglina, Ren Chena and Anne B. Curtis. AFFIRM: Heart Failure Is More Severe in Atrial Fibrillation Than in Sinus Rhythm. Journal of Cardiac Failure , Volume 15, Issue 6, Supplement 1, August 2009, Page S56.