Nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp việt nam đang điều trị-sử dụng bảng đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo Who/Ish

TÓM TẮT

Đặt vấn đề:Tăng huyết áp (THA) vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng. Số người mắc THA ngày càng tăng theo thời gian nhưng khả năng kiểm soát tốt huyết áp (HA) qua nhiều thập niên vẫn chưa có sự cải thiện đáng kể. Bên cạnh đó, việc đánh giá nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân tăng huyết áp nhằm có hướng điều trị thích hợp vẫn chưa được quan tâm đúng mức.

Nguyễn Văn Trí

Nguyễn Thế Quyền

Bộ Môn Lão Khoa, Đại Học Y Dược TPHCM

Mục tiêu:Nhằm đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp Việt Nam bằng bảng phân tầng nguy cơ tim mạch của WHO/ISH trong thực hành lâm sàng & khảo sát tỉ lệ bệnh nhân được kiểm soát tốt, đạt được HA mục tiêu theo khuyến cáo JNC 8.

Phương pháp:Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu, chúng tôi tiến hành khảo sát tất cả BN THA đang được điều trị tại các phòng khám ở một số bệnh viện trên khắp cả nước trong thời gian từ 01/2015 đến 04/2015.

Kết quả: Tỉ lệ BN có nguy cơ tim mạch cao và rất cao theo WHO/ISH lần lượt là 1454/9148 BN (15,9%) và 1732/9148 BN (18,9%). Chúng tôi ghi nhận có 81% BN không đạt được mức HA mục tiêu theo JNC 8 trong đó bao gồm 82836/3288 BN < 60 tuổi (86,3%) và 4577/5860 BN ≥ 60 tuổi (78.1%). Trong dân số chưa kiểm soát tốt HA, nguy cơ tim mạch cao và rất cao chiếm 17,7% và 21,7% so với 8,2% và 7,3% ở dân số kiểm soát tốt HA. Việc sử dụng thuốc viên phối hợp cố định cho thấy làm tăng đáng kể khả năng kiểm soát HA (OR = 1,567 với p < 0,001). Đối tượng chủ yếu sử dụng thuốc viên phối hợp cố định là những BN có nguy cơ tim mạch cao và rất cao (24% và 33,6%).

Kết luận:Nhiều bệnh nhân THA Việt Nam thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao. Bên cạnh đó, tỉ lệ bệnh nhân được kiểm soát, đạt HA mục tiêu vẫn còn khá thấp, việc sử dụng thuốc viên phối hợp cố định chủ yếu tập trung ở nhóm BN có nguy cơ tim mạch cao và rất cao, việc sử dụng này có khả năng làm tăng tỷ lệ kiểm soát tốt HA cho bệnh nhân.

Từ khóa: tăng huyết áp, nguy cơ tim mạch

ABSTRACT

CARDIOVASCULAR RISK OF VIETNAMESE REAL LIFE HYPERTENSIVE PATIENTS

– THE USE OF WHO/ISH 10-YEAR CARDIOVASCULAR RISK STRATIFICATION

ĐẶT VẤN ĐỀ          

THA vẫn đang là một gánh nặng sức khỏe mà cộng đồng cần quan tâm. Tỉ lệ hiện mắc THA toàn cầu năm 2000 khoảng 26% ở người trưởng thành và xu hướng tăng lên đến 29% vào năm 2025⁽⁴⁾. Với những tiến bộ của y học, các chương trình sức khỏe cộng đồng và dân trí của người dân, tỉ lệ kiểm soát hiệu quả huyết áp đã có những cải thiện trong nhiều năm qua mặc dù những con số này chưa thực sự ấn tượng.

Khuyến cáo mới nhất của JNC (JNC 8)⁽³⁾  đã đưa ra những mục tiêu kiểm soát mới cho 2 nhóm tuổi cụ thể. Theo đó, với nhóm đối tượng THA < 60 tuổi, kiểm soát huyết áp đạt hiệu quả khi trị số HA đạt < 140/90 mmHg. Đối với nhóm cao tuổi (≥ 60 tuổi), mục tiêu kiểm soát HA chỉ cần đạt < 150/90 mmHg. Cho đến thời điểm hiện tại, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào trong nước đánh giá mức độ kiểm soát HA theo mục tiêu của khuyến cáo JNC 8.

Điều trị BN THA không chỉ đơn thuần kiểm soát con số HA mà còn phải khống chế tốt những yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch trên từng đối tượng bệnh nhân cụ thể. Hiện nay có nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân tăng huyết áp như Framingham hay SCORE, nhưng một khảo sát thực hiện trên 340 bác sĩ cho thấy chỉ 9.7% là có sử dụng thang điểm này. Các thang điểm này thường có nhiều thông số, thực tế ở phòng khám hiện nay bệnh nhân đông, các bác sĩ không có thời gian để phân tầng nguy cơ cho các bệnh nhân theo các thang điểm này. Chính vì vậy thang điểm khuyến cáo của WHO/ISH năm 2012⁽⁷⁾ được cho là đơn giản & tổng quát nhất, là đại diện tốt nhất cho mọi đối tượng trên toàn thế giới và do đó, chúng tôi thực hiện khảo sát nguy cơ tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp Việt Nam quy chuẩn từ khuyến cáo này.

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định tỉ lệ các phân tầng nguy cơ tim mạch theo WHO/ISH 2012 và mối liên quan với khả năng kiểm soát HA.

Xác định tỉ lệ bệnh nhân THA chưa được kiểm soát tốt theo mục tiêu của JNC 8.

Xác định tỉ lệ các phương thức sử dụng thuốc hạ áp và mối liên quan với hiệu quả kiểm soát HA.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Cắt ngang, tiến cứu.

Đối tượng nghiên cứu

BN đang điều trị THA tại phòng khám của một số BV trên cả nước.

Tiêu chuẩn nhận bệnh

BN đang điều trị THA tại phòng khám.

BN đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ

BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương pháp thu thập số liệu

Thu nhận thuận tiện tất cả BN đang điều trị THA đến khám tại các phòng khám tại một số bệnh viện trên cả nước từ 01/2015 đến 04/2015.

Phân tích số liệu theo phần mềm SPSS 22.0

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng cộng có 9148 BN tham gia nghiên cứu.

Bảng 1:Đặc điểm dân số nghiên cứu

Gần 2/3 dân số thuộc nhóm người cao tuổi. Khả năng kiểm soát HA đạt mục tiêu ở nhóm người cao tuổi tốt hơn nhóm người trẻ tuổi.

Bảng 2:Tỉ lệ kiểm soát HA

Phần lớn dân số kiểm soát kém HA, không đạt mục tiêu theo JNC 8. Người cao tuổi kiểm soát HA tốt hơn người trẻ.

Bảng 3: Phân tầng nguy cơ tim mạch theo một vài biến số

Tỉ lệ người cao tuổi thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao nhiều hơn ở người trẻ tuổi. Đa phần BN có nguy cơ tim mạch cao và rất cao thuộc nhóm kiểm soát chưa tốt HA.

Bảng 4:Phân tầng nguy cơ tim mạch theo một vài cách sử dụng thuốc

BN sử dụng dạng thuốc phối hợp cố định chủ yếu tập trung ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao và rất cao.

Bảng 5:Tỉ lệ những cách sử dụng thuốc hạ áp

Bảng 6: Mối liên quan đơn biến giữa các cách thức sử dụng thuốc hạ áp và hiệu quả kiểm soát tốt HA

*OR < 1: yếu tố làm không kiểm soát HA.

Sử dụng hai thuốc rời có liên quan đến việc khó kiểm soát tốt HA trong khi sử dụng phối hợp cố định cho thấy hạ áp có hiệu quả.

Bảng 7: Mối liên quan đa biến giữa các cách sử dụng thuốc hạ áp và hiệu quả kiểm soát tốt HA

*OR < 1: yếu tố làm không kiểm soát HA.

Sử dụng hai thuốc rời khó kiểm soát tốt HA trong khi sử dụng phối hợp cố định hạ áp có hiệu quả.

BÀN LUẬN

Đặc điểm dân số

Nghiên cứu chúng tôi thu nhận được 9148 BN đang được điều trị THA tại phòng khám của các bệnh viện. Trong đó:

Chúng tôi ghi nhận có đến gần 2/3 số BN thuộc nhóm người cao tuổi (≥ 60 tuổi) (5860/9148 BN, chiếm 64,1%). Điều tương đồng cũng được ghi nhận ở nhiều quan sát gần đây. Chẳng hạn, tác giả Trần Công Duy⁽²⁾ quan sát về tình trạng kiểm soát HA tại phòng khám Tim Mạch BV Chợ Rẫy ghi nhận có khoảng 46% BN ≥ 65 tuổi. Một quan sát tại Hoa Kỳ⁽¹⁾ trên 59.207 BN cũng cho thấy có đến 69,5% thuộc nhóm ≥ 60 tuổi. Điều này cho thấy rằng, THA trong cộng đồng đa phần là bệnh của người cao tuổi và việc kiểm soát tốt HA là hết sức cần thiết nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ xảy ra biến cố bởi đây là nhóm đối tượng dễ dàng bị tổn thương và tổn thương sẽ xảy ra nặng nề hơn so với nhóm trẻ tuổi. Người cao tuổi chiếm khoãng 10% dân số ở Việt Nam nhưng lại chiếm 64,1% số BN THA tại phòng khám. Vì vậy, thầy thuốc cần cập nhật kiến thức lão khoa về bệnh học và điều trị nhầm điều trị hiệu quả và không gây hại cho BN cao tuổi THA.

Nghiên cứu cũng ghi nhận có đến 40,6% BN trẻ tuổi và 47,5% BN cao tuổi THA có kèm theo ĐTĐ. Tỉ lệ này là khá cao so với quan sát của Trần Công Duy⁽²⁾ (25,7%) hay quan sát tại Hoa Kỳ⁽¹⁾ (32,7%). Tỉ lệ ĐTĐ cao cũng góp phần không nhỏ trong việc làm gia tăng nguy cơ tim mạch trên những đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi.

Phân tầng nguy cơ tim mạch và mối liên quan với hiệu quả kiểm soát HA

Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo khuyến cáo 2012 của WHO/ISH cho thấy nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao chiếm khoảng 1/3 dân số chung (33,6%) và chủ yếu thuộc đối tượng người cao tuổi. Cụ thể, nhóm người trẻ có 9,7% BN thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao trong khi người cao tuổi chiếm đến 19,4%. Tương tự, nhóm cao tuổi có đến 22,4% BN nằm trong nhóm nguy cơ rất cao và con số này ở người trẻ chỉ là 12,7%. Điều này cho thấy rằng, khả năng xảy ra biến cố tim mạch đối với nhóm người cao tuổi tỏ ra cao hơn hẳn so với người trẻ cũng như hậu quả do biến cố để lại cũng nặng nề hơn. Do đó, việc kiểm soát tốt HA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như ĐTĐ, rối loạn lipid máu cần nên kĩ càng và cụ thể hơn trên từng bệnh nhân cao tuổi nhằm giảm thiểu xảy ra biến cố tim mạch cũng như các biến cố ngoại ý xảy đến do việc điều trị quá tích cực mang lại.

Phân tầng nguy cơ tim mạch theo khả năng kiểm soát HA đạt mục tiêu cho thấy ở nhóm BN đạt được HA mục tiêu, tỉ lệ nguy cơ tim mạch cao và rất cao chỉ chiếm một bộ phận khá nhỏ (lần lượt 8,2% và 7,3%). Tuy nhiên, đối với nhóm kiểm soát chưa tốt HA (chiếm 81% dân số chung) thì tỉ lệ này tăng cao rõ rệt (lần lượt 17,7% và 21,7%). Điều này cho thấy rõ rằng, ở những BN kiểm soát tốt HA thì các yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo phần lớn cũng được kiểm soát chặt chẽ. Ngược lại, với nhóm chưa đạt HA mục tiêu thì việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác cũng trở nên khó khăn hơn nhiều dẫn đến khả năng cao xảy ra biến cố tim mạch trên nhóm đối tượng này. Do đó, đối với BN chưa kiểm soát tốt HA, ngoài việc tích cực để đạt HA mục tiêu thì thầy thuốc cần luôn lưu ý và tích cực kiểm soát chặt chẽ đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhằm hạ thấp nguy cơ xảy ra biến cố trên BN.

Tỉ lệ BN không kiểm soát HA đạt mục tiêu theo JNC 8

Dựa vào trị số HATT và HATTr trung bình ở cả 2 nhóm trẻ tuổi và cao tuổi, chúng tôi thấy rằng, việc kiểm soát HA đạt mục tiêu ở người trẻ tỏ ra kém hơn so với người cao tuổi. Cụ thể, HATT trung bình của 2 nhóm người trẻ và người cao tuổi lần lượt là 148,2 ± 14,68 mmHg và 155,85 ± 13,77 mmHg. Tương tự, HATTr trung bình đối với người trẻ là 88,61 ± 10,2 mmHg và đối với người cao tuổi là 91,07 ± 10,33 mmHg(p < 0,001). Thật vậy, theo chúng tôi ghi nhận, tỉ lệ nhóm người cao tuổi không kiểm soát HA đạt mục tiêu theo JNC 8 thấp hơn so với người trẻ (78,1% so với 86,3%). Điều này khác biệt với quan sát tại Hoa kỳ năm 2006⁽¹⁾ khi mà nghiên cứu này cho thấy, người trẻ được kiểm soát HA tốt hơn hẳn người cao tuổi. Sự khác biệt này có thể do sự thay đổi trong quan điểm của khuyến cáo hiện hành, khi mà mục tiêu HA của người cao tuổi đã được nâng lên thành 150/90 mmHg so với 140/90 mmHg so với trước đây. Sự thay đổi này đã khiến cho áp lực điều trị hạ áp trên người cao tuổi trở nên nhẹ nhàng hơn và qua đó, số lượng BN đạt mục tiêu cũng cao hơn. Tuy nhiên, so với các quan sát trong nước, tỉ lệ điều trị hạ áp đạt mục tiêu nói chung, trong nghiên cứu của chúng tôi, thấp hơn nhiều so với các quan sát trước đây (13,7% ở người < 60 tuổi và 21,9% ở người ≥ 60 tuổi). Cụ thể, quan sát của Trần Công Duy năm 2015⁽²⁾  ghi nhận có đến 46,7% BN đạt được mục tiêu hạ áp. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân (2013)⁽⁶⁾ cũng ghi nhận tỉ lệ kiểm soát tốt HA đạt tới 57,5%. Sở dĩ có sự chênh lệch này có lẽ là do các quan sát trên được thực hiện tại các BV lớn của TP HCM trong khi nghiên cứu của chúng tôi thu thập BN chủ yếu tại các BV tuyến Quận, Huyện. Điều này cho thấy rằng, khả năng điều trị hạ áp đạt mục tiêu tại các BV tuyến dưới chưa thực sự có hiệu quả. Thật vậy, nghiên cứu của Phạm Thái Sơn (2012)⁽⁵⁾ theo dõi khả năng kiểm soát HA của 860 đối tượng trong vòng 3 năm tại 8 huyện bất kì của Việt Nam cũng cho thấy chỉ 10,7% BN đạt được chỉ số HA mục tiêu. Qua phân tích đa biến, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy rằng việc BN có sử dụng thuốc chẹn kênh Calci đã làm tăng đáng kể khả năng kiểm soát tốt HA (OR = 1,654 với p = 0,037).

Phương thức sử dụng thuốc và mối liên quan với hiệu quả hạ áp

Đa số BN đang được điều trị với một thuốc (34,7%) và hai thuốc rời (31,7%). Tỉ lệ BN chỉ sử dụng đơn thuần 1 viên thuốc phối hợp cố định còn khá thấp (4,8%). Số BN sử dụng 1 viên thuốc phối hợp cố định kèm 2 loại thuốc rời khác chiếm tỉ lệ cao hơn (11,1%). Mặc dù tình trạng sử dụng viên thuốc phối hợp còn khá thấp nhưng qua phân tích đơn biến lẫn đa biến, chúng tôi đều ghi nhận rằng, khả năng kiểm soát tốt HA đạt hiệu quả cao khi sử dụng viên thuốc phối hợp cố định (OR = 1,567 với p < 0,001). Bên cạnh đó, sử dụng hai thuốc rời lại cho thấy khả năng hạ áp kém (OR = 0,796 với p < 0,001). Điều này có thể được giải thích bởi khả năng tuân thủ với điều trị của BN đạt hiệu quả cao khi sử dụng 1 viên thuốc phối hợp cố định so với việc phải uống 2 loại thuốc rời.

Đánh giá phương cách sử dụng thuốc theo phân tầng nguy cơ tim mạch lại một lần nữa nhấn mạnh vai trò của viên thuốc phối hợp cố định khi mà có sự gia tăng sử dụng thuốc rõ rệt ở những BN nguy cơ tim mạch cao và rất cao (lần lượt 24% và 33,6%). Ngược lại, việc sử dụng các thuốc rời lại tập trung chủ yếu ở nhóm có nguy cơ tim mạch thấp và trung bình. Thuốc viên phối hợp cố định đã cho thấy khả năng kiểm soát HA tốt hơn so với viên thuốc rời và vì vậy, việc gia tăng sử dụng viên phối hợp cố định trên những BN nguy cơ tim mạch cao – nhóm đối tượng cho thấy khả năng kiểm soát HA khá kém – là một lựa chọn hợp lý và tỏ ra khả hiệu quả nhằm đạt được tỉ lệ hạ áp đạt mục tiêu tối ưu.

KẾT LUẬN

Tỉ lệ BN THA có nguy cơ tim mạch cao và rất cao chiếm phần lớn ở nhóm người cao tuổi (19,4% và 22,4%) và chủ yếu ở nhóm chưa kiểm soát tốt HA (17,7% và 21,7%).

Tình hình không kiểm soát HA đạt mục tiêu theo khuyến cáo của JNC 8 hiện tại còn khá cao (81% trong dân số chung; 86,3% ở nhóm < 60 tuổi và 78,1% ở nhóm ≥ 60 tuổi).

Trong nhóm BN sử dụng viên thuốc phối hợp cố định, BN có nguy cơ tim mạch cao và rất cao chiếm chủ yếu (24% và 33,6%). Việc sử dụng thuốc viên phối hợp cố định cho thấy làm tăng khả năng kiểm soát hiệu quả HA (OR = 1,567 với p < 0,001).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Borzecki AM., et al. (2006).  The effect of age on hypertension control and management. Am J Hypertens, 19(5):520-527.
2.    Trần Công Duy (2015). Tỷ lệ kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn của ESH/ESC 2013. Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(1):1-5.
3.    James PA., et al. (2014).  2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 311(5):507-520.
4.    Kearney PM., et all. (2005). Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 365(9455): 217-223.
5.    Phạm Thái Sơn (2012). Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Vietnam – Results from a national survey. Journal of Human Hypertension, 26:268-280.
6.    Nguyễn Ngọc Thanh Vân (2013). Khảo sát tình hình thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và tần suất kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp. Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
7.    World Health Organization (2012). Prevention of Cardiovascular Disease: Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk.