Ảnh hưởng của giới tính lên kích thước động mạch vành được đánh giá bởi siêu âm nội mạch

0
316

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nữ giới có tiên lượng xấu hơn sau nhồi máu cơ tim và sau tái thông mạch vành và được quy do kích thước mạch vành nhỏ hơn nam giới. Phần lớn nghiên cứu vế mối liên quan giữa kích thước

ThS.BS. Hoàng Văn Sỹ

PGS.TS. Châu Ngọc Hoa*

PGS.TS. Võ Thành Nhân**

*Phó hiệu trưởng, Trưởng Khoa Y, Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD-Tp.HCM

** Phó chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa ĐHYD-Tp.HCM

 

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nữ giới có tiên lượng xấu hơn sau nhồi máu cơ tim và sau tái thông mạch vành và được quy do kích thước mạch vành nhỏ hơn nam giới. Phần lớn nghiên cứu vế mối liên quan giữa kích thước mạch vành và giới tính được khẳng định trên chụp mạch vành và qua tử thi. Việc đánh giá mối liên quan này trên in vivo chưa nhiều, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu sự ảnh hưởng của giới tính trên kích thước mạch vành bằng kỹ thuật siêu âm nội mạch vành (IVUS).

Phương pháp: Chúng tôi thực hiện IVUS trên 56 nữ và 159 nam giới và tiến hành đo đường kính mạch máu và diện tích mạch máu trên các đoạn mạch vành bình thường. Kích thước mạch vành được điều chỉnh theo diện tích da. Chúng tôi đánh giá sự liên quan giữa giới tính và kích thước mạch vành bằng phân tích tuyến tính đơn biến và đa biến.

Kết quả: Nữ giới có đường kính và diện tích động mạch nhỏ hơn nam giới, 3,81 ± 0,54mm vs 4,00 ± 0,68mm; p=0,055; 11,65 ± 3,29mm2 vs 13,16 ± 4,47mm2, p=0,022. Kích thước mạch vành có liên quan tuyến tính thuận với diện tích da cơ thể qua phương trình hồi qui tuyến tính y = 2,48 + 0,88x đối với đường kính động mạch và y = 2,41 + 6,18x đối với diện tích động mạch (p<0,001). Sau khi hiệu chỉnh theo diện tích da, kích thước mạch vành không còn liên quan với giới tính.

Kết luận: Kích thước động mạch vành ở nữ giới nhỏ hơn nam giới. Tuy nhiên mối liên quan mất đi khi điều chỉnh theo diện tích da.

ABSTRACT

Objectives: Women have a worse outcomes after myocardial infarction and coronary revascularization. The explanation are likely multifactional but may include smaller coronary artery size. The potential relation between arterial size and sex differences in prognosis is supported by angiography and autopsy studies. Intravascular ultrasound (IVUS) has the unique ability to assess in vivo luminal and arterial areas. We studied the influence of gender on coronary artery size by IVUS technique.

Methods: We perfomed IVUS in 56 women and 159 men and measured the arterial dimensions and vessel area of the normal coronary artery segments. The coronary artery size was adjusted for body surface area (BSA). We assessed the relationship between sex and arterial size by univariate analysis and multivariate analysis.

Results: Mean uncorrected arterial area and luminal area were significantly smaller in women than in men (3.81 ± 0.54 mm vs 4.00 ± 0.68 mm, p=.055; 11.65 ± 3.29 mm2 vs13.16 ± 4.47 mm2, p=.022, respectively). The coronary arterial size also positively correlated with the BSA by the linear regression equation y=2.48 + 0.88 x  for the artey diamension and y =2.41 + 6.18 x for vessel area (p<.0001). After correction for BSA, the associations between sex and artery size were no longer present.

Conclusion: Coronary artery size in women smaller than in men. However, the relationship was no longer present after correction for BSA.

GIỚI THIỆU

Phụ nữ có tiên lượng xấu hơn nam giới sau tái thông mạch vành và sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp, nguyên nhân được cho là do kích thước mạch vành nhỏ hơn [4],[12]. Hơn nữa, sau vỡ mảng xơ vữa, động mạch với kích thước nhỏ hơn có nguy cơ tắc hoàn toàn và NMCT tăng hơn [3].

Sự liên quan giữa giới tính và kích thước mạch vành đã được đánh giá bởi chụp mạch vành và trên tử thiết và cũng đã cho thấy phụ nữ có đường kính lòng mạch nhỏ hơn [2],[10]. Tuy nhiên cả chụp mạch vành cản quang và tử thiết cũng có những hạn chế nhất định[9]. Trong các trường hợp sang thương lệch tâm, đường kính lòng mạch không phản ánh chính xác diện tích lòng mạch thực sự. Hơn nữa đường kính lòng mạch có thể bị đánh giá nhỏ hơn bình thường do hiện diện tổn thương mạch vành lan tỏa cũng như hiện tượng tái cấu trúc mạch máu. Siêu âm nội mạch có thể đánh giá chính xác trên in vivo kích thước mạch máu do hình ảnh mạch vành qua siêu âm được tái tạo bằng một chuỗi các lát cắt ngang qua lòng mạch máu. Ngoài ra người ta cũng chưa biết sự khác nhau về đường kính lòng mạch giữa 2 giới đơn giản là do sự khác nhau về kích thước cơ thể hay thực sự do giới tính. Kích thước cơ thể có liên quan tới đường kính động mạch vành và tử vong sau tái thông mạch vành[1],[7].

Tại việt nam, chưa có báo cáo nhiều về kích thước mạch vành cũng như sự liên quan kích thước mạch vành với giới tính bằng kỹ thuật siêu âm nội mạch vành. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát kích thước mạch vành trên hai giới bằng kỹ thuật siêu âm nội mạch vành và so sánh với kích thước mạch vành giữa giới nam và nữ cũng như tìm mối liên quan với diện tích da cơ thể với kích thước mạch vành.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chọn bệnh nhân

Giữa tháng sáu năm 2008 và tháng một năm 2012, 215 bệnh nhân đồng ý ký bản cam kết tham gia nghiên cứu được làm siêu âm nội mạch và chụp mạch vành để đánh giá bệnh mạch vành tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Tp. Hồ Chí Minh. Tại thời điểm thủ thuật, các dữ kiện về nhân chủng học bao gồm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, diên tích bề mặt cơ thể, yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch được thu thập.

Hình ảnh và phân tích trên siêu âm nội mạch

Tất cả bệnh nhân sau khi chụp mạch vành sẽ được làm siêu âm nội mạch vành. Thủ thuật siêu âm nội mạch vành được thực hiện trong phòng thông tim bằng máy siêu âm nội mạch vành Volcano S5 của hãng Volcano (Mỹ) với đầu dò siêu âm kỹ thuật số Eagle EyeRGold có tần số 20 MHz của hãng Volcano. Hình ảnh được lưu lại trên đĩa DVD. Hệ thống phần mềm cài sẵn trong máy cho phép vẽ các bờ tự động và tự động đo các thông số trên IVUS bao gồm đường kính lòng mạch hay mạch máu, diện tích lòng mạch tại các đoạn mạch vành.

Mạch vành được xem là bình thường trên chụp mạch nếu thành mạch trơn láng hoặc thâm nhiễm gây hẹp không đáng kể thành mạch (hẹp < 10% theo đường kính) và trên siêu âm nội mạch có độ dày lớp áo trong < 0,5 mm (Hình 1). Chỉ những đoạn mạch nào bình thường mới được phân tích và đo các thông số: đường kính lòng mạch nhỏ nhất, lớn nhất (ĐKLMNN, ĐKLMLN -mm): đường kính nhỏ nhất,lớn nhất qua điểm trung tâm lòng mạch và được đo từ lớp màng chun trong bên này tới lớp màng chun trong bên đối diện. Đường kính lòng mạch là trung bình giữa đường kính lòng mạch nhỏ nhất và lớn nhất; diện tích lòng mạch (DTL -mm2): là vùng diện tích bao quanh bởi lớp áo trong/lớp màng chun trong hay bề mặt nội mạc của mảng xơ vữa.

3005201203

Hình 1. Hình ảnh thành mạch vành bình thường với hình ảnh 3 lớp áo trên siêu âm nội mạch.

Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu nếu hình ảnh đoạn phân tích trên chụp mạch vành và trên siêu âm thỏa tiêu chuẩn bình thường.

THỐNG KÊ

Các số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 13.0. Dùng phép kiểm Kolmogorov – Smirnov để khảo sát xem phân phối có phải phân phối chuẩn hay không. Các biến định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn. Nếu phân phối không chuẩn sẽ được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ vị. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm. Để so sánh giữa hai biến định lượng có phân phối chuẩn chúng tôi dùng phép kiểm “t”. Nếu phân phối không chuẩn dùng phép kiểm Mann Whitney. Để so sánh sự khác biệt giữa các biến định tính, chúng tôi dùng phép kiểm chi bình phương và hiệu chỉnh theo Fisher’s exact test.

KẾT QUẢ

Đặc trưng dân số

Tổng số 215 trường hợp, trong đó gồm 56 nữ và 159 nam thỏa tiêu chuẩn chọn phân tích kích thước mạch máu. Nữ giới chiếm 26% dân số nghiên cứu và có tuổi trung bình cao hơn, diện tích da nhỏ hơn nam giới có ý nghĩa thống kê; trong khi chỉ số BMI không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (Bảng 1).

Bảng 1. Đặc trưng dân số nghiên cứu

Đặc điểm

Nữ (n= 56)

Nam (n= 159 )

P

Tuổi

64,50 ± 8,80

59,13 ± 9,66

<0,001

Chỉ số BMI

23,94 ± 3,24

24,02 ± 3,09

0,873

Chỉ số BSA

1,55 ± 0,13

1,71 ± 0,16

<0,001

Hội chứng mạch vành cấp

21,4%

25,8%

0,515

Tăng huyết áp

64,3%

61,0%

0,664

Đái tháo đường

30,4%

33,3%

0,683

Rối loạn chuyển hóa lipid máu

91,1%

83,0%

0,145

Hút thuốc lá

12,5%

49,1%

<0,001

Rối loạn chuyển hóa lipid máu và tăng huyết áp là hai nhóm yếu tố nguy cơ tim mạch chiếm tỉ lệ cao nhất. Yếu tố nguy cơ giữa nam và nữ không khác biệt quan trọng trừ nam giới hút thuốc lá nhiều hơn, 49,1% vs 12,5%, và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Kích thước mạch vành trong hai nhóm

Đường kính mạch vành: nhìn chung đường kính mạch vành của nam lớn hơn đường kính mạch vành của nữ, 4,00 ± 0,68mm vs 3,81 ± 0,54mm. Sự khác biệt tiến về ngưỡng có ý nghĩa thống kê (p=0,055). Đối với từng đoạn mạch vành, đường kính động mạch của nam cũng lớn hơn của nữ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa trên phương diện thống kê (Bảng 2).

Bảng 2. Kích thước mạch vành của giới nam và giới nữ.

Đặc điểm

Chung

Giới

p

Nữ (n=56)

Nam (n=159)

IVUS  (n= 215)

3,95 ± 0,65

3,81 ± 0,54

4,00 ± 0,68

0,055

LM (n= 15)

4,63 ± 0,81

4,24 ± 0,66

4,77 ± 0,83

0,275

LADI (n=74)

3,95 ± 0,58

3,84 ± 0,57

3,98 ± 0,59

0,414

LADII (n=79)

3,75 ± 0,53

3,75 ± 0,48

3,75  ± 0,56

0,966

LADIII (n=5)

3,61 ± 0,49

 

3,61 ± 0,49

 

LCxI (n= 8)

3,89 ± 0,43

4,00 ± 0,57

3,85 ± 0,44

0,697

LCxII (n=8)

3,37 ± 0,45

3,20 ± 0,70

3,47 ± 0,29

0,459

RCAI (n= 7)

4,88 ± 0,55

 

4,88 ± 0,55

 

RCAII (n=15)

4,19 ± 0,58

4,14 ± 0,54

4,20 ± 0,62

0,893

RCAIII (n=4)

4,80 ± 0,75

 

 

 

Diện tích mạch vành: diện tích mạch vành ở nam giới lớn hơn ở nữ, 13,16 ± 4,47mm2 vs 11,65 ± 3,29mm2 và sự khác biết có ý nghĩa thống kê, p=0,022. Tuy nhiên nếu xét trên từng đoạn mạch chưa có sự khác biệt giữa hai giới về diện tích động mạch, dù nam giới có trị số diện tích động mạch vành lớn hơn nữ giới (Bảng 3).

Bảng 3. Diện tích mạch vành ở giới nam và nữ

Đặc điểm

Chung

Giới

p

Nữ (n=56)

Nam (n=159)

IVUS  (n= 215)

12,77 ± 4,24

11,65 ± 3,29

13,16 ± 4,47

0,022

LM (n= 15)

17,76 ± 4,87

14,24 ± 4,22

19,04 ± 4,60

0,092

LADI (n=74)

12,75 ± 3,82

11,86 ± 3,52

12,97 ± 3,89

0,316

LADII (n=79)

11,44 ± 3,17

11,26 ± 2,91

11,54  ± 3,34

0,705

LADIII (n=5)

9,60 ± 1,98

 

9,60 ± 1,98

 

LCxI (n= 8)

8,54 ± 2,23

12,55 ± 3,61

11,81 ± 2,79

0,768

LCxII (n=8)

9,42 ± 2,44

8,17 ± 3,37

8,76 ± 1,71

0,746

RCAI (n= 7)

18,64 ± 4,30

 

18,64 ± 4,30

 

RCAII (n=15)

14,287 ± 3,91

13,58 ± 3,42

14,45 ± 4,14

0,744

RCAIII (n=4)

18,618 ± 6,06

 

 

 

Kích thước mạch vành và diện tích da cơ thể

Sự liên quan giữa đường kính mạch vành với diện tích da cơ thể: có mối liên quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa đường kính mạch vành và diện tích da cơ thể,với hệ số tương quan Pearson = 0,23 và p = 0,001 (Biểu đồ 1).

3005201204

Biểu đồ 1. Sự liên quan giữa đường kính mạch vành với diện tích da qua phương trình y = 2,48 + 0,88x.

Sự liên quan giữa diện tích mạch vành với diện tích da cơ thể: có mối liên quan thuận yếu giữa diện tích mạch vành với diện tích da cơ thể với hệ số tương quan Pearson 0,25 và p<0,001 (Biểu đồ 2).

3005201205

Biểu đồ 2. Sự liên quan giữa diện tích mạch vành với diện tích da cơ thể qua phương trình tuyến tính y = 2,41 + 6,18x.

Sau điều chỉnh theo diện tích da, mối liên quan giữa đường kính động mạch  và diện tích động mạch với giới tính không còn (Bảng 4).

Bảng 4. Mối liên quan tuyến tính tiên lượng kích thước mạch vành

Kích thước

Nữ (n=56)

Nam (n=159)

P

Đường kính động mạch hiệu chỉnh

2,46 ± 0,33

2,34  ± 0,42

0,058

Diện tích mạch vành hiệu chỉnh

7,49 ± 1,95

7,67 ± 2,55

0,637

Kết quả cho thấy diện tích da là yếu tố tiên lượng mạnh nhất kích thước mạch vành. Điều này có nghĩa là cứ tăng 1m2 diện tích da cơ thể thì đường kính mạch vành sẽ tăng 0,88 mm và diện tích mạch vành sẽ tăng 6,18mm2.

BÀN LUẬN

Nữ giới có kích thước mạch vành nhỏ hơn nam giới, xét trên trị số trung bình của mạch máu lẫn trên từng đoạn của từng nhánh động mạch vành. Tuy nhiên chỉ có diện tích mạch vành ở nam giới lớn hơn nữ giới có ý nghĩa về mặt thống kê.

Dodge và cs [2] trong một phân tích kích thước mạch vành trên chụp mạch cản quang ở 83 bệnh nhân đã cho thấy đường kính lòng mạch trung bình ở nữ giới nhỏ hơn nam giới 9%. Tương tự, 99 bệnh nhân được chụp mạch vành và được phân tích bởi MacAlphin và cs[8] cũng đã cho thấy nữ giới có đường kính thân chung và LAD nhỏ hơn nam giới đáng kể (lần lượt là 2,6 vs 3,5 mm, và 2,4 vs 2,9 mm). Còn trên phẫu tích 144 ca, Roberts và cs[10] cũng cho thấy diện tích ngang mạch vành ở nữ giới nhỏ hơn đáng kể nam giới (5,9 vs 7,7 mm2, p<0,001).

Các nghiên cứu trên chụp mạch cản quang lẫn trên tử thi đều không phải là đánh giá kích thước mạch vành trên in vivo. Chụp mạch vành có hạn chế trong việc đánh giá kích thước mạch vành khi sang thương lệch tâm, hay khi tổn thương mạch vành lan tỏa hoặc khi có hiện tượng tái định dạng mạch máu. Do vậy để đánh giá sự khác nhau về kích thước mạch vành trên in vivo giữa hai giới, kỹ thuật siêu âm nội mạch đã cho thấy vai trò thiết thực trên in vivo.

Sheifer và cs[11] phân tích trên 50 người nam và 25 người nữ bằng kỹ thuật siêu âm nội mạch cũng đã cho thấy diện tích thân chung và nhánh LAD ở nữ nhỏ hơn ở nam đáng kể (lần lượt là 21.53 vs 26.95 mm2, P <.001, and 14. 68 vs 19.94 mm2, P =.002).

Komowski và cs[6] cũng bằng kỹ thuật IVUS đã không cho thấy sự khác biệt về kích thước giữa hai giới sau khi hiệu chỉnh theo diện tích da cơ thể. Tuy nhiên nghiên cứu này có hạn chế là chọn lựa các vị trí mạch máu khác nhau mà không hoàn toàn bình thường. Điều này có thể là yếu tố gây nhiễu do hiện tượng tái định dạng mạch vành.

Ngược lại, Kimgon và cs [5] trên 257 động mạch thân chung được làm IVUS đã cho thấy diện tích mạch máu ở nữ nhỏ hơn nam và cả giới tính và diện tích da là các yếu tố tiên lượng độc lập kích thước mạch vành.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả đường kính mạch vành lẫn diện tích mạch vành đều có liên quan tuyến tính với diện tích da cơ thể đáng kể. Nếu diện tích da tăng 1 mm2 thì đường kích mạch vành sẽ tăng thêm 0,88 mm và diện tích mạch vành sẽ tăng thêm 6,18 mm2. Nữ giới có diện tích da nhỏ hơn đáng kể so với nam giới (1,55 ± 0,13 vs 1,72 ± 0,16, p<0,001). Sau khi hiệu chỉnh theo diện tích da, sự liên quan giữa giới tính và kích thước động mạch không còn. Thông thường người ta cho rằng, nữ giới có mạch vành nhỏ hơn do kích thước cơ thể nhỏ hơn và vì vậy biến cố mạch vành nặng hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tái khẳng định sự liên quan dương tính giữa kích thước cơ thể và kích thước mạch vành. Nhiều nghiên cứu vế đường kính mạch vành đã cho thấy sau khi hiệu chỉnh theo diện tích cơ thể, sự khác nhau về kích thước mạch vành giữa hai giới đã mất đi có ý nghĩa về mặt thống kê [6],[8]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sau khi hiệu chỉnh theo diện tích da, diện tích mạch vành và đường kính động mạch vành mất đi mối liên quan với giới tính. Ngược lại, trong nghiên cứu của Sheifer và cs[11] đã cho thấy giới tính độc lập với diện tích da và có mối liên quan với diện tích mạch vành.

Cơ chế tại sao nữ giới có kích thước mạch vành nhỏ hơn nam giới vẫn chưa rõ. Có thể do sự khác nhau về mức hormon kiểm soát trương lực và kích thước mạch máu giữa hai giới. Estrogen ảnh hưởng tới chức năng nội mạch và sự vận mạch, vì vậy có thể hiện diện các yếu tố chuyên biệt giới tính phối hợp gây ảnh hưởng lên kích thước mạch vành.

Tuổi cũng có thể là một yếu tố ảnh hưởng tới kích thước mạch vành. Trong các nghiên cứu trước đây [10] đã cho thấy một sự kết hợp giữa tuổi và diện tích mạch vành. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới có tuổi trung bình lớn hơn nam giới đáng kể và tuổi có thể là yếu tố gây nhiễu cho sự so sánh về giới tính và sẽ được đánh giá trong một nghiên cứu khác của chúng tôi.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu đã cho thấy nữ giới có diện tích mạch vành nhỏ hơn đáng kể so với nam giới. Đường kính mạch vành ở nam giới lớn hơn nữ giới với sự khác biệt tiến về ngưỡng có ý nghĩa thống kê. Kích thước mạch vành liên quan tuyến tính thuận với diện tích da cơ thể. Tuy nhiên sau khi điều chỉnh theo diện tích da, kích thước động mạch mất đi mối liên quan với giới tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bell, M.R., Holmes, D.R., Jr., Berger, P.B., Garratt, K.N., Bailey, K.R., Gersh, B.J. (1993), “The changing in-hospital mortality of women undergoing percutaneous transluminal coronary angioplasty”. JAMA, 269(16), pp. 2091-2095.

2. Dodge, J.T., Jr., Brown, B.G., Bolson, E.L., Dodge, H.T. (1992), “Lumen diameter of normal human coronary arteries. Influence of age, sex, anatomic variation, and left ventricular hypertrophy or dilation”. Circulation, 86(1), pp. 232-246.

3. Fuster, V., Badimon, L., Badimon, J.J., Chesebro, J.H. (1992), “The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (1)”. N Engl J Med, 326(4), pp. 242-250.

4. Kelsey, S.F., James, M., Holubkov, A.L., Holubkov, R., Cowley, M.J., Detre, K.M. (1993), “Results of percutaneous transluminal coronary angioplasty in women. 1985-1986 National Heart, Lung, and Blood Institute’s Coronary Angioplasty Registry”. Circulation, 87(3), pp. 720-727.

5. Kim, S.G., Apple, S., Mintz, G.S., McMillan, T., Canos, D.A., Maehara, A., et al. (2004), “The importance of gender on coronary artery size: in-vivo assessment by intravascular ultrasound”. Clin Cardiol, 27(5), pp. 291-294.

6. Kornowski, R., Lansky, A.J., Mintz, G.S., Kent, K.M., Pichard, A.D., Satler, L.F., et al. (1997), “Comparison of men versus women in cross-sectional area luminal narrowing, quantity of plaque, presence of calcium in plaque, and lumen location in coronary arteries by intravascular ultrasound in patients with stable angina pectoris”. Am J Cardiol, 79(12), pp. 1601-1605.

7. Loop, F.D., Golding, L.R., MacMillan, J.P., Cosgrove, D.M., Lytle, B.W., Sheldon, W.C. (1983), “Coronary artery surgery in women compared with men: analyses of risks and long-term results”. J Am Coll Cardiol, 1(2 Pt 1), pp. 383-390.

8. MacAlpin, R.N., Abbasi, A.S., Grollman, J.H., Jr., Eber, L. (1973), “Human coronary artery size during life. A cinearteriographic study”. Radiology, 108(3), pp. 567-576.

9. Nissen, S.E., Yock, P. (2001), “Intravascular ultrasound: novel pathophysiological insights and current clinical applications”. Circulation, 103(4), pp. 604-616.

10. Roberts, C.S., Roberts, W.C. (1980), “Cross-sectional area of the proximal portions of the three major epicardial coronary arteries in 98 necropsy patients with different coronary events. Relationship to heart weight, age and sex”. Circulation, 62(5), pp. 953-959.

11. Sheifer, S.E., Canos, M.R., Weinfurt, K.P., Arora, U.K., Mendelsohn, F.O., Gersh, B.J., et al. (2000), “Sex differences in coronary artery size assessed by intravascular ultrasound”. Am Heart J, 139(4), pp. 649-653.

12. Vaccarino, V., Parsons, L., Peterson, E.D., Rogers, W.J., Kiefe, C.I., Canto, J. (2009), “Sex differences in mortality after acute myocardial infarction: changes from 1994 to 2006”. Arch Intern Med, 169(19), pp. 1767-1774.